Trauma abdominal e pélvico

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TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA – Durante a avaliação primária de doentes que sofreram trauma fechado, a avaliação da circulação inclui o pronto reconhecimento de possível hemorragia, como aquelas que podem ocorrer no abdome e na pelve. Feridas penetrantes no tronco (entre o mamilo e o períneo) também devem ser consideradas causas potenciais de lesões intraperitoneais. Volumes significativos de sangue podem estar presentes no interior da cavidade abdominal sem que ocorram mudanças dramáticas na aparência ou nas dimensões do abdome e sem sinais evidentes de irritação peritoneal. Assim, qualquer doente que tenha sofrido traumatismo fechado no tronco, seja por impacto direto, seja por desaceleração brusca, ou que tenha sido vítima de ferimentos penetrantes no tronco, deve ser considerado portador de lesão vascular, de víscera abdominal ou pélvica até prova em contrário.
MECANISMO DE TRAUMA
Fechado – Impacto direto do abdome com o volante pode causar compressão ou esmagamento de vísceras abdominais e da pelve. Os órgãos mais afetados são baço (40%), fígado (35%), intestino delgado (5%). Além disso, observa-se 15% de hematoma retroperitoneal nos traumas fechados. 
Compressão (direto): lesão de órgãos pela pressão contra objetos sólidos 
Cisalhamento (indireto): lesão pela tração exercida sobre ligamentos de fixação durante a aceleração/desaceleração. Pode ocorrer quando um dispositivo de segurança e de restrição é usado de forma inadequada. Exemplos desses tipos de lesões incluem as lacerações do fígado e do baço (órgãos móveis) nos locais de inserção de seus ligamentos de sustentação (estruturas fixas). Lesões extensas do mesentério do intestino delgado também.
Aberto 
Penetrantes: A penetração limita-se à parede do abdômen sem provocar lesões internas.
Perfurantes: Quando há envolvimento visceral (de víscera oca ou maciça). É quando o objeto que penetrar na cavidade abdominal atingir alguma víscera, lesando órgãos e estruturas.
Ferimentos por arma branca – atravessam as estruturas abdominais adjacentes e geralmente envolvem o fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%), cólon (15%). Possui menos probabilidade de causar lesão a vísceras abdominais, existindo 3 indicações de laparotomia exploradora: 1) instabilidade hemodinâmica, 2) evisceração, 3) sinais de peritonite. Quando não há indicação imediata de laparotomia, o cirurgião explora a ferida sob anestesia local para determinar se houve ou não violação da cavidade peritoneal, uma exploração negativa (aponeurose do músculo reto do abdome integra) indica alta hospitalar após cuidados locais da ferida. Se positiva ou duvidosa, o paciente permanece na unidade submetendo a avaliações periódicas e exames complementares. Nos flancos e dorso do abdome a exploração digital da ferida, FAST, LPD e laparoscopia não são métodos precisos, sendo indicado a TC de abdome de triplo contraste (intravenoso, oral e retal) para pacientes hemodinamicamente estáveis e sem sinais de peritonite.
Ferimentos por arma de fogo – podem causar lesões adicionais devido a trajetória e possível fragmentação, acometendo mais o intestino delgado (50%), cólon (40%), fígado (30%) e estruturas vasculares (25%). A exploração cirúrgica está indicada quando a entrada do projétil é no abdome anterior porque 90% dos casos existe lesão intra-abdominal significativa. O cirurgião antes da laparotomia tenta determinar o trajeto do projétil para orientar a exploração.
Dispositivos explosivos – Podem causar lesões por vários tipos de mecanismos, incluindo ferimentos penetrantes, lesões contusas ou da ejeção do doente.
Objetos encravados (empalados) –nunca retire o objeto e proteger para que não se mova, para retirar precisa da: 1) identificação radiográfica, 2) reposição de sangue e equipe cirúrgica disponíveis e prontas. Se necessário: imobilização do objeto e compressão direta e apoio psicológico.
Evisceração – não colocar o tecido eviscerado de volta (apenas na sala de cirurgia), limpar as visceras com soro fisiológico e proteger a parte eviscerada com curativo limpo e umedecido com soro, apoio emocional: evitar choros e gritos de forma a evitar o aumento da pressão do compartimento abdominal, causando dessa forma a saída de mais conteúdo abdominal.
