ABDOME PATOLÓGICO NA CRIANÇA ASPECTOS SEMIOLÓGICOS

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GABRIELA RIBAS – MÓDULO IV: SEMANA 6
ABDOME PATOLÓGICO NA CRIANÇA – ASPECTOS SEMIOLÓGICOS
ANAMNESE
Juntamente com o exame físico vai dar uma hipótese diagnóstica e conduta terapêutica.
História da Doença Atual
Quando começou, como está evoluindo, frequência, fatores de melhora e piora, sintomas associados, uso de medicação e dose, como está agora.
EXAME FISICO
Passos
Inspeção, ausculta, percussão e palpação (superficial e profunda).
Ausculta vem antes, pois o toque estimula a peristalse.
Durante a palpação, nunca perguntar – principalmente para a criança – se dói. Deve apenas observar a face do paciente. Ao final do exame pode ser questionado se houve dor.
A parte que dói deve ser a última a ser palpada.
CASO 1
Pré-escolar, cinco anos, sexo masculino iniciou há seis horas com dor abdominal periumbilical acompanhada de recusa alimentar, náuseas, vômitos e febre. A dor irradiava para a fossa ilíaca direita. Durante o exame físico foram observadas alguns sinais e sintomas que contribuíram para a hipótese diagnóstica. Foram solicitados uns exames para a confirmação do diagnóstico como hemograma e exame de urina. Perguntar sobre medicações, característica da febre, dos vômitos. 
Hipóteses diagnósticas
Gastroenterite, apendicite, infecção urinária, torção testicular ou adenite mesentérica.
Apendicite Aguda
A apendicite é a emergência cirúrgica abdominal mais frequente em crianças. 
O paciente apresenta fácies de dor, chorosa ou quieta, não querendo ser incomodada, com dificuldade para deambular, perna fletida, com queixa de dor ao estica-la, em posição antálgica (fetal); apresenta dor abdominal, náuseas e/ou vômitos, febre e anorexia. 
A faixa etária mais comum é entre 4 e 14 anos. 
O principal agente desencadeante é a obstrução da luz do apêndice, o que pode ocorrer por fecalito, parasitas ou hiperplasia linfoide no caso de viroses.
A localização do apêndice normalmente é posteromedial ao ceco em até 3cm da válvula ileocecal mas pode se localizar retrocecal, retroileal, pré-ileal, subcecal, retroperitonial e pélvico.
O quadro clínico se desenvolve com dor (dor abdominal tipo em cólica inicialmente de leve intensidade, acometendo inicialmente a região periumbilical ou epigástrica que persiste por 4 a 6 horas; se intensifica e se localiza na FID devido ao comprometimento do peritônio), vômitos (estão relacionados com a irritação do peritônio visceral e presença de íleo paralítico), febre (a inflamação gera uma febre de até 38ºC que pode se elevar com a perfuração do apêndice) e outros como disúria, diarreia, constipação, dor a flexão da perna, dor ao tossir e dor ao caminhar. 
O exame se inicia com a inspeção com a criança em decúbito onde o abdome se apresenta plano ou distendido; na ausculta a peristalse se apresenta diminuída ou ausente (pode estar normal em casos iniciais); percussão encontra-se macicez; na palpação observa-se dor no local palpado, maior sensibilidade, sinal de Blumberg (ponto de McBurney) e sinal de Rovsing. 
O diagnóstico por imagem é feito através de exames laboratoriais como hemograma completo, exame de urina, RX de tórax, RX de abdome em pé e deitado, USG de abdome e TC de abdome. 
Além da apendicite existem outras afecções abdominais (dispepsia, gastroenterite) e não abdominais (pneumonia em lobo inferior e faringoamidalites) que causam dor abdominal aguda. 
Para tratamento: mantém a criança em dieta zero, corrige distúrbio hidroeletrolítico, hidratação, antibiótico sistêmico e pode-se fazer uma apendicectomia convencional aberta e a laparoscopia (apendicectomia laparoscópica). 
