ISADORA PATOFISIOLOGIA DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

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PATOFISIOLOGIA DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
	O sistema estomatognático é uma entidade fisiológica e funcional perfeitamente definida e integrada por um conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos cuja biologia e fisiopatologia são absolutamente interdependentes, sendo primeiramente responsável pelas funções de mastigação, deglutição e fono-articulação. 
	Suas estruturas anatômicas são compostas por ossos, articulações, músculos, órgãos, sistema vascular e sistema nervoso. O sistema nervoso é responsável por toda unidade morfofuncional sendo o equilíbrio entre todos os componentes. 
	Os músculos estomatognáticos são os músculos responsáveis dos movimentos e diferentes posições da mandíbula eles são divididos em músculo Masséter que são músculos elevadores da mandíbula responsáveis pela mastigação, é um músculo muito forte, o músculo Pierigóideos externo procede como protrusor da mandíbula, a contração unilateral proporciona um movimento lateralidade, já os músculos gênio-hióideos e digástricos são depressores-retratores da mandíbula, isto é, intervêm no descanso e retrusão da mandíbula. 
	A função neuromuscular refere a coordenação e a regulação da atividade dos músculos estomatognáticos depende do controle ou comando nervoso que exerce sobre eles o mecanismo. A função neuromuscular é dividida em dois mecanismos sendo eles os Mecanismos neuromuscular periféricos ou sensoriais, que tem como objetivo exercer o efeito modulador a partir da influência reflexas excitatórias ou inibitórias que determina os impulsos sensoriais originados de diferentes receptores. E os mecanismos neuromusculares centrais ou cerebrais, que exercem o seu efeito modulador a partir da influência excitatória da informação originada nos centros nervosos somatomatores. 
	A articulação Têmporo-mandibular é uma articulação biolateral que tem a função do movimento de abrir e fechar a boca. ela é formada pelo osso temporal do crânio com a mandíbula, constituída pelo disco articular, tecido retrodiscal, membrana sinsovial. Além da cápsula articular, existe um ligamento de reforço, que ó ligamento têmporo-mandibular e ligamento acessórios, cuja função é ligar e manter unidos os tecidos articuclares, com o intuito fundamental de manter a individualidade da articulação e, limitar a faixa de mobilidade de articular. A dinâmica articular, dividem a articulação em dois compartimentos que são os compartimento supradiscal e o compartimento infradiscal. 
	A Posição oclusal é uma maneira exclusivamente funcional, isto é, durante a mastigação, deglutição é fonoarticulação, raramente experimentarão sinais ou sintomas de fadiga e/ou patologia mio-articular. Estes permanecem com seus dentes separados e com a mandíbula em posição postural habitual, denominada posição postural mandibular ou posição de repouso clinico. A posição postural mandibular é mantida basicamente pela atividade muscular tônica elevadora mandibular, evitando a força gravitacional que tende a deprimir a mandíbula. Como a oclusão está mantida pela integridade morfológica das faces oclusais dos elementos dentários posteriores e as faces palatinas. Sob condições de normalidade de desgastamento parafuncionais ou abrasões mais extensas. 
	As estruturas periodontais compreende todos aqueles tecidos que rodeiam o dente. Estas são divididas em periodonto de inserção e periodonto de proteção. O periodonto de inserção está constituído por todos aqueles tecidos peridentários destinados especificamente à manutenção do dente dentro do alvéolo; compreende, tanto tecidos duros, como tecidos moles, o periodonto propriamente dito ou fibra periodontal. O ligamento periodontal é um tecido conectivo denso, constituído por fibras colágenas, que insere o dente no osso alveolar; representa o meio de transmissão da força entre o dente e o osso alveolar. 
	A disposição das fibras periodontais permite que resistam muito melhor às forças verticais, ou seja, às forças oclusais que agem na direção do eixo maior do dente. Uma força oclusal tensionará somente uma parte das fibras. As fibras periodontais primárias não têm curso reto entre o cemento e o osso alveolar, mas apresenta-se trajeto ondulado. A pressão exercida sobre o dente tornará tensas todas força vertical, ou algumas força lateral, atenuando-se ou desaparecendo as sua leves ondulações, de modo, que a pressão dentária será transformada em tensão que age o cemento e o osso alveolar. Agregado a este mecanismo tensor das fibras periodontais, existe outro mecanismo amortecedor de natureza hidráulica de tipo vascular. 