Feridas em Transição Toracoabdominal – do mamilo até as margens costais inferiores. O comprometimento do diafragma (hérnia diafragmática) vai depender se o paciente estava na inspiração (maior chance) e o trajeto do objeto.
Fratura pélvica – 4 padrões causam fraturas pélvicas: 
Compressão anteroposterior – colisões de motocicletas, atropelamentos, esmagamento direto da pelve ou queda de alturas superiores a 3,6 metros. Concomitante à disjunção da sínfise púbica, muitas vezes, existe a ruptura de ligamentos ósseos posteriores, representada por uma fratura e/ou luxação sacroilíaca ou fratura sacral. Hemorragia oriunda do complexo venoso pélvico posterior ou ramos da artéria ilíaca interna.
Compressão lateral – colisões automobilísticas e levam à rotação interna da hemipelve envolvida. O volume pélvico é comprimido nessas lesões e, portanto, hemorragias com risco para a vida são incomuns. 
Cisalhamento vertical – resulta na ruptura dos ligamentos sacroespinhosos e sacrotuberosos, provocando instabilidade pélvica, geralmente como resultado de uma queda.
Padrões complexos (combinação).
AVALIAÇÃO E ORIGEM DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO – Doentes hemodinamicamente normais sem sinais de peritonite podem passar por uma avaliação mais detalhada com o intuito de determinar se existem lesões especificas. Pacientes com alterações hemodinâmicas precisam de uma avaliação rápida, podendo ser LPD ou FAST. A única contraindicação para a realização desses exames é a indicação de laparotomia.
História – informações sobre a velocidade do veiculo, tipo de colisão (capotamento, impacto frontal, lateral), tipos de dispositivos de contenção (cinto abdominal, 3 pontos, airbag), posição do paciente na hora do impacto. Informações fornecidas por outros passageiros, policia. Trauma penetrante – arma utilizada, quantidade de golpes ou tiros, distância, volume de sangue perdido.
Inspeção – completamente despido, o abdome anterior, posterior bem como a parte inferior do tórax e períneo devem ser inspecionados a procura de abrasões, contusões, lacerações, feridas penetrantes, corpos estranhos empalados, evisceração de epíplon ou intestino delgado. O paciente deve ser movimentado em bloco cuidadosamente para facilitar o exame completo. O flanco, escroto e área perianal devem ser inspecionados a procura de sangue no meato uretral, edemas, hematomas, laceração.
Ausculta – presença ou ausência de RHA. Sangue intraperitoneal ou conteúdos gastrointestinais podem produzir um íleo com perda dos RHA, porem não é especifico porque também pode ser causado por lesões extra-abdominais.
Percussão – pode provocar sinais de irritação peritoneal.
Palpação – pode revelar e distinguir dor superficial (parede abdominal) ou profunda. A palpação da próstata deslocada cranialmente é um sinal de fratura pélvica importante.
Avaliação da estabilidade pélvica – Como a hemorragia pélvica grave ocorre rapidamente, o diagnóstico deve ser realizado imediatamente para que o tratamento adequado seja iniciado. Quadro clínico – Hipotensão inexplicável pode ser inicialmente a única indicação. Diagnóstico – evidência de ruptura de uretra (próstata deslocada cranialmente, hematoma escrotal ou sangue no meato uretral), de discrepância entre o comprimento dos membros ou de uma deformidade rotacional da perna sem fratura óbvia. Manipulação da pelve – A instabilidade mecânica do anel pélvico pode ser testada apenas uma vez durante o exame físico e deve ser evitado em pacientes em choque ou com fratura pélvica óbvia. A hemipelve instável migra cranialmente por causa das forças musculares e apresenta uma rotação externa secundariamente ao efeito da gravidade sobre a hemipelve instável. Como a pelve instável sofre rotação externa, a pelve pode ser fechada manualmente, empurrando ascristas ilíacas no nível das espinhas ilíacas anterossuperiores. Manobra de distração e compressão – é possível sentir o movimento se as cristas ilíacas são pegas e a hemipelve instável é girada para dentro (internamente) e, em seguida, para fora (externamente). Com o rompimento dos ligamentos posteriores, a hemipelve envolvida pode ser empurrada cranialmente e também puxada caudalmente. 
