11 - Anestésicos Locais

Prévia do material em texto

INTRODUÇÃO
Há muito  tempo  se  conhecem  as  propriedades  tanto  anorexígenas  como  anestésicas  das  folhas  do  arbusto
andino Erythroxylon coca. O princípio ativo dessas folhas foi isolado em 1860 e denominado cocaína, tendo sido
o primeiro anestésico local descoberto. Seu uso clínico foi proposto por dois pesquisadores vienenses, Sigmund
Freud e Karl Koller, no final do século 19. Em 1884, Freud estudou os efeitos da cocaína no sistema nervoso
central (SNC) e Koller a introduziu como anestésico local em oftalmologia. No mesmo ano, o pesquisador Hall
empregou­a em odontologia e Halmsted, avaliando seus efeitos em troncos nervosos, sugeriu seu emprego em
anestesia por bloqueio nervoso. Em 1892, foi sintetizada a procaína, a qual, por não causar dependência nem
ser  vasoconstritora  como  a  cocaína,  substituiu  esta  última  com  vantagens,  tornando­se  o  protótipo  dos
anestésicos  locais.  Vários  outros  aminoésteres  foram  introduzidos  posteriormente,  incluindo  a  tetracaína,  em
1932, e a cloroprocaína, em 1955. Em 1943, a lidocaína foi sintetizada por Lofgren, e sua introdução clínica 1
ano depois marcou o primeiro uso de uma nova classe de anestésicos locais, as amino­amidas. Outros agentes
desse  grupo  foram  desenvolvidos,  incluindo  mepivacaína  (1956),  bupivacaína  (1957),  prilocaína  (1959),
etidocaína (1971) e ropivacaína (1989).
Os anestésicos  locais são agentes que bloqueiam reversivelmente a condução nervosa, quando aplicados
localmente no tecido nervoso em concentração apropriada. É  importante  lembrar que a grande vantagem dos
anestésicos locais é seu efeito reversível; após seu emprego há recuperação completa da função nervosa sem
que se evidencie dano estrutural nas células ou fibras nervosas. Causam a perda da sensibilidade dolorosa pelo
bloqueio da condução nervosa do estímulo doloroso ao SNC, porém não causam perda da consciência, como
ocorre  com  os  anestésicos  gerais.  Sua  ação  é  seletiva  e  específica.  Assim,  se  aplicados  no  córtex  motor,
impedem  a  geração  de  impulsos  a  partir  desta  área;  quando  injetados  na  pele,  impedem  a  geração  e
transmissão  de  impulsos  sensoriais.  Além  disso,  o  anestésico  local,  quando  aplicado  a  um  tronco  nervoso,
bloqueia tanto fibras sensitivas como as motoras da área inervada. Outro ponto importante é que o anestésico
local  deve  estar  no  seu  local  de  ação  em  concentração  suficiente  para  produzir  a  perda  da  sensibilidade
dolorosa, o que nem sempre é possível, como nos processos  inflamatórios,  regiões  infeccionadas, abscessos
etc.  Assim,  o  anestésico  local,  por  ser  base  fraca,  e  o  pH  local  do  processo  inflamatório  muito  baixo  estão
dissociados e, portanto, somente pequena quantidade do agente está disponível para produzir anestesia local.
ESTRUTURA QUÍMICA
Os  anestésicos  locais  (AL)  variam  em  seus  efeitos  clínicos  e  essas  diferenças  dependem  de  sua  estrutura
química. A maioria dos agentes empregados é constituída de  três partes  fundamentais: um radical  lipofílico e
outro hidrofílico, unidos pela cadeia intermediária (Figura 12.1).
A porção  lipofílica é um resíduo aromático derivado do ácido benzoico (cocaína, benzocaína), ácido para­
aminobenzoico (procaína, tetracaína) ou a xilidina (lidocaína, bupivacaína). O ácido para­aminobenzoico, por ser
uma molécula pequena, pode funcionar como hapteno e determinar reações alérgicas.
A  ligação  da  cadeia  intermediária  com o  resíduo  aromático  determina  algumas  propriedades  importantes
dos  anestésicos  locais.  Assim,  quando  esta  ligação  é  do  tipo  éster,  como  na  procaína,  o  medicamento  é
rapidamente  hidrolisado  e,  portanto,  este  tipo  de  anestésico  local  é  rapidamente  degradado  e  inativado  no
organismo.  Por  outro  lado,  quando  esta  ligação  é  do  tipo  amida,  como  é  o  caso  da  bupivacaína,  sua
biotransformação  é  lenta,  tendo  então  ação  duradoura.  A  hidrofobicidade  aumenta  tanto  a  potência,  como
também  a  duração  do  efeito  do  anestésico  local.  Isto  ocorre  porque  a  ligação  do  medicamento  em  locais
hidrofóbicos diminui a velocidade de hidrólise pelas esterases plasmáticas e ocorre aumento da distribuição do
medicamento  no  seu  local  de  ação.  Além  disso,  observa­se  que  a  hidrofobicidade  aumenta  a  toxicidade  do
anestésico local, mas com relação à potência anestésica pouco ou nada contribui.
■ Figura 12.1 Fórmula estrutural dos anestésicos locais.
