Abertura coronária

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ABERTURA CORONÁRIA
A abertura coronária é uma cirurgia de acesso à entrada dos canais radiculares que tem por objetivo permitir a instrumentação e posterior obturação do órgão. O acesso à cavidade pulpar permite a localização, limpeza, desinfecção e anatomização do sistema de canais radiculares. 
Em ambiente clínico, a realização do tratamento endodôntico, cujo determinante tenha sido o processo carioso, exige a remoção de todo o tecido cariado e restaurações defeituosas, anteriormente ao acesso coronário. Isso é importante para evitar o deslocamento de micro-organismos para o interior do canal radicular, difundindo a contaminação, evitar alteração cromática das estruturas dentinárias, bem como impedir que material restaurador obstrua o canal. Ainda que exista comunicação da cárie com a câmara pulpar, o acesso será feito no ponto de eleição previamente estabelecido.
Para que a abertura coronária seja corretamente executada, é fundamental o conhecimento pleno da anatomia dentária, a utilização de TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS apropriadas que permitam a obtenção de imagens com qualidade e instrumental adequado. 
Sequência operatória:
Ponto de eleição – é o local escolhido para iniciar o acesso cirúrgico endodôntico;
Direções de trepanação – são as inclinações dadas à ponta diamantada com a finalidade de alcançar a câmara pulpar. 
Forma de Contorno:– é a projeção geométrica da anatomia interna, dos diversos grupos de dentes, obtida após a remoção do teto da câmara pulpar. Três fatores são determinantes: tamanho e forma da câmara pulpar, número de canais e curvaturas das raízes. 
Forma de conveniência – é aquela resultante do desgaste compensatório
Desgaste compensatório – a remoção das projeções dentinárias anatômicas, fisiológicas ou patológicas.
INSTRUMENTAIS UTILIZADOS
Brocas esféricas; Brocas para desgaste compensatório; Odontoscópio e sonda exploradora; Sonda reta;
TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS EMPREGADAS
Para a tomada da radiografia inicial, na clínica, é preconizada a técnica do paralelismo
Feixe de incidência – ortorradial
Para melhor estudo da anatomia interna, sempre que houver suspeita que um elemento dentário seja portador de múltiplas raízes ou canais, deve-se utilizar o método de Clark → dissociar as raízes ou canais que se apresentaram superpostos na imagem ortorradial.
DENTES ANTERIORES
INCISIVOS SUPERIORES E INFERIORES
os incisivos centrais inferiores são os menores dentes da arcada, possuindo, assim como os incisivos laterais inferiores, raiz única, elipsóide cujo achatamento proximal, pode determinar a presença de dois canais: vestibular e lingual
Ponto de eleição: Inicia-se no centro da face palatina, aproximadamente a 2mm abaixo do cíngulo nos dentes superiores e acima do cíngulo, nos inferiores. Deve ser utilizada uma broca esférica compatível com a cavidade pulpar, escolhida por sobreposição da parte ativa da broca sobre o espaço radiolúcido da câmara pulpar observando na radiografia inicial.
Superiores: 1014 a 1016
Inferiores:1011 e 1012.
Direção de trepanação: perpendicular ao longo eixo do dente até ultrapassar a espessura do esmalte, ou seja, até quando a esfera da ponta diamantada desaparecer dentro da estrutura, tornando-se quase paralela ao longo eixo, até atingir a câmara pulpar.
Em seguida, o teto da câmara pulpar deve ser removido com a mesma ponta diamantada esférica no sentido de dentro para fora, em movimentos de pincelada.
Forma de Contorno: triangular, com a base voltada para a borda incisal do dente e o ápice para a linha cervical
Forma de conveniência: 
Objetivo: remover a projeção do cíngulo no interior da câmara pulpar e tornar as paredes divergentes para incisal, permitindo um acesso direto ao canal radicular.
O desgaste deve ser realizado com a ponta diamantada direcionada para a face lingual e/ou palatina, removendo a projeção do cíngulo num movimento de dentro para fora. O corpo da ponta diamantada não deve se apoiar na parede interna da face vestibular do dente, evitando desgastes excesivos.