Exame da uretra, períneo e reto – presença de sangue no meato uretral Sugere fortemente uma lesão uretral. A presença de equimose ou hematoma no escroto ou no períneo durante a inspeção também é sugestivo de lesão uretral. Exame retal – Avalia o tônus do esfíncter e a integridade da mucosa retal, determinar a posição da próstata (deslocamento cranial indica ruptura uretral) e identificar quaisquer fraturas dos ossos da pelve. Exame vaginal – Laceração da vagina pode ocorrer a partir de fragmentos ósseos de uma fratura pélvica ou ferimentos penetrantes. Realizado somente quando houver suspeita de lesão. 
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME FÍSICO
Sondagem gástrica – durante a fase de reanimação. Tem como objetivos 1) aliviar uma possível dilatação gástrica aguda, 2) descomprimir o estomago antes de realizar uma LPD, 3) remover o conteúdo gástrico, reduzindo a incidência de aspiração. No entanto quando o doente está acordado com reflexo de vomito presente a sondagem pode provoca-lo. A presença de sangue sugere HDA, após exclusão de qualquer sangramento na nasofaringe e orofaringe.
Sonda vesical – durante o processo de reanimação, tem como objetivos 1) aliviar a retenção urinária, 2) descomprimir a bexiga antes de realizar a LPD, 3) permitir a monitoração do debito urinário. Hematúria é um sinal de trauma do trato geniturinário e de órgãos intra-abdominais não renais. Na incapacidade de urinar espontaneamente, a presença de fratura pélvica instável, de sangue no meato uretral, de hematoma escrotal, de equimose perineal ou da próstata deslocada cranial mente implicam a obrigatoriedade de realização de um uretrograma retrógrado para confirmar a integridade da uretra antes de inserir a sonda vesical.
Paciente com instabilidade hemodinâmica – Indicações de E-FAST e LPD – 1) Contusão abdominal com exame físico não confiável devido rebaixamento do nível de consciência (TCE, drogas depressoras do SNC, trauma raquimedular), dor abdominal que pode ser atribuída às fraturas de costelas inferiores, fratura pélvica ou lombar. 2) Abdome como possível fonte de hemorragia, 3) Hipotenão ou choque sem causa aparente. 4) Impossibilidade de seguimento clínico do abdome em pacientes anestesiados para cirurgias em outros seguimentos corpóreos extra-abdominais ou submetidos a exames complementares prolongados
Avaliação Ultrassonográfica Direcionada para Trauma (FAST e E-FAST) → pode ser realizado a beira do leito, na sala de reanimação. Além de detectar hemoperitônio, pode identificar tamponamento cardíaco, hemotórax, pneumotórax.
Lavagem Peritoneal Diagnóstica (LPD) → sensibilidade de 98% para identificar sangue intraperitoneal. Deve ser realizada pela equipe cirúrgica que atende o doente com anormalidade hemodinâmica e trauma fechado multissistêmico. Indicações – pacientes hemodinamicamente normais quando FAST e TC não estão disponíveis. Traumas multissistêmico e hemodinamicamente instável Pacientes que mantém instabilidade hemodinâmica mesmo após agressiva reposição de fluidos, o LPD ou FAST devem ser utilizados, pois são exames muito sensíveis, para detectarem a presença de sangue. Contraindicações relativas – obesidade mórbida, cirúrgicas abdominais previas, cirrose, coagulopatia. O exame é utilizado em indivíduos não responsivos (TCE, intoxicação) e/ ou hipotensos sem causa aparente. Contraindicação absoluta – Indicação de laparotomia. Positividade – Os critérios de positividade do LPD são: 
	1- saída de mais de 10 ml de sangue na aspiração inicial ou conteúdo gastrointestinal (restos alimentares, bile e material fecal) aspirado. Se não, efetuar infusão de 100ml de cristaloide isotônico aquecido (10ml/kg em criança). 
	2- > 100.000 hemácias/mm³ ou 500 leucócitos/mm³ no exame do líquido de retorno; Quando se utiliza o LPD em ferimentos penetrantes por arma branca da região toracoabdominal, pelo risco de lesão diafragmática, considera-se positivo qualquer valor acima de 5.000 hemácias/mm³. Detecção de bactérias pela coloração Gram. 