	O sistema estomatognático em funcionamento equilibrado é responsável pelos movimentos mandibulares funcionais que são controlados por quatro componentes básicos: componentes neuromuscular; articulação têmporo-mandibulares; oclusão dentária e periodonto. Os compomentes neuromusculares é responsável pelo funcionamento harmônico do sistema, já que, é a geradora do movimento ou da tensão, para efetuar as suas diferentes funções. Assim, qualquer alteração neuromuscular será causa etiológica de uma perturbação funcional do sistema estomatognático. 
	O estado de harmonia morfofuncional é denominado ortofunção ou normofunção, no qual o sistema estomatognático está trabalhando numa zona de resposta teciduais fisiológicas, o que significa que a própria função normal cria a preserva aquelas condições que favorecem a normal integridade morfofuncional dos diferentes componentes do sistema, o que, por sua vez, estimula o seu funcionamento ótimo. 
	Por outro lado, quando o sistema estomatgnático está submetido à sobrecarga ou subrexigência funcional de modo contínuo, associada com stress psíquico e incremento do nível geral da atividade psicossomática, como acontece as atividades não funcionais do sistema. Então, pode-se desenvolver um estado desequilíbrio morfofuncional. Um estado de desarmonia morfofuncional decorrente de alteração ou modificação morfológica de algum componente fisiológico básicos, principalmente na oclusão dentária. 
	Denomina-se patofunção ou disfução a este estado de desarmonia morfuncional, no qual o sistema está trabalhando numa zona de respostas teciduais patológicas. Ambos os estados de normofunção e de disfunção descreve-se um estado intermédio, de adaptação, que se caracteriza pelo estado de compensação morfofuncional por efeito dos mecanismos de adaptação fisiológica e de resistência tecidual dos diferentes componentes do sistema. 
	O sistema estomatognático está raramente em estado de harmonia morfofuncional ideal, pode ser normal devido ao fato de que os componentes fisiológicos básicos que o constituem existem extraordinária capacidade adaptativa. Contudo, se a capacidade adaptativa for ultrapassada, o componente mais fraco do sistema ver-se-á afetado. É por que muitas pessoas portadoras de severas má oclusões não apresentam alterações funcionais ou disfunções de seu sistema estomagnático. 
	Sintomatologia da disfunção crânio-mandibular é constituído por: dor, alteração na dinâmica mandibular e ruído articulares. 
	A dor está localizada na região músculo mandibulares. Esta dor – de tipo miogênico ou artrogênio – é relatada pelo paciente como localizada na região prearicular, acompanhada frequentemente por cefaléia. É resultado do esforço exagerado ou da hiperavitividade para-funcional da musculatura estomatognática. A dor pode ser uni ou bilateral, mas também pode manifestar-se em regiões musculares mais afastadas, como ombros, músculos cervicais posteriores. 
	A alteração da dinâmica mandibular pode manifestar-se de forma de limitações desta função. Corresponde à restrição do movimento mandibular. Esta limitação pode ter diferentes origens, como muscular, mioespasmo, ou de origem articular, produto de estado de travamento ou locking articular. A perturbação da dinâmica mandibular inclui, além, o desvio da mandíbula no processo de abertura ou de fechamento. O desvio forçado da mandíbula para o lado não afetado dá origem à dor. 
	Os ruídos articulares são produzidos durante os movimentos articulares, o frendor,estalo, rangido ou “clicking” e também a crepitação artiucular, são sinais comumente citados. O clique ou estado consiste no ruído articular simples de curta duração que é o devido à descoordenação disco-condilar. São relatados pelo paciente, tais como: tinitus, vertigem, hipoacusia, atalgia, dores dentárias. A disfunção crânio-mandibular está estreitamente ligada ao hábito do bruxismo ou de outra forma de parafunção chegando a constituir-se nos principais mecanismos precipitantes da hiperatividade ou do espasmo da musculatura mandibular ou associada, como também da dor das articulações têmporo-mandibular e, mesmo, dos músculos. 
	As atividades do sistema estomatognático podem ser divididas em dois tipos: As atividades funcionais, que incluem primariamente as funções de mastigação, deglutição e fonoarticulação. As atividades parafuncionais, que se referem ás atividades não funcionais, entre as quais, destacam o apertamento ou ranger dos dentes, conhecido sob a denominação de bruxismo. Estas atividades parafuncionais são sinônimos de estado de hiperatividade muscular, pelo qual também são referidas sob a denominação de hábitos orais, que acontecem sob forma subconsciente e espontânea. 