Broca: realizada com a broca Endo-Z apenas nos incisivos superiores, devendo nos incisivos inferiores ser utilizada uma ponta diamantada troncocônica com morfologia de ponta de lápis (n. 3195FF) ou trococonica com ponta inativa. A broca Endo-Z é muito calibrosa para ser usada nos incisivos inferiores.
CANINOS SUPERIORES E INFERIORES
Ponto de eleição: Inicia-se no centro da face palatina, aproximadamente a 2mm abaixo do cíngulo nos dentes superiores e acima do cíngulo nos inferiores.
Direção de trepanação: perpendicular ao longo eixo do dente até ultrapassar a espessura do esmalte. Em seguida, a direção da ponta diamantada torna-se quase paralela ao longo eixo do dente, até atingir a câmara pulpar.
Forma de Contorno: elipse
Forma de conveniência: 
Deve ser realizada com a broca Endo-Z, ou outra troncocônica, apoiada na face lingual, removendo assim a projeção do cíngulo (bastante pronunciado nos caninos). Muito cuidado para não tocar a ponta da cúspide ou criar uma caneleta vertical. A broca deverá ser acionada guardando distância da parede interna da face vestibular do dente, apoiada no cíngulo.
DENTES POSTERIORES
Devido à frequência com que ocorre a perda precoce dos primeiros molares (tanto superiores quanto inferiores), é necessário estar atento às possíveis inclinações mesodistais dos pré-molares, a fim de se evitar a trepanação da coroa
1 º PRÉ-MOLAR SUPERIOR
Radiografia inicial: a técnica de Clark é indicada. Serão realizadas pelo menos duas tomadas radiográficas com um feixe de incidência ortorradial e outra meso ou distorradial. 
Ponto de eleição: localizado na porção central do sulco principal.
Direção de trepanação: paralela ao longo eixo do dente até ultrapassar a espessura do esmalte e, em seguida, deve-se inclinar levemente para a raiz palatina, pois o canal palatino apresenta maior calibre, penetrando até alcançar a câmara pulpar.
Em seguida, remove-se o teto estendendo da região palatina até a região vestibular e o canal vestibular também ficará acessível. Deve-se ter cuidado para não desgastar desnecessariamente as paredes medial e distal ou acessar apenas os cornos pulpares, mantendo estrutura dentinária entre eles.
Forma de Contorno: ovóide ou elipsóide, tendo seu maior diâmetro no sentido vestíbulo-palatino.
Forma de conveniência:
Deve, também, remover a constrição cervical
Deve ser realizado com a broca Endo-Z direcionada para a parede vestibular e palatina
2º PRÉ-MOLAR SUPERIOR
Radiografia inicial: feixe de incidência ortorradial. Caso a imagem do canal esteja excêntrica ou desapareça subitamente, é indício de bifurcação. Realiza-se nova tomada radiográfica com incidência mesorradial, para verificar a existência de um segundo canal (técnica de clark).
Ponto de eleição: porção central do sulco principal
Direção de trepanação: paralela ao longo eixo do dente até ultrapassar a espessura do esmalte, inclinando levemente para a parede interna da face palatina, até alcançar a câmara pulpar
Deve-se ter o cuidado para não desgastar as paredes medial e distal.
Forma de Contorno: ovóide, nos pacientes jovens e circular nos idosos, se apresentar apenas um canal. Caso apresente dois canais, a anatomia é semelhante àquela do primeiro pré-molar. 
Forma de conveniência: 
Deve, também, remover a constrição cervical
Broca Endo-Z direcionada para a parede vestibular e palatina
1º PRÉ-MOLAR INFERIOR
Ponto de eleição: na fossa medial da superfície oclusal.
Direção de trepanação: inicialmente perpendicular à superfície oclusal do dente até ultrapassar a espessura do esmalte. Depois, posiciona-se a ponta diamantada paralela ao longo eixo do dente, fazendo uma leve inclinação em direção distal e vestibular, até alcançar a câmara pulpar
Não desgastar estruturas como a ponte de esmalte que serve de reforço para o dente
Forma de Contorno: ovóide ou circular.