Pacientes com trauma fechado que mantém a estabilidade hemodinâmica após a reposição de fluidos, o exame de escolha é a TC de abdome, pois sua alta especificidade permite o adequado estadiamento anatômico das as lesões abdominais, o que pode possibilitar o tratamento não operatório das lesões de vísceras parenquimatosas. Desvantagens – O LPD não diferencia entre sangramento de pequenas lesões daqueles significantes, resultando em laparotomias desnecessárias em 6 a 25% dos casos. Também não mostra a localização ou extensão das lesões, nem mostra lesões do retroperitônio e, assim, não tem sensibilidade para as lesões traumáticas do pâncreas, rins e porção retroperitoneal do duodeno. Em ferimentos por arma de fogo não é confiável, tendo altos valores de falso negativo. Assim, o lavado peritoneal diagnóstico está indicado nos pacientes politraumatizados que apresentam: Devemos lembrar que durante a realização do LPD, pequenas quantidades de ar penetram na cavidade peritoneal e isto pode ser interpretado como um resultado falso positivo de perfuração de víscera oca numa radiografia simples subseqüente. Por outro lado, a recuperação incompleta do líquido infundido pode resultar em falsa interpretação de hemoperitônio numa tomografia computadorizada ou ultrassom realizado posteriormente.
Paciente hemodinamicamente estável – com quaisquer dos sinais descritos a seguir, requerem exames adicionais: 1) Alteração do sistema sensorial (potencial de lesão cerebral, intoxicação alcoólica ou uso de drogas ilícitas), 2) Mudança na sensibilidade (lesão potencial da coluna vertebral), 3) Lesão de estruturas adjacentes, tais como arcos costais inferiores, pelve e coluna lombar, 4) Exame físico duvidoso, 5) Previsão de perda prolongada de contato com o doente, como anestesia geral para ferimentos extra-abdominais ou estudos radiográficos demorados, 6) Sinal do cinto de segurança (contusão da parede abdominal) com suspeita de lesão do intestino.
Radiografia para trauma abdominal → em AP do tórax é recomendada na avaliação de doentes com trauma fechado multissistêmico. Pacientes hemodinamicamente anormais com ferimentos penetrantes do abdome não necessitam de triagem radiográfica na sala de emergência. 
Raio-X lateral da coluna cervical; 
Raio-X ântero-posterior de tórax – Hemodinamicamente normal com trauma penetrante acima do umbigo ou lesão toracoabdominal suspeita realizar radiografia de tórax em posição ortostática para excluir hemotórax, pneumotórax.
Raio-X de pelve – Doente acordado, alerta e sem dor não necessita.
Tomografia Computadorizada (TC) – Deve ser utilizado apenas em doentes hemodinamicamente normais e que não possuem nenhuma indicação aparente de laparotomia de emergência. 
Cistografia – A ruptura de bexiga intra ou extraperitoneal é avaliada melhor por uma cistografia ou cistografia na TC. Um recipiente com 350 mL de contraste hidrossolúvel é conectado à sonda vesical e elevado cerca de 40 em acima do doente. A solução é infundida na bexiga até ( 1 ) que o fluxo pare, ( 2 ) que o doente urine espontaneamente ou ( 3 ) que o doente sinta desconforto. Isto é seguido pela instilação de 50 mL adicionais de contraste para assegurar a distensão da bexiga. Radiografias nas incidências AP, oblíqua e pós-miccional são essenciais para definitivamente excluir quaisquer lesões vesicais. A avaliação da bexiga e da pelve pela TC é uma alternativa particularmente útil para fornecer informações adicionais sobre os rins e os ossos pélvicos.
Urografia excretora – Suspeitas de lesões do sistema urinário são avaliadas melhor por TC com contraste. Se a TC não estiver disponível, a urografia excretora é uma alternativa.A visualização radiográfica dos cálices renais deverá aparecer 2 minutos após o término da infusão do contraste. O não funcionamento unilateral indica ausência de um dos rins, trombose, avulsão da artéria renal ou comprometimento gravíssimo do parênquima renal.
Uretrografia – Realizada antes da inserção da SV quando houver suspeita de ruptura uretral. O exame é realizado com uma sonda vesical 8 French fiXada no meato uretral pela insuflação do balão com 1,5 a 2 mL. Cerca de 30 a 35 mL de contraste sem diluição são instilados. Um estudo adequado é capaz de mostrar o refluxo de contraste para o interior da bexiga.
