Fisioterapia em disfunções de ATM

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SUMÁRIO 
1 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM) .......................................................................... 4 
1.1 Sistema mastigatório ............................................................................................................................. 4 
1.2 Funções principais do aparelho mastigatório ..................................................................................... 4 
1.3 Anatomia ................................................................................................................................................ 4 
1.4 Dentes ..................................................................................................................................................... 6 
1.5 Ligamento temporomandibular ........................................................................................................... 7 
1.6 Ligamentos acessórios ........................................................................................................................... 8 
1.7 Cápsula ................................................................................................................................................... 8 
1.8 Disco articular........................................................................................................................................ 9 
1.9 Músculos do complexo cérvico-crânio-mandibular: ........................................................................ 10 
1.9.1 Temporal ......................................................................................................................................... 11 
1.9.2 Masseter .......................................................................................................................................... 11 
1.9.3 Pterigóideo Medial .......................................................................................................................... 11 
1.9.4 Pterigóideo Lateral .......................................................................................................................... 11 
1.9.5 Músculos supra-hióideos e infra-hióideos ...................................................................................... 12 
1.9.6 Músculos faciais ............................................................................................................................. 12 
1.9.7 Músculos cervicais .......................................................................................................................... 13 
1.10 Origem e inserção musculares ....................................................................................................... 13 
1.11 Vascularização ................................................................................................................................... 15 
1.12 Inervação ......................................................................................................................................... 16 
1.13 Movimento mandibular de Abertura .............................................................................................. 17 
1.14 Movimento mandibular de Laterotrusão ........................................................................................ 18 
1.15 Movimento mandibular de Retrusão ............................................................................................... 18 
1.16 Movimento mandibular de Fechamento ......................................................................................... 18 
1.17 Postura ................................................................................................................................................ 19 
3 DISFUNÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR - DTM .............................................................................. 21 
3.1 Terminologia ........................................................................................................................................ 21 
3.2 Definição de DTM ............................................................................................................................... 22 
3.3 Etiologia ................................................................................................................................................ 22 
3.4 Sinais e Sintomas ................................................................................................................................. 23 
3.5 Evolução patológica ............................................................................................................................. 24 
3.6 Classificação das DTM ........................................................................................................................ 25 
3.7 Classificação diagnóstica ............................................................................................................... 28 
3.7.1 Disfunções articulares ..................................................................................................................... 29 
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3.7.2 Disfunções musculares ................................................................................................................... 34 
3.7.3 Disfunções neurovasculares ............................................................................................................ 35 
3.8 Inter-relação postura/ATM ................................................................................................................ 38 
3.9 Respirador bucal ................................................................................................................................. 39 
4 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA .................................................................................................... 41 
4.1 Anamnese ............................................................................................................................................. 41 
4.2 Exames complementares: ................................................................................................................... 44 
4.2.1 Radiografia ..................................................................................................................................... 44 
4.2.2 Panorâmica ..................................................................................................................................... 45 
4.2.3 Tomografia ..................................................................................................................................... 45 
4.2.4 Ressonância Magnética Nuclear (RMN) ........................................................................................ 46 
5 EXAME FÍSICO ........................................................................................................................................ 48 
5.1 Inspeção ................................................................................................................................................ 48 
5.2 Língua ................................................................................................................................................... 48 
5.3 Posições mandibulares básicas ........................................................................................................... 49 
5.4 Classificação de Angle ......................................................................................................................... 50 
5.5 Palpação óssea ...................................................................................................................................... 51 
5.6 Palpação muscular ............................................................................................................................... 51 
5.7 Amplitude de movimento passivo ...................................................................................................... 53 
5.8 Teste articular...................................................................................................................................... 53 
5.9 Teste muscular ..................................................................................................................................... 55 
6 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO ............................................................................................... 57 
6.1 Objetivos fisioterapêuticos gerais para DTM: .................................................................................. 57 
6.2 Recursos físicos .................................................................................................................................... 57 
6.3 Ultra-som .............................................................................................................................................. 57 
6.4 Laser ..................................................................................................................................................... 58 
6.5 TENS..................................................................................................................................................... 60 
6.6 Crioterapia ........................................................................................................................................... 61 
6.7 Cinesioterapia ...................................................................................................................................... 62 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................................ 64 
 
 
 
 
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1 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM) 
 
1.1 Sistema mastigatório 
O sistema mastigatório é a unidade funcional do corpo primordialmente responsável pela 
mastigação, fala e deglutição. Os seus componentes também atuam no paladar e na respiração. 
O sistema é composto por ossos, articulações, ligamentos, dentes e músculos. Além disso, há 
um intrincado sistema de controle neurológico que regula e coordena todas essas estruturas e 
componentes. A neuroanatomia e a fisiologia produzem um mecanismo através do qual, 
importantes movimentos funcionais da mandíbula podem ser executados. 
Todos os movimentos funcionais são atos altamente coordenados pelo complexo 
neuromuscular. Estímulos sensoriais das estruturas do sistema mastigatório (p.ex., dentes, 
ligamentos periodontais, lábios, língua, maxilares, palato) são recebidos e integrados como atos 
reflexos existentes e atividade muscular adquirida para desempenhar a atividade funcional 
desejada. 
 
1.2 Funções principais do aparelho mastigatório 
Existem três funções principais do sistema mastigatório: 
(1) mastigação 
(2) deglutição 
(3) fala. 
Existem também funções secundárias, que auxiliam na respiração e na expressão das 
emoções. 
 
1.3 Anatomia 
A articulação têmporo-mandibular, considerada a articulação mais complexa do corpo humano, 
é composta principalmente pelo côndilo mandibular, parte móvel que se desloca, e pelo osso 
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temporal, parte fixa. 
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Separando completamente estes dois ossos para que não se articulem diretamente existe um 
tecido fibrocartiloginoso, resistente, denominado disco articular que, desta forma, divide o 
espaço virtual entre o côndilo e osso temporal em inferior e superior. 
Envolvendo completamente os componentes desta articulação existe uma cápsula, ou 
ligamento capsular, que tem a função de manter a união entre os ossos temporal e mandibular e 
resistir movimentos que tendem a deslocar os componentes intracapsulares fora de seus limites 
funcionais. Assim, por convenção, as ocorrências dentro desses limites podem ser chamadas 
como intracapsulares ou intra-articulares. 
A articulação têmporo-mandibular possui uma característica ímpar, é o único sistema articular 
com um ponto terminal “rígido“ de fechamento, que são os dentes. Deste modo, uma 
interdependência de formação estrutural e estabilidade funcional são estabelecidas entre a 
dentição e as articulações. Devido a esta integração, alterações como perdas dentárias, 
restaurações incorretas, traumas, doenças articulares etc., sempre provocam necessidade de 
uma modificação adaptativa em todo o conjunto. 
Outro aspecto pertinente à articulação têmporo-mandibular é que ambos os côndilos fazem 
parte de um mesmo osso, assim, qualquer alteração mecânica e/ou funcional de um pode afetar 
o outro. O termo articulação craniomandibular, às vezes, é usado para demonstrar essa 
bilateralidade. 
Tem-se admitido que a mandíbula trabalha tal qual uma alavanca de terceiro gênero 
(interpotente, como uma pinça por exemplo). 
O fulcro é a própria ATM, que juntamente com os dentes recebe uma carga de força durante a 
mastigação. A força desenvolvida pode ser mais ou menos absorvida pelo fulcro de acordo não 
apenas com a quantidade gerada, mas também com o tamanho da distância entre a resistência 
(dentes) e o fulcro (ATM). Neste caso, a mastigação com os incisivos faz aumentar o braço de 
resistência e a carga no fulcro é aumentada. 
 
1.4 Dentes 
Existem quatro incisivos maxilares (superiores) e quatro incisivos mandibulares (inferiores). A 
função dos incisivos é cortar o alimento durante a mastigação. 
Existem dois caninos maxilares e dois caninos mandibulares. Na dentição humana os caninos 
geralmente agem como incisivos e ocasionalmente são usados para rasgar e cortar. 
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Existem quatro pré-molares maxilares e quatro mandibulares. Os pré-molares também são 
chamados bicúspides porque eles geralmente têm duas cúspides. Os pré-molares maxilares e 
mandibulares ocluem de forma tal a permitir que a comida seja colocada e amassada entre eles. 
A principal função dos pré-molares é iniciar a quebra das substâncias do alimento em pedaços 
menores. 
Existem seis molares maxilares e seis mandibulares. A coroa de cada molar tem quatro ou cinco 
cúspides. Isto proporciona uma ampla superfície sobre a qual a trituração da comida ocorrerá. 
Os molares atuam primariamente nos estágios finais da mastigação, quando o alimento é 
transformado em pequenas partículas fáceis de engolir. 
A tolerância estrutural é o ponto no qual o colapso se inicia. O fator fundamental na harmonia do 
aparelho mastigatório é uma boa oclusão. Quando ela é estabelecida por uma dentição 
saudável bem alinhada, as estruturas deste aparelho podem tolerar mais facilmente as pesadas 
cargas geradas pelo sistema muscular. Se, no entanto, o alinhamento dos dentes é ruim ou os 
arcos dentários estão mutilados, ou restaurações inadequadas, as pesadas forças são mais 
prováveis de serem transferidas às estruturas que não são capazes de tolerá-las. Por exemplo, 
quando há perda unilateral dos dentes posteriores a força da atividade biomecânica da 
articulação sobre o lado sem suporte é muito maior que do lado oposto; isto aumenta a chance 
de tolerância estrutural da articulação sobrecarregada ser excedida e ocorrer colapso. 
À medida que o fator da oclusão inadequada tornou-se maior, o efeito dele, juntamente com o 
estresse do indivíduo, excede sua tolerância fisiológica. A hiperatividade muscular é então 
aumentada, excedendo a tolerância estrutural e causando o colapso do tecido. 
Quando existe má oclusão, a mandíbula ainda assim estará com um contato total, geralmente 
criando um desequilíbrio muscular e um déficit na posição condilar, que é uma causa comum de 
desarranjo discal. 
 
1.5 Ligamento temporomandibular 
É o único verdadeiro ligamento da ATM. Cobre quase toda a superfície lateral da cápsula 
articular e é contínuo a ela. Acima ele se insere numa longa linha no processo zigomático do 
temporal, além da eminência articular até as imediações do processo retroarticular. As fibras 
convergem direção inferior para se inserirem no colo da mandíbula em uma pequena área logo 
abaixo da inserção do disco articular. Esta convergênciadas fibras dá ao ligamento um aspecto 
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triangular e deixa descoberta uma pequena porção posterior da cápsula. No todo, ele age como 
ligamento suspensório da mandíbula, mas como suas fibras profundas são muito inclinadas, 
quase horizontais servem também para limitar movimentos retrusivos da mandíbula e assim 
evitar a compressão das estruturas situadas atrás da cabeça da mandíbula. 
 
1.6 Ligamentos acessórios 
Os textos de anatomia referem-se a duas formações anatômicas que dariam um suporte 
ligamentoso adicional à ATM, apesar de estarem distantes dela e não terem influência sobre os 
seus movimentos. 
São eles o ligamento esfenomandibular, que vai da espinha do esfenóide à língula da 
mandíbula, e o ligamento estilomandibular, que vai do processo estilóide ao ângulo da 
mandíbula. 
 
1.7 Cápsula 
A cápsula ou ligamento articular é uma membrana que liga ou prende o côndilo mandibular ao 
osso temporal, envolvendo-os completamente. É constituída de tecido conjuntivo, cujas fibras 
ricas em colágeno não se estiram. Apresenta-se em duas camadas: uma membrana fibrosa, 
relativamente frouxa e bem resistente, que é externa; e a membrana sinovial, que constitui a 
camada interna da cápsula. 
A cápsula atua para resistir a qualquer força mediana, lateral ou inferior que tende a separar ou 
deslocar as superfícies articulares e, deste modo, define os limites anatômicos e funcionais da 
ATM entre a fossa mandibular, eminência articular e nos pólos medial e lateral do côndilo, 
abaixo da inserção dos ligamentos colaterais. 
Os proprioceptores situados nas cápsulas, disco e ligamentos têm uma função especializada e 
servem como monitores dos movimentos e posições dos componentes de qualquer articulação. 
A cápsula articular parece possuir maior variação de movimento e adaptabilidade quando 
comparada com os ligamentos. 
 
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1.8 Disco articular 
Tal como acontece em outras articulações sinoviais, encontramos na articulação têmporo- 
mandibular uma placa de tecido conjuntivo fibroso, a qual divide a articulação em duas partes: 
os compartimentos disco-mandibular e disco-temporal. Trata-se de uma placa de forma côncava 
(exceção feita da sua face dorso-cranial), formada por densa rede de fibras colágenas. Estas 
fibras se entrelaçam, constituindo uma rede tridimensional, a qual é responsável pelas 
propriedades biomecânicas do tecido do disco. 
Do ponto de vista funcional, a morfologia do disco é importante para: 
 Correção do espaço articular, compensando as incongruências das superfícies 
articulares, de modo a melhorar a estabilidade da articulação; 
 Distribuição da pressão, visando aumentar a superfície efetiva, com conseqüências 
favoráveis quanto à solicitação da cartilagem articular e à lubrificação da articulação; 
 Mobilidade, devido à subdivisão do espaço intra-articular em dois compartimentos: o 
superior e o inferior. Na articulação superior ocorre um movimento de deslizamento entre 
a superfície da face articular e o disco, enquanto no compartimento inferior observa-se 
um movimento combinado: rotação e deslizamento. 
 
O disco articular está formado por feixes densos de fibras colágenas que, na área central, são 
mais finos e mais grossos na região posterior e anterior. A região central do disco é avascular e 
carece de inervação. O disco apresenta duas inserções posteriores no côndilo e osso temporal 
e uma inserção anterior no músculo pterigóideo lateral. As regiões posteriores e anteriores são 
ricas em terminações nervosas, especialmente proprioceptores. 
 