Com relação à cadeia  intermediária, a distância de 6 a 9 Å entre os grupos  lipofílicos e hidrofílicos (4 a 5
átomos)  é  crítica  para  a  ação  anestésica.  Compostos  como  anti­histamínicos  e  fármacos  anticolinérgicos
apresentam  fraca  ação  anestésica,  pois  possuem  uma  cadeia  intermediária  semelhante  à  dos  anestésicos
locais. Até certo ponto, o aumento da cadeia  intermediária aumenta também a  lipossolubilidade do anestésico
local.
A  porção  hidrofílica  (grupo  amina)  é,  em  geral,  derivada  do  álcool  etílico  ou  do  ácido  acético. Moléculas
ligadas à porção hidrofílica  tornam o agente  insolúvel,  restringindo seu uso à anestesia  tópica de mucosas. O
grupo hidrofílico é geralmente uma amina  terciária,  como é o  caso da procaína,  porém pode ser uma amina
secundária como a butetamina. É a porção ionizável da molécula que vai sofrer a  influência do pH do meio e,
portanto, é a única que pode ser manipulada pelo anestesiologista. É ela que determina a velocidade de ação do
AL.
Os anestésicos locais podem ser classificados segundo o tipo de ligação do resíduo aromático com a cadeia
intermediária. Desta forma, têm­se os anestésicos locais do tipo éster (procaína, cloroprocaína, tetracaína) e do
tipo amida (etidocaína, prilocaína, mepivacaína, lidocaína, bupivacaína e ropivacaína).
As qualidades do anestésico local para que este seja considerado ideal são apresentadas no Quadro 12.1.
Com  poucas  exceções,  os  AL  são  aminas,  comportando­se  como  bases  fracas.  São  instáveis  e  pouco
solúveis em água, daí serem apresentados na forma de sais de ácidos fortes (em geral cloridratos), para que
tenham maior  estabilidade  e  sejam  hidrossolúveis.  Assim,  em  um  frasco  de  AL  encontra­se  o  agente  sob  a
forma de cloridrato, em solução aquosa. Nessa solução, parte do AL estará na forma ionizada e parte na forma
não ionizada. O grau de ionização do AL depende do pKa do agente e do pH do meio e é regido pela equação
de Henderson­Hasselbalch:
pKa – pH = log ionizado/não ionizado
QUADRO 12.1 Qualidades desejáveis de um anestésico local.
Características Qualidades
Químico-físicas Solubilidade em água, pH próximo à neutralidade, permitir esterilização, ser estável
Farmacocinéticas Latência curta para a anestesia, duração suficiente para a cirurgia, inativação rápida, não deixar
resíduos, ser compatível com a epinefrina, não ser irritante para os tecidos
Gerais Ser eficaz sem importar qual o tecido a ser anestesiado, não produzir hiperalgesia, ter baixa
toxicidade sistêmica, ter preço acessível
Como  o  pH  das  soluções  de AL  é  ácido  (3,5  a  5,5),  principalmente  nas  soluções  contendo  epinefrina,  a
maior parte do AL está na forma ionizada. Ao ser injetado no organismo, é tamponado pelos sistemas tampão
teciduais, a equação é desviada no sentido de aumento da forma não ionizada e, assim, o AL pode penetrar nos
tecidos. Ao chegar à membrana axonal no  lado  interno da célula, encontra um  território mais ácido,  ioniza­se
novamente e, assim,  tem condições de agir,  fazendo  interação de cargas com pontos específicos do canal de
Na+.
PROPRIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS
Peso  molecular.  Varia  de  220  a  290  Da  entre  os  diferentes  agentes.  Desempenha  papel  relevante  na
movimentação dos AL através dos canais de sódio da membrana nervosa, além de ser fator preponderante no
grau de permeabilidade através dadura­máter.
Lipossolubilidade. Principal determinante da potência anestésica. O axolema é composto de 90% de lipídios e
apenas  10%  de  proteínas.  Desta  forma,  compostos  altamente  lipossolúveis  tendem  a  penetrar  a membrana
nervosa mais facilmente. Como exemplo temos que a adição do grupamento butil na porção final da procaína
torna  esta  substância  mais  lipossolúvel  e  intrinsecamente  mais  potente  que  a  procaína.  A  reposição  do
grupamento  metil  com  butil  na  porção  lipofílica  da  mepivacaína  leva  à  formação  da  bupivacaína  (mais
lipossolúvel e três a quatro vezes mais potente).
Grau  de  ionização.  O  início  do  bloqueio  de  condução  está  diretamente  ligado  à  proporção  de  formas  não
ionizadas. O período de latência depende do pKa da substância e do pH do meio. Assim, quanto maior o valor
do pKa, menor quantidade da  forma não  ionizada está presente. Por exemplo,  lidocaína/etidocaína possuem
pKa  7,7;  no  pH  7,4,  aproximadamente  65%  destas  drogas  estarão  na  forma  ionizada  e  35%  na  forma  não
ionizada; tetracaína pKa 8,6 a 5% na forma não ionizada e 95% catiônica; bupivacaína pKa 8,1 a 15% na forma
não  ionizada.  Desta  forma,  o  período  de  latência  da  lidocaína  e  da  etidocaína  é mais  curto  em  relação  aos
demais agentes (Quadro 12.2).
Ligação às proteínas plasmáticas. A duração de ação está primariamente relacionada ao grau de afinidade
proteica dos vários AL (Quadro 12.2).
QUADRO 12.2 Propriedades físico­químicas dos anestésicos locais.