CASO 2 
lactente, 8 meses de vida, sexo feminino, cor branca, foi levada ao PA por sua mãe porque iniciou há 12 horas vômitos, choro contínuo, irritabilidade e recusa alimentar. Após 6 horas do início do quadro apresentou febre (38ºC) e evacuou 1 vez. As fezes apresentavam muco sanguinolento, tipo “geleia de morango”. 
Hipóteses diagnóstica
Alergia a proteína do leite da vaca, gastroenterite e intussuscepção intestinal. 
Intussuscepção intestinal
A intussuscepção intestinal refere-se a entrada de um segmento de um órgão oco em outra parte do mesmo órgão. É a causa mais frequente de obstrução intestinal em crianças de três meses a três anos de idade e tem maior predomínio no segundo semestre de vida, ocorre predominantemente em lactentes eutróficos do sexo masculino que apresentam antecedentes recentes ou se encontram na vigência de IVAS. 
Podem apresentar divertículo de Meckel, pólipos e tumores como fatores desencadeantes. 
As localizações mais frequentes são: ileocecal, íleo-ileal e colo-cólicas. 
Os sinais e sintomas gerais são choro forte e continuo, irritabilidade, recusa alimentar, palidez cutânea, desidratação, febre baixa, letargia, respiração superficial e gemência. Os sintomas mais comuns são: dor de forte intensidade tipo cólica, com início brusco ocorrendo a intervalos regulares, de localização epigástrica, periumbilical ou hipogástrica; vômitos são frequentes de aspecto bilioso; sangue no ânus; parada de eliminação de gases e fezes; distensão abdominal. 
Na inspeção se observa a criança com distensão abdominal, em alguns casos pode-se observar uma tumoração que corresponde a invaginação; na ausculta inicialmente observa-se um aumento dos ruídos que depois estarão diminuídos ou ausentes; na percussão observa-se aumento do timpanismo; na palpação se encontra um abdome flácido, tumoração na área de projeção dos cólons que confirma o diagnóstico. 
Diagnóstico é feito com a história clínica, exames complementares como radiografia simples, USG, enema opaco (quando há duvida diagnostica, imagem em mola espiral) e tomografia. 
O tratamento é feito excluindo peritonite, perfuração, sepse ou choque. Redução hidrostática com enema opaco ou redução pneumática, ela é contraindicada com perfuração ou peritonite. O tratamento cirúrgico é feito na falha da tentativa da redução hidrostática. 
CASO 3 
Adolescente, 13 anos, sexo masculino, foi ao PA queixando-se de fadiga, náuseas, febre baixa e odinofagia há 5 dias. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral com 38ºC, taquipneico, taquicardíaco, pressão arterial de 120x60mmHg, orofaringe hiperemiada, amigdalas aumentadas com discreto exsudato, linfonodos cervicais palpáveis e ligeiramente dolorosos. Exame cardíaco e respiratório sem alterações. Abdome normotenso com fígado palpável a 4cm do rebordo costal, baço percutível no espaço de Traube. 
Hipóteses diagnósticas
Faringoamidalite, mononucleose, resfriado comum, CMV e rubéola. 
Mononucleose
A mononucleose é causada pelo vírus Epstein-Barr. A primo-infecção ocorre na infância, apresentando-se de forma subclínica. A transmissão ocorre através do beijo porque o vírus está presente nas secreções da orofaringe e é transmitido pelo contato com a saliva. 
O quadro clinico se apresenta com pico entre 7 dias e persiste por semanas, com fadiga, mialgia, febre, odinofagia cefaleia, vômitos e exantema papular. Na orofaringe observa-se hipertrofia amigdaliana com exsudato, os linfonodos apresentam aumentados principalmente na cervical, simétrica, dolorosa; baço com esplenomegalia discreta sem percussão; fígado palpável em 10% dos casos; na percussão observa-se som breve com timbre alto de macicez ou submacicez.
O diagnóstico clínico de faz pela anamnese, exame físico, mas em relação a exames complementares analisa-se hemograma com leucocitose, linfocitose e trasaminases elevadas, EAS com proteinúria e piúria, sorologia faz-se o monoteste e dosagem especifica de IgM para o Epstein-Barr.