MONITORIZACAO DA PROFUNDIDADE ANESTESICA

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USO DA MONITORIZAÇÃO DA PROFUNDIDADE ANESTÉSICA (INDICE BISPECTRAL) 
A anestesia geral é o conjunto de vários estados fisiológicos, incluindo o estado de inconsciência.
As drogas anestésicas deprimem o sistema nervoso central e induzem diferentes níveis de inconsciência. 
O anestesiologista deve ter conhecimento dos mecanismos de ação dos fármacos utilizados e monitorizar a consciência do paciente anestesiado.
O paciente espera que seu procedimento seja absolutamente indolor e que toda a cirurgia aconteça enquanto ele dorme, sem qualquer tipo de percepção ou memória sobre o que ocorreu durante aquele período.
A consciência intraoperatória acidental (CIOA) é o desfecho final indesejável de anestesia insuficiente. 
A pesquisa da consciência leva em consideração a capacidade de um indivíduo de apresentar respostas a estímulos, comandos ou ambos.
Estudos com utilização do clorofórmio e éter mostraram que os anestésicos alteram a atividade do EEG de ondas rápidas de baixa voltagem para ondas lentas de alta voltagem e postularam que o EEG poderia ser usado para medir os efeitos da anestesia.
Assim, pode-se inferir que o estado de consciência por meio do registro do EEG, embora não possa ser diretamente medido, pode ser empiricamente aferido por técnicas espectrais.
Para que um nível ideal de anestesia seja alcançado com segurança, o anestesiologista monitoriza parâmetros subjetivos e objetivos. Como parâmetros subjetivos, são utilizadas as escalas clínicas de sedação e como objetivos empregam-se os processadores do eletroencefalograma (EEG), como o índice bispectral (BIS).
Para que um nível ideal de anestesia seja alcançado com segurança, o anestesiologista monitoriza parâmetros subjetivos e objetivos. Como parâmetros subjetivos, são utilizadas as escalas clínicas de sedação e como objetivos empregam-se os processadores do eletroencefalograma (EEG), como o índice bispectral (BIS).
ÍNDICE BISPECTRAL – BIS
BIS® é marca registrada da Aspect Medical Systems
O BIS é um parâmetro multifatorial que permite a monitorização da componente hipnótico da anestesia. 
O BIS capta continuamente, através de eletrodos colocados na região fronto-temporal, as ondas cerebrais do córtex da mesma maneira que faz o eletroencefalograma, e as processa, gerando um valor que corresponde ao estado clínico do paciente. 
É possível fazer uma correlação dos valores indicados pelo BIS com o estado clínico do paciente anestesiado. A escala do BIS vai de zero a 100, sendo que o valor máximo indica que o paciente está acordado e o valor mínimo indica supressão do EEG. 
Durante procedimentos cirúrgicos em que se utiliza anestesia geral, o valor ideal indicado pelo BIS deve estar entre 40 e 60, para que o paciente se mantenha inconsciente e não tenha memória da cirurgia no pós-operatório.
1. CAPTURA DO SINAL
O sinal do EEG É obtido através dos quatro eletrodos colocados na superfície cutânea, os quais permitem uma condução elétrica apropriada com baixa impedância. 
A montagem utilizada é a referencial unilateral com eletrodo explorador na posição FT9 ou FT10 (3 - região frontotemporal) e o eletrodo de referência na posição FPz (1 – região frontopolar). Isto determina que o traçado do EEG obtido seja monocanal (esquerdo ou direito, segundo a posição do eletrodo frontotemporal). 
O eletrodo na posição FT8 (4) é utilizado no algoritmo do BIS para aumentar seu cálculo na presença de atividade eletromiográfica e o eletrodo FP2 (2 - terra virtual) tem como objetivo aumentar a rejeição de modo comum. 
2. DIGITALIZAÇÃO
Após a aquisição e amplificação do sinal, é realizada a digitalização. O sinal analógico capturado é apresentado a intervalos regulares (frequência expressa em Hz) de forma que as deflexões de cada onda estão definidas por uma sucessão de valores concretos positivos ou negativos dependentes do momento da coleta dos dados.
3. RECONHECIMENTO E FILTRAGEM DE ARTEFATOS
O sinal é submetido a um processo de reconhecimento de artefatos  que apresentam frequências superiores as do EEG, outros artefatos com frequência dentro do limite das ondas do EEG, como o eletrocardiograma (ECG) e os produzidos por bombas rotativas.
