Indução Anestésica

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Indução Anestésica (30.08.2017 - teórica)
Após realizar a medicação pré- anestésica e realizar a canulação do animal (é importante sempre ter uma via de acesso no caso de alguma emergência) deve ser realizada a indução anestésica. Qual é o objetivo da indução anestésica? É uma fase muito rápida, simples e objetiva, que promove a narcose (é o sono induzido quimicamente). A gente pode fazer uso da indução anestésica para realizar procedimentos rápidos para que a gente consiga conter o animal, por exemplo, um cachorro que está com a boca cheia de espinhos, assim realizou uma contenção química que é através do uso de fármacos que induzem o sono, ao invés de realizar uma contenção física (utilizando focinheira) que vai deixar o animal muito agitado e a agressivo. A indução anestésica é uma fase da anestesia geral, quando eu quero manter esse animal dormindo por um tempo mais prolongado para realizar um procedimento cirúrgico, terapêutico, etc. Para que ocorra a fase de indução do sono, tem algumas características desses fármacos que são extremamente importantes: 
Primeiro: é que a ação seja ultracurta (pois não é agradável que o fármaco seja administrado e o animal só acorde no outro dia), é desejável que o fármaco tenha duração de 10 - 15 minutos, é o tempo dele adormecer e ligarmos ele no anestésico de manutenção. Outro motivo é se ocorrer erro na dose administrada o animal não vai permanecer 1-2 dias dormindo; Um exemplo é o PROPOFOL
Segundo: que ele não tenha efeito cumulativo, pra no caso de ter passado o tempo indicado do anestésico e não ter surtido o efeito desejado, a gente possa administrar novamente o fármaco sem que ocorra aumento no tempo de recuperação desse animal;
Terceiro: que o metabolismo e excreção sejam rápidos, para não aumentar muito a atividade hepática e renal, danificando assim futuramente suas funções;
Quarto: que a perda de consciência seja suave, que o animal vá relaxando aos poucos, não é desejável que o animal fique agitado, caindo, com tremores;
Quinto: que não tenha efeitos no mecanismo de homeostase, ou seja, que o SNA simpático, os reflexos protetores continuem mantidos, pois se ocorrer alguma alteração no momento do procedimento o próprio organismo é capaz de resolver.
OBS: È importante ter uma margem de segurança, ou seja, a dose terapêutica não pode ser próxima à dose tóxica, pois se ocorrer erro na dose pode levar ao óbito do animal.
 
Exemplo: Beagle – No vídeo percebemos que o animal já está com a indução pré-anestésica e a residente está fazendo a canulação para administrar o anestésico. O animal estava utilizando uma mascara que é utilizada para fazer uma pré-oxigenação do paciente, isso é importante, pois alguns fármacos de indução fazem o animal perder a consciência e assim alguns pacientes entram em um quadro transitório de apneia (o animal para de respirar), com a utilização da pré- oxigenação todas as oxihemoglobinas ficam saturadas de oxigênio, proporcionando um período de segurança pra que esse animal fique em apneia, até o que o médico inicie a respiração manual/forçada. PODE SER UTILIZADO APENAS UM FÁRMACO INDUTOR OU PODE FAZER A ASSOCIAÇÃO DE DOIS FÁRMACOS INDUTORES. Foram administrados o Propofol e o Midazolam, as residentes seguram o paciente e vão verificando a perda de consciência (o animal dorme, mas não perde os reflexos protetores) do animal, verifica se o animal esta piscando, abrem a mandíbula para verificar o tônus de mandíbula e expõe a língua (porque vai ser necessária fazer a intubação do animal). Quando animal tem a perda de consciência e o relaxamento suficiente de mandíbula para ser intubado, o processo de indução termina.
Desde ponto em diante tem duas opções: não administra mais nada e espera o Propofol fazer efeito, ser metabolizado, excretado e o animal recuperar a consciência OU coloca no anestesio de manutenção, que no caso é a anestesia inalatória. 
Quais são os fármacos utilizados para realizar a indução anestésica? De uma maneira geral pode ser utilizado um fármaco anestésico inalatório ou intravenoso, entre os anestésicos intravenosos nós temos três principais classes que tem características diferentes que favorecem um determinado paciente ou determinado procedimento. 