Anestésico Peso molecular pKa Coeficiente de partição Ligação proteica (%)
Procaína 236 8,9 0,02 6
Tetracaína 264 8,6 4,1 76
Cloroprocaína 271 8,7 0,14 –
Prilocaína 220 7,9 0,9 55
Lidocaína 234 7,7 2,9 65
Mepivacaína 246 7,6 0,8 75
Bupivacaína 288 8,1 28 95
Etidocaína 276 7,7 141 95
Ropivacaína 274 8 9 90 a 95
RELAÇÃO ESTRUTURA-ATIVIDADE
Modificações na estrutura química de um AL alteram seus efeitos farmacológicos. Por exemplo, alongando­se a
cadeia intermediária ou aumentando­se o número de carbonos da amina terciária ou do anel aromático, obtém­
se  um  fármaco  com  lipossolubilidade  diferente,  bem  como  potência,  taxa  de  metabolismo  e  período  hábil
também diferentes.
Na  realidade,  a  adição  de  um  radical  butil  ao  grupo  amino  do  anel  benzênico  da  procaína  resulta  na
tetracaína,  que  é  mais  lipossolúvel,  10  vezes  mais  potente  e  apresenta  uma  duração  de  ação  mais  longa,
relacionada a uma redução de quatro vezes na taxa de biotransformação. Em contrapartida, a introdução de um
halógeno  (Cl–)  no  anel  aromático  da  procaína  resulta  na  formação  do  cloroprocaína,  substância  que  é
hidrolisada três a quatro vezes mais rapidamente pela colinesterase plasmática. Esta hidrólise rápida limita sua
duração de ação e reduz a ocorrência de toxicidade sistêmica.
A adição do grupo butil  à extremidade amina da mepivacaína  resulta na bupivacaína, que é cerca de 15
vezes mais lipossolúvel e tem potência e duração cerca de três a quatro vezes maiores que as da mepivacaína.
A etidocaína assemelha­se à lidocaína, porém um grupo propil em lugar de um etil na porção amina e a adição
de  um  grupo  etil  no  carbono  alfa  da  cadeia  intermediária  lhe  conferem  um  aumento  de  50  vezes  na
lipossolubilidade e de duas a três vezes na duração de ação.
FARMACOCINÉTICA
O anestésico local atravessa as membranas do nervo por difusão, obedecendo a um gradiente de concentração
que  depende  basicamente  da  lipossolubilidade  do  medicamento,  do  pH  do  meio  e  da  concentração  do
medicamento. Sob condições habituais de administração, o pH das soluções dos anestésicos  locais é  trazido
para aquele dos líquidos extracelulares (pH = 7,4), sem levar em consideração o pH da solução injetada. Como
os anestésicos  locais são bases fracas com pKa que varia de 8 a 9, no pH dos tecidos, os anestésicos  locais
tendem a ficar em maior proporção na sua forma ionizada, tendo, portanto, maior dificuldade de atravessar as
barreiras celulares. No entanto, é esta forma ionizada que é responsável pelo efeito anestésico local. Assim, a
penetração  do  anestésico  local  se  faz  gradativamente  através  de  sua  forma  não  ionizada  e  sua  ação  se  dá
através de sua forma ionizada.
A absorção a partir de diferentes  locais é  influenciada pelo  fluxo sanguíneo do  tecido e passagem para o
compartimento circulatório, o que é dependente da solubilidade de cada agente. A absorção ocorre na seguinte
ordem de magnitude: intercostal > epidural > plexo > periférica > subcutâneo.
A absorção é particularmente alta quando os agentes são aplicados de forma tópica na mucosa (p. ex., a
lidocaína  em  forma  de  spray  na  orofaringe).  O  agente  vasoconstritor  pode  ser  empregado  para  diminuir  a
absorção.
A distribuição do anestésico  local se faz a partir do momento que este ganha inadvertidamente a corrente
sanguínea.  Os  anestésicos  locais  do  tipo  éster,  como  a  procaína,  são  rapidamente  biotransformados  pelas
esterases  plasmáticas  e  hepáticas  e  praticamente  não  se  acumulam  no  plasma  e  nos  tecidos.  Aqueles  de
biotransformação  mais  lenta,  como  a  tetracaína,  têm  o  seu  processo  de  distribuição  estudado  melhor.  Os
anestésicos locais são primeiro distribuídos aos órgãos de maior perfusão sanguínea, como o cérebro, o fígado,
os rins e os pulmões. A seguir, vão para tecidos com suprimento sanguíneo intermediário, como os músculos e,
por  fim,  para  os  tecidos  de  menor  perfusão,  como,  por  exemplo,  o  tecido  adiposo.  A  velocidade  com  que
■
■
■
desaparecem da circulação varia de um agente para outro, na dependência da sua lipossolubilidade e ligação às
proteínas plasmáticas. Em geral, os anestésicos do tipo amida ligam­se à glicoproteína e, em menor extensão, à
albumina. A principal via de biotransformação dos anestésicos locais, tanto com ligações amida como éster, é a
hidrólise enzimática. Os derivados do ácido 4­aminobenzoico são hidrolisados primeiro no plasma e depois no
fígado por meio de pseudocolinesterases  inespecíficas. A hidrólise dos anestésicos  locais com  ligação do  tipo
amida ocorre muito lentamente. Uma exceção é o cloridrato de prilocaína, cuja metabolização é bastante rápida.
A bupivacaína não é hidrolisada pelas esterases plasmáticas, mas é conjugada com ácido glicurônico no fígado.