As características do disco podem ser resumidas da seguinte forma: 
a) Apresenta pouca espessura; 
b) O disco é fibroelástico; 
c) O disco apresenta proprioceptores; 
d) O disco apresenta pouca capacidade regenerativa; 
e) As alterações no disco são de caráter degenerativo; 
f) O disco apresenta 3 zonas topográficas com funções diferentes. 
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As funções do disco são: 
a) Estabilizar o côndilo; 
b) Acompanhar os movimentos condilares; 
c) Proteger as superfícies articulares do contato ósseo direto durante os movimentos 
mandibulares; 
d) Amortecer as pressões; 
e) Regular os movimentos mandibulares. (As porções anterior e posterior do disco são 
ricas em proprioceptores, especialmente corpúsculos de Ruffini). 
 
1.9 Músculos do complexo cérvico-crânio-mandibular: 
 
 
1. Músculos mastigatórios 
 
Figura 1. Músculos mastigatórios principais. 
 
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Legenda: 
 
1. Músculo Temporal 
2. Músculo Masseter 
3. Músculo Pterigóideo Medial 
4. Músculo Pterigóideo Lateral 
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1.9.1 Temporal 
O temporal é um músculo grande, em forma aparente de leque. As fibras dos músculos 
temporais ao se contraírem elevam a mandíbula. Quando somente uma parte se contrai, a 
mandíbula se move de acordo com a direção das fibras que estão ativadas. 
As fibras anteriores participam da fase de fechamento do ciclo mastigatório e estão inativas na 
fase de abertura. Este grupo de fibras é ativo também durante a deglutição e na posição 
postural. 
As fibras posteriores funcionam primariamente como retratoras ou estabilizadoras mandibulares 
e são inativas durante a depressão e protrusão da mandíbula. Devido à variação na angulação 
de suas fibras musculares, o temporal é capaz de coordenar os movimentos de fechamento, 
desta forma, possui um papel relevante como posicionador da mandíbula. 
 
1.9.2 Masseter 
O masseter é um músculo forte, formado por um feixe ou porção superficial e outro feixe 
profundo. Sua principal função é o fechamento ou elevação da mandíbula nas posições 
cêntricas. Parece designado, assim, para esmagar e moer os alimentos próximo à posição da 
máxima intercuspidação. 
 
1.9.3 Pterigóideo Medial 
Quanto à direção de suas fibras, o pterigóideo medial e o masseter superficial funcionam 
sinergicamente para formar um suspensório muscular que sustenta a mandíbula na altura do 
seu ângulo. Quando suas fibras se contraem, a mandíbula é elevada e os dentes entram em 
contato. Atua ainda na protrusão e no movimento lateral da mandíbula. 
 
1.9.4 Pterigóideo Lateral 
Este músculo foi, durante muito tempo, considerado como possuindo 2 feixes ou porções, uma 
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superior e outra inferior. Entretanto, recentemente, pesquisadores provaram que estes feixes 
apresentavam funções diferentes. Assim, os pterigóideos laterais, superior e inferior podem ser 
considerados como músculos independentes. 
 Pterigóideo Lateral Inferior: Quando os pterigóideos laterais inferiores direito e esquerdo se 
contraem simultaneamente, os côndilos são movimentados pela inclinação da parede posterior 
da eminência articular, sendo esta função primordial, ou seja, a protrusão. Quando o músculo 
pterigóideo lateral inferior, juntamente com os músculos depressores, atua, ocorre o 
abaixamento da mandíbula. 
 Pterigóideo Lateral Superior: O pterigóideo lateral superior atua em conjunção com os 
músculos elevadores. 
 
1.9.5 Músculos supra-hióideos e infra-hióideos 
 
O grupo muscular supra-hióideo compreende os músculos digástrico, milo-hióideo, genio- 
hióideo e estilo-hióideo. Funcionam para elevar o osso hióideo superior e posteriormente, como 
ocorre durante a deglutição, e para abaixar a mandíbula quando o osso hióideo está fixo. 
O grupo dos músculos infra-hióideos inclui o esterno-hióideo, o esternotireóideo e o omo-
hióideo. Estão localizados abaixo do osso hióideo e sua função consiste em abaixar este osso e 
a laringe, como também estabilizá-lo permitindo que os supra- hióideos baixem a mandíbula. 
 
1.9.6 Músculos faciais 
Os músculos deste grupo são mais de vinte, e dentre eles, dois devem ser considerados: o 
orbicular dos lábios e o bucinador. 
A ação do obicular dos lábios é pressioná-los contra os dentes anteriores e ainda protruí-los. 
Enquanto a principal função do músculo bucinador é tensionar a bochecha direcionando, desta 
forma, os alimentos para os dentes a partirdo aspecto lateral e impedindo que a bochecha se 
“dobre” e seja mordida durante o fechamento dos maxilares. 
 
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1.9.7 Músculos cervicais 
Também importantes para o sistema embora não participem diretamente da função 
mastigatória. 
São eles: esternocleidomastóideo, músculos posteriores do pescoço e o trapézio. 
Estes músculos têm sua origem na base do crânio e são necessários para estabilizá-lo e 
permitir os movimentos controlados da mandíbula. 
O platisma, músculo cutâneo do pescoço, também deve ser considerado. 
 
 
1.10 Origem e inserção musculares 
MASSETER 
o: porção superficial 2/3 do bordo inferior do arco 
zigomático porção profunda – superfície medial do arco 
zigomático 
i: superfície lateral do processo coronóide e ângulo da 
mandíbula f: elevação mandibular; mastigação 
 
PTERIGÓIDEO MEDIAL 
o: superfície medial do pterigóideo lateral; processo piramidal do osso palatino; 
tuberosidade maxilar 
i: partes posterior e inferior da superfície medial do ângulo da mandíbula 
f: protrusão e elevação da mandíbula; auxilia movimentos rotacionais (lateral) da 
mandíbula 
 
PTERIGÓIDEO LATERAL 
o: ventre superior - superfície infratemporal da asa maior do esfenóide ventre inferior 
– superfície lateral do pterigóide lateral 
i: porção anterior do colo do côndilo e cápsula articular 
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f: protrusão mandibular, empurrando o disco anteriormente; auxilia movimentos 
rotacionais da mandíbula. 
 
TEMPORAL 
o: fossa temporal fáscia temporal 
i: processo coronóide bordo anterior do ramo 
f: elevação da mandíbula; retrusão e posições da mandíbula ao mastigar 
 
 
 
Supra-hióideos: milo-hióideo, genio-hióideo, estilo-hióideo, digástrico (feixes anterior e 
posterior) 
MILO-HIÓIDEO 
o: linha partindo da última raiz molar para sínfise 
mandibular i: linha medial do queixo ao osso hióide 
f: elevação do osso hióide e da base da língua; depressão mandibular quando o osso hióide 
está fixo 
GÊNIO-HIÓIDEO 
o: tubérculo genial inferior internamente à superfície da sínfise 
mandibular i: superfície anterior do corpo do osso hióide 
f: elevação do osso hióide e da língua 
ESTILO-HIÓIDEO 
o: bordo posterior do processo estilóide 
i: corpo do osso hióide na junção com o corno maior 
f: elevação do osso hióide e base da língua 
 
DIGÁSTRICO 
o: ventre posterior – processo mastóideo do osso temporal ventre anterior – fossa 
digástrica da mandíbula 
i: fixação do osso hióide e base da língua 
 
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Infra-hióideos: esterno-hióideo, omo-hióideo, esternotireóideo e tíreo-hióideo 
 
ESTERNO-HIÓIDEO 
o: manúbrio e extremidade medial da clavícula i: corpo do osso hióide 
OMO-HIÓIDEO 
o: ângulo superior da escápula i: corpo inferior do osso hióide 
ESTERNOTIREÓIDEO 
o: superfície posterior do manúbrio i: cartilagem tireóidea 
TÍREO-HIÓIDEO 
o: cartilagem tireóidea 
i: corpo inferior e corno maior do osso hióide 
 
 
LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR 
o: espinha angular do osso esfenóide 
i: língula mandibular 
 
LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR 
o: processo estilóide 
i: ângulo da mandíbula 
 
 
 
1.11 Vascularização 
Sugere-se que em inúmeros tipos de dores e disfunções craniofaciais possa haver relações 
entre contrações isométricas mantidas (parafunção) e vasoconstrição. Torna-se, desta forma, 
importante o conhecimento da vascularização deste sistema e uma análise destas possíveis 
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relações. 
A vascularização deste sistema ocorre por meio das artérias carótida externa, maxilar e facial e 
seus ramos. 
 
1.12 Inervação 
 
 
Inervação Área inervada 
1) Ramos do nervo masseterino 
2) Ramos do nervo auriculotemporal 
3)Ramos do nervo maxilar interno 
Região anterior da ATM 
Região posterior da ATM 
Ramos articulares anteriores e posteriores 
 
Proprioceptores 
 
 
Proprioceptores da ATM Função principal 
1.Terminações de Ruffini 
2.Corpúsculos de Vater-Paccini 
3.Órgãos tendinosos de Golgi 
 
4.Terminações nervosas livres 
Postura. 
Aceleram os movimentos da mandíbula. 
Ajudam a proteger os ligamentos 
articulares. 
Receptores da dor, função protetora. 
 
Biomecânica 
Em uma posição postural, sem interferência da condição oclusal, o côndilo é estabilizado por 
uma contração moderada de alguns músculos, o que caracteriza a tonicidade normal do 
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sistema. Os principais músculos envolvidos nesta condição são os temporais, que posicionam 
os côndilos superiormente na fossa, os masseteres e os pterigóideos mediais, ântero-
superiormente, e os pterigóideos laterais inferiores, que posicionam os côndilos horizontalmente 
na parede posterior da eminência articular. 
A relação postural ideal é completada com os discos articulares corretamente interpostos entre 
os côndilos e a fossa articular. 
A contração moderada e integrada desses músculos proporciona a posição de melhor 
estabilidade para os componentes intra-articulares, a partir da qual se iniciam os movimentos 
mandibulares. 
 
 
Figura 2. Biomecânica da ATM. 
 
 
 
1.13 Movimento mandibular de Abertura 
Durante o trecho inicial de movimento de abertura ocorre apenas um movimento de rotação da 
mandíbula em torno de um eixo fixo, chamado eixo de dobradiça. Trata-se de uma distância de 
20 a 25 mm. Sob a influência das estruturas articulares, a abertura da boca, além dessa 
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distância é acompanhada de movimento simultâneo de rotação e deslizamento da mandíbula: 
ambos os côndilos deslizam para baixo e para frente. 
Na primeira fase de abertura ocorre um pequeno movimento do côndilo, que ao girar em torno 
de seu próprio eixo, determina a chamada “rotação”. Este movimento, limitado pelos ligamentos 
colaterais, caracteriza a articulação “infra-discal”. Na seqüência de abertura, o conjunto côndilo-
disco desliza pela parede posterior da eminência articular, determinando o movimento de 
“deslizamento”. Este movimento, também limitado pelos ligamentos capsulares, caracteriza a 
articulação “supradiscal”. 
Para que ocorra a abertura, os músculos pterigóideos laterais inferiores se contraem 
tracionando o conjunto côndilo-disco anteriormente, enquanto, simultaneamente, os músculos 
elevadores antagonistas (temporais, masseteres, pterigóideos mediais e laterais superiores) 
permanecem inativos possibilitando a normalidade do movimento. Ao mesmo tempo os tecidos 
retrodiscais, por meio de suas fibras de estrutura elástica, se estiram proporcionando tensão 
posterior no disco articular. Os digástricos anteriores completam a abertura. 
 
1.14 Movimento mandibular de Laterotrusão 
Ambos os côndilos executam padrões motores diferentes. Exemplo, o movimento da mandíbula 
para o lado direito: o processo condilar direito descreve um pequeno movimento para fora 
(movimento de Bennett), o qual é acompanhado de discreto deslocamento para trás e para 
cima. Durante estes movimentos, o processo condilar da articulação esquerda desliza para 
frente e para baixo, ao longo da face posterior inclinada do tubérculo articular, ao mesmo tempo 
em que se desloca em direção à linha mediana. 
 
1.15 Movimento mandibular de Retrusão 
Em posição sentada ereta, a intercuspidação máxima permite um movimento de retrusão de 
aproximadamente 0,6 mm. As restrições a este movimento não são devidas às estruturas 
ósseas da articulação, mas sim às formadas por tecido conjuntivo fibroso, à musculatura (em 
especial, ao músculo pterigóideo lateral) e ao sistema neuromuscular. 
 
1.16 Movimento mandibular de Fechamento 
Nesse movimento os músculos elevadores são ativados e, enquanto os pterigóideos laterais 
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inferiores se tornam inativos, os pterigóideos laterais superiores desempenham relevante 
função coordenadora. 
A função básica da contração dos músculos pterigóideos laterais superiores parece ser a de 
coordenar o retorno do disco articular de forma suave à sua posição, posto que, ligado na sua 
parte posterior às fibras elásticas da zona bilaminar, poderia sertracionado abruptamente e 
posicionado antes do côndilo, estabelecendo prováveis alterações funcionais. 
Desta forma, estabelece-se uma complexa e integrada ação entre os componentes musculares 
e as fibras elásticas. 
 
