Nervos cranianos

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NERVOS CRANIANOS
 Introdução
Não ha diferença entre o nervo periférico e o nervo craniano. Na verdade, a única diferença esta na origem. Enquanto que os nervos periféricos se originam do “H” medular, os nervos cranianos estão ilhados dentro do nosso cérebro.
Na figura abaixo podemos observar a vista macroscópica dos doze nervos cranianos distribuídos anatomicamente. Através dessa imagem, percebemos que dois dos doze nervos cranianos são representados em coloração diferenciada dos demais, sendo estes mais acinzentados e o restante em amarelo. A diferença é porque os dois primeiros nervos (olfatório e óptico) terminam no próprio cérebro, são nervos puramente sensoriais. Do terceiro ao décimo segundo, em colocarão amarelada, devido sua localização em tronco cerebral. Alguns nervos são puramente motores, como o nervo craniano oculomotor, por exemplo.Nenhum deles é puramente sensorial ou puramente sensitivo, mas alguns são puramente motores, alguns são motores-sensitivos e outros são motores sensitivos-sensoriais.
 Nervo olfatório (NC I)
O nervo olfatório tem relação anatômica com o osso etmoide, sendo a presença de “furinhos” nessa estrutura denominada lamina crivosa do osso etmoidal. As fibras do nervo olfatório entram pela estrutura óssea através de vários forames, diferente de outros nervos que passam por forame único, outra estrutura presente fazendo relação anatômica é a meninge. O gânglio olfatório possui neurônios que recebem os odores e selecionam estes, ou seja, podemos ter diferentes odores e temos neurônios no bulbo olfatório que separam esses odores, como por exemplo, o cheiro de frutas cítricas e café. Essa atividade é tomada sem o indivíduo ter consciência disso, já é estabelecido essas conexões nesse sistema. Para termos idéia, o teste do nervo olfatório com precisão deve ser realizado com, no mínimo, 82 odores que são separados individualmente pelos neurônios que os recebem. 
 O nervo termina em duas regiões básicas do cérebro, a primeira região é no giro mais medial do lobo temporal que denomina-se giro uncinado (uncos). Neste local tomamos consciência do odor, é a região a qual percebemos que esta sendo inalado odor de café, por exemplo. Porque damos o nome de café? Porque esta região esta próxima ao hipocampo, que é uma área relacionada a todo nosso armazenamento inicial de memória, nosso processamento de memória, e próximo a área de recepção da palavra que nos diz que é um odor de café, portanto damos um nome a este odor, isso porque temos uma memória olfatória. No teste do nervo olfatório, podemos dar um odor em que o paciente não sabe identificar, aí nos identificamos esse odor para o paciente e após cinco minutos será questionado se este odor já foi sentido antes. Temos outra conexão que vai para áreas internas do cérebro, que são basicamente os gânglios da base, o mais importante é o núcleo accumbens. Então, temos estruturas ligadas ao nosso sistema límbico, sistema básico do desenvolvimento do cérebro que é um sistema emocional. Esse sistema emocional do desenvolvimento do cérebro esta presente 24 horas por dia, tudo que nos pensamos, tudo que produzimos de linguagem ou não, dormimos, sonhamos ou não, estamos sempre com esse componente emocional. Esse componente emocional circula no sistema límbico e circula pelo hipocampo e podemos reproduzir o odor de café, então este odor esta memorizado dentro do nosso cérebro. Nessa área podemos achar, por exemplo, que o odor de café é muito desagradável ou não, já o odor de esgoto, todos, sem exceção, acham desagradável. Por isso, ao andar na rua a procura de um café, no meio do caminho caso tenha um esgoto, sem ainda sentir o odor, desviamos do caminho porque já imaginamos como seja, ou seja, isso também tem conexão com a área visual. Ao sentir o cheiro do café, a imagem da cafeteira ou café aparece, essa função é feita de uma maneira simultânea com conexões internas. Se for agradável, temos essa impressão emocional de agradável e nos dirigirmos ate o café, se for desagradável, como esgoto, iremos evitar o caminho. Então temos uma interpretação da memória do olfato, na interpretação do olfato e na reprodução do olfato, podemos reproduzir e nos sentirmos entusiasmados ao inalar ao odor agradável ou querer se afastar do odor desagradável.
Causas de hiposmia: Fratura de base de crânio, seqüela comum da meningite, doença de Parkinson, gripe, resfriado comum, Alzheimer. 
Porque na doença de Parkinson e na doença de Alzheimer tem diminuição do olfato precocemente? O principal neurotransmissor envolvido no olfato é a dopamina. Os neurônios dopaminérgicos são neurônios muito afetados pela patologia da doença de Parkinson que envolve o deposito de corpúsculo de lewy, tem corpúsculo beta amilóide, tem tudo que nas outras doenças também tem, no Alzheimer também tem. 
É difícil identificarmos um individuo com hiposmia, porque continuamos sentindo odor sem anunciar a todos o que estamos sentindo, a não ser que haja um odor muito característico e seja comentado. Por isso, uma pessoa pode passar anos com redução lenta do olfato até que se perca completamente e aí aparece os sintomas da doença de Parkinson, por exemplo, e da doença de Alzheimer. É mais comum na doença de Parkinson, porque os neurônios dopaminérgicos são os eleitos em relação a patologia da doença de Parkinson. Na doença de Alzheimer, os neurônios dopaminérgicos também são afetados, então há redução do olfato.
Ao exame do nervo olfatório: oclui-se uma narina, fecha os olhos, expõe o odor para o paciente inalar como o odor de café. Deve-se evitar álcool.