Um  processo  importante  na  biotransformação  dos  anestésicos  locais  é  a  dealquilação,  que  ocorre  nos
microssomos  hepáticos.  Os  metabólitos  ou  mesmo  o  anestésico  local  na  sua  forma  íntegra  são  excretados
quase totalmente pelos rins.
MECANISMO DE AÇÃO
Os anestésicos locais impedem a geração e a condução de impulsos nervosos na membrana nervosa. À medida
que o efeito anestésico progride em um nervo, o limiar para a sua excitabilidade elétrica se eleva gradualmente,
o  potencial  de  ação  declina  e  a  condução  do  impulso  nervoso  se  torna  mais  lenta.  Portanto,  diminui  a
probabilidade de propagação do potencial de ação e a condução nervosa é reduzida.
O mecanismo de ação dos anestésicos locais envolve interações do mesmo com canais de sódio. Assim, o
anestésico  local  interage  com os  canais  de  sódio  na  parte  interna da membrana  celular,  sob a  forma  iônica,
bloqueando  estes  canais.  É  importante  lembrar  que  somente  as  formas  moleculares  (não  ionizadas)  são
lipossolúveis e, portanto, o anestésico local tem que penetrar nos tecidos na forma não protonada para depois,
dentro da célula, se dissociar e interagir com os canais de sódio (Figura 12.2).
Três sítios distintos têm sido propostos como locais onde os agentes anestésicos possam exercer seu efeito
sobre a condutância ao sódio:
Na superfície da membrana, envolvendo alteração de cargas negativas fixas e o potencial transmembrana,
sem alterar o potencial de repouso intracelular
Na matrizda membrana, envolvendo sua expansão lateral e, deste modo, causando modificações espaciais
no canal de sódio
Em  receptores  proteicos  localizados  na  face  interna  da  membrana  do  canal  de  sódio.  Este  modelo  de
receptor adapta­se a todos os tipos de anestésicos locais específicos e prevê diferentes vias de acesso para
as  formas  ionizadas  e  não  ionizadas  através  de  três  conformações  espaciais  diferentes  para  o  canal  de
sódio:  aberta,  fechada  e  inativada.  A  forma  aberta  permite  a  passagem  de  íons  e  as  formas  fechada  e
inativada não são condutoras. Durante cada potencial de ação, os canais de sódio ciclam de um estado para
outro. A afinidade pela  configuração  fechada é baixa,  enquanto a  configuração  inativada é extremamente
favorável à interação. Assim sendo, o anestésico local se liga preferencialmente à forma inativada do canal,
não condutora, mantendo­o nesta forma e estabilizando a membrana. Quanto maior o número de canais na
forma  inativada,  maior  será  a  facilidade  do  bloqueio;  da  mesma  forma,  quanto  maior  a  frequência  de
estímulos de uma  fibra, mais  canais  se abrem,  se  fecham e  se  inativam. O bloqueio do  canal  de  sódio é
proporcional  à  frequência  dos  impulsos  despolarizantes,  que  fazem  com  que  mais  canais  inativados
apareçam. Esse fenômeno é denominado de bloqueio uso ou frequência­dependente.
  
  
  
■ Figura 12.2 Mecanismo de ação dos anestésicos  locais. O anestésico  local  penetra no nervo  sob a  forma
molecular (AL + H+), e as formas protonadas (ALH+) não atravessam as membranas celulares. À medida que vai
atravessando os vários compartimentos, antes de chegar na  fibra nervosa, vai sofrendo novas dissociações e
apenas  as  formas  moleculares  atravessam  barreiras  celulares  até  alcançar  a  fibra  nervosa.  Neste  local,  o
anestésico atravessa a membrana de  fosfolipídios e,  no meio  intracelular,  novamente  se dissocia  e a porção
protonada vai interagir com o canal de sódio, do lado interno da membrana.
Acredita­se que a combinação dos AL com o receptor proteico localizado no canal de sódio da membrana
nervosa contribua para a duração de seu efeito além de sua ligação a proteínas plasmáticas.
USOS
O principal uso dos anestésicos locais é sem dúvida em procedimentos cirúrgicos. Em algumas situações, este
grupo de medicamentos é empregado no alívio das dores intensas, como anticonvulsivante e como antiarrítmico.
A  atividade  anticonvulsivante  é  comum  em  todos  os  anestésicos  locais,  porém  a  utilização  deles  como
antiarrítmico é restrita a alguns. Assim, a procainamida, por ser mais estável no organismo, e a  lidocaína são
indicadas para o tratamento de arritmias ventriculares (ver Capítulo 25).
Os anestésicos locais são administrados em regiões próximas do seu local de ação. Assim, a anestesia local
pode ser realizada de várias maneiras, conforme a seguir.
Anestesia superficial ou tópica
É o resultado da aplicação do anestésico local sobre a pele ou mucosas para, assim, bloquear as terminações
nervosas  e  provocar  a  perda  da  sensibilidade  dolorosa.  Em  geral,  são  extremamente  eficientes  quando
aplicados em mucosas do olho, nariz e boca. Por outro lado, são pouco eficazes quando utilizados na pele, pois
a  camada  córnea  impede  sua  absorção.  Os  produtos  comerciais  podem  ser  apresentados  sob  a  forma  de
pomadas ou spray e, quando aplicados localmente, produzem adormecimento local, útil para o alívio de prurido.
Anestesia por infiltração
É o método mais usual do emprego dos anestésicos  locais, que são  injetados em pequenas quantidades nos
tecidos  por  via  intradérmica,  subcutânea  ou  mais  profundamente  em  áreas  musculares.  Neste  caso,  o
medicamento se difunde até as terminações nervosas para produzir seu efeito.