1.17 Postura 
O sistema neuromuscular não atua apenas para movimentar as estruturas passivas, mas 
também para mantê-las através do equilíbrio e postura estática. Assim, para a cabeça ser 
mantida na posição ereta, os músculos que ligam a parte posterior do crânio à coluna cervical e 
à região dos ombros devem se contrair. Alguns dos músculos que têm essa função são o 
trapézio e o esternocleideomastóideo. Para contrabalancear esta ação existe um grupo de 
músculos antagonistas na região anterior da cabeça que fornece o equilíbrio adequado: o 
masseter, ligando a mandíbula ao crânio; os supra-hióideos, ligando a mandíbula ao osso 
hióideo e os infra-hióideos, ligando o osso hióideo ao esterno e à clavícula . Estes músculos, 
além de outros, mantêm o correto posicionamento postural do complexo craniofacial, sob um 
refinado controle do sistema nervoso central. 
Esta ação fisiológica é determinada por contração moderada de algumas fibras dos músculos 
isolada com conseqüente normalidade de tônus e estabilidade da postura. No sentido vertical é 
executada principalmente pelas fibras anteriores e médias dos temporais e a porção profunda 
dos masseteres (elevadores); para contrabalancear, os digástricos e os supra- hióideos 
(depressores) são também levemente contraídos. Deste equilíbrio resulta a dimensão vertical 
postural com um adequado espaço livre funcional. 
No sentido sagital o equilíbrio é resultado da contração das fibras posteriores dos temporais em 
antagonismo à contração dos pterigóideos laterais, superior e inferior, embora estes tenham 
suas ações principais antagônicas. 
Funcionalmente, a coluna cervical, a ATM e as articulações entre os dentes estão intimamente 
relacionadas. A anormalidade funcional ou má posição de uma delas podem afetar a função ou 
posição das outras. Por exemplo, a alteração na posição da cabeça modifica a posição 
20 
 
 
mandibular, acometendo assim a oclusão. O equilíbrio entre os flexores e extensores da cabeça 
e pescoço é afetado pelos músculos da mastigação e o músculo supra e infra hióideos. A 
disfunção tanto nos músculos da mastigação quanto nos músculos cervicais pode facilmente 
alterar este equilíbrio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21 
 
 
 
3 DISFUNÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR - DTM 
 
 
“Devemos saber que quanto mais complexo um sistema tanto maior será a probabilidade de 
haver um problema. O sistema mastigatório é extremamente complexo. É impressionante 
pensarmos que na maioria das vezes ele funciona sem maiores complicações durante toda a 
vida do indivíduo. Quando ocorre um problema, no entanto, poderá haver uma situação tão 
complicada quanto o sistema.” (Okeson) 
 
3.1 Terminologia 
Através dos tempos, os distúrbios funcionais do sistema mastigatório têm sido designados por 
uma variedade de termos. 
Em 1934 Costen descreveu um grupo de sintomas que se localizavam ao redor da orelha e da 
articulação têmporo-mandibular. Ele foi o primeiro a associar a dor de ouvido com distúrbios 
funcionais do sistema mastigatório e dessa forma o nome “Síndrome de Costen” se 
desenvolveu. Ele também acreditou que a perda dos dentes posteriores causava um aumento 
de pressão no ouvido e isto levava aos sintomas. Sua teoria tem se mostrado inexata e, com as 
novas teorias, apareceram novos termos. Desde então distúrbios da articulação têmporo-
mandibular tornou-se popular até que em 1959 Shore introduziu o termo síndrome da 
articulação têmporo-mandibular. 
Mais tarde apareceu o termo distúrbios funcionais da articulação têmporo-mandibular dado por 
Ramfjord e Ash. Alguns termos descreviam os fatores etiológicos prováveis, como distúrbio 
ocluso- mandibular e mioartropatia da articulação têmporo-mandibular. Outras dores também 
foram descritas: síndrome da disfunção com dor, síndrome da dor-disfunção miofacial e 
síndrome da dor-disfunção têmporo-mandibular. 
Como os sintomas nem sempre estão isolados à ATM, alguns autores afirmam que estes 
termos são muito limitados e que um termo mais amplo e coletivo deveria ser usado tal como 
desordens crânio- mandibulares. Bell sugeriu o termo desordens têmporo-mandibulares, que 
ganhou popularidade. Ele não engloba somente problemas isolados das articulações, mas inclui 
22 
 
 
todos os distúrbios associados com a função do sistema mastigatório. 
A grande variedade dos termos usados contribui para a grande confusão que existe neste já 
complicado campo de estudo. Falta de comunicação e coordenação dos esforços para pesquisa 
geralmente levam a diferenças na terminologia. 
Vale ressaltar que, numa visão holística do paciente, devemos associar a desordem na ATM 
aos demais fatores biomecânicos deste grande complexo, que inclui coluna cervical e cintura 
escapular, além das estruturas que compõem o sistema estomatogmático. 
 
3.2 Definição de DTM 
Disfunções têmporo-mandibulares (DTM) são os distúrbios funcionais do aparelho mastigatório 
no sentido mais amplo da palavra, levando em consideração as inter-relações artrogênicas e 
miogênicas, assim como a influência do sistema nervoso, dos órgãos internos e do psiquismo. 
Ao procurar estabelecer o diagnóstico, o examinador se vê obrigado a levar em consideração 
numerosos fatores etiológicos, tendo em vista a natureza multifatorial da síndrome em apreço. 
 
3.3 Etiologia 
Sabemos há vários anos que não existe um fator etiológico único que possa ser 
responsabilizado pela DTM. A sintomatologia clínica dá a nítida sensação de que a etiologia 
desta doença abrange importantes elementos funcionais, anatômicos e psicossociais. 
Cada estrutura do sistema mastigatório pode tolerar somente certa quantia de aumento de 
forças gerada pela hiperatividade muscular. Quando as forças aplicadas às estruturas são 
aumentadas além desse nível crítico, o colapso dos tecidos se inicia. Este nível é conhecido 
como tolerância estrutural. Há uma tolerância estrutural específica para cada componente do 
sistema mastigatório. Se a quantia de força criada pela hiperatividade muscular excede a 
tolerância estrutural de qualquer componente, o colapso vai ocorrer. O início do colapso é visto 
na estrutura como o mais baixo nível de tolerância. Dessa forma o local do colapso varia de 
paciente para paciente. A tolerância estrutural é influenciada por fatores como forma 
anatômica, trauma prévio e condições locais do tecido. 
Do mesmo ponto de vista etiológico, Steenks classifica os fatores responsáveis em três grandes 
23 
 
 
grupos, só ocorrendo disfunção quando esses fatores se combinam. O tamanho dos três 
círculos etiológicos varia de um paciente para outro. 
Figura 3. Representação esquemática dos fatores relacionados à etiologia da DTM. 
 
 
 
O fisioterapeuta deve fazer parte da equipe terapêutica e levar em consideração os círculos 
etiológicos que acabamos de enumerar. É evidente que o seu papel ganha maior destaque nos 
casos em que predominam os fatores de natureza neuromuscular. 
 
3.4 Sinais e Sintomas 
A DTM afeta geralmente várias estruturas de tecidos, ocasionando uma série de 
sintomas. 
Raramente o distúrbio de apenas uma estrutura de tecido é capaz de explicar todos os 
sintomas. 
São manifestações concomitantes possíveis: sensação de rigidez e/ou de fadiga nos músculos 
mastigatórios (bochechas ou têmporas), zumbidos ou vertigens. 
Os sinais e sintomas de DTM são muito facilmente encontrados. Os estudos epidemiológicos 
sugerem que 50% a 60% da população têm algum distúrbio mastigatório. Alguns desses sinais 
24 
 
 
surgem como sintomas significativos que levam o paciente a buscar tratamento. No entanto, 
muitos outros sintomas são sutis e não estão nem mesmo no nível de conscientização clínicado 
paciente. Os sintomas dos quais o paciente não está consciente são chamados de subclínicos. 
Alguns sintomas subclínicos podem, com o tempo, tornam-se aparentes e representam 
distúrbios funcionais significativos se não forem tratados. É importante dessa forma identificar 
todo e qualquer sinal e sintoma de distúrbio funcional no pacientes. Isto não implica que 
todos os sinais indiquem uma necessidade de tratamento. 
 
A importância e a etiologia do sinal como também o prognóstico da desordem são fatores que 
determinam a necessidade de tratamento. 
Os pacientes são bastante conscientes de seus sintomas, ainda que eles não possam estar 
conscientes dos sinais clínicos presentes. 
Para que os sinais subclínicos não passem despercebidos, o examinador deve estar bastante 
consciente dos sinais e sintomas comuns. 
As seguintes manifestações são consideradas sintomas clássicos da DTM: 
- ruídos articulares; 
- limitação dos movimentos e/ou desvios dos movimentos da mandíbula; 
- dor ao nível da articulação têmporo-mandibular e/ou músculos mastigatórios; 
- cefaléia; 
- vertigem; 
- otalgia; 
- dor facial. 
 
 
3.5 Evolução patológica 
Recordando: 
 
Um sinal é um achado clínico objetivo revelado durante o exame. 
Um sintoma é uma descrição ou queixa feita pelo paciente. 
25 
 
 
As disfunções cérvico-crânio-mandibulares freqüentemente seguem uma trajetória de eventos 
progressivos, um desenrolar contínuo, desde os sinais de uma disfunção até chegar a uma 
doença articular degenerativa. São eles: 
 
1. Articulação normal saudável 
2. Condições que permitem um desvio do disco no côndilo 
3. Hiperatividade muscular ocasionando uma tração ântero-medial do disco 
4. Afinamento da borda posterior do disco 
5. Alongamento crescente dos ligamentos retrodiscais inferiores e dos discos 
6. Deslocamento funcional do disco 
i. estalido único 
ii. estalido recíproco 
 
7. Desalojamento funcional do disco 
i. deslocamento com redução 
ii. deslocamento sem redução (travamento) 
8. Retrodiscite 
9. Doença articular degenerativa 
 
 
Alguns pacientes irão apresentar os sintomas de um estágio, mas não necessariamente 
progredirão para o próximo estágio. Num dado estágio de um desarranjo interno, o paciente 
pode alcançar um nível de tolerância e não haverá um progresso da desordem. 
 
3.6 Classificação das DTM 
Entendemos por DISFUNÇÃO MIOGÊNICA do aparelho mastigatório os sintomas devidos à 
função não fisiológica da musculatura da região. 
O simples fato de a hiperatividade muscular ser aumentada não significa necessariamente que 
o colapso das estruturas vá ocorrer. Se o aumento ficar abaixo da tolerância estrutural de cada 
26 
 
 
componente do sistema, o colapso não ocorre. No entanto, tão logo a força seja maior do que a 
tolerância estrutural de um componente, aquele componente vai sofrer um colapso. A estrutura 
com o menor nível de tolerância representa o elo mais fraco da corrente. 
Uma equação pode ser usada para demonstrar a etiologia e efeito da hiperatividade muscular: 
Maloclusão Tolerância Fisiológica Aumento na hiperatividade muscular Tolerância 
Estrutural Colapso. 
 
 
1. Maloclusão: O termo oclusão refere-se ao relacionamento de contato dos dentes durante 
não só o fechamento como também nos movimentos excêntricos. Maloclusão refere-se ao grau 
no qual a oclusão varia a partir daquela que é ideal. 
2. Estresse emocional: O termo estresse emocional refere-se ao grau de estresse psicológico 
que o paciente está experimentando. O grau de estresse depende da quantia e intensidade de 
fatores estressantes sobre o paciente. 
3. Tolerância fisiológica: O termo tolerância fisiológica refere-se ao nível máximo de uma 
atividade ou condição existente que uma pessoa pode experimentar sem sofrer qualquer 
mudança no processo fisiológico normal e usual. O nível de tolerância pode ser bem diferente de 
paciente para paciente. 
A tolerância fisiológica de uma pessoa não permanece constante durante toda a vida. Ela pode 
ser influenciada pela dieta, saúde geral do corpo, fadiga, idade, hora do dia, etc. 
4. Tolerância Estrutural: Como já foi dito, cada estrutura do sistema mastigatório é 
capaz de suportar certa quantia de aumento de força sem mostrar sinais de colapso. 
A tolerância estrutural determina o ponto no qual o colapso se inicia. 
Vários fatores podem afetar o nível de tolerância estrutural. A saúde geral dos tecidos 
que compõe a estrutura é extremamente importante. 
Um fator que pode influenciar a tolerância estrutural é a condição oclusal. Quando ela é 
estabelecida por uma dentição saudável, estável e bem alinhada, as estruturas do sistema 
mastigatório podem tolerar mais facilmente a pesada carga gerada pela hiperatividade 
muscular. Se, no entanto, o alinhamento dos dentes é ruim ou os arcos dentais estão mutilados, 
as pesadas forças são mais prováveis de serem transferidas às estruturas que não são capazes 
de tolerá-las. 
Resumindo, uma condição oclusal boa e saudável é primordial para a função muscular normal 
27 
 
 
durante a mastigação, deglutição, fala e postura mandibular. Distúrbios na condição oclusal 
podem levar a um aumento de tônus muscular (hiperatividade ) e sintomas. 
 
A DISFUNÇÃO ARTROGÊNICA é um distúrbio funcional do sistema articular (artron) como 
unidade biomecânica e neurorreflexa. 
Questão de grande importância para o diagnóstico e tratamento da disfunção artrogênica é o 
conhecimento das causas responsáveis pelos sintomas que o paciente refere. Mencionaremos 
entre os fatores que podem dar origem à disfunção articular: 
1. Modificações da solicitação mecânica local, tais como traumatismos, alterações rápidas 
ou bruscas da motricidade, assim como a sobrecarga mecânica local; 
2. Diminuição da tolerância local às solicitações mecânicas em virtude de um distúrbio 
segmentar ou localizado nas cadeias biomecânicas; 
3. Diminuição geral da tolerância diante das solicitações (estresse, doenças sistêmicas, 
processos infecciosos). 
São muitas as doenças que podem levar ao distúrbio funcional da unidade articular. Seguiremos 
em nossa descrição a classificação de Carlsson: 
1. Disfunção mandibular / alterações neuromusculares 
2. Osteoartrose /alterações degenerativas da articulação têmporo-mandibular: 
- Artrose deformante; 
- Artrite traumática; 
- Artrite devida à imobilização; 
- Processos infecciosos; 
- Artrite reumática; 
- Infecção de etiologia desconhecida. 
3. Lesões internas ( internal derangement ) da ATM: 
- Deslocamento do disco articular; 
- Deformidade do disco 
- Perfuração do disco. 
 