No geral o objetivo é que a indução anestésica seja rápida, dessa forma a via de preferência para a indução é a intravenosa, pois a via intramuscular tem um tempo de indução maior, mas vai depender do animal que está sendo induzido ao sono, por exemplo, se o procedimento for ser realizado em um tigre, o médico não vai escolher a via intravenosa para administração do fármaco, a via mais segura será a via intramuscular.
OBS: nos cães e gatos é realizada a administração através da via intravenosa, pois é feita a indução pré-anestésica. 
É importante lembrar que fármacos feitos através da administração intravenosa, uma vez administrados seus efeitos só acabam se eles forem metabolizados e excretados.
Fármacos de Indução anestésica intravenosos
1-Barbitúricos: eles não são muito utilizados, mas ainda são importantes. Existem vários tipos de barbitúricos com diversos efeitos de ação curta, longa, media-curta, ultracurta. Um exemplo é o Fenobarbital (Gardenal) que é utilizado em quadros de convulsão, ele possui ação longa (6-12horas), mas para a indução anestésica são utilizados os fármacos de ação ultracurta, por exemplo, o Tiopental e o Tiamilal (que quase não é fabricado).
a)TIOPENTAL – Características:
Esse fármaco tem ação ultracurta; 
 Tem uma rápida distribuição para os tecidos vascularizados, o que significa que quando a gente faz a administração desse fármaco ele fica circulando no sangue, mas ele tem uma predileção para tecidos mais vascularizados;
Esse fármaco tem uma alta lipossolubilidade, ou seja, tem muita afinidade pelo tecido adiposo. Ele se liga e demora mais tempo para ser excretado;
Não promove analgesia - o fato do animal está em sono induzido não significa que ele não esta sentindo dor (a perda de consciência não determina a quebra das vias nociceptivas, por exemplo, se for cortada a pata do animal o estimulo da dor sobe até o córtex cerebral e volta ativando o SNA, ativando descarga de catecolaminas, alterando o eixo neuroendócrino, imunológico).
Causa um excelente relaxamento muscular;
O Ph é muito alcalino, por isso ele tem que ser administrado exclusivamente por via IV. Se esse fármaco sair dos vasos ou for administrado por outra via, ele causa uma necrose tecidual;
Tem metabolismo estritamente hepático e sua excreção é feita exclusivamente pelos rins, dessa forma deve ter muito cuidado com pacientes hepatopáticos e nefropatas; 
Esse fármaco sobre efeito de pKa, isso significa que o meio, que é o sangue estiver mais alcalino ou mais ácido, vai ter mais ou menos efeito. Isso é importante, pois animais doentes/grave tem seu sangue mais ácido, desenvolvem um estado de acidemia e isso faz com que o efeito aumente então se tem um paciente em acidemia, deve ser administrada uma dose menor, porque o fármaco esta potencializado;
Tem efeito cumulativo, por isso é importante que o Tiopental seja administrado uma única vez.
Exemplo: Como ele tem alta afinidade pelo tecido adiposo, quando administrados em animais obesos ele tem que ser doses maiselevadas, assim vai ter um aumento do tempo de indução, metabolização, excreção e consequentemente recuperação. 
Exemplo: no caso de cachorro com elevado nível de musculatura, o fármaco vai ficar localizado nesse local, mas o objetivo não é que o fármaco fique concentrado nos músculos, mas sim no cérebro. Dessa forma para que seja alcançado o equilíbrio do fármaco no músculo e no cérebro, deve ser administrada uma dose maior do que a dose que seria administrada em um cachorro com o nível de musculatura menor. Com isso o tempo de indução é maior, a dose é maior e o tempo que o organismo vai levar para metabolizar e excretar esse fármaco vão ser maiores, logo o tempo de recuperação vai ser mais longo.
* Latência: é o tempo que demora da administração do fármaco até ser observado o efeito (15 – 30 s).
* Efeito de ação: dura de 10- 20 minutos, tempo ideal para fazer uma indução anestésica. 
* O fármaco geralmente se apresenta em frascos de 1 g em pó e a gente dilui de acordo com a concentração desejada (10%, 20%).
Mecanismo de ação: Ele ativa os receptores Gaba ( são receptores inibitórios do SNC), ou seja, ele atua inibindo a atividade do SNC. O que realmente importa são os efeitos e não o mecanismo .