Anestesia perineural
  
  
  
  
  
  
É  obtida  mediante  bloqueio  da  condução  do  nervo  (ou  nervos)  sensitivo  que  inerva  a  região  onde  será
executada  a  cirurgia.  O  próprio  campo  cirúrgico  não  é  tocado,  mas  é  necessário  que  se  leve  o  anestésico
bastante próximo ao nervo a ser bloqueado.
Anestesia espinal
Esta  anestesia  compreende  a  injeção  do  anestésico  local  em  alguma  parte  do  canal  espinal,  paralisando
temporariamente  regiões  do  organismo  inervadas  por  aquela  área.  Na  anestesia  subaracnóidea,  a  solução
anestésica  é  introduzida  abaixo  da  aracnoide,  em  contato  direto  com  o  liquor,  e,  na  anestesia  epidural  ou
peridural, a solução é injetada ao redor da dura­máter.
Anestesia intravenosa
Realizada por meio da injeção do anestésico local pela via intravenosa. Inicialmente a circulação sanguínea deve
ser interrompida por um torniquete e, posteriormente, o anestésico local é injetado no vaso que irriga a região
onde  ocorreu  a  estase  sanguínea,  promovendo  anestesia  regional  por  embebição.  Cuidados  devem  ser
tomados  na  retirada  precoce  (menos  de  10  a  15  min)  ou  tardia  (mais  de  60  min)  do  torniquete,  evitando,
respectivamente, intoxicação por anestésico local e necrose tecidual.
Anestesia intra-articular
Utilizada com fins diagnósticos principalmente em equinos.
Métodos alternativos
A  anestesia  local  pode  ser  conseguida  por  intermédio  de  métodos  alternativos  que  não  envolvem  a
administração  de medicamentos.  Praticaram­se  por  muito  tempo  pressão  sobre  troncos  nervosos  e  pressão
sobre vasos sanguíneos para produzir isquemia tecidual, a qual se traduz por uma anestesia local. Em ambos
os casos, a anestesia é periférica com relação ao ponto de aplicação da pressão.
Mais recentemente, o frio tem sido um recurso empregado para produzir anestesia regional de um apêndice
ou  anestesia  local  de  um  tecido.  Esta  crioanestesia  é  realizada mediante  pulverização  da  pele  com  líquidos
voláteis, como, por exemplo, o cloreto de etila. Uma vez que estas substâncias evaporam muito  rapidamente,
ocorre grande perda de calor na pele, provocando anestesia. As camadas mais superficiais se congelam e se
tornam insensíveis. A duração desta anestesia é apenas o suficiente para realizar pequenas cirurgias.
A  acupuntura  é  uma  opção  para  a  anestesia  que  provoca  grande  interesse  devido  a  sua  eficiência  e
ausência de riscos. É empregada tradicionalmente na China, sendo atualmente utilizada no Ocidente, nos meios
médicos e científicos.
ASSOCIAÇÃO COM OUTRAS SUBSTÂNCIAS
Epinefrina
O recurso de associar epinefrina (vasoconstritores) com os anestésicos locais permite menor absorção sistêmica
do anestésico, diminuindo assim o risco do seu emprego, uma vez que são absorvidos lentamente, podendo até
ser metabolizados neste ínterim. Além disso, a duração do seu efeito será aumentada de modo significativo. As
concentrações de epinefrina deverão variar desde 1 parte de epinefrina para 50.000 a 200.000 do anestésico
local.  A  absorção  sistêmica  dos  vasoconstritores  pode  provocar  reações  indesejáveis  como  agitação  e
taquicardia.  Devem  ser  evitados  em  extremidades  ou  circulações  terminais.  Podem  também  retardar  a
cicatrização das  feridas, promover edema ou necrose  local devido, principalmente, à  redução do consumo de
oxigênio tecidual, que, associada à vasoconstrição, causa hipoxia e lesão local.
Bicarbonato de sódio
Já em 1892, Bignon, ao alcalinizar a solução contendo cocaína, aumentou sua potência anestésica. As soluções
  
  
comerciais contendo anestésicos tipo amida têm pH entre 3,2 e 6,5, mas, como o pKa varia entre 7,5 e 9, menos
de 3% do anestésico  local está presente como porção não  ionizável. Se o pH da solução  for elevado, haverá
maior quantidade de AL na forma não ionizada e, assim, o início da ação será mais rápido. Entretanto, deve­se
ter cuidado em não adicionar bicarbonato demais, pois pode ocorrer precipitação. Clinicamente, a adição de1
mEq de bicarbonato de sódio para cada 10 mℓ de solução de lidocaína a 1,5% aumenta o pH para 7,15 e produz
início rápido e mais rápida difusão do bloqueio sensitivo.
Dióxido de carbono
Os  anestésicos  locais  carbonatados  têm  vida média muito  curta  e  são  extremamente  caros.  Essas  soluções
apresentam  período  de  latência  mais  curto  decorrente  da  rápida  difusão  pelos  tecidos  conjuntivos  que
circundam  os  nervos.  Além  disso,  diminuem  o  pH  intraneural;  tal  redução  atrai  o  anestésico,  aumentando  a
concentração intraneural.