28 
 
 
3.7 Classificação diagnóstica 
Para poder interpretar todos os resultados do seu exame, é preciso que o examinador disponha 
de conhecimentos suficientes sobre a patologia e a fisiopatologia, além do conhecimento dos 
diversos sintomas que fazem parte do quadro de DTM e de outros quadros nosológicos capazes 
de se manifestarem por sintomas semelhantes. 
A articulação têmporo-mandibular é uma articulação sinovial do tipo dobradiça. Por esse motivo 
e pelo seu grau de complexidade cinético, está susceptível a traumas e demais patologias 
também presentes em outras articulações sinoviais do corpo humano. 
 
1. Disfunções ósseas do crânio e da mandíbula 
Os ossos do complexo crânio-facial, como a maxila, mandíbula, ossos da base do crânio 
(esfenóides, palatino, occipital, etc.), abóbada cranial crescem todos em diferentes proporções e 
direções, porém são capazes de conservar uma direção e posição relativa entre eles. De todos 
os conceitos de crescimento e desenvolvimento ósseos, talvez o mais importante de todos seja 
aquele de “mudança de área ou de posição”, que também tem sido chamado de recolocação, 
ou relocação. 
A reação harmoniosa da cabeça articular da mandíbula é a condição mais importante durante a 
fase de crescimento rápido do terço médio da face. O crescimentoda cabeça articular da 
mandíbula é regulado tanto por fatores intrínsecos, isto é, geneticamente determinados, como 
por fatores epigenéticos; estes últimos são em geral de natureza biomecânica, dependendo 
conseqüentemente da função. O crescimento se atrasa e diminui sempre que ocorrer distúrbio 
da proliferação do tecido cartilaginoso da cabeça da mandíbula. Este fato se reflete na 
adaptação do crânio como um todo. As conseqüências da disfunção crânio-mandibular devem 
se manifestar durante o crescimento, se esta disfunção representar de fato uma alteração que 
mantém relação com a cabeça articular do osso mandibular. Neste caso, a hipótese será a 
seguinte: a disfunção crânio-mandibular é responsável pelo desenvolvimento anormal do 
esqueleto facial. 
 
Hipoplasia 
Crescimento ou desenvolvimento incompletos dos ossos do crânio ou da mandíbula, 
comumente, decorrente de trauma, infecção ou irradiação durante o período pós-natal do 
29 
 
 
crescimento. É caracterizada pela diminuição do corpo mandibular e desvio do queixo para o 
lado afetado. A hipoplasia condilar pode ser secundária a traumas. 
 
Hiperplasia 
Hiperdesenvolvimento dos ossos do crânio ou da mandíbula, podendo ser congênito 
ou 
adquirido. O tamanho excessivo da mandíbula á denominado prognatismo mandibular, 
resultando em protrusão e anormalidades quanto a tamanho, forma ou função mandibulares. 
 
Fraturas 
Caracterizam-se por uma força extrínseca causando trauma em componentes ósseos do 
sistema mastigatório (temporal, maxilar, zigomático, esfenóide e mandíbula). Podem ocorrer, 
segundo McNeill, luxação, contusão e/ou laceração das superfícies articulares, ligamentos e 
disco, com ou sem hemartrose intra-articular. As seqüências deste tipo de trauma podem incluir 
aderências, anquilose ou degeneração articular. 
 
3.7.1 Disfunções articulares 
Desarranjo ou incoordenação do complexo côndilo-disco 
As desordens de interferência no disco são caracterizadas por sintomas intra-capsulares que 
resultam de uma disfunção do complexo côndilo-disco contra a fossa mandibular. Muitas se 
apresentam crônicas e assintomáticas. Alguns pacientes se tornam conscientes delas apenas 
quando o dentista os alerta. As características clínicas comuns vão de ruídos articulares e 
aderências, ou até um travamento da articulação. A dor pode ou não acompanhar a desordem. 
Quando a dor está presente, deve ser completamente avaliada uma vez que pode se originar 
primariamente de estruturas intra-capsulares ou ser secundária, associada a desordens 
musculares. As desordens de interferência no disco geralmente se encaixam em uma das 4 
categorias: desarranjo do complexo côndilo-disco, incompatibilidade estrutural, subluxação e 
deslocamento espontâneo. 
Os desarranjos no complexo côndilo-disco ocorrem porque os ligamentos que suportam o 
complexo são alongados e o disco se torna mais fino. Os ligamentos tipicamente afetados são o 
ligamento colateral lateral e a lâmina retrodiscal inferior. A área do disco mais comumente 
30 
 
 
estreitada é o bordo posterior. Estas mudanças estruturais permitem que o disco seja deslocado 
de seu relacionamento normal do côndilo. O disco irá assumir a posição ditada pelas estruturas 
que o tracionam (a lâmina retrodiscal superior e o músculo pterigóideo lateral superior). Uma 
vez que na posição de fechamento articular a lâmina retrodiscal superior está relativamente 
passiva, o músculo pterigóideo lateral superior determina a posição do disco. O disco 
usualmente permanece na posição mais anterior permitida pelo espaço discal. Se houver 
suficiente afinamento do disco com alongamento dos ligamentos, o disco pode ser puxado 
através do espaço discal e então é dito que está deslocado. 
A causa mais comum do desarranjo côndilo-disco é o trauma, tanto macrotrauma (“pancada” na 
face) como microtrauma (o efeito implacável da hiperatividade muscular crônica). A condição 
oclusal que usualmente causa microtrauma é a Angle - classe II - mordida profunda anterior. 
Existem 2 tipos de desarranjo do complexo côndilo-disco: deslocamento do disco com redução 
e deslocamento do disco sem redução. 
O desenvolvimento de sofisticadas técnicas de artrografia esclareceu os mecanismos que 
levam à debilitação da função côndilo-disco e ao desarranjo interno da ATM. Este último inclui 
situações de deslocamento do disco, que tanto são reversíveis como irreversíveis e situações 
de deslocamento e remodelação condilar. Vários autores já observaram o deslocamento 
anterior do disco, que é causado por um enfraquecimento dessa inserção posterior, com seu 
afrouxamento ou laceração. Isto pode ser um resultado de trauma direto ou microtrauma de 
longo prazo, devido a alterações oclusais e consequente deslocamento posterior do côndilo. A 
parte posterior mais espessa do disco é então deslocada na frente do côndilo, uma vez que as 
fibras elásticas do ligamento posterior não podem mantê-la na posição correta; tal deslocamento 
é favorecido pelo tônus do músculo pterigóideo lateral (feixe superior) que se liga ao disco. A 
cabeça do côndilo fica em contato direto com ligamento posterior altamente vascularizado. 
Durante os movimentos da abertura, a cabeça do côndilo se move para frente, passando a 
porção posterior do disco e, se o deslocamento for reversível, o côndilo salta à frente do disco, 
com um estalido típico; desse momento em diante, até que a abertura máxima seja atingida, a 
relação côndilo-disco permanece normal. 
Esta situação é descrita como incoordenação côndilo-disco. Pode ser “inicial”, em casos menos 
adiantados, quando o enfraquecimento do ligamento posterior do disco é limitado e o estalido 
ocorre logo ao início do movimento de abertura; ou pode ser “tardia”, quando a lesão está mais 
adiantada e o estalido ocorre no final do movimento da abertura. Durante o movimento de 
31 
 
 
fechamento, o disco não é puxado para trás pelas fibras elásticas do ligamento posterior 
enfraquecido e assim, quando o côndilo se translada para trás, vai novamente para trás do 
disco. Isto pode produzir o segundo ruído (estalido recíproco). 
A incoordenação côndilo-disco é, portanto, uma das mais freqüentes causas de ruído articular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 4. Representação esquemática do comportamento discal durante abertura da boca. 
 
Hipermobilidade articular 
Nesta condição, a cápsula da ATM está anormalmente estirada. A abertura ativa da mandíbula 
do paciente é maior do que o normal. Os desvios de abertura podem ser inconsistentes se os 
músculos da mastigação não puderem manusear eficientemente esta excessiva amplitude de 
movimento. A luxação da mandíbula é mais provável de ocorrer na vigência desta condição. 
Os hábitos para funcionais que contribuem para a hipermobilidade da ATM incluem a 
alimentação prolongada com mamadeira, o hábito de chupar o polegar e o uso de chupetas por 
crianças. 
32 
 
 
Considerado com sendo o distúrbio mecânico mais comum da ATM caracteriza-se pela 
translação anterior precoce ou excessiva da mandíbula. Nos casos de hipermobilidade, a 
translação ocorre nos primeiros 11mm de abertura, em vez de faze-lo nos últimos 15 a 25 mm. 
A translação anterior excessiva resulta em frouxidão da cápsula e dos ligamentos circundantes. 
O colapso destas estruturas torna possível o desarranjo discal em uma ou ambas as ATM. 
Finalmente, poderão ocorrer deficiências, como perda funcional e alterações artríticas. 
 
Hipomobilidade articular 
A abertura ativa da mandíbula do paciente é menor do que a normal. Quando existe restrição de 
apenas uma articulação, será observado um desvio em direção àquele lado. A hipomobilidade 
da ATM pode resultar de uma restrição da cápsula articular, que é causada pela imobilização, 
inflamação localizada, trauma, ou doença sistêmica. O disco luxado também irá causar 
hipomobilidade da ATM. 
A hipomobilidade poseresultar em fibrose capsular (como resultado das aderências cruzadas 
intermoleculares das fibras colágenas). Esta condição pode ou não ser dolorosa. Se for 
dolorosa, a dor é percebida no lado do acometimento, com possível irradiação para as áreas 
inervadas pelo V nervo craniano. A dor aumente durante os movimentos funcionais e para 
funcionais da mandíbula. Se existe encurtamento capsular completo, a abertura mandibular será 
menor que a funcional, e o paciente apresenta-se com um padrão capsular de restrição. Os 
movimentos laterais da mandíbula para o lado oposto são reduzidos. Com uma restrição 
bilateral, os movimentos laterais serão ainda mais restritos; a abertura da boca e a protrusão 
são limitadas, porém o fechamento é livre. 
 
Luxação 
Descrita como condição em que o côndilo mandibular está posicionado anteriormente à 
eminência articular e é incapaz de retornar à posição de origem. 
 
Trismo 
Em indivíduos com disfunção aguda da ATM, qualquer processo inflamatório nos tecidos 
articulares pode induzir a trismo articular devido ao espasmo prolongado dos músculos 
temporal, masseter e pterigóideo lateral, que não relaxam e não permitem a abertura bucal. 
Tem sido atribuído a um posicionamento condilar anterior que induz à trauma sobre as 
terminações nervosas do masseter e no nervo temporal profundo posterior que inerva a porção 
33 
 
 
anterior do ligamento capsular. Tem sido também observado em pacientes adultos do sexo 
feminino quando a tensão emocional prolongada está presente. 
O trismo pode ser provocado por: 
a) Inflamação dos tecidos intra-articulares; 
b) Posição condilar anterior; 
c) Pressão e irritação nas terminações nervosas capsulares; 
d) Hiperatividade dos músculos masseter e temporal; 
e) Tensão emocional prolongada. 
 
 
Capsulites e sinovites traumáticas 
O mais significante achado na capsulite traumática é a história do macrotrauma. O que é mais 
comumente reportado é uma pancada no queixo proveniente de um acidente ou uma queda. 
Até uma batida numa parede ou uma cotovelada acidental no queixo pode levar a uma capsulite 
traumática. O trauma é mais provável de causar injúria na articulação quando os dentes estão 
separados. Quando capsulite ou sinovite estão presentes, qualquer movimento que tende a 
alongar o ligamento capsular irá acentuar a dor. 
 
Capsulites e sinovites devido à inflamação secundária 
Capsulites e sinovites podem resultar de uma condição inflamatória secundária proveniente de 
estruturas adjacentes, também podem ser secundárias a outra condição artrítica ou uma 
desordem de interferência no disco. É importante que o exame diagnóstico seja completo e 
preciso, de forma que a etiologia da condição inflamatória seja apropriadamente identificada e 
tratada. 
A sobrecarga da articulação por bruxismo, mastigação excessivamente vigorosa, traumatismo, 
esforço ou infecção pode causar uma resposta inflamatória na cápsula fibrosa, na membrana 
sinovial e nos tecidos retrodiscais. 
Alterações sutis e persistentes na cinemática articular podem causar desequilíbrio muscular 
entre os levantadores e depressores e produzir estresses anormais suficientes a ponto de 
resultar em aplicação inadequada das cargas na cartilagem articular. Este padrão pode 
acarretar uma possível falha por fadiga e alterações artríticas na cartilagem articular. As 
sobrecargas repetidas induzem a microtraumas e uma reação inflamatória na cápsula, nas 
34 
 
 
partes periféricas do disco e na inserção do pterigóideo lateral. A capacidade do pterigóideo 
lateral excessivamente fatigado em movimentar o disco de forma harmoniosa durante os 
movimentos da maxila pode ser prejudicada, resultando em deslocamento e dano do disco. 
Os sinais e sintomas de capsulite incluem dor em repouso (intensificada durante a 
intercuspidação máxima funcional) e com os movimentos parafuncionais da mandíbula. A 
dor ocorre no lado do acometimento em áreas inervadas pelo V nervo craniano. A 
deficiência devida à capsulite varia de pequena restrição articular a imobilização total. 
 
Osteoartrose 
Degeneração, não inflamatória, caracterizada por mudanças na estrutura das superfícies 
articulares, secundariamente à tensão excessiva no mecanismo de remodelação. Ocorrem 
deterioração e abrasão da cartilagem articular e remodelação do osso subcondral. 
O mais comum dos fatores etiológicos que causam ou contribuem para a doença articular 
degenerativa é a sobrecarga nas estruturas articulares. Esta sobrecarga é associada com 
problemas nas estruturas articulares (por exemplo, deslocamento de disco ou aumento de 
hiperatividade muscular ou ambos). Tipicamente, as mudanças radiográficas na morfologia do 
osso subarticular podem ser vistas, embora possa levar até mais de 6 meses de sintomas antes 
que haja desmineralização óssea que possa ser vista radiograficamente. 
 