	As atividades parafuncionais, podem ser classificadas em duas categorias, aquelas que acontecem de dia ou diurnas, e aquelas que sucedem à noite ou noturnas. As diurnas contribuem com a dor facial nos quadros de disfunção crânio-mandibular, como mordida de lábios, bochechas e língua, chupada dos dedos ou especificamente do polegar; hábito posturais não usuais; diferentes atividades ocupacionais como morder lápis, agulhas, cachimbos ou unhas; posição de repouso da cabeça apoiando-se na mão; instrumentos que exigem certas posições mandibulares anormais, segurar objetos sob a mandíbula – por exemplo o telefone por baixo do queixo. 
	A atividade parafuncional noturna se refere, via de regra ao apertamento e/ou ranger dos dentes. O bruxismo cêntrico se caracteriza pela geração intensa pressões interoclusais, sem deslizamento entre os elementos antagonistas e desenvolvimento de intensa atividades elevadora muscular de tipo isométrica. O bruxismo com ranger ou bruxismo excêntrico se caracteriza por gerar pressões interoclusais com deslocamento entre os dentes antagonistas, que pode produzir sons audíveis durante o sono, que comumente se associam à abrasão patológica dos elementos dentários ou bruxofacetas. 
	Estudos epidemiológicos da disfunção crânio-mandibular têm demonstrado que as perturbações funcionais do sistema estomatognático, representam 60 a 70% da população apresenta evidencias de disfunção crânio-mandibular. 25 a 30% relatam sintomas subjetivos, que 50% apresentava somente sinais sem exibir correspondentes sintomas. 
	Em estudos epidemiológicos revelaram que apenas 5 a 10% do total manifestaram sintomas de severidade tal que exigem tratamento. A maior parte dos pacientes com disfunção crânio-mandibular corresponde a grupos etários entre 20 a 40 anos, sendo que 70% são mulheres. Contudo, somente 10% da população realmente tem problemas severos que precisam ser tratados. 
	Nas posições condilares patofisiológicas existem estreitamento do espaço articular e compressão dos tecidos articulares. Geralmente como resultados do insuficiente “freio vertical” dos músculos elevadores da mandíbula durante o fechamento oclusal mandibular. 
	Um espaço articular anormalmente alargado com “distração” dos tecidos articulares. Esta posição é causada por restaurações muita altas da região molar. 
	O alargamento do espaço articular dorsal se apresenta sobretudo em pacientes portadores de próteses totais, com intercuspidação defeituosa ou em pacientes com dentição natural mais com mordida invertida anterior. 
	Existe estreitamento do espaço articular dorsal é causada por planos inclinados ou contatos prematuros de deslizametno que oferecem os elementos dentários posteriores inclinados durante o fechamento mandibular e que forçam mandíbula para trás. 
	Na teoria funcional ou mioclusal a experiência clinica ensina que a oclusão de um individuo pode mostrar desvios nas normas ortodônticas correspondentes a uma oclusão normal, sem que, necessariamente, se apresente disfunção do sistema estomatognático. 
	Relacionados com a disfunção crânio-mandibular existem alguns tipos de má oclusão funcional. Os contatos prematuros que são gerados entre a posição retraída de contrato e a posição intercurpideana. A interferências oclusais produz no lado de balanceamento correspondem a contatos oclusais de balanceamento que impedem o contato no lado de trabalho. E a interferências oclusais que no lado de trabalho compreendem faces cuspideanas inclinadas dos dentes posteriores, que impedem os contatos dos dentes anteriores. 
	O papel fisiológico dos mecanorreceptores periodontais, também tem sido pesquisado em experiências realizadas no ser humano, em relação à influencia do bloqueio anestéstico dos referidos receptores no apertamento voluntário máximo da mandíbula. Demonstrando que é possível desenvolver maiores forças mandibulares entre dentes antagonistas após infiltração local de anestesia, quando comparado com registros obtidos sem anestesias. 
	A fundamentação neurofisiológica do sistema límbico é um sistema de integração geral, relacionado fundamentalmente com as emoções e estados anímicos, assim como suas expressão pelo comportamento motriz: reações neurovegetativas, somato-motoras e endócrinas. O sistema límbico comanda o comportamento ou conduta emocional. 
	O mecanismo neurofisiológico exato através do qual o stress emocional aumenta a atividade parafuncional da musculatura elevadora da mandíbula, em particular, e da musculatura estomatognática. O stress afeta o organismo por ativação do sistema límbico, que o prepara para uma resposta adaptativa. 