Hialuronidase
A hialuronidase hidrolisa  o  ácido  hialurônico,  facilitando a  difusão dos  anestésicos  locais. Os  proponentes  do
emprego  dessa  enzima  sugerem  que  há  aumento  do  sucesso  de  várias  técnicas  regionais  e  prevenção  da
formação de hematoma caso uma artéria seja puncionada. Entretanto, a adição de hialuronidase pode aumentar
a concentração do agente anestésico, provocar reações alérgicas e reduzir o período hábil.
EFEITOS COLATERAIS E/OU TÓXICOS
Caso  o  AL  atinja  outras  membranas  excitáveis  em  quantidade  suficiente,  seja  por  sobredose,  absorção
exagerada ou injeção intravascular, poderá também exercer uma ação estabilizadora. As principais membranas
atingidas são as do sistema nervoso central e as do coração. É importante ressaltar que, quanto maior potência
do  agente  anestésico, maior  sua  toxicidade,  e  que  o SNC é mais  sensível  que  o  sistema  cardiovascular. Os
sinais  e  sintomas  de  intoxicação  pelo  AL  dependem  não  só  da  concentração  plasmática,  mas  também  da
velocidade com que se estabelece essa concentração.
Os  efeitos  centrais  dos  anestésicos  locais  são  concentração­dependentes.  As  concentrações  baixas
promovem sedação, enquanto as elevadas produzem convulsões. De maneira crescente, os efeitos tóxicos no
SNC  se  manifestam  da  seguinte  forma:  dormência,  torpor,  tremores  musculares,  perda  da  consciência,
convulsão (grande mal), coma e apneia. A atividade convulsivante dos anestésicos locais resulta do predomínio
da  depressão  de  fibras  ou  centros  inibitórios  no  SNC,  desencadeando  excessiva  atividade  excitatória.  É
importante observar que se  trata de um desequilíbrio de  forças, e que os circuitos excitatórios  também estão
inibidos. Dessa forma, ao utilizarmos um depressor, estaremos agravando a depressão do SNC. O mecanismo
primário pelo qual os AL produzem convulsões se deve ao bloqueio de receptores GABAA.
O tratamento adequado é devolver a oxigenação e corrigir o desequilíbrio acidobásico, uma vez que, com o
predomínio da atividade excitatória, há grande consumo de oxigênio local e consequente acidose. Caso não se
consiga ventilar e oxigenar adequadamente, deve­se fazer uso de bloqueadores neuromusculares para facilitar
o  procedimento. O  uso  de  benzodiazepínicos  e  barbitúricos  deve  ser  reservado  para  situações  incomuns  de
convulsões duradouras.
Os efeitos cardiovasculares, em geral, são observados após altas concentrações sistêmicas. O primeiro local
de ação é o miocárdio,  onde ocorre  redução da excitabilidade elétrica,  taxa de  condução e  força  contrátil. O
mecanismo de cardiotoxicidade dos anestésicos locais baseia­se na cinética de ligação desses agentes com a
fibra  miocárdica.  Da  mesma  forma  que  ocorre  no  nervo,  os  anestésicos  locais  ligam­se  à  fibra  miocárdica
quando o canal está na  forma  inativada. No  intervalo de repouso diastólico, deve haver  tempo suficiente para
que o agente se libere do canal da fibra. No caso da bupivacaína, o tempo de ligação é longo; há um padrão de
entrada  rápida  e  saída  lenta  (fast  in  –  slow  out)  e  o  intervalo  diastólico  não  é  suficiente  para  permitir  sua
liberação. Assim, a cada ciclo, mais canais vão sendo ocupados até que a depressão do órgão se instale. Em
relação à  lidocaína, que exibe uma entrada  rápida no canal,  com saída  também  rápida  (fast  in  –  fast  out),  o
intervalo de repouso diastólico é adequado para permitir que os canais sejam liberados.
  
  
  
O fenômeno do bloqueio frequência­dependente é fundamental para explicar a diferença de toxicidade entre
a  lidocaína  e  a  bupivacaína.  Quanto  maior  a  frequência  cardíaca,  maior  a  intensidade  de  bloqueio  para  a
bupivacaína.  Ao  contrário,  com  a  lidocaína,  os  efeitos  depressores  não  aparecem  enquanto  a  frequência
cardíaca não estiver acima de 150 a 200 bpm. No coração, entretanto, em decorrência da faixa de frequência de
estímulos, a bupivacaína é considerada 70 vezes mais cardiotóxica que a lidocaína.
Fatores como taquicardia, acidose e hipoxia, que despolarizam a célula miocárdica, agravam o quadro de
intoxicação, pois promovem mais ciclos cardíacos e fornecem mais canais inativados para a impregnação pelo
anestésico local. Além disso, a acidose local retém o anestésico dentro da fibra, pois, sendo um medicamento de
caráter básico, tende a se acumular em territórios de maior acidez.
O melhor tratamento nesses casos é a prevenção. É importante observar as doses empregadas, a técnica
proposta  e,  na  ocorrência  das  reações  tóxicas,  detectar  e  promover  suporte  ventilatório  e  circulatório  o mais
rápido possível.
PRINCIPAIS ANESTÉSICOS LOCAIS USADOS EM MEDICINA VETERINÁRIA
O Quadro 12.3  apresenta  os  anestésicos  locais  e  respectivas  especialidades  farmacêuticas mais  usadas  em
Medicina Veterinária.