3.7.2 Disfunções musculares 
Disfunção oclusomuscular 
Ocorre quando a má oclusão provoca uma posição mandibular incorreta, causando disfunção 
dos músculos mastigatórios em pacientes já susceptíveis. 
Entendemos por oclusão todo e qualquer contato estático entre um ou vários dentes 
superiores e inferiores. Para avaliar a oclusão, partimos freqüentemente da “posição de 
repouso”. A posição de repouso é definida como a distância constante e inconsciente entre 
os maxilares, estando corpo e cabeça em posição ereta. 
A mudança de posição da mandíbula resultante afeta diretamente ambas as articulações 
têmporo- mandibulares, assim como os músculos mastigatórios,eventualmente provocando dor 
e aumento de pressão. Os distúrbios oclusais podem também contribuir para a disfunção da 
articulação pelos mecanismos neuromusculares. Esta mudança de posição da mandíbula é 
35 
 
 
capaz de desencadear aumento da tensão e dor nos músculos do aparelho mastigatório, 
podendo também provocar o deslocamento do disco articular. 
 
Miosite 
A Miosite é uma inflamação do tecido muscular, embora não muito comum, pode ser devida 
a uma infecção generalizada em tecidos vizinhos. Mais comumente, a miosite resulta de 
mioespasmo prolongado, desta forma, qualquer fator etiológico de mioespasmo pode 
também contribuir para a miosite. De fato, a miosite pode ser encarada como um estágio 
avançado do mioespasmo. Clinicamente pode ser difícil diferenciar ambos. Uma outra 
consideração é que se o tratamento para o mioespasmo não eliminar os sintomas em 10 ou 
14 dias, então a miosite provavelmente vai aparecer. Como com os mioespasmos, o fator 
etiológico mais comum nas miosites é a hiperatividade muscular prolongada. 
 
Mioespasmo 
Desordem aguda e involuntária, com súbita contração tônica muscular. O espasmo é uma 
contração muscular contínua (fasciculação) e pode ser diferenciado do espasmo protetor 
através da eletroneuromiografia. 
 
Espasmo protetor 
Definido por McNeill como restrição ou resguardo do movimento mandibular causado pela co- 
contração dos músculos a fim de evitar a dor causada pela movimentação. Este reflexo também 
pode ocorrer em fase aguda de alguma desordem psicológica. 
 
Contratura muscular 
Resistência crônica dos músculos ao estiramento passivo como resultado de aderências em 
tendões, ligamentos ou fibras musculares. Geralmente causada por trauma ou qualquer 
outra desordem que traga a hipomobilidade como conseqüência. 
 
3.7.3 Disfunções neurovasculares 
Neuralgia do trigêmio 
Envolve áreas maxilar e/ou mandibular inervadas pelo V par craniano. O paciente refere algia 
36 
 
 
intensa e contínua com quadro de parestesia no local afetado. É de difícil resposta a 
tratamentos e prognóstico desfavorável. 
A dor trigemial é intensa, paroxística, descrita às vezes como uma sensação semelhante a um 
choque ou também como uma ferroada muito intensa e de curta duração. A dor vem em forma 
de um “choque” com intervalos de completa calma, dando a sensação de que o problema 
desapareceu. Os ataques são irregulares,às vezes, provocando vários episódios de curta 
duração caracterizando o que se chama estado de mal trigemial. Um aspecto marcante da dor 
trigemial é a sua localização quase sempre correspondendo a uma das divisões do trigêmio. O 
paciente localiza perfeitamente a região da face acometida. A dor trigemial pode ser 
desencadeada por um gatilho (trigger point). Este gatilho de dor pode ser localizado tanto na 
superfície cutânea como na cavidade oral, geralmente na gengiva, e o tocar da língua em certo 
ponto da gengiva pode provocar dor, de maneira que o paciente às vezes fica impedido de falar 
ou de alimentar-se em função das dores intensas. Quando o ponto gatilho está na superfície 
cutânea, o paciente não consegue sequer realizar a higiene da face. 
 
Bruxismo 
O bruxismo caracteriza um dos comportamentos parafuncionais mais problemáticos que 
acometem o indivíduo. Deriva da palavra grega Bruchein, que significa apertamento, fricção ou 
atrito dos dentes entre si, sem finalidades funcionais. As contrações musculares nos bruxistas 
podem desenvolver forças pesadíssimas (de 150 a 340 Kg de carga puntiforme durante 
períodos ativos) e causar diversos níveis de alterações em dentes, periodonto, músculos e 
ATMs. 
Inúmeras teorias sobre a origem do bruxismo já foram propostas. Entre elas encontram-se as 
discrepâncias oclusais e o estresse emocional. É importante salientar que nem todos os 
indivíduos com distúrbios emocionais são portadores de bruxismo, de distúrbios musculares 
e/ou articulares. 
Muitas vezes, pequenas alterações emocionais podem estimular os rangimentos dos dentes em 
alguns indivíduos. Estes apresentam alto grau de percepção do hábito e tem-se afirmado que 
estes casos são mais fáceis de tratar. 
Dependendo do alimento mastigado, da dieta e dos hábitos mastigatórios, os indivíduos podem 
aplicar forças de 7, 14, 15 e 25 Kg durante os contatos dentais. Pacientes com bruxismo podem 
aplicar forças de até 150 Kg durante os períodos de bruxismo. 
 
37 
 
 
Classificação do bruxismo 
Pela relação maxilo-mandibular e dental, o bruxismo pode ser classificado como bruxismo 
cêntrico e excêntrico. 
Nos indivíduos com bruxismo cêntrico podemos observar que: 
a) O paciente aperta os dentes em OC ou RC ou entre ambas; 
b) Não se observa deslizamento, apenas apertamento dental; 
c) Os indivíduos apresentam contração muscular isométrica; 
d) Os tecidos musculares dos indivíduos com bruxismo cêntrico apresenta muita dificuldade 
para eliminar os resíduos metabólicos que se originam na contração muscular prolongada e 
sustentada e no metabolismo energético; 
e) Os indivíduos podem apresentar contatos prematuros cêntricos com etiologia ou então 
tensão emocional exacerbada. 
Os indivíduos com estes tipos de bruxismo não apresentam facetas de deslizamento e a 
contração muscular isométrica permite maior acúmulo de irritantes locais, principalmente ácido 
acético e ácido lático.
38 
 
 
No caso de bruxismo excêntrico, observa-se que: 
a) Os indivíduos apertam e deslizam os dentes nas posições protrusivas e laterais-protrusivas; 
b) Os movimentos mandibulares são bordejantes; 
c) Os indivíduos podem apresentar contatos prematuros cêntrico ou excêntrico; 
d) A contração muscular é isotônica; 
e) Os indivíduos apresentam facetas de desgastes excêntricas tanto nos dentes anteriores 
como posteriores. O mais freqüente é uma combinação de facetas na face vestibular incisal de 
incisivos e caninos inferiores e na face lingual de incisivos e caninos superiores; 
f) A musculatura apresenta maior facilidade na eliminação de resíduos energéticos, ácidos e 
irritantes. Contudo, isto não significa que dor, disfunção, hipertonismo muscular e sensibilidade 
à palpação estejam ausentes. 
 
Devemos também salientar que o tipo de bruxismo que ocorre durante o dia tem sido chamado 
de bruxomania, enquanto que aquele que ocorre à noite é conhecido como bruxismo 
propriamente dito. 
 
A contração mantida dos músculos pode induzir à vasocontricção do plexo pterigóideo e, assim, 
aumentar a pressão intra-craniana, provocando dores de cabeça. Tem sido relatado 
freqüentemente que o aperto dental crônico provoca fadiga muscular, espasmo e dor. A dor 
muscular estimula a tensão que pode induzir dor e apertamento dental; estabelece-se assim um 
ciclo vicioso de retroalimentação: Dor / Tensão / Apertamento / Espasmo / Dor 
 
3.8 Inter-relação postura/ATM 
A função do conjunto de estruturas que compõem o sistema estomatognático é dependente 
não só das estruturas tipograficamente envolvidas, mas mantém relações estreitas com a 
respiração e o posicionamento da cabeça. Atualmente, entende-se que alterações 
localizadas nos segmentos corpóreos implicam alterações em cascata da postura e, 
conseqüentemente, das funções motoras dependentes da mesma. 
Desvios posturais tais como pronação de um pé, diferença no comprimento de membros 
39 
 
 
inferiores ou escoliose causam assimetria nos ombros e inclinação da cabeça com forças 
craniovertebrais alteradas. No plano sagital, a postura anteriorizada da cabeça produz 
importantes alterações nas relações craniovertebrais. 
Usualmente a posição da cabeça à frente mostra uma coluna cervical retificada à radiografia, 
com perda da lordose normal. Os músculos longo da cabeça e do pescoço estão encurtados e 
muitas vezes em contração. Para ver qualquer coisa que não o chão, a cabeça é hiperestendida 
sobre o pescoço. Esta posição, então, faz os músculos extensores suboccipitais e supra-
hióideos encurtarem-se e os infra-hióideos alongarem-se, com o reposicionamento mandibular e 
hiperatividade dos músculos da mastigação. Compressão pode ocorrer posteriormente na 
região de C1 a C2 com dor crânio-facial. Estas complexidades ilustram que a ATM não pode ser 
considerada isoladamente e que, em muitos casos, uma abordagem multidisciplinar pode ser 
eficaz para restaurar a função. 
 
3.9 Respirador bucal 
A respiração habitual pela boca com reflexos no aparelho mastigatório é, em geral, devido a 
uma área obstruída no nariz ou na faringe. 
Para obter uma via aérea livre através da boca , a pessoa tem que estender a cabeça e abaixar 
a mandíbula e a posição da língua. Isso altera o equilíbrio normal dos músculos que circundam 
o sistema dental resultando, em muitos casos, em mordida cruzada dos dentes posteriores e em 
menor inclinação labial dos incisivos. Essas alterações são adaptativas, mas podem se tornar 
patológicas. 
Na opinião de Backlund, o hábito da respiração bucal parece estar relacionado com uma 
posição lingual baixa e protrusiva, ausência de contato entre a língua e o palato e posição 
separada dos lábios. O indivíduo portador de respiração bucal permanece quase sempre 
com a boca aberta e mostra uma altura facial aumentada (aumento no terço facial interior). 
De modo geral, um padrão de respiração bucal pode ser provocado por: 
a) Vias nasofaríngeas estreitas; 
b) Vias nasofaríngeas estreitas quando combinadas com membrana nasal cronicamente 
inflamada; 
c) Presença de tecido adenóide cronicamente hipertrófico, o que é um achado bastante 
40 
 
 
freqüente nas populações examinadas; 
d) Cornetes inflamados; 
e) Rinite crônica; 
f) Desvios de septo nasal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
41 
 
 
4 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
 
 
A ATM é um anel da cadeia de articulações sinoviais conectando o corpo humano, ela se 
interrelaciona anatômica e cinesiologicamente com as articulações adjacentes nesta cadeia e 
na coluna cervical. Por causa desta relação, uma maior compreensão da ATM irá auxiliar os 
fisioterapeutas no tratamento da coluna cervical. 
 
4.1 Anamnese 
A avaliação fisioterapêutica inicia-se com uma anamnese minuciosa cujo objetivo é colher o 
máximo de informações e dados clínicos relacionados ao distúrbio apresentado. Isso pode 
serfeito através de um questionário.QP: queixas que levaram o paciente ao dentista e/ou ao fisioterapeuta; refere-se ao problema 
real trazido pelo paciente. 
HDA: colhe-se a história de como, quando e em que regiões iniciaram-se os problemas na ATM. 
É aconselhável que se mantenha uma ordem cronológica dos acontecimentos. 
HP: referem-se a dificuldades na função mastigatória e às queixas, presentes ou passadas, que 
possam complicar o quadro: infecções do ouvido, distúrbios do equilíbrio, doença reumática, 
outras doenças musculares ou articulares e distúrbios circulatórios. 
HDentária: problemas dentais do paciente executados no passado como extrações dentais 
As informações que o fisioterapeuta obtém inicialmente são: 
 Queixa principal (QP) 
 História da doença atual (HDA) 
 História patológica (HP) 
 História dentária 
 História familial (HFAL) 
 História social (HS) 
 História psicológica (HPSic) 
 Hábitos parafuncionais 
 Avaliação da dor 
42 
 
 
simples ou complicadas, prótese, tratamento ortodôntico ou outro. Coleta-se ainda informações 
sobre qualquer tratamento vigente que o paciente esteja recebendo, que possa influenciar de 
alguma forma os dados clínicos. 
HFal: questiona-se sobre algum fator hereditário possível que possa predispor 
disfunção. HSocial: questionamentos sobre tabagismo, sedentarismo, etilismo, etc. 
HPsic: questões tratam de colapso nervoso no presente ou no passado, excitabilidade fácil, 
distúrbios no sono, ingestão de tranqüilizantes e soporíferos. Questiona-se se o início dos 
sintomas coincidiram com o período de estresse ou se a sintomatologia piora durante estes 
períodos de maior estresse emocional. Normalmente, uma vez que o estímulo é removido, os 
sintomas desaparecem em poucos dias. 
Hábitos parafuncionais: hábitos podem influenciar a disfunção: ler apoiando a têmpora 
em uma das mãos, roer unhas, movimento labial, etc. Às vezes, o paciente pode não estar 
totalmente consciente deles e, portanto, algumas questões são úteis quando se suspeita de 
bruxismo ou apertamento. A fadiga dos músculos mastigatórios depois que a pessoa acorda é, 
por exemplo, uma conseqüência típica de bruxismo noturno. 
As necessidades funcionais do aparelho mastigatório compreendem basicamente a mastigação, 
a deglutição e a fonética, enquanto as atividades parafuncionais são as contrações musculares 
prolongadas. Citamos como exemplos hábitos como morder lábio ou objetos, chupar dedo, roer 
unhas, postura anormal craniocervicofacial, mascar objetos como haste de óculos, cachimbo; 
atividades assim denominadas por não terem propósitos funcionais. 
Segundo estudos recentes, sinais ou sintomas relacionados com as atividades parafuncionais 
são observados em 80 a 90% da população. Na maioria das pessoas estes comportamentos 
não provocam alterações clinicamente importantes, no entanto, entre 10 e 15% destes 
indivíduos resultam em graves problemas clínicos e necessitam atendimento específico. 
As conseqüências destes comportamentos podem incluir: desgaste dental excessivo, dores 
musculares craniofaciais, maloclusão severa, alterações articulares degenerativas, desarranjo 
do disco articular, hipertrofia muscular, alterações auditivas, agravamento de lesões 
periodontais e destruição de trabalhos restauradores. 
 
