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Ficha de anamnese

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Logomarca da Anamnese de enfermagem Data: ___/___/___ 
Empresa UTI – neonatal Horário:___:_____ 
 Fundamentado na Teoria do Déficit do Autocuidado Box:____________ 
 de Dorothea E. Orem. 
Identificação/fatores condicionantes básicos 
1.Nome da mãe: 
2.Nome do RN: 
3.Registro do RN: 4.Data de Nasc. Do RN: 5.Sexo do RN: □ M □ F 
6.Idade da mãe: 7.Idade do pai: 8.Nacionalidade da mãe: 
9.Nacionalidade do pai: 10.Naturalidade da mãe: 11.Naturalidade do pai: 
12.Escolaridade da mãe: 13.Escolaridade do pai: 14.Convênio: 
15.Grupo Sanguíneo/fator Rh (mãe): 16. Grupo Sanguíneo/fator Rh (pai): 17.Telefones para contato: 
Mãe: 
Pai: 
Outros: 
18.Endereço dos pais: 
19.Telefones para contato: 
20.Procedência: □ Bloco obstétrico □Alojamento conjunto □Outro hospital:_____________________________ 
□Outro:_______________________________________________________________________________________ 
21.Informante: 
□Pai do RN □Mãe do RN □Membro da família______________________________________________________ 
□Profissional de Saúde __________________________________________________________________________ 
22.Tipo de parto, apresentação fetal, idade gestacional ao US, anormalidades observadas ao nascimento, motivos 
da internação do neonato na UTI 
23.História materna/gestação e pré-natal atual: 
Sorologias: VDRL: ( ) em ____/____ Toxop:_________________ HIV: ( ) em: _____/_____ 
 HbsAg:________________ 
 CMV:_________________ Herpes:________________ Rubéola:_________________ 
 Número de consultas no pré-natal:__________________ 
24.História pregressa da mãe: 
Número de gestações:________ Número de abortos/tipos:__________ Número de partos/tipos:__________ 
Número de filhos vivos:_______ Peso no início da gestação:_________ Kg 
Doenças prévias:_____________________________________________________________________________ 
Doenças/intercorrências/problemas ocorridos durante essa gestação:__________________________________ 
Problemas em gestações anteriores:_____________________________________________________________ 
Medicamentos usados e em uso:________________________________________________________________ 
25.Relato de alergias dos pais: 
26.Doenças incidentes na família: 
□ DM □ HAS □ Cardiopatias □ Doenças Respiratórias □ Doenças Renais □ Neoplasias 
□ Outros. Cite:_________________________________________________________________________________ 
27.Disponibilidade de recursos financeiros e de atendimento de saúde/condição social e cultural: 
28.Padrões de vida adotados pelos pais: 
Atividades profissionais 
Mãe:_________________________________________ 
Atividades físicas (mãe): _________________________ 
Pai:___________________________________________ 
 
Hábitos 
Maternos Paternos 
Etilismo: □ Não □ Sim Etilismo: □ Não □ Sim 
Tabagismo: □ Não □ Sim ________cigarros/dia 
Fuma há: _____________________________________ 
Tabagismo: □ Não □ Sim ________cigarros/dia 
Fuma há: ___________________________________ 
Ex-tabagista: ________cigarros/dia 
Parou de fumar há: _____________________________ 
Drogas Ilícitas: _________________________________ 
Ex-tabagista: ________cigarros/dia 
Parou de fumar há: _____________________________ 
Drogas Ilícitas: _________________________________ 
Espiritualidade: ________________________________ 
Pratica alguma religião? □ Não □ Sim: _____________ 
Espiritualidade: ________________________________ 
Pratica alguma religião? □ Não □ Sim: _____________ 
Solicitações: 
Logomarca da Anamnese de enfermagem Data: ___/___/___ 
Empresa UTI – neonatal Horário:___:_____ 
 Fundamentado na Teoria do Déficit do Autocuidado Box:____________ 
 de Dorothea E. Orem. 
Requisitos de autocuidado 
29.Adaptações à nova fase da vida 
Apgar no primeiro minuto: _______________________ 
Apgar no quinto minuto: _________________________ 
Outras observações: ____________________________ 
30.Ingestão de ar (neonato) 
Necessitou de oxigênio suplementar ao nascer? 
□ Não □ Sim. Cite: _____________________________ 
Motivo: ______________________________________ 
31.Ingestão alimentar/dados antropométricos ao nascer 
Peso ao nascimento: ________Kg 
Altura: _______ cm 
Já foi amamentado? □ Não □ Sim 
Sucção adequada? 
□ Não se aplica □ Não □ Sim 
Observações: 
Necessidade de ajuda durante o processo de 
amamentação (pais): 
□ Não se aplica □ Não □ Sim 
32. Processos de eliminação 
Eliminação urinária na sala de parto? 
□ Não □ Sim 
Aspecto da urina: 
□ Fisiológico □ Outro: __________________________ 
Eliminação intestinal na sala de parto? 
□ Não □ Sim 
Aspecto das fezes: _____________________________ 
 
 
33.Estado emocional dos pais/equilíbrio entre solidão e 
interação/prevenção de perigos a vida humana (dos 
pais) 
□ Calmos □ Agitados □ Tristes □ Ansiosos 
□ Outros:_____________________________________ 
Rede de apoio? □ Não □ Sim 
Há relatos de episódios que colocaram em risco sua 
saúde e a de outros? □ Não □ Sim 
Observações: _________________________________ 
34.Adaptação dos pais à nova fase de vida: 
 
 
 
 
35.Solicitações dos pais do neonato: 
 
 
 
Percepção do enfermeiro 
36.Ações de autocuidado: 
37.Demanda terapêutica de compensatório: 
 37.1.Sistema totalmente compensatório:_________________________________________________________ 
 37.2.Sistema parcialmente compensatório:______________________________________________________ 
 37.3.Sistema de apoio e educação:______________________________________________________________ 
Enfermeiro/COREN:

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