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Local, Data. 
Ilmo. Sr. 
Coordenador (Cargo ocupado pelo destinatário do abaixo-assinado) 
Nós, abaixo-assinados, (qualificação dos signatários deste documento, tais como: funcionários desta empresa, estudantes desta faculdade, condôminos deste prédio etc), vimos requerer de V.S.ª que 
(citar as atitudes e providências a serem tomadas pelo destinatário do abaixo-assinado), 
pelos seguintes motivos: 
(detalhar os fatos ocorridos que ensejam as providências citadas acima) 
Em razão disso, solicitamos de V.S.ª o máximo empenho para solucionar esta situação. 
ASSINATURAS: 
(Para dar mais credibilidade ao documento, acrescentar o número de documento de identidade e nome completo antes da assinatura) 
	Nome Completo 
	Doc. Identidade
	Telefone (ou endereço)
	Assinatura
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Obrigado http://www.abaixoassinado.org/

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