Nervo óptico (NC II)
A mácula possui células em cone que são células especializadas que percebem a chamada visão central que da nitidez e as cores. O restante da retina é formado por pouquíssimas células em cone, mas a maior parte em células em bastão (bastonetes) e esses dão a chamada visão periférica, visão noturna, caso estivesse só com a visão periférica você estaria vendo só um vulto se deslocando, não viria cor, seria simplesmente uma imagem mais escura. Existem fibras que saem isoladamente e entram isoladamente no nosso nervo óptico e chegam isoladamente até córtex occipital, ou seja, tudo que estamos vendo agora são filetes de fibras de axônios que chegam isoladamente até o córtex occipital. Na verdade é um nervo só, mas como se fossem dois nervos, um para visão central e outro para visão periférica. A maior população de neurônios numa função cerebral é a visão, mas a função mais importante do corpo humano é linguagem. Ao olhar no fundo de olho vemos a papila óptica, que é a “cabeça do nervo óptico”, sendo este o único nervo visível do corpo humano. Além disso, vemos a mácula dentro da retina. Imagine se uma pessoa começa a perder os neurônios nessa região, se perde rapidamente a visão, é a degeneração macular que ocorre em todas as pessoas que vai ocorrendo lentamente a medida que a idade vai passando. Existem famílias em que essa degeneração macular tem um aspecto hereditário e precocemente são afetadas pela degeneração macular que é uma doença. A fóvea é a porção mais interna relacionada e sua função básica está relacionada com a localização precisa do objeto.
Causas de doenças relacionada ao nervo óptico, retina, mácula: diabetes, glaucoma, hipertensão arterial, Tumores nessa região, hipercolesterolemia, descolamento de retina, ou seja, tudo que promova modificação dessa estrutura.
Doenças relacionadas a cabeça do nervo óptico: neurite óptica que pode ocorrer basicamente em três doenças neuromielite óptica, esclerose múltipla e encefalomielite disseminada com a doença pós vacinal. (são doenças auto-imunes que afetam o nervo)
O cérebro não tem como se expandir, diferente do pulmão que tem enfisema, no abdome tem ascite, nos membros inferiores tem edema, mas o cérebro não tem saída, pois tem uma calota craniana que não permite com que se expande, por ele “vai para dentro” e com isso ele comprime os vasos dando o chamado edema de papila. Portanto, a síndrome de hipertensão intracraniana é uma síndromecaracterizada por edema de papila, não obrigatoriamente, mas é um sinal importante.
O quiasma óptico serve para cruzamento de fibras do ponto de vista anatômico. Esses neurônios são binoculares, porque recebem informações dos dois olhos. E por que isso? Quando estamos lendo ou escrevendo usamos os dois hemisférios, mas um deles identifica as letras e o outro não. O hemisfério esquerdo identifica as letras, já o direito da um conteúdo emocional a leitura, na escrita, na produção da palavra conectado com o esquerdo. Então, temos um “cérebro analfabeta” a direita e um “cérebro alfabetizado” a esquerda. Imagine se somente o nervo óptico direito terminasse em neurônios isolados (unioculares) do lado direito e caso perdesse a visão do esquerdo e preservasse o direito, se fosse neurônio uniocular, sem cruzamento, caso perdesse essa visão, nos tornaríamos analfabetas subitamente. Na verdade, não precisaríamos nem perder a visão nesse caso, teríamos somente uma ação de tampar a visão do lado esquerdo e ficaríamos analfabetas, porque só o hemisfério esquerdo estaria recebendo essa função. Portanto, o quiasma tem a função de neurônios binoculares, sendo o lado direito relacionado com a nossa linguagem, trazendo o conteúdo emocional da linguagem. 
A nossa produção de linguagem, inevitavelmente, tem um conteúdo emocional, mesmo estando diante de uma atitude puramente burocrática, terá um conteúdo emocional. Essa emoção é emoção do pensamento ligado a estruturas internas do nosso cérebro. Imagine que eu esteja andando na rua e ocorra um atropelamento, cuja visão é desagradável e que será incorporada ao cérebro, aos dois hemisférios (direito e esquerdo), nesse caso não adianta fecharmos um dos olhos, pois você terá uma visão emocional, pois a projeção do que estamos vendo depende desses neurônios binoculares que estão situados posteriormente e que dependem deste cruzamento que ocorre das fibras (quiasma). Anatomicamente, as fibras que cruzam, nesse quiasma, são as fibras mais internas. A retina é côncava e o campo da visão que temos cruzado no quiasma, cujas fibras estão situadas na porção mais central do quiasma, é o campo temporal, de modo que ao olharmos para frente este campo temporal que é representado de forma cruzada. Anatomicamente temos este cruzamento e funcionalmente os neurônios são binoculares, ou seja, o nosso hemisfério direito e hemisfério esquerdo estão tendo toda a interpretação visual que estamos tendo neste momento, com conteúdo intelectual e emocional. Os neurônios do lobo occipital direito e esquerdo, ambos, isoladamente, possuem participação emocional, podemos lembrar de fases de nossa vida com essa imagem, tanto com hemisfério esquerdo quanto com hemisfério direito, porque ambos estão conectados com o sistema límbico e ambos são neurônios que vêem os dois campos visuais.
Campo visual é denominado como OPSIA e a perda no campo visual denomina-se ANOPSIA. A perda da metade do campo visual denomina-se HEMIANOPSIA. Podemos também ter pequenas áreas, pequenos escotomas que são manchas visuais que podem aparecer quando coçamos os nossos olhos e em qualquer região do campo visual, tanto na retina, quanto no nervo óptico, quiasma, córtex occipital podemos ter escotomas. Qual é a doença que mais se acompanha de escotoma? Enxaqueca com aura visual, que é o escotoma que esta presente em cerca de 20% das cefaleias que muitas vezes é um sinal premonitor.
Observação: Aura visual na enxaqueca é um estado de hiperexcitabilidade neuronal e esse estado promove aparecimento de uma mancha no campo visual que escurece. Na enxaqueca além dos escotomas, podem ter como queixas imagens caleidoscópicas, pontos luminosos que precede a cefaléia intensa. Pode ser também uma hemianopsia a aura visual, ou amaurose absoluta. 
Abaixo do quiasma esta a glândula hipófise, se houver um tumor que se inicia medianamente ira comprimir o centro do quiasma, justamente aonde ocorre o cruzamento das fibras, portanto a alteração mais importante no campo visual de um tumor de hipófise será a hemianopsia bitemporal, porque ocorre onde as fibras nasais (internas), que vêem o campo temporal, se cruzam. A forma côncava da retina é precisamente para que a retina nasal perceba o campo temporal e para que a retina temporal perceba o campo nasal.
