Cárie Dental: Doença Bacteriana e Multifatorial

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Cárie Dental
Principais doenças dos tecidos dentais duros coronários 
Carie é um tipo de doença bucal mais comum, por isso
Importante que entendam a etipatogenia (patogênese) dessa doença.
*Uma foto com a boca de uma criança com lesões brancas ou mancha branca (manifestação clinica usual da carie de esmalte no seu inicio), quando há desmineralização – isso é um SINAL, com padrão de distribuição na cervical do dente, ou seja há o acúmulo de placa bacteriana por má escovação, que envolve a falta de cuidado. Essa placa precisa ter bactérias cariogênicas, que se alimentam de matéria orgânica (açúcar).
Cárie uma doença de origem bacteriana que alteram o ph do ambiente e causam desmineralização. 
Dente de criança tem menos dentina e menos esmalte, por isso é mais branco que o adulto.
O nome da mancha branca é carie incipiente de esmalte ou mancha branca.
Doença com aspecto multifatorial com origem bacteriana.
*foto de outra criança com perda de estrutura mais significativa, onde passou do ponto da desmineralização, atingindo a polpa.
Falta esmalte e falta dentina, perda muito superior da anterior, esse SINAL pode vir acompanhado de SINTOMAS (dor, sensibilidade).
*foto de uma boca bem cariada de um paciente especial adolescente, sem autonomia na escovação. Gengivite, com sinal de sangramento. Outra situação mas com as mesmas causas dos casos anteriores, e avanço do processo de desmineralização, associado a dor.
*foto da boca cariada de um adulto, carie atingindo além da coroa tbm as raízes dos dentes permanentes.
MANIFESTAÇÕES CLINICAS DE UMA MESMA DOENÇA EM SITUAÇÕES E MOMENTOS DIFERENTES, uma mesma doença pode ter vários aspectos.
*outro adulto com cálculo dental (característica de doença periodontal), recessão gengival e perda óssea. Nós podemos ter uma doença do tipo “leve”,“grave”, etc.
Há repercussões diferentes dependendo da variação das necessidades do paciente. Um paciente que precisa de transplante não pode recebe-lo se não resolver o problema bucal, podendo causar sepse.
Processos destrutivos do esmalte dental
O esmalte dental pode ser destruído por:::::::::
Mecânica, origem bacteriana e origem ácida.
E combinação de fatores.
A diferença entre a bacteriana e a não bacteriana se mostra nos sinais e na historia do paciente.
Conceito: a carie dental é uma infecção bacteriana complexa e transmissível (a bactéria), tratável, multifatorial e que se manifesta clinicamente pela destruição em graus variados dos tecidos dentais mineralizados.
Não deve se fazer restaurações numa boca doente, fazer a adequação do meio bucal.
Pode se ter migração das bactérias via polpa gengiva e vasos sanguíneos até áreas nobres causando endocardite por exemplo.
Cárie dental = foco séptico 
Composição Básica do esmalte dental:
O esmalte corresponde a um sólido micro porosos, que tem formação por prismas de esmalte, com espaços microscópicos entre eles onde há trocas iônicas. 
Os prismas são compostos por cristais de hidroxiapatita (cálcio, fosfato, água e matéria orgânica).
A progressão da cárie ate a formação da cavidade ocorre quando a magnitude e frequência de produção de ácidos da placa sobrepõe o processo de reparo. Des maior que Re. DESEQUILIBRIO NO PROCESSO DESRE.
Esmalte desmineraliza em 5,5, ou seja os minerais (cálcio e fosfato) se perdem para a saliva.
A saliva troca íons com o esmalte, tanto na des quanto na re.
Esmalte aprismatico fica em contato com o meio externo e prismatico por dentro, o aprismatico vai sempre renovando seus cristais pelo processo desre.
Acidentes anatômico nos dentes:
Periquimácias mais e mais profundas influencia no acumulo de placas em determinados locais; as lamelas; trincas; tudo isso influencia no padrão de distribuição da cárie ou a evolução dela.
A placa tem como característica a composição de bactérias (streptococos mutans) que vivem em ambientes ácidos através do metabolismo do açúcar, porém esses ácidos têm maior efeito sobre a camada prismática do que sobre a aprismática
A camada aprismática é um selante para os ácidos, com maior concentração de flúor e a prismática é mais suscetível.
A mancha branca é uma lesão de SUBSUPERFÍCIE, é porque a primeira alteração histológica visível não ocorre na cama aprismática, mas sim na prismática.