Efeitos - SNC: 
depressão do córtex cerebral dose-dependente, quanto mais Tiopental é administrado mais deprimido fica o SNC; 
Diminui a pressão intracraniana – PIC (é bom para pacientes com trauma encefálico);
Diminui o fluxo sanguíneo craniano-FSC;
Diminui a taxa metabólica cerebral- TMC (bom para pacientes com trauma encefálico e é necessário que esse cérebro tenha descanso COMA INDUZIDO);
Possui efeito anticonvulsivante muito eficaz;
Sistema Cardiovascular: 
Causa desequilíbrio autonômico, ou seja, não tem equilibro entre simpático e parassimpático, gerando quadros de arritmias e hipotensão;
Sensibiliza o miocárdio as catecolaminas, quando ocorre a liberação de catecolaminas/adrenalina são necessárias por volta de 10 liberações para que esse coração consiga bater mais forte, mas como o miocárdio está sensibilizado basta apenas 1/2 liberação para o coração bater mais forte. Mas o organismo não sabe disso, ou seja, continua liberando adrenalina levando a quadros de arritmias;
 De maneira geral gera uma depressão dose-depedente;
 
Sistema Respiratório:
Causa apneia transitória (se for administrado muito rápido o paciente tem o quadro de apneia por 1-2 minutos, mas logo volta a respirar), por isso é sempre importante fazer a canulação do animal;
 
Outros Efeitos:
Causa esplenomegalia (isso não é legal quando vai ser realizada uma cirurgia para retirar o baço),ele aumenta o tamanho do baço porque ele relaxa as fibras adrenérgicas, aumentando o armazenamento de sangue, isso é ruim para uma cirurgia e porque retira mais células sanguíneas do animal;
Causa hipotermia.
Causa leucopenia transitória, diminui a quantidades de leucócitos circulantes;
Aumenta a produção de secreções e diminui a motilidade do TGI
OBS: todos esses efeitos são transitórios, ou seja, só ocorrem enquanto tem a presença do fármaco no organismo do animal.
Indicações: o fármaco é indicado em pacientes saudáveis (hígidos), utilizado em pacientes com trauma cranioencefálico, é muito bom para paciente com trauma torácico e abdominal (porque causa o relaxamento muscular muito bom).
Contra indicações: Gestantes- causa depressão fetal dose-dependente, pois atravessa a barreira transplacentária(mas se não houver outro fármaco mais eficiente pode ser utilizado, tendo consciência que os fetos vão nascer deprimidos).Neonatos e geriátricos, pois necessita de metabolismo hepático e esses pacientes não possui o metabolismo totalmente formados ou já esta deficiente.
2) Não barbitúricos: são os fármacos mais utilizados
a)PROPOFOL – Caracteristicas:
Possui uma indução rápida e suave, consequentemente tem uma rápida recuperação;
Não promove analgesia; 
É um excelente relaxante muscular;
A metabolização é hepática e extrahepática (no sangue tem a presença de umas esterases plasmáticas que ajudam a metabolizar o fármaco) vantagem sobre o TIOPENTAL;
Não possui efeito cumulativo vantagem sobre o TIOPENTAL;
Por ter uma consistência um pouco oleosa e devido a algumas substâncias presente pode gerar algumas reações alérgicas no animal, mas isso é facilmente resolvido através da administração de um anti-histamínico;
Administração somente pela via IV;
Gera um pouco de dor no momento da aplicação (o animal pode reclamar);
Gera rigidez paradoxal: o animal foi induzido e é esperado que ele tivesse um excelente relaxamento muscular, mas o animal apresenta rigidez dos membros torácicos e relaxamento dos membros pélvicos é um efeito indesejável, mas é transitório é só esperar que o efeito vai passar;
Efeitos – SNC: 
Ativa os receptores do GABA, ou seja, tem o efeito de inibição do SNC;
Causa depressão do córtex cerebral dose-dependente;
Depressão dos reflexos polissinapticos (replexos de retirada/resposta rápida);
Diminui a pressão intracraniana;
Diminui a pressão de perfusão cerebral;
Atua como anticonvulsivante;
Sistema Cardiovascular:
Diminui a resistência vascular sistêmica, promove vasodilatação diminuindo a PA, ou seja, o paciente pode gerar um quadro de hipotenção dose-dependente (quando mais fármaco maior o efeito);
Depressão do sistema cardiovascular;
Sistema respiratório:
Desencadeia com bastante frequência apneia transitória (está ligada a velocidade que é administrada a dose do fármaco no paciente, vai determinar não o tempo de apneia, mas sim a ocorrência dessa apneia);
Gera uma depressão dose-dependente;
Indicações:
Pacientes saudáveis, 
É o fármaco de escolha para gestantes, para ajudar na indução da cesariana porque ele tem uma ação ultracurta e não precisa tanto da metabolização hepática (ele até atravessa a barreira transplacentária, mas como não precisa do fígado sua metabolização é mais rápida e consequentemente os efeitos também).