A principal causa de hemianopsia e da mortalidade no Brasil é o acidente vascular cerebral e é a artéria cerebral media que irriga esses hemisférios relacionados as radiações ópticas na chegada até o córtex occipital. Então, é comum o paciente com AVC apresentar hemianopsia temporal de um lado e nasal do outro. Temos fibras que se cruzam e fibras que permanecem do mesmo lado, o trato óptico do exemplo esta levando fibras nasais do olho direito e fibras temporais do olho esquerdo. As fibras nasais vêem o campo temporal, as fibras temporais vêem o campo nasal, se elas estão afetadas terá acometimento do campo temporal de um lado e nasal do outro. 
Os nervos cranianos no tronco cerebral estão espalhados em núcleos de neurônios. Na imagem abaixo mostrada na aula, temos em azul núcleos de neurônios sensitivos e em vermelho núcleos com neurônios motores. O terceiro nervo (oculomotor) é um nervo puramente motor representado em vermelho, obviamente ele se situa dos dois lados do tronco. O quarto nervo (troclear) e o sexto nervo (abducente) são também puramente motores. Já o sétimo nervo (facial) aparece com função motora e também função sensorial como, por exemplo, a relação com o gosto dos alimentos. O quinto nervo (trigêmio) possui um longo feixe sensitivo que da sensibilidade da nossa face, da cabeça, sendo bastante relacionado com a cefaléia, esse nervo também é motor para os músculos da mastigação, então temos função sensitiva e motora. O neurônio motor recebe informação do trigêmio do “homenzinho motor” (homúnculo) frontal onde estão os neurônios responsáveis pelos músculos da mastigação e o neurônio sensitivo termina no “homenzinho sensitivo” do lobo parietal. Então, se espetarmos com uma agulha na hemiface esquerda na topografia maxilar, a informação dolorosa segue pelo ramo maxilar do trigemio e entra no tronco do lado esquerdo, cruza o tronco, passa para o lado direito e termina no lobo parietal aonde tem o homúnculo sensitivo. Temos 4 homunculos no cérebro: motor, sensitivo, (?) , cerebelo. Ao mastigar, utilizamos o neurônio motor do córtex frontal, então é assim que funciona o cérebro. Se eu quero movimentar meu membro superior esquerdo, isso termina na medula (no H medular), se espeto o meu antebraço esquerdo vai para medula (H medular).
Temos o músculo reto superior,reto inferior, reto lateral, reto medial, obliquo superior e inferior, ou seja, o reto superior e inferior possuem auxilio de músculos oblíquos superior e inferior. O globo ocular, obviamente, não sobe e desce, e sim rotaciona dentro do eixo dele por ação dos músculos topografados. Então, é fácil imaginar porque existe o músculo obliquo inferior, quando nos olhamos para cima temos que vencer a gravidade, então o reto superior é ajudado pelo obliquo inferior, precisamos então de dois músculos que são responsáveis para jogar o globo ocular superiormente. Utilizamos dois músculos para aumentar o campo visual embaixo, então o músculo obliquo superior auxilia o reto inferior para melhorar o campo visual embaixo.
O nervo abducente (NC VI) inerva o reto lateral, tendo como ação a abdução do olho.
O nervo oculomotor (NC III) inerva o reto medial, o reto superior, o reto inferior e obliquo inferior.
O nervo troclear (NC IV) inerva o obliquo superior, cuja ação é no auxilio para o olhar para baixo, que é essencial ao descer a escada. 
Ao colocar um dedo em cima do globo ocular a nossa visão tem uma alteração que é a diplopia, este sintoma é apresentado pelo paciente, porque “as radiações ópticas” vão cair em campos diferentes e teremos então a imagem dupla. Podemos produzir a diplopia que quisermos, seja horizontal, vertical, obliqua de acordo com o deslocar do globo ocular com o dedo. Uma imagem única cai sobre nossos olhosporque as vias ópticas tem que terminar exatamente no mesmo ponto da retina, se há mudança da posição a imagem se duplica. Se fecharmos um deles acaba a imagem dupla, porque é a conjugação direita e esquerda que da essa imagem dupla quando se desloca o globo ocular.
Quais são as causas de diplopia? Neuropatias oculomotoras que podem aparecer inclusive em doenças auto-imunes. Uma causa importante é o aneurisma, ao observarmos onde passa o nervo oculomotor, percebemos que ele passa perigosamente no meio do polígono de Willis, nenhum outro nervo possui essa característica, aparece na união do sistema vertebro-basilar com sistema carotídeo. Então, qualquer patologia que envolva o polígono de Willis, que aumente o tamanho dessas artérias vai comprimir o terceiro nervo, sendo uma dessas lesões os aneurismas intracranianos que podem afetar o trajeto do nervo oculomotor. 
O troclear inerva o obliquo superior, e esta junto com o terceiro no movimento vertical do globo ocular. O troclear é o único nervo que cruza a frente do tronco e a função disso é um mistério.
O nervo óptico que termina no córtex occipital que ira mandar uma informação para os nervos oculomotores, ou seja, tudo que estamos vendo agora, o oculomotor, troclear e abducente também “estão vendo”, isso ocorre para direcionar a visão, para perseguir o objeto. O córtex occipital é responsável pelos movimentos do globo ocular para que haja fixação da fóvea no objeto. A fóvea percebe o objeto, a fóvea termina no córtex occipital, essa informação é enviada para o córtex occipital e isso vai para o terceiro, quarto e sexto então há um deslocamento do globo ocular de acordo com o movimento do objeto a frente. 
Por que olhamos rapidamente? Se alguém chamar, viramos rapidamente, de forma voluntaria, sem precisar perseguir algo para virar, esta ação denomina-se olhar sacadico, que é um olhar que não precisamos perseguir nada. Neste caso, um estímulo sonoro entra no córtex auditivo e o córtex frontal dirige a cabeça na direção e os olhos também na mesma direção.