AVALIAÇÃO DO TRAUMA ABDOMINAL
Trauma penetrante – Em ferimentos toracoabdominais ou na parede anterior do abdome causados por arma branca, as opções incluem exame físico seriado ou LPD. TC com duplo ou triplo contraste é útil em ferimentos dos flancos e do dorso. Uma intervenção cirúrgica pode ser necessária para o diagnóstico imediato e tratamento. Se o paciente estiver estável + lesão toraco-abdominal → raio-x em ortostase: hemotórax, pneumotórax ou pneumoperitôneo. A maioria dos ferimentos abdominais por projétil de arma de fogo é tratada por laparotomia exploradora, uma vez que a incidência de lesão intraperitoneal significativa se aproxima de 98% na vigência de penetração peritoneal. Dessa forma, indicações para laparotomia em doentes com ferimentos abdominais penetrantes incluem:
• Qualquer doente com alterações hemodinâmicas
• Ferimentos por projétil de arma de fogo com uma trajetória transperitoneal
• Sinais de irritação peritoneal
• Sinais de penetração da fáscia
Ferimentos toracoabdominais – em doentes assintomáticos com possíveis lesões de diafragma e de vísceras da porção superior do abdome, as opções de diagnóstico incluem radiografia seriada de tórax, LPD, toracoscopia, laparoscopia e TC.
Exploração local do ferimento e exames físicos seriados – 60% de todos os doentes com ferimentos por arma branca que penetram o peritônio anterior tem hipotensão, peritonite ou evisceração de epíplon ou intestino delgado. Esses doentes precisam de uma laparotomia de emergência. Para pacientes relativamente assintomáticos (apenas dor no local do ferimento) as opções diagnósticas incluem exames físicos seriados por 24 horas, LPD ou laparoscopia. FAST negativo não exclui a possibilidade de uma lesão intra-abdominal significativa que produz um pequeno volume de liquido. Sinais de peritonite – 1) dor abdominal significativa à palpação ou com a tosse (localizada ou generalizada); 2) defesa involuntária (rigidez da parede abdominal); 3) dor a percussão; 4) ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes
Indicações para laparotomia: 
• Trauma abdominal fechado com hipotensão e com FAST positivo ou evidência clínica de hemorragia intraperitoneal
• Trauma abdominal fechado ou penetrante com LPD positiva com hipotensão.
• Hipotensão associada a ferimento penetrante do abdome
• Ferimentos por projétil de arma de fogo que atravessam a cavidade peritoneal ou o compartimento visceral/vascular do retroperitônio
• Evisceração e empalamento de objetos
• Hemorragia do estômago, reto ou trato geniturinário secundário a ferimento penetrante
• Peritonite
• Ar livre (pneumoperitônio no raio-x e timpanismo – sinal de jobert), ar retroperitoneal ou ruptura do hemidiafragma
• TC com contraste revelando lesão do trato gastrointestinal, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão parenquimatosa grave após trauma fechado ou penetrante
Órgãos retroperitoneais – O flanco e o dorso contêm os órgãos retroperitoneais. Esse espaço potencial é a área posterior ao revestimento peritoneal do abdome, do qual fazem parte a aorta abdominal, a veia cava inferior, grande parte do duodeno, o pâncreas, os rins, os ureteres, o segmento posterior dos cólons ascendentes e descendentes, assim como os componentes retroperitoneais da cavidade pélvica. Lesões de órgãos e vísceras retroperitoneais são difíceis de serem reconhecidas e diagnosticadas, pois essa área não possibilita a realização de um exame físico adequado; além disso, os sinais ou sintomas de peritonite podem não estar presentes na fase inicial. Outra dificuldade diagnóstica é que este espaço não é acessado pelo lavado peritoneal diagnóstico (LPD) e também é difícil de ser adequadamente estudado durante a realização da ultrassonografia direcionada para trauma (FAST). Lesões retroperitoneais isoladas de órgãos gastrointestinais (por exemplo, duodeno, cólon ascendente, cólon descendente, reto, vias bilares e pâncreas) podem não causar peritonite e não ser detectadas pela LPD. Quando há suspeita de lesão em uma dessas estruturas, a realização de uma TC com contraste ou exames contrastados específicos do trato gastrointestinal alto e baixo e exames de imagens biliopancreáticas também podem ser úteis.