Cloridrato de procaína
É menos ativo que a cocaína e menos tóxico que a maioria dos outros anestésicos locais. A anestesia é de curta
duração (30 a 60 min), podendo ser prolongada quando se associa um vasoconstritor. A procaína não deve ser
empregada  junto  com  as  sulfonamidas;  este  anestésico  local  é  hidrolisado  até  o  ácido  para­aminobenzoico
(PABA),  competindo,  portanto,  com  as  sulfas,  e  o  resultado  será  a  inibição  das  ações  antimicrobianas  das
sulfonamidas. Devido a suas ações analgésicas, a procaína também é empregada ilegalmente para melhorar o
rendimento  de  cavalos  de  corrida;  no  caso  de  claudicação,  este  anestésico  local  é  empregado  para  sua
dissimulação. A dose máxima permitida é de 10 mg/kg (Quadro 12.4).
QUADRO 12.3 Classificação e especialidade farmacêutica dos anestésicos locais.
Anestésico Especialidade farmacêutica Tipo
Cloridrato de procaína Cloridrato de procaína Éster
Cloridrato de lidocaína Xylocaína, Xyleste-sin®, Xyloproct®, Novocol®, cloridrato de lidocaína Amida
Cloridrato de levobupivacaína Novabupi® Amida
Cloridrato de tetracaína Cloridrato de tetracaína Éster
Cloridrato de bupivacaína Cloridrato de bupivacaína, marcaína, neocaína Amida
Cloridrato de prilocaína Citanest®, citocaína Amida
Cloridrato de ropivacaína Naropin® Amida
Cloridrato de tetracaína
É empregado principalmente na anestesia tópica. Sua potência e toxicidade são 10 vezes maiores do que as da
procaína. A dose máxima permitida é de 1 mg/kg. A concentração empregada em anestesia ocular é de 0,5% e,
em mucosas, de 1 a 2%.
Cloridrato de lidocaína
Alto  poder  de  penetração  com  potência  e  duração  de  ação moderadas  (60  a  120 min).  Apresenta­se  sob  a
  
  
  
  
  
forma  de  gel  e  colutório  (2  a  10%)  e  em  solução  (0,5  a  2%).  Atravessa  a  barreira  placentária,  podendo
desencadear problemas cardíacos no feto. A lidocaína tem efeito antiarrítmico (1 a 2 mg/kg, por via intravenosa)
e é usada no controle de arritmias ventriculares em cães e gatos. Nos equinos, é indicada no tratamento de íleo
pós­operatório.  Dentre  seus  efeitos  tóxicos,  destacam­se:  sonolência,  tremores  musculares,  hipotensão,
náuseas e vômitos. Seu período de ação varia entre 60 e 120 min. A dose tóxica de lidocaína no cão varia entre
6 e 10 mg/kg na anestesia infiltrativa, sendo a dose convulsivante de 11 a 20 mg/kg e a letal 16 a 28 mg/kg. O
sinal mais comum de intoxicaçãoé convulsão enquanto as bradiarritmias e os distúrbios de condução são mais
raros.  Já  nos  equinos,  os  tremores  musculares  são  os  sinais  de  intoxicação  mais  frequentes.  Na  anestesia
intravenosa ou de Bier é utilizada na dose de 2,5 a 5 mg/kg (Quadro 12.5).
Cloridrato de prilocaína
A potência e a duração de ação são semelhantes às da lidocaína, com menor toxicidade. Em altas doses, pode
induzir  a  formação de metemoglobina,  devido ao  seu metabólito  o­toluidina. O  tratamento deve  ser  realizado
com oxigenoterapia e administração de azul de metileno. A dose máxima de prilocaína permitida é de 9 mg/kg
com vasoconstritor e de 6 mg/kg sem vasoconstritor.
Cloridrato de bupivacaína
É anestésico  local de ação duradoura  (2 a 4 h). É cerca de 4 vezes mais potente que a  lidocaína. Pode ser
empregado em bloqueios nervosos regionais e na anestesia epidural. Sua dose máxima permitida é de 2 mg/kg,
sendo a dose convulsivante em cães ao redor de 4 mg/kg. As concentrações comumente empregadas variam
de  0,125  a  0,75%.  A  injeção  acidental,  assim  como  dose  elevada,  pode  resultar  em  hipotensão  arterial  e
arritmias  cardíacas,  incluindo  taqui­  e  fibrilação  ventricular  e  bloqueio  atrioventricular.  O  limiar  da
cardiotoxicidade  pode  estar  reduzido  em  pacientes  que  estão  sendo  tratados  com  betabloqueadores  e
digitálicos. É indicado nas infiltrações, bloqueio de nervos periféricos e anestesia espinal.
Cloridrato de levobupivacaína
É  o  enantiômero  levogiro  (l  ou  –)  da  bupivacaína  racêmica,  sendo  ambas,  levobupivacaína  e  bupivacaína,
clinicamente similares. Estudos experimentais demonstraram que tanto o bloqueio motor quanto o sensitivo são
também  semelhantes.  Uma  vantagem  da  levobupivacaína  é  o  menor  tempo  de  instalação  de  sua  ação  em
relação  à  bupivacaína  racêmica,  sendo  este  fato  importante  na  prática  clínica.  A  levobupivacaína  apresenta
menor  toxicidade  tanto no  sistema cardiovascular  quanto no SNC. Entretanto,  a  dose  recomendada  continua
sendo 2 mg/kg e é contraindicada para a anestesia intravenosa.