4. ANÁLISE TEMPORAL E PARÂMETROS DERIVADOS: TAXA DE SUPRESSÃO DE SURTOS
É o tratamento do dado filtrado combinando análises matemáticas, como a transformação rápida de Fourier, e de recursos informáticos como as análises espectrais do eletroencefalograma e da eletromiografia
 
O BIS também calcula outros parâmetros:
1) Potência eletromiográfica (EMG): é a potência (em decibéis) no intervalo de frequência 70-110 Hz. O BIS mede de 0 a 80 dB. Este intervalo de frequência contém energia de atividade muscular e de outros possíveis artefatos de alta frequência.
Essa variável detecta ondas geradas no tronco cerebral antes que eles cheguem ao córtex, que é o local onde os estímulos são interpretados. O valor da EMG tende a aumentar quando o paciente está na iminência de despertar. A importância da monitorização da EMG é alertar o anestesiologista de que o paciente pode estar despertando. 
O BIS também calcula outros parâmetros:
2) Spectral Edge Frequency (SEF) ou Frequência de Borda Espectral: representa um valor de frequência que se mantém 95% abaixo de todas as frequências registradas no EEG. O BIS mede de 0,5 a 30 Hz - para que o paciente se encontre em anestesia geral, o valor ideal do SEF se situa entre 10 e 14 Hz. Quanto mais baixo esse valor, maior a depressão da consciência do paciente. Isso permite observar que se o valor dessa freqüência estiver aumentando, o anestesiologista deve administrar antecipadamente uma droga indutora de inconsciência, a fim de evitar que o paciente desperte durante a cirurgia
O BIS também calcula outros parâmetros:
3) Taxa de Supressão Cerebral (TS): é a porcentagem de tempo dentro do último minuto em que o EEG esteve isoelétrico. O EEG não deve ficar isoelétrico (flat line) em momento algum da anestesia.
O BIS também calcula outros parâmetros:
4) Potência Total (Total Power - TP): 40 a 100 dB. Medida da potência total na faixa de 0,5 a 30 Hz
5) Índice de Qualidade de Sinal (Signal Quality Index - SQI): 0 a 100%. O SQI é uma medida da qualidade do sinal para a origem do canal EEG e é calculado com base nos dados da impedância, artefatos e outras variáveis
VANTAGENS
Reduz o consumo de anestésicos, o tempo de recuperação da anestesia e a incidência de náuseas e vômitos
Tem sido utilizado em alguns estudos com o intuito de prever desfecho neurológico em pacientes graves, é auxiliar no prognóstico neurológico em pacientes com injúria cerebral
O BIS bilateral mostra uma importante inovação em relação à análise espectral, já que quantifica outro parâmetro automaticamente: assimetria. Esta é significativa quando apresenta valores relativos maiores que 50% em amplitudes, frequências ou ambas e tem sido correlacionadas com quadros neuropatológicos 
DESVANTAGENS
Não reduz o tempo total de permanência dos pacientes na unidade cirúrgica 
custo do tratamento aumenta, em média, em U$ 5,55 por paciente
RISCOS
5 a 10% da população são geneticamente determinadas como EEG de amplitude baixa (< 20 mV) por todas as regiões do crânio. Essas variantes são normais e não estão associadas à disfunção cerebral.  É importante confirmar o valor do BIS em todos os pacientes antes da indução anestésica.
Pacientes com doença de Alzheimer, quando acordados, apresentam valores de BIS mais baixos do que indivíduos idosos na mesma faixa etária, usados como controle.
Os valores de BIS tanto durante anestesia com sevoflurano a 1% quanto no despertar anestésico são significativamente mais baixos em crianças com encefalopatia hipóxica (condição na qual o cérebro não recebe oxigênio suficiente) quando comparadas com crianças normais.
Dispositivos elétricos podem causar interferências e alterar os valores do BIS, simulandoondas de ECG encontradas na anestesia superficial. O monitor do BIS apresenta uma barra que indica a qualidade do sinal e que pode revelar a presença de um outro artefato elétrico, no entanto, nem sempre isso ocorre
http://rmmg.org/artigo/detalhes/239
http://rmmg.org/artigo/detalhes/878
http://www.scielo.br/pdf/rba/v65n6/pt_0034-7094-rba-65-06-00427.pdf