Ciclo Menstrual

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Ginecologia Thomás R. Campos | Medicina – UFOB 
 
CICLO MENSTRUAL 
 
Os anos reprodutivos normais da mulher se caracterizam por variações rítmicas mensais da 
secreção dos hormônios femininos, e correspondem a alterações nos ovários e outros órgãos 
sexuais. Esse padrão rítmico é denominado ciclo sexual mensal feminino ou ciclo menstrual. 
– A duração de um ciclo menstrual típico é de 28 dias, podendo variar entre 21 a 35 dias 
– O fluxo de sangue é de aproximadamente 20-60 mL (cerca de 2 a 3 absorventes cheios), 
e dura em média de 02 a 07 dias 
– É normal que o ciclo seja irregular nos 02 primeiros anos pós-menarca e 03 anos que 
precedem a menopausa. O ciclo se torna mais regular entre os 20-40 anos. 
 
 
Conceitos Básicos: 
 
Menarca: primeira menstruação. 
– Marcado pelo amadurecimento do eixo hipotálamo-hipófise-ovário 
– Ocorre entre 11-14 anos, mas é aceitável que ocorra dos 09-16 anos 
 
Menstruação: sangramento genital de origem uterina, periódico e temporário, que se manifesta 
a cada mês. 
 
Menacme: período reprodutivo da mulher. 
– Vai da primeira menstruação (menarca) à última menstruação (menopausa) 
 
Climatério: transição do período reprodutivo para o não reprodutivo. 
– Marcado pelo início do declínio progressivo da atividade gonadal da mulher 
– Compreende um conjunto de sintomas que surgem antes e depois da menopausa, 
causados, principalmente, pelas variações hormonais típicas desse período 
 
Menopausa: última menstruação. 
– Geralmente ocorre por volta dos 50 anos 
– É “diagnosticada” somente após a mulher passar pelo menos 12 meses sem menstruar 
 
 
O processo reprodutivo feminino envolve o sistema nervoso central (sobretudo o hipotálamo), a 
glândula hipófise, o ovário e o útero. Todos devem funcionar de maneira apropriada a fim de 
que a reprodução ocorra normalmente. 
▪ O GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina hipotalâmico) regula, de maneira simultânea, 
tanto o LH (hormônio luteinizante) quanto o FSH (hormônio folículo estimulante) na hipófise 
ao ser secretado de modo pulsátil. A frequência do pulso determina a quantidade relativa da 
secreção de LH e FSH. 
▪ O ovário responde ao FSH e ao LH de maneira definida, sequencial, para que se produza o 
crescimento folicular, haja a ovulação e o corpo lúteo se forme. O ciclo é concebido a fim de 
que se produza um ambiente adequado para a gravidez; se esta não ocorrer, o ciclo é 
reiniciado 
▪ No início do ciclo menstrual, o ovário produz estrogênio, responsável pelo crescimento 
endometrial. Em seguida à ovulação, é também produzida em quantidades significativas a 
progesterona, a qual torna o endométrio ideal à implantação do embrião. Se não ocorrer 
gravidez, o ovário cessa a produção de estrogênio e progesterona, o endométrio é 
descartado, e o ciclo se reinicia. 
 
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Para entender essa loucura toda, é preciso estudar o eixo hipotálamo-hipófise-ovários 
 
No hipotálamo, neurônios em núcleos específicos 
(principalmente no núcleo arqueado) liberam GnRH em 
pulsos. 
 
A secreção pulsátil contínua de GnRH é necessária em 
virtude da meia-vida muito curta (cerca de 2 a 4 minutos) pela 
rápida clivagem proteolítica. Sua liberação pulsátil varia de 
acordo com a fase do ciclo ovariano: na fase folicular se 
caracteriza por pulsos frequentes e de pequena amplitude (a 
cada 60-90 minutos) e durante a fase lútea ocorre diminuição 
progressiva da frequência dos pulsos (a cada 210-270 
minutos), mas estes apresentam amplitude maior do que na 
fase folicular. Essa secreção pulsátil sofre influências de 
exercícios físicos, estresse, dietas e problemas emocionais. 
 