	Os fatores etiológicos podem ser classificados em três categorias de acordo com a Academia Americana de Desordens Crânio-mandibulares: os fatores predisponentes, fatores precipitantes e fatores perpetuadores. 
	As manifestações fisiopatológicas da disfunção crânio-mandibular enfatizam a importância das atividades parafuncionais no desenvolvimento do transtorno. É pouco provável achar um fator isolado, capaz de provocar tantas alterações funcionais dos diferentes componentes do sistema estomagnático. A maior parte das atividades funcionais consistem em padrão ritmo alterado de contrações isotônicas e isométricas, acompanhado de pausas de relaxamento adequado de oxigênio ao músculo e, pela glicólise aeróbica, produção energética suficiente. 
	As alterações fisiopatológicas, tanto dos músculos mandibulares como da musculatura anexa (cervical e hióidea), desencadeadas, basicamente, pelo estado de hiperatividade parafuncional e de espasmo muscular, prepipitam a maior parte dos sintomas associados ao estado de disfunção crânio-mandibular e à dor. 
	Os princípios da fisiologia muscular esquelética é composta pelo músculo esquelético que compõe milhares de fibras musculares cada fibra muscular representa uma célula multinucleada individual, que representa contrátil propriamente dito. As fibras estão separadas por feixes de tecidos conectivo, que também se mistura ao longo do feixe, rodeando cada fibra individual. 
	A fisiopatologia dos transtornos neuromusculares e da correspondente dor são as perturbações musculares agudas, os sintomas são decorrentes dos quadros de disfunção crânio-mandibular desde uma leve sensibilidade dolorosa até dor muscular intensa. O fator etiológico mais conspícuo da sintomatologia muscular aguda parece ser a hiperatividade muscular ligada a atividade parafuncionais, particularmente, bruxismo. 
	Existem duas possíveis fontes de estímulos excitatórios. A primeira se refere à estimulação proveniente dos receptores intra ou extra-orais, com a conseqüente ativação reflexa da musculatura estomatognática. A segunda fonte está representada por uma origem mais central do sistema nervoso, porque é devida à ativação ampla do sistema fusimotor. 
	Os músculos mais frequentementeinvolucrados nos estados de espasmo durante o exame clinico de palpação são: masseter (88%); pterigóideo lateral (87%) e estemocleidomastóideo (84%). 
	O rico aporte sanguíneo ao músculo consiste numa complicada rede de capilares, que se distribuem de modo que, cada fibra muscular guarda relação com 4 a 5 capilares em média. 
	As manifestações fisiopatológicas da articulação têmporo-mandibular são mantidas através mediantes uma relação na que o côndilo mandibular, o disco articular e o osso temporal se enfrentam. Estas estruturas são: a borda posterior do disco, as ligações do disco com a cápsula, o ligamento posterior, intervalo e vascularizado e a almofadinha adiposa retrodiscal ou zona bilaminar. 
	A posição de repouso fisiológico das articulações têmporo-mandibulares é denominada posição de loose Pack, na qual a articulação pode desenvolver movimentos tridimensionais sem produzir-se atrito nem dor, e onde a musculatura é capaz de manter o repouso fisiológico, quando o tecido conectivo pariarticular é mantido dentro do 70-80% do seu comprimento habitual. 
	A articulação têmporo-mandibular possui o seu próprio controle nervoso localizado ao redor do tecido conjuntivo periarticular. Este conceito da neurologia das articulações e dos sistemas receptores da articulação têmporo-mandibular é fundamental. 
	As fases artrocinemáticas da articulação têmporo-mandibular são: Posição de repouso que é o primeiro estágio. Nela, a articulação está na posição de loose parck. Rotação produz abertura média da articulação. Abertura funcional nesta fase o disco e o côndilo experimentam curto deslizamento translacional anterior, os feixes inferiores do músculo pterigóideo lateral continuam contraídos. Translação completa-se a total. O disco e o côndilo se deslizam para a frente orientados caudalmente pela superfície lateral articular. Fechamento é quando a boca fecha, a superfície articular do côndilo se desloca para trás, o disco se desliza relativamente para a superfície condilar anterior e os feixes superiores do pterigóideo lateral se contraem com o fim de controlar o regresso do côndilo e do disco juntos a uma posição normal de loose Pack. 
	A Disfunções ou desordens intracapsulares suas disfunções mais comunas é a desordem ou deslocamento do disco articular. As condições mais comuns de desordem interna das articulações têmporo-mandibulares essecialmente são: a) Clique ou estalo recíproco ou suluxação disco-condilar; b) bloqueio ou luxação disco-condilar e;