Uma combinação de fatores predisponentes com níveis acentuados de parafunção pode 
provocar: 
a. Problemas auditivos 
43 
 
 
b. Dor articular - estalido 
c. Doença articular degenerativa 
d. Dor de cabeça por contração muscular 
e. Dor miofacial 
f. Hipertrofia muscular 
g. Hipotonia muscular 
h. Maloclusão 
i. Erosão cervical 
j. Dentes quebrados 
k. Abrasão dental 
l. Perda óssea alveolar 
m. Desgaste dental 
n. Destruição de trabalhos odontológicos 
 
Avaliação da dor: questões sobre intensidade, duração, localização e tipo da dor. Refere-se a 
dores diretamente relacionadas à DTM e às cefaléias, freqüentemente presentes nestes casos. 
Faz-se o registro do lado primário da dor e das zonas de irradiação, de sua freqüência, 
intensidade e períodos de acometimento. 
Uma escala facilmente aplicada e útil para o dia-a-dia é a Face Pain Scale, mas também é 
possível a Escala Analógica Visual ou o Inventário McGill de dor, instrumentos bastante 
utilizados em pesquisas. 
Figura 5. Face Pain Scale (0 – ausência de dor a 5 – dor violenta) 
 
 
A dor de origem articular pode ser localizada pelo paciente como interna, na área pré-auricular; 
44 
 
 
em geral é contínua ou obtusa, podendo exacerbar-se com o movimento e função mandibular. A 
dor muscular tem lados característicos de irradiar, dependendo dos músculos envolvidos: 
1. O músculo masseter se irradia nas regiões auricular e articular e na porção interior da 
bochecha; 
2. A dor dos músculos temporais envolve a porção superior da bochecha, a têmpora e a órbita; 
3. A dor do músculo pterigóideo medial dissemina-se para as áreas retromandibular e intra- 
auricular; 
4. A dor do músculo pterigóideo lateral irradia-se para a região articular. 
 
 
Em indivíduos com disfunção, a dor de cabeça é causada principalmente pela hiperatividade 
muscular; pode ser de origem muscular e vascular. Foi demonstrado que os músculos 
mastigatórios normalmente alternam períodos de isquemia (durante a contração) e períodos de 
fluxo abundante de sangue (durante o relaxamento entre dois atos mastigatórios). Em 
indivíduos com disfunções, as contrações musculares reflexas alteram esse mecanismo, 
levando à isquemia muscular e conseqüente dor cefálica. 
 
4.2 Exames complementares: 
4.2.1 Radiografia 
Há uma tendência de, ao se examinar uma radiografia, considerar basicamente as estruturas do 
ponto se vista anatômico. Esta descrição, observada na maioria dos laudos radiográficos, 
embora correta, demonstra as limitações das imagens na identificação dos problemas 
funcionais e/ou biomecânicos das articulações têmporo-mandibulares. Variações anatômicas 
de paciente para paciente, diferentes níveis de adaptação estrutural e funcional dos tecidos, 
angulações das tomadas, posição da cabeça, etc, são fatores que dificultam uma definição 
diagnóstica. Desta forma, as imagens isoladas não definem diagnósticos biomecânicos e 
funcionais; são apenas auxiliares e apenas terão importância combinadas com um rigoroso 
exame clínico, bem como do histórico do paciente. 
Entretanto, quando existem indícios de alterações têmporo-mandibulares significativas 
45 
 
 
baseadas na queixa de dor, na história, no exame clínico, eventualmente do diagnóstico 
diferencial, a imagem reveste-se de relevante importância diagnóstica, pois uma queixa de dor 
tanto pode ser um problema biomecânico funcional comum, como pode ser um problema grave 
como por exemplo, um tumor. 
Pode-se concluir assim que, no diagnóstico de problemas têmporo-mandibulares, o protocolo 
radiográfico é importante para: registro (documento do ponto de vista legal); para exclusão de 
fatores não relacionados (fraturas, tumores, objetos etc.); no auxílio diagnóstico e para avaliar o 
correto espaço dos côndilos e os tecidos articulares na fossa mandibular. 
Um grande avanço foi a introdução da ressonância magnética que permitiu o estudo, a 
interpretação e a avaliação dos tecidos moles têmporo-mandibulares. Entretanto, é consenso 
geral que a imagem radiográfica com qualquer técnica, ainda que fundamental no diagnóstico 
têmporo- mandibular, é apenas um recurso auxiliar e que um diagnóstico correto e preciso 
envolve um conhecimento profundo dos aspectos anatômicos, funcionais, histológicos, 
interpretação adequada dos níveis de adaptação e emprego de critérios diagnósticos 
diferenciais. 
 
4.2.2 Panorâmica 
A radiografia panorâmica, embora amplamente usada nos consultórios odontológicos no que se 
refere aos contornos ósseos e às estruturas dentais (como posição, forma, alterações etc.), 
apresentam informações pouco significativas com relação a aspectos funcionaistêmporo-
mandibulares. Entretanto, a partir de uma pequena variação de posição pode fornecer uma 
imagem sem a superposição das estruturas da fossa articular sobre o côndilo. Para esta 
avaliação solicita-se ao paciente para que abra bem a boca para uma tomada radiográfica. 
Uma vantagem que pode ser considerada é que é uma radiografia de menor custo e pode, de 
fato, ser útil para a exclusão de fatores estruturais que possam estar presente no conjunto 
mandíbula- maxila. 
 
4.2.3 Tomografia 
A tomografia é a melhor e mais precisa visualização da ATM. Esta técnica permite radiografar 
46 
 
 
uma estrutura óssea sem superpor outras estruturas que estão à frente ou atrás. Este aspecto é 
obtido por um movimento do tubo de raios X, que deixará uma imagem das outras estruturas. 
Apesar de proporcionar imagens precisas, apenas os aspectos clínicos funcionais e disfuncionais 
podem definir um diagnóstico. Isto significa que não basta dispor da imagem, mas é necessário o 
conhecimento básico da filosofia da articulação têmporo-mandibular e a correta interpretação das 
influências biomecânicas das posições e movimentos condilares. As tomografias permitem 
também o controle imediato, periódico e posterior aos tratamentos de reposicionamento da 
posição condilar correta. 
É importante mencionar que o que define o resultado provável de um tratamento não é a 
imagem, mas o relato do paciente da resolução positiva. O resultado clínico é soberano. 
Entretanto, a imagem adiciona significativa casuística de uma metodologia de trabalho, bem 
como possibilita o controle periódico dos casos tratados. 
 
4.2.4 Ressonância Magnética Nuclear (RMN) 
É o mais recente e promissor recurso auxiliar de diagnóstico para uso em medicina. Em 
odontologia, seu uso no exame das alterações têmporo-mandibulares resulta em grande 
benéfico de informação diagnóstica, pois diferentemente das imagens convencionais, o que 
aparece em destaque são os tecidos moles. 
Com esta vantagem, as alterações discais, como os deslocamentos, podem de forma precisa e 
clara serem visualizadas e estudadas. 
O método é contra-indicado para pacientes portadores de marca-passo cardíaco; não 
apresenta, no entanto, restrição com relação à idade. Sua desvantagem básica é seu alto custo, 
o que a indica apenas eventualmente, quando outros recursos mais viáveis não deram 
resultado. 
O que devemos buscar nos exames radiológicos? Veremos no quadro abaixo. 
47 
 
 
ESTRUTURAS ANORMALIDADES PRESENTES 
1. Cabeça da mandíbula A) Erosões 
B) Osteófitos 
C) Aplainamento 
D) Hipertrofia-hiperplasia 
E) Cisto subcondral 
2. Eminência articular A) Aplainamento 
B) Erosão 
3. Disco A) Deslocamento 
B) Perfuração 
4. Cápsula articular A) Fragmentos e irregularidades 
48 
 
 
 
5 EXAME FÍSICO 
5.1 Inspeção 
 
Durante a inspeção observe a movimentação da mandíbula; note que ela possui duas 
articulações, uma em cada extremidade. 
Assim como o membro inferior, a articulação têmporo-mandibular possui duas fases: uma 
fase de oscilação, quando a articulação está em movimento; e uma fase de acomodação de 
posição, quando a articulação não é utilizada, o que ocorre estando a boca fechada. 
Durante a fase de oscilação, observe o ritmo de abertura e fechamento da mandíbula. A 
mandíbula deve abrir e fechar em linha reta, os dentes devem se ajustar e se afastar com 
facilidade. Em circunstâncias anormais a boca se abrirá e fechará desalinhadamente, 
quebrando a continuidade do arco de movimentação ou com evidentes movimentos de 
lateralidade. Esta anormalidade pode decorrer de patologias em uma ou ambas articulações, 
ou desarranjo da dentição. 
Na fase de acomodação, a mandíbula se acha normalmente centrada e os dentes se 
coaptam simetricamente na linha média. 
Simetria – Com o paciente posicionado à frente do profissional, examina-se sua simetria. 
Desvios laterais mandibulares normalmente levam à assimetria esquelética quando 
observados no plano frontal. Os lábios também podem caracterizar o desvio, em geral, o 
inferior é deslocado em relação ao superior para o lado do desvio. Estas assimetrias por 
vezes são significativas e fáceis de serem observadas mas, na sua maioria, são sutis e 
exigem observação mais meticulosa para serem detectadas. As assimetrias na face são 
acompanhadas por deslocamento da linha mediana mandibular para o lado do desvio. 
 
5.2 Língua 
 
Examinar a língua para verificar posição em repouso, movimentos, comprimento do frênulo e 
tamanho. Uma língua volumosa exerce pressão excessiva contra os dentes e pode interferir 
na oclusão dental. Uma língua pequena exerce pouquíssima pressão sobre os dentes. 
Um frênulo curto pode interferir com a função da língua. 
49 
 
 
 
5.3 Posições mandibulares básicas 
A posição básica da mandíbula pode ser definida como posição assumida freqüentemente 
durante a função. As posições básicas mandibulares mais importantes são a intercúspica 
(oclusão central) e a posição postural (repouso). 
Posição postural ou de repouso: para considerar a primeira posição postural neste estudo, 
imagina-se uma pessoa em pé ou sentada olhando para frente e para longe, com os lábios 
em leve contato e a mandíbula relaxada, sem tensão. É esta a posição de repouso da 
mandíbula, na qual os músculos mandibulares estão em contração mínima, contraídos 
apenas o suficiente para manter a postura. Os dentes superiores não estão em contato e o 
espaço entre eles é chamado espaço livre ou interoclusal. Esta posição se altera com as 
diferentes posições do corpo e cabeça e é influenciada pela oclusão, bem como pelas 
condições fisiológicas e patológicas. Os músculos mastigatórios ficam relaxados na posição 
postural. O espaço entre a superfície de oclusão opostas que acontece na posição postural é 
denominado distância interoclusal ou espaço livre. Normalmente varia entre 2 e 4 mm. A 
posição de repouso é importante para o descanso muscular e alívio das estruturas de 
suporte dental. 
 
Oclusão central (OC) ou posição intercúspica: a partir da posição de repouso, a mandíbula 
pode ser elevada até o contato máximo dos dentes inferiores com os superiores. Ela fica 
assim na chamada posição de oclusão central, que é a posição de maior número de contatos 
entre os dentes. A pessoa despende esforço para manter seus maxilares fechados nesta 
posição por algum tempo, pois os músculos elevadores da mandíbula devem permanecer 
contraídos. Acontece quando as cúpides e fossas dos dentes maxilares e mandibulares 
ficam tensas (contato total entre dentes opostos) com a mandíbula em sua posição mais 
cranial. 
 
Relação central (RC): a partir da oclusão central os dentes podem ser mantidos apenas em 
ligeiro contato e então a mandíbula pode ser movida para trás, num movimento de retrusão 
da ordem de 1 a 2 milímetros (1,25 em média). Mas há um ponto além do qual a mandíbula 
não pode ir. Neste ponto ela alcança sua posição mais retrusiva, que é a posição de relação 
central na dimensão vertical de oclusão. 
Apesar de a mandíbula estar na posição mais posterior ou retrusiva que ela possa adotar, há 
50 
 
 
um espaço entre o côndilo e o processo retro-articular. Obviamente, então, o movimento 
posterior não é limitado pelo contato direto de superfícies ósseas, mas por músculos e 
ligamentos. O mesmo acontece nas limitações dos movimentos de abertura, protrusão e 
lateralidade. Deve-se lembrar que o coxim retrodiscal é ricamente inervado, o que produz 
estímulos sensitivos gerais e proprioceptivos, impedindo de maneira normal a sua 
compressão. Esta ocorre somente quando existe desvio nesta engrenagem, levando a 
mandíbula (e o côndilo) a se deslocar para um dos lados. 
A protrusão simétrica da mandíbula é efetivada pelos músculos pterigóideos laterais. Há 
participação dos músculos elevadores, principalmente o temporal, ambos retrusores da 
mandíbula. É claro que gênio-hióideo e milo-hióideo podem participar destemovimento com 
menor força. 
 