Sacadicodado pelo lobo Frontal
Perseguir dado pelo lobo Occipital
O que acontece se ocorrer uma lesão na conexão do córtex occipital com os nervos oculomotores? Iremos perder a visão? Não. Teremos paralisia no terceiro, quarto e sexto nervo? Não, pois eles estão íntegros. Teremos perda da capacidade de perseguir um objeto.
O que poderia causar isso? Qualquer doença que acometa o cérebro neste local de conexão, sendo a principal causa o AVC. Esse paciente consegue movimentar os olhos, terá olhar sacadico, que neste caso o comando é frontal. Doenças que envolvam o lobo frontal, a perda será do olhar sacadico, sendo a principal a doença de Alzheimer. 
O terceiro nervo direito esta ligado ao sexto nervo do lado oposto, o terceiro esquerdo esta ligado ao sexto do lado oposto. Então, esse comando que tem uma chave de ignição para o olhar horizontal e uma outra chave de ignição para o olhar vertical, para perseguir um objeto, tenho que centrar a fóvea nele, temos que lembrar que a fóvea termina no córtex occipital. Se voluntariamente quero olhar para alguém que esta chegando, esse olhar voluntario é um comando do meu cérebro que não é occipital e sim frontal e isso pode estar perdido, tanto um quanto o outro podem estar perdidos na doença de Alzheimer, mas o mais comum na doença de Alzheimer é a perda do olhar sacadico, porque é mais comum esta doença no lobo frontal do que no lobo occipital. Cada informação visual que temos esta sendo enviada para os nossos nervos oculomotores, a nossa visão e audição estão conectadas aos nervos oculomotores. Se ouvirmos um barulho, olhamos rapidamente, percebemos rapidamente e deslocamos nossa cabeça. Então, nossos neurônios auditivos e neurônios visuais estão ligados aos nervos oculomotores.
Temos núcleos vestibulares que são do oitavo nervo craniano, que equilibram os olhos dentro da nossa orbita. De maneira com que se eu me inclinar,a parede não esta inclinando, porque temos os movimentos dos olhos que dependem da projeção do aparelho vestibular. Então, a audição, a visão, o nosso equilíbrio, tudo isso esta ligado ao movimento dos olhos. O fascículo longitudinal medial leva as informações vestibulares. Todas essas informações sensoriais fazem com que voce tenha esse tipo de deslocamento. 
O músculo pupilo constrictor, é autônomo e é parassimpatico. Nos não podemos fazer com as nossas pupilas o que queremos, elas fazem o que elas querem de acordo com a intensidade da luz. A intensidade da luz é percebida pelo nervo autonômico que esta no mesencéfalo ao lado do núcleo do nervo oculomotor. As fibras parassimpáticas do nervo oculomotor (Edge Westfal) são “fiapos de cabelo”, são muito suaves, para não ficarem soltas dentro do cérebro, pegam “carona” no oculomotor, estão no dorsolateral do nervo oculomotor. O nervo oculomotor é um nervo que termina em músculo estriado, ou seja, eu movimento os olhos de acordo com a minha vontade, as pupilas dilatam-se e contraem-se através de músculos lisos, músculos autônomos. Então, o nervo leva fibras parassimpáticas com ele, mas ele não é propriamente um nervo, é uma outra estrutura, o nervo oculomotor leva essas fibras parassimpáticas para contração do músculo.
Caso 1: paciente, sexo masculino, 18 anos, no banho, repentinamente ouviu-se um grito de onde ele estava e este entrou em estado comatoso. Ao chegar no pronto-socorro, ainda comatoso, começou a recuperar a consciência e apresentava uma alteração em que pedia-se para olhar para frente e os olhos deveriam estar em posição mediana e na verdade um olho estava desviado, não olhando para posição interna, logo o músculo reto interno (medial) esta paralisado. Se é o músculo interno afetado e a lesão é de um nervo, ele não olha para cima e nem para baixo, então é paralisia do nervo oculomotor. Se tratava de um aneurisma da artéria comunicante posterior que funcionou como um “balão”. Temos que lembrar a anatomia do trajeto do nervo oculomotor, que passa justamente ao lado do sistema vertebro-basilar justificando o quadro de cefaléia de grande intensidade apresentado pelo paciente. Esta cefaléia é como se fosse um trovão, uma explosão na cabeça, geralmente o paciente refere nunca ter sentido uma dor igual a esta, dor de grande intensidade. 
A pálpebra (músculo elevador da pálpebra) é inervada pelo nervo oculomotor, porque a pálpebra so funciona para cima e para baixo, então, por exemplo, nesse caso o abducente não tem a ver com esse músculo elevador da pálpebra e sim o nervo oculomotor. Com a lesão do terceiro nervo, então, teremos ptose palpebral além das outras alterações citadas. Além disso, há alteração pupilar equivalente a uma midríase, sendo neste caso uma oftalmoplegia completa, ou seja, a paralisia completa do terceiro nervo apresenta-se com ptose palpebral e o envolvimento das fibras parassimpáticas com midríase.
Caso 2: Paciente com globo ocular deslocado internamente, o nervo que esta afetado é o nervo abducente. Não há alteração na pupila neste caso.
Caso 3: Ptose palpebral a esquerda, com diferença entre uma pupila e outra (anisocoria). O músculo que mantém a pálpebra elevada é o músculo elevador da pálpebra, existe um outro músculo relacionado que é o músculo tarsal que é um músculo liso. Por que tem um músculo liso nesse caso? Porque a pálpebra permanece o dia inteiro elevada, então são dois músculos tendo esta ação. Esse músculo tarsal da pálpebra é inervado pelo sistema nervoso simpático que é o mesmo que dilata a pupila. Por que ele dilata a pupila? Ele precisa estar localizado em que local do cérebro para dilatar a pupila? Qual a estrutura do cérebro que é responsável pela percepção da nossa visão, que esta escuro e dilatamos a pupila? É acima da hipófise, é o tálamo que é o nosso relógio biológico. 