DIAGNÓSTICO ESPECÍFICOS 
Lesão Diafragmática – o hemidiafragma esquerdo é o mais frequentemente acometido. A lesão mais típica é uma ruptura de 5 a 10 cm de extensão, que envolve a porção posterolateral do hemidiafragma. Diagnóstico: radiografia do tórax com elevação do hemidiafragma, presença de visceras abdominais no tórax. Compromete a ventilação/ ruídos hidroaéreos no tórax, abdome escavado.
Lesões duodenais – a ruptura é encontrada em motoristas sem cinto de segurança e que sofreu colisão frontal, ou de paciente que recebeu golpe direto no abdome (guidão de bicicleta). Diagnóstico: sangue no aspirado gástrico, ar retroperitoneal na radiografia.
Lesões pancreáticas – resultado de um golpe direto no epigástrio, que comprime o órgão contra a coluna vertebral. Diagnóstico: níveis elevados persistentes ou crescentes de amilase sérica pode indicar a lesão, mas valores normais não excluem a presença da lesão; a TC com duplo contraste é indicada e se os achados forem inconclusivos uma exploração cirúrgica é recomendada.
Lesões geniturinárias –Traumas no dorso ou nos flancos que resultam em contusões, hematomas ou equimoses são marcadores de possíveis lesões renais e exigem uma avaliação (TC ou urografia excretora) do trato urinário. Indicações adicionais para a avaliação do trato urinário incluem hematúria macroscópica ou microscópica em doentes com ( 1 ) um ferimento abdominal penetrante, ( 2 ) um episódio de hipotensão (pressão arterial sistólica inferior a 90 mm Hg) em doentes com trauma abdominal fechado e ( 3 ) lesões intra-abdominais associadas em doentes com trauma abdominal fechado. Hematúria macroscópica e microscópica – em doentes com um episódio de choque indicam a possibilidade de um trauma abdominal não renal. Uma TC com contraste endovenoso pode documentar a presença e a extensão da lesão renal por trauma fechado, dos quais 95% podem ser tratadas de forma não operatória. Trombose da artéria renal ou ruptura do pedículo renal secundária a desaceleração é uma lesão rara do trato superior, em que a hematúria pode estar ausente, embora o doente possa ter dor abdominal intensa. Urografia excretora, TC ou arteriografia renal pode ser útil no diagnóstico de ambas.
Lesões de vísceras ocas – geralmente são resultantes de desaceleração brusca que acarreta um esgarçamento próximo a um ponto fixo de sustentação visceral. Lesões intestinais devem ser pesquisadas na presença de equimoses lineares e transversais (sinal do cinto de segurança) ou uma fratura lombar com desvio detectada na radiografia. Alguns pacientes se queixam de dor abdominal precocemente ou ao exame físico, porem em alguns casos ferimentos intestinais podem acarretar apenas hemorragia mínima, impedindo o diagnóstico por FAST e TC.
Trauma de duodeno – 75% dos casos decorrem de traumatismos penetrantes. No traumatismo fechado ocorre no impacto do epigástrio com o volante ou guidão. Diagnóstico: retropneumoperitônio, dor lombar e em flancos com irradiação até escroto e crepitação ao toque retal, aumento dos níveis de amilase em 50% dos casos. No raio-x encontra-se ar retroperitoneal delineando os rins, ausência de ar no bulbo duodenal.
Trauma de Intestino Delgado – a lesão podeser por 1) compressão (volante, cinto de segurança); 2) lacerações em pontos fixos; 3) ruptura de alça fechada (válvula ileocecal) por elevação súbita da pressão intra-abdominal. O sinal do cinto de segurança (equimose em faixa no abdome) tem elevada correlação com lesões, principalmente no delgado. Raio-X identifica pneumoperitônio.
Trauma de cólon e reto – mais frequente em trauma penetrante abdominal, observado em 40% dos casos, pode ser consequência de laceração por espículas ósseas (provenientes de fraturas pélvicas). O segmento mais afetado é o cólon transverso. Embora o cólon possua segmentos retroperitoneais (parede posterior do cólon direito e esquerdo), a lesao da ALCA é frequentemente acompanhada de sinais de peritonite.
