Modelo de Anamnese Fonoaudiológica

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Avaliação e Terapia dos Desvios Fonológicos
Material complementar – Modelo de Anamnese
 
ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA
1 - IDENTIFICAÇÃO
Nome: ______________________________________________________________ Data: ___/___/_______
Data de Nascimento: ___/___/_____ Idade: ______
Endereço: _______________________________________________________________________________
CEP: ___________ - _____ Telefones: (__)_______________ / ( )__________________ 
Escolaridade: ____________________________________________________________________________ 
Responsável: _____________________ _______________________________________________________
Encaminhado por:_________________________________________________________________________
2 - QUEIXA E DURAÇÃO
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3 - ANTECEDENTES
a) Constitucionais 
Gestação:________________________________________________________________________________
Tipo de parto: ___________________ Intercorrências ________________________________________ 
- Fez uso de algum medicamento? (S) (N) Sob orientação médica? ______________________________
Qual(is)? ________________________________________________________________________________
- Fez o pré-natal? (S) (N) Porque? __________________________________________
- A criança teve algum problema? (S) (N)
Qual(is)?________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
b) Circunstanciais
Sócio – culturais
- Horário de trabalho dos pais: _______________________________________________________________
- Com quem a criança fica? _________________________________________________________________
- Rotina semanal: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
 4 – DESENVOLVIMENTO
1. Físico
a) Somáticos
- Sono:__________________________________________________________________________________
- Doença: _______________________________________________________________________________
- Audição: _______________________________________________________________________________
- Visão: _________________________________________________________________________________
- Alergia(s):______________________________________________________________________________
- Cirurgia(s) e Data(s): _____________________________________________________________________
- Internação(es): __________________________________________________________________________
- Medicamento: ___________________________________________________________________________
- Amamentou: ____________________________ Até quando? ____________________________
- O que come atualmente? __________________________________________________________________
- Engasgava com facilidade? ________________________________________________________________
- Refluxo gastroesofágico? __________________________________________________________________
- Usou mamadeira? ________________________ Quando começou a usar? _________________
Por quanto tempo? ________________________________________________________________________
- Quando mudou de alimentos líquidos para pastosos? ____________________________________________
- pastosos para sólidos? ____________________________________________________________________
- Febre? ________________________________________________________________________________
- Desmaios? _____________________________________________________________________________
- Convulsões? ____________________________________________________________________________
- Outros problemas? _______________________________________________________________________
b) Motor
- Sustentou a cabeça: ______________________________________________________________________
- Sentou com apoio: _____________________________ Sem apoio: ______________________________
- Engatinhou: _____________________________ Andou: _________________________________________
- Controle do esfincter diurno: _____________________ Noturno: ________________________________
- Caia muito? __________________________________ Esbarrava em tudo? ______________________
- Fala: balbucio ________________________________ Quando? _______________________________
c) Funções Neurovegetativas
Sucção: _________________________________________________________________________________
Mastigação: ______________________________________________________________________________
Deglutição: ______________________________________________________________________________
Respiração: ______________________________________________________________________________
Apresenta ruído? _______________________________ Esforço? ________________________________
- Canhoto ou Destro? ______________________________________________________________________
- Fez uso de: Chupeta ( ) Mamadeira ( ) Dedo ( ) Até quando? ______________________
- Outros Hábitos: __________________________________________________________________________
d) Ideomotor
- Toma banho sozinho? ____________________________________________________________________
- Come sozinho? ______________________________ Desde quando? ___________________________
O que utiliza? _________________________________ Com que mão? ____________________________
- Joga bola? __________________________________ Pula corda? _______________________________
- Escova os dentes sozinho? ________________________________________________________________
- Veste-se sozinho? _______________________________________________________________________
- Coloca os sapatos? ___________________________ Amarra o tênis? ____________________________
- Fecha o zíper? __________________________________________________________________________
e) Ideatório
- Tem iniciativa própria? ____________________________________________________________________
- Demonstra vontades? _____________________________________________________________________
- O que faz quando está sozinho? ____________________________________________________________
- Como resolve problemas? _________________________________________________________________
2. Sócio – cultural
a) Interativo
- Relacionamento com os pais: _______________________________________________________________
- Relacionamento com os adultos: ____________________________________________________________
- Relacionamento com outras crianças: ________________________________________________________
- Quem são seus melhores amigos? __________________________________________________________
b) Integrativo
- Do que gosta? __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
- É muito cobrado para falar certo? ___________________________________________________________
- Tem iniciativa de comunicação? _____________________________________________________________
- Mantém diálogo? ________________________________________________________________________
- Tem contato com coisa que gosta? __________________________________________________________
- E que não gosta? ________________________________________________________________________
- Tem bom desempenho escolar? ____________________________________________________________
- Quandoentrou na escola? _________________________________________________________________
- Teve boa adaptação? _____________________________________________________________________
- Como é o seu comportamento?_____________________________________________________________
- Atende pelo nome? _______________________________________________________________________
Observações que considera importantes e não foram questionadas?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cidade, ______ de _____________________ de 20__
 ________________________________ ______________________________
 Ass. Responsável ( Nome do(a) Fono 
 Fonoaudióloga CRFª X - XXXXX 
 Especialista em ....
 Mestre em ....