Os pulsos de GnRH são modulados pelo sistema supra-hipotalâmico norepinefrina-
dopamina, com influência estimuladora da norepinefrina e inibidora da dopamina. Este sistema 
pode ser influenciado por opioides endógenos, catecolestrogênios e outros neurotransmissores. 
 
Esses neurônios secretores de GnRH projetam axônios que terminam nos vasos porta, na 
eminência mediana, onde o GnRH é secretado para ser liberado para a hipófise anterior, onde 
se ligam a receptores superficiais de gonadotrofos. Em resposta, os gonadotrofos secretam 
gonadotrofinas glicoproteicas, isto é, Hormônio Luteinizante (LH) e Hormônio Folículo-
Estimulante (FSH), na circulação periférica. Dentro do ovário, LH e FSH ligam--se às células 
tecais e da granulosa para estimular a foliculogênese e a produção ovariana de uma variedade 
de hormônios esteroides (androgênios, estrogênios e progesterona), de peptídeos gonadais 
(ativina, inibina e folistatina) e de fatores de crescimento. 
O FSH tem meia-vida de 3-4h, eleva-se já no final do ciclo anterior (período pré-menstrual) e 
é responsável pelo crescimento folicular, aumenta os receptores de FSH e LH nas células da 
granulosa e aumenta a síntese e liberação de inibina e ativina (que tem ação inibitória e 
estimulatória seletiva da liberação do próprio FSH). 
O LH tem meia-vida de 20 min, age sobre as células da teca, sintetizando principalmente 
androgênios, além dos outros esteroides sexuais. Na fase folicular as concentrações de LH são 
baixas e, com a elevação do estradiol no meio ciclo o LH também aumenta e é o responsável 
direto pela ovulação (pico no meio ciclo). 
 
 
 
Pronto. Dito isso, agora dá pra entender um pouquinho do ciclo menstrual em si. O ciclo 
menstrual pode ser dividido em dois segmentos: o ciclo ovariano e o ciclo endometrial, de acordo 
com o órgão examinado. 
 
O ciclo ovariano é dividido em: 
1. Fase folicular 
2. Fase ovulatória 
3. Fase lútea 
 
O ciclo endometrial é dividido em: 
1. Fase proliferativa 
2. Fase secretora 
3. Fase menstrual 
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Ciclo Ovariano 
 
1. Fase folicular: se inicia com a hemorragia menstrual e pode durar de 10-14 dias, e a 
variabilidade nessa duração é a responsável pela maioria das alterações na duração total 
do ciclo. 
2. Fase ovulatória: culmina com a ovulação, e dura em média 1-3 dias. 
3. Fase lútea/luteínica: começa na ovulação e vai até o início da hemorragia menstrual. Possui 
duração mais constante, de aproximadamente 13 dias. 
 
Variações hormonais: 
 
 
1. No começo, o nível de hormônios gonadais está baixo, desde o ciclo anterior 
2. Com a involução do corpo lúteo, o FSH começa a se elevar, recrutando novos folículos 
– Esses folículos passam a secretar níveis crescentes de estrogênio, que por sua 
vez estimula a proliferação endometrial. 
3. FSH começa a declinar na metade da fase folicular e os níveis de estrogênio sobem 
– Folículos produzem inibina-B que inibe FSH 
– Inicialmente o LH cai em resposta aos níveis elevados de estradiol, mas num 
momento tardio da fase folicular o LH aumenta (resposta bifásica) 
4. No final da fase folicular, receptores de LH induzidos pelo FSH estão presentes nas 
células da granulosa e, com o estímulo do LH, modulam a secreção de progesterona. 
 