Trauma da uretra – associada frequentemente a fraturas pélvicas e no sexo masculino. Sinais como hematoma perineal, sangue no meato uretral, uretrorragia e retenção urinária com distensão da bexiga podem ser encontrados. Deve ser realizado a uretrografia retrógrada para o diagnóstico e cistostomia suprapúbica para drenagem da urina.
Trauma de Bexiga – mais frequente após trauma fechado, associado a fratura de pelve em 70% dos casos. Diagnóstico realizado por cistografia.
Lesões de órgãos sólidos – lesões do fígado, baço, rins que resultam em choque, instabilidade hemodinâmica ou evidencia e hemorragia ativa, são indicações de laparotomia de urgência. Lesão de órgão solido em pacientes hemodinamicamente normais podem ser tratados não cirurgicamente.
Trauma Esplênico – Contusões ou equimoses na base do tronco, à esquerda, especialmente se existe hipotensão arterial, deve alertar para a possibilidade de rotura de baço. A dor provocada por costelas partidas, pode fazer passar despercebidas lesões do fígado ou do baço. Deve-se suspeitar sempre quando há fraturas de arcos costais a esquerda ou dor subescapular também a esquerda (sinal de Kehr).
Trauma Hepática e de Vias Biliares – as lesões dos graus I, II, III são consideradas simples, correspondendo a 80% do total. Embora menos frequentes, as lesões complexas (graus IV, V e VI) respondem por metade dos óbitos.
Trauma de Pâncreas – a mortalidade decorrente da lesão do órgão é de 23% para o trauma fechado e 30% para o trauma penetrante, devido o diagnóstico tardio e a resposta inflamatória intensa. TC tem sensibilidade de 60 a 80%, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica tem maior sensibilidade.
Trauma renal – ocorre no trauma fechado em 10% dos pacientes. Mais frequente em acidentes de carro, quedas e fraturas de arcos costais inferiores. Presença de hematúria, TC com contraste intravenoso é utilizado, evidenciando presença de extravasamento de contraste (sangramento ativo), parênquima sem captação de contraste (trauma vascular), avalia a função renal pela excreção do contraste. A ausência de captação de contraste pelo rim associada a não excreção indica lesão da artéria renal. Lesões menores – hematomas subcapsulares, lacerações ou contusões corticais que não atingem as vias excretoras. Tratamento conservador, com repouso e antibioticoterapia. Lesões maiores – relacionadas a dano a via excretora (com extravasamento de urina para o retroperitônio), trombose vascular, explosão renal (fragmentação total do rim). Tratamento cirúrgico 
Trauma Vascular Abdominal – vasos localizados no retroperitônio e nos mesentérios (mesentéricos superiores e inferiores). Os tecidos retroperitoneais podem tamponar o sangramento, formando um hematoma retroperitoneal. A TC pode identificar os hematomas e a lesões viscerais associadas, permitindo o planejamento do tratamento.
Hematoma na zona 1 (epigástrio, mesogástrio) – lesões da aorta, tronco celíaco, artéria mesentérica superior e porção proximal da artéria renal. Abordagem cirúrgica imediata.
Hematoma na zona 2 (hipocôndrio e flanco direito) – vasos renais, parênquima renal. Explorado apenas se apresentar aumento de seu volume ou sangramento ativo.
Hematoma na zona 3 (região pélvica) – corresponde as fossas ilíacas e hipogástrio. Pode ser decorrente lesão dos vasos ilíacos (comum, interno ou externo) ou resultado de fraturas pélvicas.
TRATAMENTO – Cirurgia para controle do dano (CCD) – abordagem realizada em casos graves com lesões multiorgânicas, que apresentam grandes perdas volêmicas. Inicialmente é realizado uma laparotomia com controle vascular rápido (através de ligadura, tamponamento com compressas, embolização angiográfica) somado com sutura de lesões, sem realização de anastomoses ou reconstruções complexas. Em seguida o abdome é fechado temporariamente ou mantido em peritoneostomia (não é fechada, protegida com uma barreira plástica), o paciente é enviado para a UTI. A hipotermia, distúrbios metabólicos, alterações hemodinâmicas e as disfunções na coagulação são corrigidas durante a internação (48 a 72 horas). Após esse período o paciente retorna ao centro cirúrgico para realização do reparo definitivo das lesões.