Considerações importantes: 
Movimento de Bennett: durante as lateralizações mandibulares, há um deslocamento 
lateral de toda mandíbula enquanto se realiza o processo de rotação e translação. Portanto, 
o côndilo do lado do movimento (côndilo direito para o movimento lateral direito) não 
permanece sem deslocamento, mas desloca-se cerca de 1,5 milímetros para o lado do 
movimento (direito, no caso). Esta mudança de posição da mandíbula para lateral é 
chamada movimento de Bennett. 
O grau de movimento de Bennett varia de pessoa a pessoa e os articuladores podem ser 
ajustados para possibilitar isto. E importante este ajustamento porque os caminhos através 
dos quais as cúspides opostas superiores e inferiores deslizam em movimentos laterais são 
afetados pela presença ou ausência de movimento de Bennett. 
 
5.4 Classificação de Angle 
Classe I: Relação normal mesiodistal do primeiro molar, dentes irregulares em algum lugar. 
Classe II - Divisão 1: Primeiro posterior ao primeiro molar superior, retrusão mandibular 
geralmente refletida com o paciente em perfil, dentes superiores anteriores inclinados. 
Classe II - Divisão 2: Primeiro molar inferior posterior ao primeiro molar superior, 
superposição vertical (overbite) profunda, quando refletida no paciente e perfil. 
Classe III: Primeiro molar inferior anterior ao primeiro molar superior, prognatismo 
mandibular geralmente refletido com o paciente em perfil (ou seja, queixo 
51 
 
 
proeminente). 
 
5.5 Palpação óssea 
Localizada imediatamente anterior ao conduto auditivo externo, a ATM não esboça qualquer 
contorno por ser recoberta por músculos. Para palpá-la, coloque o dedo indicador no interior 
do conduto auditivo externo do paciente e pressione anteriormente. Peça-lhe para abrir e 
fechar a boca lentamente. Enquanto ele faz esta movimentação, o côndilo mandibular será 
palpado pela ponta de seu dedo. Ambos os lados devem ser palpados simultaneamente. O 
movimento deve ser percebido como uniforme e bilateralmente simétrico; qualquer desvio do 
padrão normal de movimentação deve ser observado. 
Nesta etapa da avaliação também palpamos a ATM a fim de perceber se há ruído articular, 
como crepitação, clicking ou estalido. 
 Um estudo de adultos jovens constatou que os estalidos eram uma condição reversível que 
poderia ser tratada adequadamente com exercícios isométricos não-invasivos (abertura 
mandibular como um movimento de dobradiça e desvios laterais), o que sugere que existe 
uma causa neuromuscular para muitos problemas de estalidos da ATM. 
 
5.6 Palpação muscular 
A palpação dos músculos mastigatórios requer uma certa experiência: de fato, ela não deve 
ser muito delicada, nem muito forte. Para evitar o falso diagnóstico, deve-se ter em mente 
que a palpação dos músculos, principalmente dos intra-orais, sempre traz certo desconforto 
para o paciente. 
 
- Palpação do músculo temporal 
Por via extra-oral, o músculo temporal é palpado no local de reunião dos três feixes de fibras 
(anteriores, médias e posteriores) na fossa temporal, em uma região lateral e superior à 
crista supra- orbitária, ou lateral ao osso frontal. O dedo indicador ou médio é colocado nesta 
depressão. Os dedos são deslizados de forma bilateral e simultânea aplicando leve pressão 
em vários pontos (palpação puntiforme). 
Comparamos a sensibilidade de um lado em relação ao outro para verificarmos qual o lado 
mais afetado. Na presença de problemas oclusais, é freqüente que os dois músculos estejam 
52 
 
 
sensíveis à palpação. Freqüentemente um músculo está mais sensível que o outro. 
Este músculo constitui uma área desencadeante responsável pela famosa dor de cabeça de 
origem oclusal. 
 
- Palpação do músculo masseter 
Solicitamos ao paciente que feche a boca em OC e aperte os dentes o que ajudará a 
evidenciar este músculo. O músculo é palpado sobre o rebordo superior no arco zigomático, 
e inferiormente, no ângulo externo mandibular. Na região superior, o músculo é palpado 
desde o processo zigomático até as proximidades da região anterior da ATM. Pode ser 
palpado extra ou intra-oralmente. 
 
- Palpação do músculo pterigóideo lateral 
O dedo polegar é colocado na região distal ao terceiro ou segundo molar superior, intra- 
oralmente. O dedo indicador é deslocado posteriormente à tuberosidade até atingir a 
superfície lateral da apófise pterigódea, extra-oralmente. Em casos de DTM, com freqüência 
este músculo se apresenta tenso e sensível à palpação, mesmo com pressão leve. Por 
razões anatômicas somente o feixe inferior pode ser palpado. 
 
- Palpação do músculo esternocleidomastóideo (ECOM) 
 
Este músculo participa nos movimentos excêntricos mandibulares (lateralidade, protrusão e 
bruxismo excêntrico) e na manutenção da posição postural da cabeça. O músculo resulta 
também afetado em casos de desequilíbrio oclusal quando os contatos prematuros induzem 
ao movimento mandibular anterior, ou lateral e anterior. 
Apesar de o ECOM não atuar diretamente no movimento da mandíbula, ele é 
especificamente mencionado para se tornar sintomático com as desordens da ATM, além de 
ser facilmente palpável. A palpação é feita dos dois lados, próxima à inserção na superfície 
externa da fossa mastóide, atrás da orelha. A extensão toda do músculo é palpada até sua 
origem perto da clavícula. O paciente deve dizer se há dor durante o exame. Também 
qualquer ponto álgico encontrado neste músculo é anotado devido a eles serem a razão da 
dor reflexa no temporal e na área articular. 
 
- Palpação do músculo trapézio 
53 
 
 
O músculo trapézio tem três pontos de inserção: estes pontos se localizam logo abaixo na 
protuberância occipital externa, nas proximidades da clavícula e na coluna vertebral ao nível 
de T12. 
Palpamos este músculo logo abaixo da protuberância occipital externa e acompanhamos o 
músculo à medida que se abre em forma de L em direção à clavícula. O exame é 
complementado com dados clínicos como dor tipo queimação, cansaço e fadiga-desconforto 
na região, que podem indicar estiramento e supercontração do músculo. 
 
- Palpação dos músculos cervicais posteriores 
Os músculos cervicais posteriores não afetam diretamente o movimento mandibular, no 
entanto, eles se tornam sintomáticos durante certas desordens da ATM e dessa forma 
devem ser palpados de rotina. Eles se originam na área occipital posterior e se estendem 
para baixo ao longo da região cérvico- espinhal. Como eles são sobrepostos em camadas, 
eles são difíceis de identificar individualmente. 
Na palpação destes músculos, os dedos do examinador escorregam atrás da cabeça do 
paciente. Os da mão direita palpam a área occipital direita e os da mão esquerda a área 
esquerda, na origem dos músculos. O paciente deve acusar qualquer desconforto. Os dedos 
movem-se na extensão dos músculos do pescoço através da área cervical e qualquer 
desconforto é anotado. É importante estar atento aos pontos álgicos nestes músculos porque 
eles são comumente responsáveis pela dor de cabeça frontal. 
 
5.7 Amplitude de movimento passivo 
A amplitude de movimento passivo pode ser usada na ATM para avaliar a lesão ligamentar 
em casos traumáticos. A alteração é determinada pela presença de dor ou movimentação 
excessiva anterior em direção ao movimento, quando a mandíbula é estendida passiva 
e lateralmente tanto quanto possível. A amplitude de movimento passivo também pode ser 
usada para verificar a situação dos músculos de abertura. 
 
5.8 Teste articular 
Este exame precisa verificar mais do que a simples amplitude dos movimentos. O padrão 
motor também é importante, isto é, a forma como o paciente executa o movimento, assim 
54 
 
 
como a seqüência motora, a disposição do paciente para executar o movimento, o 
aparecimento de sinais (dores, ruídos) e de outras manifestações subjetivas. 
 
Os movimentos ativos devem ser examinadoscomo parte da avaliação da região da ATM, 
que incluem: 
1. Abertura e fechamento da boca 
2. Excursão lateral da mandíbula 
3. Protrusão da mandíbula 
 
 
Abertura e fechamento da boca: 
Normalmente, quando alguém abre e fecha a boca, o movimento da mandíbula é contínuo e 
uniforme, pois ambas as ATMs funcionam simetricamente. A mandíbula normal abre e fecha 
de maneira linear na linha média. 
A capacidade de abrir e fechar a boca deve ser avaliada. A abertura mandibular é medida 
em milímetros como a distância entre os incisivos da maxila e da mandíbula. A amplitude 
normal de abertura é de aproximadamente 35 a 45 mm. Uma maneira rápida de determinar 
a abertura mandibular normal consiste em solicitar ao paciente que coloque duas ou três 
articulações interfalangianas proximais fletidas dentro da boca aberta. 
 
Excursão lateral da mandíbula: 
Pede-se ao paciente que movimente a mandíbula ao máximo para um dos lados e, a seguir, 
para o outro. A mensuração da excursão lateral baseia-se na distância de um ponto na linha 
média (posição zero) localizado entre os incisivos maxilares até o ponto mandibular mais 
desviado entre os incisivos mandibulares. Se a excursão lateral da mandíbula for observada 
quando a boca do indivíduo está aberta, a quantidade de excursão deve ser medida. 
As estruturas contra-laterais que são implicadas como causa de desvio lateral incluem o 
disco, os músculos masseter, temporal e pterigóideo lateral e o ligamento 
temporomandibular. 
 
Protrusão da mandíbula: 
Pede-se ao paciente que coloque a mandíbula em protrusão, movimento este que deve ser 
realizado pronta e facilmente. A protrusão normal, de 5 mm, é determinada medindo-se a 
55 
 
 
distância dos incisivos maxilares aos incisivos mandibulares, na posição de protrusão. A 
protrusão anormal para um dos lados pode indicar também o acometimento das estruturas 
associadas com a excursão lateral. 
A retrusão, que é a posição travada da ATM, mede normalmente de 3 a 4 mm. Esta não 
integra a avaliação de rotina pela dificuldade de mensuração. 
 
5.9 Teste muscular 
Para testar os principais músculos de abertura da mandíbula (porção inferior do 
pterigóideo lateral), o paciente abre sua mandíbula lentamente e resiste à força de 
fechamento do terapeuta aplicada ao nível do queixo. 
Para testar músculos de fechamento, utiliza-se o inverso deste teste. O paciente abre a 
boca lentamente. O terapeuta aplica uma forte força inferior, sobre os bordos dos dentes 
incisivos inferiores do paciente e tenta abrir a boca contra resistência. Nestes testes o 
paciente não tenta abrir ou fechar a mandíbula, mas, ao contrário, resiste à tentativa do 
terapeuta. Se estes testes forem realizados de modo inverso (o paciente tentando mover a 
mandíbula contra a resistência do terapeuta), o terapeuta não será capaz de julgar ou 
controlar a quantidade de força aplicada. 
As excursões resistidas laterais testam os músculos pterigóideo medial e lateral 
simultaneamente. Um fraco músculo pterigóideo lateral pode não ser tão evidente nos 
testes de abertura resistida, mas pode ser evidente pela comparação com o lado oposto. 
Por causa da direção medial dos músculos pterigóideos mediais eles também são 
estirados durante estes testes. 
O teste de protrusão resistida é útil para testar todos os quatro músculos pterigóideos 
simultaneamente. O paciente abre a boca e faz uma leve protrusão. O terapeuta apóia o 
occipito do paciente e tenta forçar a mandíbula posteriormente, até quanto o paciente 
resistir. 
A retrusão resistida pode ser usada para testar as fibras posteriores do músculo temporal 
e o músculo digástrico. O terapeuta coloca os dedos sobre a superfície lingual dos dentes 
ântero-inferiores do paciente e tenta avançar a mandíbula, enquanto o paciente realiza o 
movimento. 
 
Testes contráteis 
A sobrecarga pode ser conseguida pedindo-se ao paciente que morda com força um 
56 
 
 
objeto macio, como calço molar feito com gaze colocado entre os dentes posteriores de 
um dos lados. Esse movimento acarreta a compressão do côndilo sobre a eminência 
articular no lado oposto e uma separação dessas estruturas no mesmo lado. 
As queixas de aumento da dor no lado da mordida forçada indicam forças de tensão agindo 
sobre a cápsula e o ligamento. 
 
Testes específicos 
 
 
Reflexo mandibular 
O reflexo mandibular envolve os músculos masseter e temporal. Se o reflexo estiver abolido 
ou diminuído, deverá haver alguma patologia ao longo do V par craniano. A exacerbação do 
reflexo pode traduzir lesão do neurônio motor superior. 
 