O trajeto simpático é a descida pelo tronco cerebral, vai ate a medula cervical, sai pela cadeia ganglionar simpática cervical, volta pela artéria carótida e ocorre dilatação. Tem uma região do hipotálamo que é conectada ao neurônio da visão, essa populaçãode neurônios então esta conectada justamente para que a gente possa dormir no escuro e ao acender a luz acordamos. A doença nesse terceiro caso é a síndrome de claude Bernard horner, que é a ptose palpebral com a pupila contraída porque não dilata. Para saber precisamente a localização da doença, devemos saber o trajeto simpático, que pode ser acometido por um tumor de ápice de pulmão (tumor de pancoast) comprimindo a cadeia ganglionar simpática cervical. A ptose palpebral no horner é menos intensa do que na lesão do terceiro nervo que prejudica o músculo elevador da pálpebra, no caso do horner o músculo tarsal que fica acometido. Pode haver a hiperexcitabilidade do sistema simpático que mantém a pupila dilatada e o globo ocular tende a manter uma invaginação (síndrome de pourfour Du petit). Obs1: No horner pode ter a cefaléia em salvas, que é a cefaléia de origem hipotalâmica.
Obs2: A síndrome de Wallenberg pode acompanhar-se de síndrome de Horner. 
Nervo trigemio (NC V)
Possui três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular. O gânglio do trigemio é o ganglio de gasser, que esta relacionado com o sintoma mais comum da população: a cefaléia. Esse gânglio possui terminações simpáticas, a circulação cerebral é autônoma e o gânglio de gasser leva inervação simpática para os vasos sanguíneos. O único tecido do corpo humano que faz com sua circulação o que quer é o cérebro, o coração não faz o que quer, depende do volume sanguíneo. O cérebro também depende do volume sanguíneo, mas quem modula a contração e a dilatação é essa estrutura do gânglio simpático que também esta ligada ao sistema nervoso emocional, tanto é que ao dizer que iremos aferir a pressão na hora que vai ao medico a pressão arterial sobe, porque há um estímulo emocional e esse gânglio de gasser esta envolvido com inervações simpáticas e aumenta a pulsatilidade simpática. Então, podemos alterar a pressão arterial por esse motivo, alem da freqüência cardíaca, então há um envolvimento autonômico do cérebro. Que doenças podem afetar o gânglio de gasser, este nervo? Cefaléia, enxaqueca, neuralgia do trigemio que é uma dor relacionada a localização anatômica normal do vaso no tronco, e este vaso começa a bater no nervo trigemio. Os vasos sanguíneos não estão na mesma posição quando nascemos, eles mudam de posição, de repente em alguma pessoa pode mudar a posição e começar a bater no trigemio e gera uma dor que é similar a dor de quando batemos com o cotovelo que gera um choque devido a localização do nervo ulnar. É uma dor de grande intensidade, de origem neural, dor também semelhante a essa é a dor do herpes zoster. A própria cefaléia de horner no caso de alterações hipotalâmicas também esta relacionada ao gânglio de gasser. A intervenção cirúrgica na neuralgia do trigemio consiste em proteção do vaso para não bater no nervo.
Obs: a neuralgia do trigemio pode ser causada por AVC, mas a mais comum como causa da neuralgia do trigemio no sistema nervoso central é doença desmielinizante (Esclerose múltipla) 
A terminação do trigemio com seus três ramos (oftálmico, maxilar, mandibular) que termina no tálamo e no homúnculo sensitivo do lobo parietal do outro lado. Toda nossa sensibilidade é obviamente cruzada como toda motricidade na representação anatômica, funcional dos dois lados.
A porção motora do trigemio termina no músculo temporal, masseter e pterigóides que são os músculos da mastigação e do desvio da mandíbula. Não da para mastigar somente de um lado, usa-se os dois ao mesmo tempo. Então a inervação do núcleo do trigemio é bihemisferica, não é unihemisferia. É bihemisferica, porque a mastigação é uma função de preservação da vida, houve a evolução do ser humano porque passamos a usar o fogo, os alimentos, passamos a ter que mastigar os alimentos e com isso houve uma evolução do cérebro. Iremos cansar de ver pacientes com AVC, hemiplégicos, as vezes afásicos e que mastigam normalmente, sem nenhuma dificuldade para mastigar, porque se lesa um hemisfério o outro preserva a mastigação.
Nervo facial (NC VII)
Inerva os músculos da mímica da face, como músculo orbicular dos olhos e orbicular do lábio. A nossa mímica da face esta no andar superior, toda face ou andar inferior? Por exemplo, se tamparmos o andar superior da face e mostrarmos apenas os dentes não da para saber se estamos sorrindo espontaneamente ou apenas mostrando os dentes, a expressão da mímica emocional esta somente no andar superior. Por isso que no andar superior é inervado pelos dois hemisférios. As terminações do facial, do andar superior, dependem de inervação do hemisfério esquerdo que é complementado pelo outro lado para as nossas emoções, não da para ficar triste do lado direito e alegre do lado esquerdo, então a gente projeta para os dois lados do andar superior. O sorriso é uma projeção do andar superior que ao perceber o andar superior voce estará sorrindo, não apenas mostrando os dentes. O andar superior nos mostra se a pessoa esta feliz ou não.
A primeira parte no exame físico geral é o exame do nervo facial, somente ao olharmos o paciente, em seguida os oculomotores através da posição dos olhos, a estática, o exame físico começa inevitavelmente pelo exame neurológico. Se o paciente tem uma lesão de nervo facial, o acometimento é ipsilateral a lesão. Agora, se ocorre uma acidente vascular cerebral na área de cápsula interna ( 80% dos AVCs) somente o andar inferior será afetado, porque tem a complementação do outro lado que esta íntegro somente para o andar superior. Por que essa projeção é feita de forma emocional? Porque as estruturas neuronais do andar superior tem axônios que se ligam a rede do sistema límbico, ao hipotálamo, hipocampo, podemos lembrar de uma imagem, de um fato e a minha fisionomia muda, não esta acontecendo nada, mas ao lembrar de um fato que nos deixa triste a fisionomia muda, ou seja, há uma memória desse fato e essa memória é projetada para o facial e o facial muda a fisionomia. Isso acontece apenas com nervo facial, devido a essa ligação e com o músculo orbicular que é o músculo da mímica, da expressão emocional. Entao, a lesão do nervo leva ao acometimento de hemiface gerando quadro de paralisia facial periférica isso é comum e esta relacionado ao trajeto pelo forame estilomastoideo. A lesão central leva ao acometimento somente do andar inferior gerando quadro de paralisia facial central. 