5. Ocorre aumento repentino de LH, após suficiente estimulação estrogênica, 
desencadeando a ovulação, cerca de 24-36h mais tarde. 
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6. Estrogêniocai na fase lútea inicial, mas volta a se elevar no meio da fase lútea, como 
resultado da secreção do corpo lúteo. 
– Corpo lúteo secreta inibina-A que inibe FSH 
7. A progesterona sobe após a ovulação 
8. Progesterona, estrogênio e inibina-A ficam elevados enquanto houver corpo lúteo, e 
suprimem a secreção de gonadotrofina. 
– Com a involução do corpo lúteo esses hormônios diminuem, preparando um 
caminho para um novo ciclo. 
 
Desenvolvimento folicular: 
 
▪ Folículo primordial: é o primeiro estágio, presente ao nascimento. Está parado na prófase I 
da meiose. Independe das gonadotrofinas e seu mecanismo regulador é o próprio ovário. 
▪ Folículo primário: começa a surgir após a puberdade, quando se iniciam os ciclos. Consiste 
no oócito + duas ou mais camadas de células da granulosa e membrana basal. O 
crescimento depende do FSH. 
▪ Folículo pré-antral: o oócito é envolto por duas ou mais camadas de células foliculares. Estas 
camadas de células foliculares constituem a Granulosa. Entre a granulosa e o ovócito, surge 
a Zona Pelúcida, uma camada de glicoproteínas secretadas pelas células foliculares. Esta 
camada se apresenta com uma coloração avermelhada e quanto maior o folículo, mais 
espessa ela fica. A teca folicular também se organiza. 
▪ Folículo antral/pré-ovulatório: é bastante grande e se caracteriza pelo aparecimento de um 
espaço intercelular denominado de ANTRO, que está preenchido por líquido folicular, 
produzido por estímulo do estrogênio e do FSH. 
– É o folículo que possui maior taxa de proliferação da granulosa, maiores 
concentrações de estrogênios e oócitos de melhor qualidade. 
 
O folículo dominante é aquele que tem mais receptores de FSH, maior ação local do FSH (pois 
o FSH age aumentando a síntese do próprio receptor e isso sensibiliza sua ação), é mais 
vascularizado e possui maior capacidade de aromatização. Por esse motivo, o folículo 
dominante mantém o meio estrogênico e os demais folículos entram em atresia. 
 
Teoria das duas células e duas gonadotrofinas: 
 
 O LH age nas células da Teca, o que 
resulta na ativação de AMPc e síntese de 
androstenediona a partir do colesterol. 
Essa adrostenediona atravessa a 
membrana basal e vai para a célula da 
granulosa. 
 O FSH age nas células da granulosa, 
estimulando a conversão de 
androstenediona em estrona e estradiol, 
pela enzima aromatase. 
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Número de oócitos: 
 
Feto: 6-7 milhões 
Nascimento: 1-2 milhões 
Puberdade: 300 mil* 
 
*Desses, apenas 400-500 serão 
liberados durante a ovulação. 
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Mecanismo de ovulação: 
O folículo pré-ovulatório apresenta maior síntese de estradiol. A exposição previa ao 
estradiol sensibiliza a adeno-hipófise a lançar na circulação reservas de LH acumuladas, assim 
ocorre o pico de LH. Esse LH em altas concentrações atua no folículo pré-ovulatório, bloqueando 
a expressão dos genes associados à proliferação da granulosa. 
 
Um treco que pode confundir: 
 
A ovulação é desencadeada pelo pico de LH, 
MAS 
quem determina o momento da ovulação é o próprio folículo 
(porque o pico de LH só ocorre devido ao aumento do estradiol, secretado no folículo) 
 
 
Tá, mas e como o oócito sai? 
 
▪ Reação inflamatória: as gonadotrofinas causam acúmulo de prostaglandinas E e F e 
produção de fator ativador de plasminogênio, que por sua vez ativa a colagenase, que 
digere o colágeno presente na parede do folículo. 
▪ FSH e LH: estimulam a produção de ácido hialurônico em volta do oócito, separando ele 
da camada da granulosa. 
▪ Ação sinérgica das PGEs e do LH: contração das células musculares da parede folicular 
e extrusão do oócito. 
 