 
Teste para a inter-relação postura – ATM 
Paciente em ortostatismo, marcar o bordo superior e inferior da escápula. Solicitar que, com 
os pés unidos, realize a flexão anterior do tronco, medindo a distância dedo-chão. 
Repetir a medida com calço molar do lado em que a escápula se encontra mais elevada. Se 
a distância diminuir, significa que a disfunção da ATM está influenciando na postura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
57 
 
 
 
 
 
6 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO 
Após analisado o grau de funcionalidade da articulação, o fisioterapeuta elaborará e 
executará um plano de tratamento direcionado às alterações físicos-funcionais do sistema 
neuromuscular deste paciente. 
6.1 Objetivos fisioterapêuticos gerais para DTM: 
 Abolir sinais flogísticos 
 Restringir um maior desgaste de estruturas ósseas 
 Restabelecer qualidades físico-funcionais dos grupos musculares envolvidos no 
complexo cérvico- crânio-mandibular bem como o equilíbrio de forças 
 Proporcionar independência funcional e/ou de vida diária 
6.2 Recursos físicos 
Para alcançar tais objetivos o fisioterapeuta pode dispor de alguns recursos físicos como 
ultra- som, laserterapia, eletroterapia e termoterapia. 
6.3 Ultra-som 
O tratamento com o ultra-som induz mudanças fisiológicas como no reparo de tecidos 
lesados e também pode reduzir a dor, desde que seja aplicado de maneira apropriada. Um 
tratamento impróprio pode não apenas ser ineficaz, mas também prejudicial, colocando o 
paciente em risco. 
O estímulo ultra-sônico é mais eficiente quando utilizado durante os quinze primeiros dias 
após o trauma, isto é, durante a fase inflamatória e o começo da fase proliferativa da 
cicatrização. 
Há um consenso no sentido de que o ultra-som pode acelerar a resposta inflamatória, 
promovendo a liberação de histamina, macrófagos e monócitos, além de incrementar a 
síntese de fibroblastos e colágeno. 
58 
 
 
Entretanto este recurso deve ser utilizado com muitacautela devido à proximidade de 
obturações, aparelhos ortodônticos e íntima relação com a mambrana timpânica. 
 
6.4 Laser 
LASER é a abreviação da expressão inglesa “Light Amplification by Stimulated 
Emission of Radiation”, que significa amplificação de luz por emissão estimulada da 
radiação. 
Os efeitos não-térmicos produzidos pela radiação de baixa potência são amplamente 
discutidos pois, de certo modo, não são conhecidos todos os mecanismos nem todos os 
elementos que participam da conversão de energia luminosa em energia bioquímica, capaz 
de gerar processos tão distintos como o analgésico ou o bioestimulante. 
Os equipamentos mais utilizados na prática fisioterapêutica são o de Hélio-Neônio (He-Ne) e 
o de Arseneto de Gálio (As-Ga), os quais possuem características específicas. 
Para que a irradiação laser produza algum efeito sobre o corpo humano é necessário que ela 
seja absorvida pelo mesmo, ou seja, é necessário que ocorra uma interação dessa radiação 
com as estruturas moleculares e celulares do organismo. A energia depositada nos tecidos 
transforma-se imediatamente em outro tipo de energia ou efeito biológico. As modificações 
ou efeitos que surgem na própria partícula absorvente e na região circundante são 
denominados efeitos primários. 
Os efeitos primários da radiação laser de baixa potência estão subdivididos em efeitos:bioquímico, bioelétrico e bioenergético. 
Os efeitos primários, provocados diretamente pela absorção da radiação laser, provocam 
dois grandes efeitos indiretos. Estes, por sua vez, dão origem a outros efeitos fisiológicos 
com uma profundidade e extensão maiores, que podem ser qualificados como locais, 
regionais ou gerais. 
 
A radiação laser de baixa potência proporciona os seguintes efeitos terapêuticos: 
 
• Efeitos analgésicos 
Explica-se o efeito analgésico proporcionado pelo laser de baixa potência por vários fatores: 
a) Nível local, reduzindo a inflamação, provocando a reabsorção de exsudatos e 
favorecendo a eliminação de substâncias alógenas. O caráter antiinflamatório por si só já 
59 
 
 
proporciona a redução da dor. A eliminação, por exemplo, de substâncias ácidas ou outras 
conseqüentes de fagocitose, que sensibilizam os receptores dolorosos, também favorecem a 
analgesia. 
Devido ao estímulo à microcirculação, a radiação laser de baixa potência contribui para a 
eliminação dessas substâncias. 
b) Interferindo na mensagem elétrica durante a transmissão do estímulo da dor, 
mantendo o gradiente iônico, ou seja, mantendo o potencial de membrana e evitando que a 
mesma se despolarize. Esta ação, como conseqüência, proporcionará uma menor sensação 
dolorosa. 
c) Estimulando, direta ou indiretamente, a liberação de -endorfinas. 
d) Evitando a redução do limiar de excitabilidade dos receptores dolorosos. 
 
 
• Efeito antiinflamatório 
Aparentemente, o efeito antiinflamatório da radiação laser de baixa potência justifica-se a 
partir dos seguintes pontos: 
- Interferência na síntese de prostaglandinas. Como elas desempenham um importante 
papel em toda instalação do processo inflamatório, a sua inibição determina uma sensível 
redução nas alterações proporcionadas pela inflamação. 
- Estimulação da microcirculação, garantindo um eficiente aporte de elementos 
nutricionais e defensivos para a região lesada, favorecendo a sua resolução. 
 
• Efeito Antiedematoso 
Um dos resultados da instalação do processo inflamatório é o surgimento do edema, 
conseqüente do aumento da permeabilidade venular e do inevitável extravasamento do 
plasma, o que desencadeia uma série de fenômenos proporcionando congestão que, a 
grosso modo, dificulta a resolução do processo inflamatório. 
A ação antiedematosa do laser pode ser justificada a partir dos seguintes fatos: 
- Estímulo à microcirculação: proporciona melhores condições para a resolução da 
congestão causada pelo extravasamento de plasma que forma o edema. 
- Ação fibrinolítica: proporciona resolução efetiva do isolamento causado pela coagulação 
do plasma, que determina o edema duro. 
 
60 
 
 
• Efeito Cicatrizante 
Dos efeitos terapêuticos que se destacam no uso do laser, o estímulo à cicatrização mostra-
se eficiente. Explica-se tal poder terapêutico por: 
- Incremento à produção de ATP, o que proporciona um aumento da velocidade mitótica 
das células. 
- Estímulo à microcirculação, o que aumenta o aporte de elementos nutricionais 
associado ao aumento da velocidade mitótica, facilitando a multiplicação das células. 
- Formação de novos vasos a partir dos já existentes, o que com o laser se torna 
acelerado, gerando melhores condições para uma cicatrização rápida e esteticamente 
superior. 
Para evitar a somação de estímulos e a redução de efetividade, deve-se intercalar as 
aplicações de laser em pelo menos 24 horas. 
É de se esperar que até a quinta ou sexta aplicação os resultados sejam percebidos. Caso 
isto não ocorra, é indicada a substituição deste recurso fisioterapêutico. 
Ressaltamos ainda ainda atenção quanto às contra-indicações e precauções para utilização 
da laserterapia. 
 
6.5 TENS 
Diversas teorias e mecanismos são propostos para explicar os efeitos da eletroestimulação 
transcutânea. A explicação neurofisiológica mais provável que acontece na eletroestimulação 
levando à analgesia é através da ativação do “portão espinhal da dor”, proposta por Melzack e 
Wall. 
A TENS é um método alternativo, não invasivo, não tóxico, em que o paciente pode confiar 
plenamente em seu resultado. 
Uma de suas principais vantagens é que a TENS não apresenta efeitos colaterais, perigo ao 
paciente, como irritações cutâneas locais secundárias à estimulação muito prolongada e 
intensa ou realizada com eletrodos impróprios. 
De um modo geral, a TENS possui inúmeras indicações, podendo ser aplicada em qualquer 
síndrome dolorosa aguda ou crônica de causa diagnosticada, inclusive no pós-operatório 
imediato e na estimulação muscular. 
As áreas cardíacas e carotídeas devem ser evitadas, pois a estimulação elétrica produziria 
arritmias ou até mesmo parada cardíaca, sendo por isso totalmente contra-indicada em 
61 
 
 
pacientes portadores de marcapasso cardíaco ou qualquer implante eletrônico, devido ao 
risco de interferências graves. Os pacientes cardíacos precisam de um cuidado redobrado, 
pois eles podem apresentar reações adversas. 
Quando os eletrodos são colocados ao redor do pescoço, dos olhos ou da boca, a 
intensidade deve ser obrigatoriamente reduzida para que não haja produção de espasmo 
dos músculos laríngeos, os quais podem levar inclusive a um “fechamento” das vias aéreas. 
 
6.6 Crioterapia 
Não restam dúvidas de que a resposta fisiológica inicial ao frio, na circulação, é a 
vasoconstrição. Lewis observou que imediatamente após a imersão dos dedos em água 
gelada existia uma nítida diminuição da temperatura; no entanto, entre o oitavo e o décimo 
minutos após a imersão, a temperatura começava a aumentar e seguiam-se períodos de 
diminuição e de elevação da mesma. O autor atribuiu essa oscilação de temperatura à 
vasodilatação induzida pelo frio e foi denominada de reação de “Hunting”. Posteriormente 
Nelms & Sope em 1962, explicam o aumento do fluxo sangüíneo como o esforço do 
organismo para manter a temperatura adequadamente estável, com o objetivo de prevenir 
possíveis lesões teciduais. Segundo os autores, esta dilatação dos vasos sanguíneos, 
apesar do frio, ocorre intermitentemente na medida do necessário para manter um nível 
mínimo de temperatura segura. Os autores concluíram que a dilatação dos vasos é 
mediada pelos nervos somáticos e possivelmente através de um reflexo axonal. Fibras 
adrenérgicas com receptores beta e fibras colinérgicas, também estão disponíveis para 
produzir tal vasodilatação. 
Olson e Stravino revelam que o resfriamento causa vasoconstricção, diminui o metabolismo 
tecidual e bloqueia a liberação da histamina. Knight relatou que a hipotermia reduz o 
metabolismo e o consumo de oxigênio nos tecidos, permitindo ao tecido sobreviver por 
longos períodos de isquemia durante circulação diminuída ou interrompida. 
A permeabilidade vascular para as macromoléculas é grandemente reduzida com a 
aplicação do frio, agindo como um antagonista da histamina, o que poderia explicar os 
efeitos benéficos do gelo no tratamento de processos inflamatórios. Estes autores defendem 
que a aplicação do gelo sobre o edema diminui o fluxo sanguíneo local, no entanto, 
salientam que um efeito importante do resfriamento é a redução da ação da histamina e 
outros mediadores químicos da inflamação nas fendas venulares, fato que reduzirá a perda 
de fluidos e proteínas. 
62 
 
 
Deve-se lembrar que a tolerância do paciente ao frio é primordial à sua aplicação, porém, em 
se tratando de face, a sensibilidade tende a ser maior. 
 
6.7 Cinesioterapia 
O fisioterapeuta, em sua conduta, deve analisar o paciente de forma holística e, com isso, 
obter uma conduta de visão global abrangendo os desequilíbrios mioarticulares das ATMs, 
coluna cervical, cintura escapular e, principalmente, correlacioná-los para alcançar o sucesso 
do tratamento. 
A atuação fisioterapêutica é constituída basicamente por técnicas de: 
isometria / isotonia 
alongamento 
FNP 
decoaptação articular 
k/propriocepção1. Isometria / isotonia 
1.1. Isometria dos elevadores 
1.2. Isotonia Ativo-livre 
1.3. Isotonia Resistido manualmente (para ganho de força e amplitude de movimento) 
 
2. Alongamento 
2.1. Alongamento passivo 
 
- Masseter 
 
- Pterigóideo lateral 
 
- Temporal 
 
- Esternocleidomastóideo (ECOM) 
 
63 
 
 
- Trapézio 
 
3. FNP (contrair-relaxar) 
 
4. Decoaptação articular 
 
4.1. Decoaptação proprioceptiva 
 
5. Feedback visual 
5.1. Exercício língua no palato 
5.2. Exercício canino-canino 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
64 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
BARBOSA, V.C.C; BARBOSA, F.S. Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares. São 
Paulo: Phorte, 2009. 
BIASOTTO-GONZALEZ, Daniela Aparecida et al. Correlação entre disfunção 
temporomandibular, postura e qualidade de vida. Rev. bras. crescimento desenvolv. 
hum., São Paulo , v. 18, n. 1, p. 79-86, abr. 2008. 
CATAO, Maria Helena Chaves de Vasconcelos et al . Avaliação da eficácia do laser de baixa 
intensidade no tratamento das disfunções têmporo-mandibular: estudo clínico randomizado. Rev. 
CEFAC, São Paulo, v. 15, n. 6, Dec. 2013. 
FIORELLI, Alexandre et al . The effects of a global postural exercise program on 
temporomandibular disorder. Motriz: rev. educ. fis., Rio Claro , v. 22, n. 4, p. 272-
276, Dec. 2016 . 
HALL, C. M. B., L.T. Exercício terapêutico na busca da função. Rio de Janeiro, Guanabara 
Koogan, 2001. 
MACFARLANE, T. G., RJM; KINCEY, J & WORTHINGTON, HV. (2001). "Factors associated 
with the temporomandibular disorder, pain dysfunction syndrome (PDS): Manchester case-
control study." Oral diseases 7: 321-330. 
MACIEL, R. N. Oclusão e ATM - Procedimentos clínicos. São Paulo, Santos, 1998. 
McNEILL, C. Temporomandibular disorders: guidelines for clasification, assessment and 
65 
 
 
management/The American Academy of Orofacial Pain. Chicago, Quintessense, 1993. 
NASSIF, N., AL-SALLEEH F & AL-ADMAWI M. (2003). "The prevalence and treatment needs 
of symptoms and signs of temporomandibular disorders among young adult males." J Oral 
Rehabil 30(9): 944-50. 
NICOLAKIS, P. et a. (2000). "Exercise therapy for craniomandibular disorders." Arch Phys 
Medicine and Rehabilitation 81(9): 1137-42. 
OLTRAMARI-NAVARRO, Paula Vanessa Pedron et al . Influence of the presence of 
Temporomandibular Disorders on postural balance in the elderly. CoDAS, São Paulo , v. 
29, n. 2, e20160070, 2017. 
PALMER, M. L. E., M.E. Técnicas de avaliação músculo-esquelética. Rio de Janeiro, 
Guanabara Koogan, 2002. 
STEENKS, M. H. W., A. de. Disfunções da articulação temporomandibular do ponto de vista 
da fisioterapia e da odontologia. São Paulo, Santos, 1996.