O nervo facial também inerva as glândulas lacrimais, não da para chorar somente de um lado, somente se estiver obstruída a glândula lacrimal. A expressão emocional vem com as duas glândulas lacrimais pelos dois hemisférios (direito e esquerdo), as vezes a pessoa ainda nem chorou e percebemos que ela vai chorar. 
A inervação sensorial da língua é responsável pelo gosto dos alimentos, os 2/3 anteriores da língua, o gosto é dado pelo facial. A nossa saliva é produzida pela célula do gânglio salivar superior com inervação do facial. 
Obs: Lembrar que na parótida, o facial passa somente de passagem pela parótida, ele inerva as glândulas sublinguares.
Nervo vestibulococlear (NC VIII)
Otite media é uma doença comum em crianças, a condução que esta prejudicada é a aérea. Agora se o doente tem uma mastoidite que é uma complicação, por exemplo, da trombose de seio, neste caso o que esta prejudicado é a condução óssea, ao colocar o diapasão no osso mastóide a condução óssea estará diminuída. Na patologia do nervo a condução que se perde são as duas juntas (aérea e óssea), na orelha interna. 
Quando escutamos nosso coração bater, que tipo de audição que estamos tendo? Estamos ouvindo vasos pulsando e essa vibração é devido a condução óssea porque o som repercute no osso, na caixa torácica e repercute na cabeça na calota craniana, então escutamos também pela condução óssea. 
A nossa audição, termina no lobo temporal, junto a orelha por coincidência. É bihemisferica ou unihemisferica? Bihemisferica, a diferença é que nesse caso não tem quiasma, mas a nossa audição, assim como nossa visão, termina em neurônios, sendo a audição terminando em lobo temporale não no lobo occipital como no caso da visão. O que nos escutamos no ouvido direito, vai para o lobo temporal direito e esquerdo, em ambos os ouvidos. Então um barulho do ar condicionado, por exemplo, é percebido pelos dois ouvidos, entra no lombo temporal direito e esquerdo. De acordo com estimulo, se, por exemplo, de repente se torna um barulho muito desagradável e isso incomoda, atrapalha e não estamos escutando, as vezes estamos numa reunião ou uma festa e tem muita gente falando e chega uma pessoa para falar com voce, e voce consegue concentrar sua audição naquela pessoa falando, apesar do barulho. Essa seleção é feita justamente, por exemplo para o hemisfério esquerdo quando a pessoa fala com voce, porque voce vai usar o hemisfério esquerdo, ai voce usa os dois ouvidos para recepção do hemisfério esquerdo e ai consegue selecionar a voz da pessoa que esta falando diretamente com voce.
Obs: a formação reticular esta relacionada com a vigília e também o sono, quando dorme, pode sonhar que as pessoas estão falando entre si com as vozes delas, então há um registro vocal. 
No telefone identificamos quem esta falando, essa percepção é nos dois ouvidos, mas a linguagem é percebida pelo hemisfério esquerdo, tanto se tiver com celular no lado esquerdo ou direito, voce vai perceber essa vocalização. Já o som do ar condicionado iremos perceber por igual dos dois lobos temporais, mas a voz vai se dirigir preferencialmente para esquerda. 
Então da mesma forma que os neurônios do olfato selecionam os odores, os neurônios da audição selecionam os sons. A diferença entre o meu som e o som do ar condicionado é nenhuma, mas ela tem a palavra e essa palavra é decodificada no hemisfério esquerdo, mas por outro lado o hemisfério direito decodifica o conteúdo emocional da minha palavra porque esta ligada ao hemisfério esquerdo, então essas conexões direita esquerda faz com que voce avalie de acordo com o modo como a pessoa fala no telefone, voce é capaz de identificar se a pessoa esta triste ou alegre. O hemisfério esquerdo entende a palavra e a conexão direito esquerda percebe todo conteúdo emocional, por exemplo, tudo que falamos possui um conteúdo emocional e isso é percebido. Nos podemos reproduzir, assim como o olfato, vários sons, palavras, musicas, porque essa manifestação auditiva esta ligada a estruturas límbicas emocionais e uma determinada musica que me emocione muito, eu me lembro dessa musica e reproduzo agora sem que ela esteja tocando, isso é mente e não é cérebro. Então essa musicalidade é reproduzida, mas se é uma musica que há apenas uma orquestração eu reproduzo ela dos dois lados, mas se ela tem uma letra e eu reproduzo essa musica com a letra, eu estou usando mais o hemisfério esquerdo para reprodução da letra, mas essa musica tem um conteúdo emocional, ai usa a conexão do direito com esquerdo para dar o conteúdo emocional da musica que irei reproduzir no momento.
Na alucinação não existe musica e o paciente tem certeza absoluta que existe alguém tocando musica. A doença mais relacionada com alucinações auditivas é esquizofrenia. Na esquizofrenia, geralmente a voz escutada é de comando.
Lesoes do nervo auditivo como neurites. O sintoma muito comum de hiperfunção do auditivo é o zumbido que tem um conteúdo emocional fortíssimo, esta muito ligado ao sistema límbico. Nossa audição esta ligada ao sistema límbico e obviamente, eu posso achar uma musica ruim e outra pessoa achar ótima. Então, tem manifestações auditivas de acordo com isso, e o zumbido é uma disfunção dessas conexões do auditivo com a inervação bulbar. O zumbido é como se fosse um apito que fica permanentemente ou ocasionalmente. Os neurônios recebem estímulos que não dão conta, ficam sobrecarregados, a rede neuronal tem um limite de terminação de comunicação entre si, depois de um certo tempo não agüenta mais e o que era uma hiperacusia pode se tornar uma surdez. Algumas pessoas melhoram do zumbido quando ficam surdas.