Depois da ovulação, o folículo vazio é transformado pelo LH numa estrutura chamada corpo 
lúteo/amarelo, que produz estradiol e progesterona. Essa progesterona exerce junto com o 
estradiol um feedback negativo sobre a secreção de FSH e LH, isso é importante porque retarda 
o desenvolvimento de novos folículos, impossibilitando novas ovulações inadequadas. 
 
Ciclo Endometrial 
As modificações que ocorrem no endométrio devem-se a essas variações hormonais cíclicas. 
Para entender, é preciso lembrar antes que o endométrio possui duas camadas: 
1. Camada basal / decidua funcionalis: é a região mais profunda, responsável pela 
regeneração do endométrio após a menstruação. Possui duas camadas: 
– Zona Esponjosa: situada profundamente. 
– Zona Compacta: situada superficialmente. 
2. Camada funcional / decidua basalis: são os 2/3 superficiais do endométrio, 
correspondedo à zona que prolifera. 
 
Como mencionado anteriormente, o ciclo endometrial pode ser dividido em três fases: 
1. Fase proliferativa: coincide com a fase folicular do ovário. O estradiol elevado estimula o 
crescimento do endométrio, desenvolvimento das artérias espiraladas e estimula a 
síntese de receptores para progesterona, preparando a fase seguinte do ciclo. 
2. Fase secretora: coincide com a fase lútea do ovário. A progesterona elevada estimula o 
desenvolvimento de glândulas uterinas e acúmulo de glicogênio. Junto com o estradiol, 
a progesterona também contribui para tornar o endométrio mais espesso, bem 
vascularizado e de aspecto esponjoso (preparado para receber um embrião). 
3. Fase menstrual: coincide com o final da fase lútea. Resulta da queda da secreção 
hormonal ovárica. Ocorre necrose, desagregação do endométrio, por causa da contricção 
das artérias espiraladas, por ação de prostaglandinas produzidas localmente. 
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– Coincide com a fase folicular ovariana 
– No início, o endométrio é fino (1-2 mm) 
– Com a elevação dos níveis séricos de estradiol, ocorre crescimento mitótico progressivo 
da camada funcional 
– O endométrio fica mais espesso (atinge 10 mm) 
– Desenvolvem-se vasos tortuosos: as artérias espiraladas 
– O estradiol estimula a síntese de receptores para a progesterona, preparando para a fase 
seguinte do ciclo 
 
– Coincide com a fase lútea ovariana 
– 48-72h após a ovulação, a progesterona induz o endométrio a entrar na fase secretora 
– A progesterona diminui os receptores de estrogênio, bloqueando a mitose celular 
– Ocorre desenvolvimento de glândulas endometriais, com vacúolos ricos em glicogênio 
– O endométrio torna-se espesso, bem vascularizado e de aspecto esponjoso, preparado 
para acolher um embrião 
 
– Coincide com o final da fase lútea e resulta da queda da secreção hormonal 
– Sem os hormônios sexuais, ocorre profundo espasmo vascular das artérias espiraladas, 
levando à isquemia endometrial 
– Simultaneamente, ocorre rompimento de lisossomos e liberação de enzimas 
proteolíticas 
– Prostaglandinas produzidas localmente atingem sua concentração máxima 
– Como resultado desses eventos, a secreção glandular cessa e ocorre necrose e 
desagregação da camada funcional do endométrio, o que constitui a menstruação 
 
 
Menstruação 
A menstruação normal contém: sangue, células endometriais, prostaglandinas e fibronolisina. A 
fibronolisina (de origem endometrial) lisa os coágulos, por esse motivo o sangue menstrual 
normal não tem coágulos (a não ser que seja anormalmente volumoso). 
– Duração: 03-05 dias 
– Volume: 30-80 mL (depende da espessura do endométrio, medicação e coagulopatias) 
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