É recomendando para neonatos e geriátricos por não ter metabolização exclusiva pelo fígado;
Em cardiopatas ele só é indicado se esse animal estiver bem compensado, porque tem o efeito de hipotensão que gera diminuição do débito cardíaco O efeito é muito rápido;
Nos paciente críticos: é excelente para trauma cranioencefálico,torácico e abdominal;
Contra indicado: paciente com qualquer distúrbio volêmico 
Não deve ser utilizado em hipótese alguma em pacientes com instabilidade hemodinâmica;
Pacientes que perderam muito sangue;
Paciente desidratados;
 
b) ETOMIDATO – Características: 
Possui ação ultracurta;
Não tem efeito cumulativo;
A metabolização e excreção são renais, ou seja, não precisa do fígado;
Não promove analgesia;
No momento da administração ele gera dor e durante a indução ele gera mioclonias(tremores/espasmos) e causa vômitos;
 
Efeitos – SNC:
Promove depressão do sistema nervoso central;
Aumenta a resposta motora dos reflexos polissinapticos gerando as mioclonias, mas é um efeito transitório;
Sistema cardiovascular: não promove efeito, ele não altera em nada a hemodinâmica do organismo do paciente. Isso é extremamente favorável quando tem pacientes muito críticos e cardiopata que não estão potencialmente compensados.
Sistema respiratório: ele praticamente não gera alteração nesse sistema.
Outros efeitos:
Faz a supressão da medula adrenal, por até 4 horas. Dependendo do paciente, se ele necessitar dos corticoides endógenos, isso pode ser desfavorável;
Causa hemólise, assim o mesmo só pode ser administrado uma única dose (mesmo que não tenha feito efeito);
Indicações: é um fármaco seguro para qualquer paciente, mas ele não é o fármaco mais usado. O propofol é o fármaco mais utilizado pelo seu baixo custo, gera o efeito mais rápido e a recuperação do PROPOFOL é melhor que a recuperação do ETOMIDATO.
IMPORTANTE - TIOPENTAL, PROPOFOL e ETOMIDATO: nos fármacos de indução a dose certa/final é aquela que surte o efeito no paciente, mas tem uma margem de segurança, por exemplo,em cães e gatos a dose a ser administrada é de 8ml/kg – 12ml/kg , assim colocamos a quantidade máxima na seringa e vai administrando aos poucos, até atingir o efeito desejado, não necessariamente deve ser administrada a dose total do fármaco, pois há uma variação entre os pacientes.
3) Dissociativos: esses fármacos tem um mecanismo de ação totalmente diferente dos anteriores, como o próprio nome já diz eles vão realizar uma dissociação das atividades cerebrais. Eles atuam inibindo a conexão do tálamo (que é responsável por receber e distribuir as informações para cada parte do cérebro) com o córtex cerebral, dessa forma as informações chega ao tálamo mais não são processadas, não chegam aos seus respectivos neurônios. Não há depressão do SNC como nos outros fármacos, apenas as suas atividades não são completadas.
Características:
Gera um estado cataleptoide: o animal fica parado de olhos abertos (ele recebe a informação, mas não é capaz de responder);
Hipertonia muscular;
Presença de reflexos protetores, pois os mesmo não precisam ser processados no córtex (são via intramedular – arco reflexo);
Salivação e lacrimejamento;
Não são hipnóticos, pois não induzem o animal ao sono, o mesmo só não é capaz de responder aos estímulos.
a) Cetamina – Características:
Promove amnésia, pois as informações não são processadas, assim não tem lembrança/memória;
Promove excelente analgesia somática;
Possui efeito dissociativo-estimulante, é muito melhor dissociar do que deprimir o sistema;
Apresenta metabolização hepática e todo vez que passa pela 1º vez no fígado ele libera um metabolito que é a nocetamina que tem um efeito analgésico muito eficiente;
Pode ser administrado por qualquer via, mas é claro que o tempo para o aparecimento do efeito varia vantagem na Medicina Veterinária;
Fármaco de escolha para animais de difícil contenção;
OBS: Foi o fármaco utilizado para promover a indução no gato da aula prática do dia 31.08.2017, em um primeiro momento ia ser administrado o Propofol, mas o animal estava muito agitado e não permitiu que fosse feita a administração por via intravenosa, dessa forma foi administrado o a Cetamina por via intramuscular.