No labirinto tem epitélio ciliado, há um líquido que corre por este espaço e empurra os cílios, que é a endolinfa que esta nos canais semicirculares. O otoliíto faz pressão sobre o epitélio, fica separado da endolinfa, fica no sáculo e utrículo. Qual é mais importante no equilíbrio dinâmico? Otolito ou endolinfa? Pensemos através de um exemplo: se estamos andando rápido com copo de água na mão e pedrinhas o que entorna primeiro? A água. Então o mais importante para o equilíbrio dinâmico é a endolinfa e os canais semicirculares. O que é mais importante para o equilíbrio estático? O otolito, porque ele faz pressão sobre o epitélio e isso é transmitido para o nervo vestibular, esses núcleos recebem a informação e tem dois caminhos, um que vai la para cima nos nervos oculomotores e mantém os nossos olhos em equilibro para simplesmente fixar a imagem a nossa frente por este aparelho vestibular, se roda a cabeça a imagem não roda junto, a posição é exatamente a mesma porque essas estruturas estão ligadas aos nervos oculomotores e mantemos equilíbrio dos nervos oculomotores dentro da orbita. 
O reflexo mais rápido do corpo humano é oculocefalico, cada movimento que fazemos com a cabeça, os olhos estão fazendo um movimento chamado reflexo oculocefalico. Ele faz o movimento dos olhos para o lado oposto, se jogo a cabeça para direita, os olhos vão para esquerda e depois para direita, ele faz esse movimento como se fosse pegar o impulso e depois vai para direita. Então, esse reflexo oculocefalico é o que mantém a nossa visão fixa a nossa frente, por isso eu rodo a cabeça e tudo que esta a minha frente continua no mesmo lugar. Na disfunção desse nervo vestibular o que acontecera com a visão? A imagem não vai ficar fixa, a imagem vai rodar, não ta havendo terremoto, mas as coisas começam a rodar a nossa frente, isso denomina-se vertigem, que é uma sensação de que os objetos estão rodando e ao rodar a cabeça piora ainda mais. Se fechar os olhos piora ainda mais, porque perde-se a visão. Cada movimento que fazemos agora nosso labirinto esta conectado e com isso mantemos o equilíbrio dos olhos, se tem uma disfunção, pode ter uma deformidade, levando a vertigem. O segundo sintoma mais comum da população, depois da cefaléia, é a tonteira, em que há o desequilíbrio ou tem sensação em que o corpo esta se deslocando. Por que acha que o corpo esta se deslocando se esta parado? Estamos andando e de repente sentimos como se nosso corpo fosse empurrado para um determinado lado, qual o mecanismo disso? Os labirintos estão em oposição e o feixe chamado vestíbulo espinhal vai para o neurônio motor apontando para os dois lados do nosso corpo, o lado direito empurra para esquerda. Ao brincar de rodar de repente gera uma vertigem e pode cair no chão, daí contrai-se a perna direita ou esquerda, isso não é voluntario, é o reflexo vestíbulo espinhal, se foi a direita na verdade foi o labirinto esquerdo que fez isso, e se foi a esquerda foi o labirinto direito que fez isso, ai de repente estamos nos desequilibrando para um lado, e no caso seria o labirinto direito empurrando se o esquerdo estiver doente, ai o paciente se queixa que anda e esta sempre caindo para o lado esquerdo ou para o lado direito, sendo sempre para o lado da lesão porque o outro empurra para o lado oposto. Se colocássemos uma imagem rodando a nossa frente, poderia haver tonteira, além de enjôo também, porque o núcleo dorsal do vago esta abaixo e depende desse estimulo, aumenta a peristalse e tem enjôo. Isso pode ocorrer numa subida de serra, porque o visual da estrada, as curvas é percebido pelo aparelho vestibular que estimula o núcleo dorsal do vago e isso gera náusea e vomito.
Nervo glossofaríngeo (NC IX)
O nervo glossofaringeo promove o gosto (sensibilidade gustativa) do 1/3 posterior da língua que é mais salgado (anterior é mais doce relacionado com facial). Alem disso inerva a faringe, sensibilidade e motricidade da faringe.
Observação: quando o café queima língua esta relacionado com trigemio, o gosto do café esta relacionado com glossofaríngeo e facial.
Nãoda para engolir de um lado so, porque a inervação da deglutição assim como a mastigação é inervado pelos dois hemisférios, são funções de preservação da vida tanto mastigar quanto engolir, portanto dois hemisférios são necessários para as duas ações.
Nervo vago (NC X)
Também inerva a faringe, função de sensibilidade da faringe e motricidade da faringe. O vago possui uma função que o glossofaríngeo não tem que é a inervação das cordas vocais através do nervo faríngeo recorrente, o glossofaríngeo não inerva as cordas vocais, mas vago não da sensibilidade gustativa do 1/3 posterior da língua como o glossofaríngeo.
Caso 4: desvio da úvula para direita, logo paralisia de qual? Nervo glossofaríngeo ou vago? Ou ambos? Direito ou esquerdo? pode ser os dois, não sabemos porque não pedimos para ele falar “ah”. Porém supõem-se que ele tenha falado “ah” com a voz levemente disfonica, neste caso seria o vago o responsável. É do lado direito ou esquerdo a paralisia? Quando vou engolir um alimento, a faringe abre, logo, o glossofaríngeo e o vago direito puxam a faringe para direita e o glossofaríngeo e o vago esquerdo puxam para esquerda, é o nervo que faz isso, nesse caso a lesão é do nervo, não é do cérebro, na lesão do cérebro não acontece nada porque são dos dois hemisférios, a não ser que lese ambos. Então nesse caso a paralisia é do lado direito ou esquerdo? direito puxa para direita e ta puxado, e o esquerdo esta parético. Se colocarmos uma espátula do lado direito vai engolir? Vai, mas do lado esquerdo não! 