Sempre que tiver flúor no processo de remineralização, terá um esmalte mais resistente a desmineralização.
Flúor junta com o cálcio (hidroxiapatita fluoretada).
A cárie é um processo insistente, não ocorre de um dia para o outro.
*foto histopatológica de um dente com cárie do tipo mancha branca.
Histopatologia da cárie é dividia em camadas:
Zonas da carie de esmalte:
Zona superficial ou camada de darling
Zona translucida
Zona escura
Zona de corpo da lesão.
Parâmetro: esmalte dental tem uma porosidade de 0,1%
A camada aprismatica por ter uma camada de placa bacteriana cariogênica por cima que causa porosidade, e essa camada passa a não ser mais normal, então recebe o nome de camada de darling, por ter uma doença.
Com um aumento microscópico de 100mil vezes é possível perceber o aumento da porosidade, em torno de 1%.
O ácido da placa atinge também a camada prismática causando uma desmineralização que ainda não é muito diferente da aprismatica, mais ou menos 1% ainda – Zona translúcida o que muda é a localização da porosidade.
Se o ácido continua a ser produzido, a camada de darling mantém a mesma porosidade, porém na camada prismática a porosidade vai aumentando (de 1% passa para 2 a 4%) e essa nova área mais porosa passa a se chamar Zona escura, mas a porosidade da camada de darling continua resistindo devido ao flúor.
A porosidade aumentando, e quando chegar a 10 a 25% é chamada de Zona de corpo da lesão. 
Uma camada vai se transformando na outra a medida que aumenta a porosidade. E a cárie vai avançando (em todos os sentidos).
Com 25% já é possível ver a mancha branca.
É possível nessa fase da cárie interromper esse processo, melhorando as condições de higiene do paciente, e consequentemente haverá remineralização do esmalte naquela área.
Porém se continuar a desmineralização, chega um momento em que a porosidade é tão grande, que a camada de Darling não se sustenta mais e “desmorona”, formando a cavidade da lesão de cárie.
A mancha branca, apesar de desmineralizada é ainda íntegra!
Quanto mais porosa a camada de corpo da lesão maior a probabilidade da formação da cavidade!
Com 40%, segundo a radiologia é possível ver uma perda mineral na lamina radiográfica.
Que também é vista a olho nu sem muito esforço (superfície molhada)
Toda zona de corpo da lesão já foi zona escura, que por sua vez já foi zona translúcida. É uma sequência de desmineralização, enquanto a camada de Darling continua íntegra.
Portanto a camada de Darling é a mais importante no processo de remineralização, enquanto ela for mantida não há formação da cavidade, e serve de depósito de flúor para o restante.
A medida que o processo se aproxima da junção amelo dentinária, a polpa já pode perceber e dar sinais, por exemplo, a presença de uma sensibilidade.
Há uma “cola” entre o esmalte e a dentina feita por proteínas de ligação. 
Perguntou um monte de coisa que nem tinha resposta atrasando meia hora da aula 
O esmalte (ectodérmico) tem função de proteção e a dentina de sustentação (mesoderme).
O esmalte é reparado pelo processo DesRe, já esse processo não é o principal mecanismo de reparo da dentina, e sim a produção de dentina pelos prolongamentos odontoblásticos dentro dos túbulos dentinários ou pelo corpo celular para dentro do espaço pulpar.
A dentina não tem como principal processo o desre e sim produz mais dentina dentro do tubo dentinário (inicialmente) ou na câmara pulpar, obliteração dos túbulos dentinários.
O derivado ectodérmico tem um tipo de defesa (desre) e a dentina que é mesoderma tem outro (dentina reacional ou esclerosada).
Quando a cárie chega na junção entre esmalte e dentina, sofre um ESPRAIAMENTO. Se difundeem todos os sentidos (V L M e D).
Isso faz com que a cárie de dentina sempre se inicie maior do que acabou a cárie de esmalte.
Cárie de fóssulas e fissuras (coalescência): olhando pela oclusal, mesmo parecendo uma cárie pequena, quando aberta uma cavidade essa cárie aumenta em lateralidade (ainda em esmalte), isso se dá devido a orientação dos prismas de esmalte, que é sempre perpendicular a superfície dental. E quando atinge dentina além do aumento em lateralidade ocorre o espraiamento (aumentando mais ainda).
A medida que o espraiamento ocorre, a polpa viva começa a obstruir os caminhos de possível entrada de bactérias na dentina, primeiramente depositando dentina nos túbulos dentinários (mais comum) – ainda não há bactérias na dentina, apenas o ácido.