Fígado e vias biliares
Tratamento não cirúrgico – Paciente estável, consciente, sem peritonite, lesão de baixo grau (I a III), necessidade de menos de 2 unidade de concentrado de hemácias.Hoje em dia existe a embolização angiográfica, decaindo o índice de cirurgias na lesão fechada do fígado.
Tratamento cirúrgico – Traumas penetrantes e fechados que não se enquadram nos critérios acima. Pode ser realizado a sutura, colágeno microfibrilar, feixes de argônio, ligadura vascular.
Trauma de vesícula biliar –colecistectomia. Os ductos hepáticos (direito, esquerdo e comum) e o ducto colédoco é realizado a sutura, se a perda tecidual for importante é realizado a anastomose biliodigestiva (hepaticojejunostomia em Y-de-Roux), para reduzir o risco de estenose da via biliar (principal causa de óbito tardio).
Baço 
Conduta conservadora – 1) estabilidade hemodinâmica; 2) exame abdominal negativo para irritação peritoneal; 3) ausencia de indicações precisas de laparotomia ou de lesões associadas que necessitem; 4) ausência de condições que aumentem o risco de sangramento (coagulopatias, insuficiência hepática); 5) lesões esplênicas graus I a III. Deve permanecer na UTI por 48 a 72 horas em repouso absoluto, com cateter nasogástrico. Acompanhado com medidas seriadas do hematócrito e avaliação clinica, sem hematócrito cair deve ser realizado outra TC.
Laparotomia – 1) estabilidade hemodinâmica com sinais de irritação peritoneal; 2) instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST positivos, lesões esplênicas graus IV e V. Esplenectomia total: resposta imune diminuída , aumenta risco de sepse
Pâncreas – as lesões de grau I e II sem laceração do parênquima a conduta é conservadora. Em lesões grau II com laceração do parênquima é realizado desbridamento com hemostasia local e drenagem (drenos retirados 10 dias, quando a dieta oral é reiniciada). No grau III com envolvimento do ducto pancreático principal, se for na região caudal é realizado a pancreatectomia distal com esplenectomia (envolve ligadura de vasos esplênicos, que obriga a retirada do baço). Na região proximal (graus IV e V) é realizada a cirurgia de Whipple.
Intestino delgado, cólon – rafia simples das lacerações ou enterectomia (ressecção do segmento) se acometer > de 50% da circunferência da alça, com anastomose primária (no mesmo procedimento). Se o paciente estiver hipotenso ou choque, é feito a reanimação volêmica e normalização da PA, para depois realizar a anastomose primária tardia, reduzindo a chance de deiscência (falência da anastomose).
Traumas penetrantes – Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais óbvios de trauma abdominal, tais como a evisceração com exposição de alças intestinais ou epíplon e a peritonite generalizada devem ser submetidos à exploração cirúrgica imediata. Num paciente com estabilidade hemodinâmica, definido como uma pressão sistólica maior que 90 mmHg, a avaliação clínica, laboratorial e o estadiamento radiológico deve ser realizado para quantificar adequadamente o grau de lesão e a presença de lesões associadas. O exame físico deve incluir a exploração localdo ferimento, embora a avaliação da integridade fascial possa ser difícil e pouco acurada no paciente jovem e com musculatura abdominal desenvolvida.
Fratura de pelve – a manipulação manual da pelve pode ser prejudicial, uma vez que pode desalojar um coágulo já formado, precipitando assim hemorragia adicional.
Estabilização mecânica do anel pélvico e contrapressão externa – A tração longitudinal aplicada através da pele ou do esqueleto é considerada o método de primeira linha. Como nessas lesões a hemipelve está rodada externamente, a rotação interna dos membros inferiores também pode reduzir o volume pélvico. Completado com a aplicação de um suporte diretamente na pelve. U m lençol, cinta pélvica ou outro dispositivo pode ser aplicado no n ível dos trocânteres maiores dos fêmures para se estabilizar a pelve instável.
Tratamento definitivo – Doente com alteração hemodinâmica – A embolização angiográfica é, muitas vezes, a melhor opção para o tratamento definitivo de doentes com hemorragia ativa secundária a fraturas pélvicas.