Lembrar que o gosto é bilateral, iremos ver paciente com AVC que continuam sentindo o gosto dos alimentos, a lesão é de um determinado lado, mas o gosto é bilateral. 
Nervo acessório (NC XI)
Inerva os músculos trapézio e ECON. O ECON lateraliza a cabeça e faz flexão (cabeçada no futebol é dada pelo acessório). É inervado por um hemisfério so, não tem porque, pois não é função vital a elevação do ombro e rotação de cabeça. 
Nervo hipoglosso (NC XII)
Falamos que deglutição e mastigação são para os dois hemisférios, mas o hipoglosso tem inervação de apenas um hemisfério, porque podemos engolir exatamente da mesma forma somente com a metade da língua. As paralisias faciais muito graves voce faz anastomose do hipoglosso com facial e o paciente fica com uma atrofia da metade da língua e não tem nenhuma dificuldade para engolir. Então não precisa de dois hemisférios para língua, o numero de músculos da língua são suficientes para engolir. Ao engolir um alimento, a língua abre. Então como é que conseguimos jogar a língua para fora? Se um puxa para esquerda e outro para direita, como a língua vai para fora? Através do músculo genioglosso que contrai e joga a língua para o lado oposto, ai a língua vai para fora.
Caso 5: paciente abriu a boca e a língua se desviou para direita, ao colocar a língua para fora houve desvio para esquerda. Paralisia direita ou esquerda? Esquerda, para fora o genioglosso jogou a língua para o lado oposto. Para fora, a ação do músculo é empurrar para o lado oposto, o genioglosso direito jogou a língua para esquerda, porque o nervo hipoglosso direito esta mantido. Pode ser por neuroma do hipoglosso (shwannoma do hipoglosso)
Caso6: numa suspeita de paralisia periférica devemos pedir para que o paciente sorria ou mostre os dentes? Não pede para sorrir, o sorriso tem um componente emocional do facial e esse sorriso pode projetar um sorriso mais de um lado do que do outro, isso é dado por uma alteração hipotalâmica dando uma disfunção, ai voce pensa que é uma paralisia periférica de um lado e esta no outro. So pede para paciente mostrar os dentes, porque tem a contração do orbicular dos lábios sem o conteúdo emocional da mímica facial. O paciente também tem do lado direito na língua: não esta sentindo gosto dos dois terços anteriores. Na glândula lacrimal pode ter uma diminuição da produção, tanto é que se manda pingar colírio.
Observação: A inervação da mucosa nasal depende do trigemio e do facial. 
Não precisamos nos olhar no espelho para saber a posição dos músculos da mímica na face, pois eles possuem propriocepção. Então o facial também leva fibras proprioceptivas dos músculos da mímica e essa sensibilidade proprioceptiva do facial tem conexão emocional. Então, sem olhar no espelho sabemos como esta a nossa fisionomia, feliz ou triste, ou seja, essa confirmação vem por essa propriocepção do facial.
Nos podemos reproduzir nossa fisionomia na nossa frente, isso é uma conexão do córtex occipital com o córtex temporal, são neurônios so do córtex temporal, principalmente giro fusiforme, que participa dessa conexão e daí voce reproduz a sua imagem. Tem doença em que o individuo vai ao banheiro e ao se olhar no espelho diz que tem uma pessoa dentro do banheiro, ou seja, ao se olhar no espelho não se identificou. A gente pode com tempo não se identificar mais, devido a modificação da própria fisionomia. 
Paciente se olha no espelho e perde essa conexão, essa reprodução de imaginar a nossa fisionomia na nossa frente, o paciente com Alzheimer pode perder e ai ele não se reconhece mais, além de não reconhecer os familiares. Então, o facial não é apenas um nervo pra isso, ele ta dando todas essas informações intelectuais e emocionais.
Caso 7: Paciente com ptose, porém com a pupila normal, possui uma lesão que é um zoster oftálmico que é uma radiculopatia, afetou as terminações radiculares do músculo elevador da pálpebra, então afetou somente terminações do músculo elevador da pálpebra, não é paralisia do terceiro ou quarto ou sexto nervo, não é síndrome de Horner, houve acometimento somente de terminações neurais do músculo elevador da pálpebra. Além disso, ele tem dor nessa região, devido ao ramo oftálmico do trigemio.
Caso 8: Paciente com ptose palpebral, a parte abaixo (pálpebra inferior) também esta caída. Poderia ser uma paralisia do facial junto com oculomotor, mas um se situa no mesencéfalo e outro na ponte. Esse paciente na verdade teve uma fibrilação atrial e gerou um embolo que foi para o mesencéfalo e deu a uma paralisia do oculomotor e foi para a ponte e deu uma paralisia do facial. Com acometimento do facial, a região inferior do orbicular dos olhos cai e o paciente retém lagrima (lagoftalmia). Há desvio do globo ocular ao fechar os olhos, eles vão para cima e perde-se essa noção, mas na verdade eles se apresentam ligeiramente desviado para fora, não é muito perceptível, pois a pálpebra cobre.
Caso 9: A primeira vista observamos que a mandíbula desviada para direita, ou seja, houve acometimento do músculo pterigóide devido a uma lesão do trigemio. O pterigóide direito empurra a mandíbula para esquerda, se esta desviado para direita, então a paralisia é do trigemio direito. Além disso, ele tem ptose palpebral + pupilas isocoricas. A língua esta levantada com desvio para direita, ao levantar a língua ele não consegue jogar a língua para fora, então ele esta com acometimento do músculo genioglosso, ele não consegue fazer a propulsão da língua. Na verdade, nesse caso o paciente possui uma doença muscular que afetou o músculo, não o nervo, afetou o músculo elevador da pálpebra, músculo genioglosso e afetou os músculos pterigóides. Portanto, não é uma doença de nervo craniano, e sim muscular é uma miopatia, uma distrofia muscular progressiva com envolvimento de músculos isolados. Esse paciente tinha uma dificuldade na deglutição, é a distrofia oculofaringea.