Efeitos – SNC:
Causa catalepsia, analgesia, amnésia;
Aumento do tônus simpático (ex.: FC, FR, aumento de catecolaminas);
Aumento da pressão intracraniana;
Aumento do fluxo sanguíneo cerebral;
Aumento da perfusão cerebral;
Aumento da pressão do liquor;
O efeito anticonvulsivante é controverso;
Sistema Cardiovascular: tem efeito estimulante e isso pode ser bom, dependendo do caso do paciente, a gente pode querer uma depressão do SNC, mas não do SC.
Aumento da frequência cardíaca;
Aumento da pressão arterial;
Aumento do debito cardíaco;
Sensibiliza o miocárdio as catecolaminas CUIDADO;
Estimula a taquicardia e consequentemente promover arritmias;
Sistema respiratório: os efeitos são inalteráveis, quando a gente observa um animal que foi induzido com CETAMINA, por causa da hipertonia muscular, o animal apresenta uma respiração conhecida com APNEUSTICA (dura rígida por causa dos músculos intracostais). Mas ao mesmo tempo em que perde em amplitude, se ganha no aumento da frequência, ou seja, a quantidade de ar que sai e entra se mantém constante. 
Indicações:
Pacientes saudáveis, 
Neonatos e geriátricos deve ser evitado à administração, mas se tem um filhote muito pequeno que não é possível fazer o acesso venoso, vai ser necessária a administração de CETAMINA;
Paciente com trauma abdominal;
Paciente em estado de sepse, choque;
Contra indicações: 
Não é utilizado em pacientes com trauma cranioencefálico,
Cardiopatas;
Gestantes, pois causa depressão fetal dose-dependente;
Paciente com trauma torácico deve ser evitado por causa da rigidez muscular;
IMPORTANTE: a diferença entre os fármacos dissociativos e os outros é que a dose final é muito importante para ser alcançado o efeito dissociativo, se a dose recomendada em um cão é 10mg/kg tem que ser administrada 10mg/kg. A dose vai variar de adcoro com o metabolismo do paciente, por exemplo, um cachorro com o metabolismo lento vai receber uma dose menor que a de um paciente que possui o metabolismo mais rápido.
4) RELAXANTE MUSCULARE DE AÇÃO CENTRAL: alguns efeito gerados pelo fármaco indutores são indesejáveis (mioclonias, rigidez muscular, rigidez paradoxal,etc),assim é recomendado fazer uma associação no momento da indução com fármacos que promovem relaxamento muscular central.
Esses fármacos são considerados adjuvantes na indução anestésica, ou seja, eles não são indutores, são adjuvantes ou co-indutores, dessa forma eles vão gerar o relaxamento muscular necessário e vão potencializar o efeito dos outros fármacos.
Toda vez que é realiza uma associação de um adjuvante com um indutor, diminui-se a dose necessária do fármaco indutor.
a)Benzodiazepínicos – MIDAZOLAN e DIAZAPAN: esses fármacos podem ser administrados na mesma seringa que o fármaco indutor. 
Associados ao PROPOFOL para prevenir a rigidez paradoxal;
Associados ao ETOMIDATO para prevenir as mioclonias;
Associado a CETAMINA para prevenir as euforias,excitações.
b) ZOLETIL: é a associação TILETAMIDA (dissociativo) + LORAZEPAN (benzodiazepínico), ele já vem misturado na proporção certa é um fármaco excelente para administração em animais selvagens. A desvantagem é que ele tem uma recuperação mais demorada e tem um custo muito elevado.
c)EGG (não consegui entender o nome, mas esta no slide): é um fármaco muito bom para animais de grande porte, ele gera um relaxamento muscular extremo , se for administrado apenas esse fármaco o animal “cai” no mesmo instante, mas ele não perde a consciência, não perde a nocicepção, não perde os reflexos protetores, ele continua sentindo tudo.
Esse fármaco geralmente é utilizado associado com a CETAMINA, o seu efeito dura enquanto estiver sendo administrado COLOCAR DENTRO DO SORO.