Cloridrato de ropivacaína
É  o  primeiro  anestésico  local  utilizado  exclusivamente  na  forma  levogira.  Possui  grupamento  amino­amida,
estruturalmente  bastante  similar  à  bupivacaína,  e  promove  ação  de  longa  duração.  Tem  propriedades
vasoconstritoras  intermediárias, não necessitando da adição de epinefrina. Do ponto de vista  farmacocinético,
após infusão intravenosa, a ropivacaína apresenta meia­vida de eliminação mais curta que a bupivacaína (T½bro
= 26 min, T½bbu = 39 min). É menos cardiotóxica que a bupivacaína e, em doses equipotentes, a ropivacaína
produz  menor  grau  de  bloqueio  motor  e  maior  propensão  para  bloquear  as  fibras  Aδ  e  C,  propriedades
vantajosas para anestesia epidural. Sumarizando, a ropivacaína promove bloqueio sensitivo semelhante ao da
bupivacaína,  mas  o  bloqueio  motor  demora  mais  para  se  instalar,  sendo  menos  pronunciado  e  de  menor
duração.
Mistura enantiomérica da bupivacaína (S75/R25)
A mistura com excesso enantiomérico de 50%  tem  tido ampla utilização em nosso meio, sendo­lhe  reputada,
inclusive, menor  toxicidade. A menor  toxicidade cardíaca do  isômero S(–) seria devida à sua menor afinidade
pelos canais de sódio das células cardíacas, inferior àquela do isômero R(+) que foi demonstrada em cobaias.
Tais dados, no entanto, devem ser analisados com alguma reserva antes de serem extrapolados para outras
espécies animais.
QUADRO 12.4 Uso de procaína.
Anestesia local Uso Espécie Procaína
Anestesia infiltrativa Caudectomia, descorna, ruminotomia,
cesarianas
Canina, caprina e bovina e ruminantes
bovinos
1 a 2%
Anestesia epidural Cirurgias obstétricas e perineais Grandes animais 5 a 10 mℓ de solução a 4%
Anestesia perineural Bloqueia nervos digitais; enucleação Equina, bovina 2 a 5 mℓ de solução a 4%
QUADRO 12.5 Uso de lidocaína.
Anestesia local Espécie Lidocaína
Tópica (5%) Felinos e equinos Para intubação orotraqueal – spray (10%), gel
ou solução (1 a 2%)
Infiltração Pequenos e grandes animais 0,5 a 2%
Perineural Pequenos e grandes animais 1 a 2%
Anestesia epidural Pequenos e grandes animais 1 a 2%
Intra-articular Principalmente equinos 1 a 2%
BIBLIOGRAFIA
Arthur,  G.R.;  Feldman,  H.S.;  Covino,  B.G.  Comparative  pharmaco­kinectics  of  bupivacaine  and  ropivacaine,  a  new  amide
local anesthetic. Anesthesia and Analgesia, v. 67, pp. 1053­58, 1988.
Butterworth, J.F.; Strichartz, G.R. Molecular mechanisms of  local anesthesia: a  review. Anesthesiology, v. 72, pp. 722­734,
1990.
Carneiro, A.F.; Carvalho, J.C.A. Anestésicos  locais.  In: Manica, J. Anestesiologia. princípios e técnicas. 3 ed. Porto Alegre,
ArtMed, 2004. pp. 661­671.
Carpenter, R.L.; Mackey, D.C. Anestésicos  locais.  In: Barash, P.G.; Cullen, B.F.; Stoelting, R.K. Tratado de anestesiologia
clínica. São Paulo, Manole, 1993. pp. 447­85.
Carvalho, J.C.A.C. Farmacologia dos anestésicos locais. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 44, pp. 75­82, 1994.
Catterall, W.A.; Mackie,  K.  Local  anesthetics.  In: Hardman,  J.G.;  Limbird,  L.E. Goodman  & Gilman’s  the  pharmacological
basis of therapeutics. 10 ed. New York, McGraw­Hill, 2001. pp. 367­384.
Covino, B.G.; Vassalo, H.G. Local anesthetics, mechanism of action and clinical use. New York, Grune & Straton, 1976. 173
p.
Finucane, B.T. Ropivacaine­ a worthly replacement for bupivacaine? Canadian Journal of Anaesthesia, v. 37, n. 7, pp. 722­5,
1990.
Lunney, J.; Ettinger, S. J. Cardiac arrhythmias.  In: Ettinger, S. J.; Feldman, E. C. Textbook of veterinary  internal medicine.
Philadelphia, W. B. Saunders, 1995. pp 959­995.
Massone, F. Anestesia local. In: Anestesiologia veterinária. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1994. pp. 34­49.
Mazoit, J.X.; Dubousset, A.M. Farmacologia e farmacocinética. In: Saint­Maurice, C.; Steinberg, O.S. Anestesia regional em
crianças. São Paulo, Manole, 1992. pp. 39­59.
Meyer, G. A.;  Lin, H. C.,; Hanson, R. R.; Hayes, T.  L. Effects  of  intravenous  lidocaine  superdosagem on  cardiac electrical
activity and blood pressure in the horse. Equine Veterinary Journal, v. 33, pp. 434­437, 2001.
Muir, W.W.; Hubbell, J.A.E. Handbook of veterinary anesthesia. St. Louis, The C.V. Mosby Company, 1989. 340 p.
Pereira, R.I.C. Anestésicos  locais.  In: Yamashita, A.M.; Takaoka, F.; Auler,  J.O.C.;  Iwata, N.M. Anestesiologia SAESP.  5
ed. São Paulo, Atheneu, 2001. pp. 579­595.