A obstrução vai ser mais ou menos rápida dependendo do metabolismo e idade do paciente.
Cárie proximal: em função da orientação em 90° dos prismas de esmalte com a superfície, tende a diminuir de tamanho conforme se aproxima da polpa e quando chega no limite amelodentinário também espraia.
Quando a cárie envolve a dentina chama-se “cárie que envolve o complexo dentino pulpar” porque se a polpa estiver viva a resposta é de uma maneira, se estiver morta é de outra maneira.
Composição Básica do complexo dentino pulpar
Se a polpa estiver viva!
A dentina é um tecido conjuntivo mineralizado (assim como o osso) com origem mesodérmica com constituição celular intimamente ligada a polpa dental.
O corpo celular do odontoblasto está voltado para a polpa e o prolongamento dele está dentro da dentina e forma o túbulo dentinário, que retrai em alguns túbulos após a formação do dente, devido a uma reação (contaminação bacteriana ou algo do tipo).
 
A dentina esclerosada é formada dentro dos tubulos dentinários que ainda possuem os prolongamentos odontoblásticos para evitar a entrada de bactérias.
Esta é a primeira forma de defesa da dentina.
Poucos túbulos possuem o prolongamento preenchendo-o ao todo (aprox. 1/5).
Zona de esclerose dentinária: preenchimento dos túbulos contendo prolongamentos .
Zona de desmineralização inicial ou profunda: primeiras entradas de bactérias que geralmente ocorrem nos túbulos sem prolongamento. A bactéria precisa desmineralizar o túbulo para poder penetrar nele, por isso INICIAL, essa entrada é pontual isoladamente, formando histologicamente um padrão de Rosário (horizontal). Área com presença alternada com uma área sem a presença de bactéria, mostra uma invasão lenta e gradativa bacteriana.
Aqui ainda consegue se recuperar a dentina (não consegue tirar raspando).
A colônia de bactérias vai aumentando, tendo mais ácido, conseguindo destruir a dentina já presente e a dentina esclerosada também, aí tem-se a ZONA DE INVASÃO BACTERIANA, com grande quantidade de bactérias invadindo e é muito destrutivo, provocando formação de fendas (rasgos) na dentina, causando cheiro, umidade e amolecimento da dentina (L).
A desmineralização continua e se torna Zona de Desmineralização Avançada e posteriormente destruindo e desorganizado toda a dentina – Zona de destruição total. E se torna irreversível!
Focos transversais de liquefação: áreas de grande destruição devido a grande presença de bactérias (L).
- zona de esclerose dentinária
- zona de desmineralização inicial
- zona de invasão bacteriana
- zona de desmineralização avançada 
- zona de desmineralização total
Padrão de distribuição na cárie de dentina:
Quem rege o padrão é o posicionamento dos túbulos.
Os túbulos conforme foram se formando foram também se unindo uns aos outros em direção a polpa, sempre a uma tendência de afunilamento da cárie.
Fazendo com que o padrão de distribuição tende a diminuir em relação a polpa.
O padrão de distribuição depende apenas do esmalte.
Considera-se dentina infectada aquela que não pode ser mantida, as 3 zonas mais externas: zona de invasão bacteriana, zona de desmineralização avançada e zona de destruição total, mole fétida umedecida e que cora facilmente.
A dentina contaminada é a que pode ser mantida num preparo cavitário, as 2 mais profundas: zona de desmineralização inicial e a de esclerose dentinária.
Cárie aguda e a que está em atividade, se desenvolvendo.
Cárie crônica, muda os hábitos e a cárie pode estabilizar. Tende a ser mais escura.
Dentina reacional é a que se forma dentro da câmara pulpar.
Quando o processo é lento e gradativo há a possibilidade de se formar dentina reacional (bruxismo, cárie, erosão..) e dentina esclerosada.
Quanto menor o espaço pulpar devido a idade, menor a reação da polpa ao estímulo, resposta mais lenta ao frio.
Histopatologia da cárie de cemento: que na verdade não é do cemento porque ele já saiu.
É na verdade uma cárie de dentina, fazendo com que o ritmo da cárie seja maior, pois não tem esmalte.
É mais agressiva e tende a ter uma velocidade maior que na coroa, pois o esmalte desmineraliza mais lentamente e deixa a polpa mais distante do processo cariogênico.
Pacientes idosos com tratamento de radioterapia.
Pode estrangular a coroa do dente provocando a perda dentária.
Alana Gabriele Menosso 16.1