Forma de conveniência:
Deve ser realizada com a broca Endo-Z ou troco-cônica de ponta inativa. 
A broca deve ser utilizada sobre todas as paredes, cuidadosamente, paranão destruir a crista marginal nem a ponte de esmalte.
2º PRÉ-MOLAR INFERIOR
Ponto de eleição: na porção central do sulco principal.
Direção de trepanação: paralela ao longo eixo do dente até alcançar a câmara pulpar
Forma de Contorno: ovoide
Forma de conveniência:
Deve ser realizada com a broca Endo-Z ou tronco-cônica de escolha.
O desgaste deve ser realizado com a broca direcionada para parede vestibular e lingual.
A broca deve ser utilizada sobre todas as paredes sem destruir a crista marginal.
1º MOLAR SUPERIOR
Na maioria dos casos, o dente tem três raízes e quatro canais independentes
Raiz palatina: mais longa e ampla
Raiz distovestibular: um pouco mais curta
Raiz mesovestibular: com alto grau de variabilidade anatômica, uma vez que ela pode conter um canal achatado, ou, mais frequentemente, dois diferentes canais radiculares
Localização dos canais radiculares:
Canal mesovestibular: localizado sob a cúspide mesovestibula
Canal mesopalatino: localizado entre o canal mesovestibular e o canal palatino
Canal distovestibular: localizado distal ao mesovestibula, ligeiramente para palatina
Canal palatino: geralmente é o maior canal e está localizado abaixo da cúspide mesopalatino
Existem casos de molares superiores nos quais a raiz distovestibular contém dois canais, o “extra” ou distopalatino em uma posição palatina no que diz respeito ao canal radicular principal.
Radiografias iniciais: Uma tomada ortorradial e a outra, mesorradial, tentando visualizar melhor a anatomia da raiz medial.
Ponto de eleição: fossa central
O órgão dental apresenta ponte de esmalte, o que limita a câmara pulpar à porção medial do dente. A referida ponte deve ser poupada durante a abertura por constituir reforço estrutural da coroa.
Direção de trepanação: 
inicialmente, posiciona a broca ou ponta diamantada paralela ao longo eixo do dente até o completo desaparecimento da ponta ativa na massa dentinária, quando será inclinada na direção do canal mais amplo, o palatino
Em seguida, remove-se o teto estendendo-se da região palatina para a região distovestibular em busca do respectivo canal e por fim para a região mesovestibular onde frequentemente são encontrados dois canais, o mesovestibular e o mesopalatino.
Forma de Contorno: a câmara pulpar assume a forma de triângulo (quando possui três canais) com ápice voltado para a superfície palatina; ou trapezoidal (quando da presença de 4 canais radiculares), com quatro lados desiguais, com cantos arredondados.
Forma de conveniência: 
Deve, também, remover a convexidade da parede medial
O desgaste é realizado com a broca Endo-Z ou troncocônica de ponta inativa, como se fosse uma incisão, em corte lateral, sendo seu uso seguro na região de furca.
2º MOLAR SUPERIOR
A anatomia do 2º molar sup. é semelhante àquela do 1º molar sup., mas, em menores dimensões.
O acesso da cavidade é realizado na mesma sequência de procedimentos empregada no 1º molar sup., sendo que a câmara pulpar do 2º molar sup. é plana mesodistalmente, e o canal distovestibular é encontrado deslocado para a palatina.
A junção das entradas dos canais por segmentos lineares origina um triangulo escaleno ou um triângulo obtuso em função da abertura do canal distovestibular. Há ocorrência também de apenas dois canais, sendo um vestibular, outro palatino. Outra variação é a presença de apenas um canal muito volumoso.
3º MOLAR SUPERIOR
Durante a fase de diagnóstico, um exame aprofundado da radiografia e morfologia da raiz é indicado, no entanto, sabe-se que a anatomia pode ser muito rica em alterações. Em alguns casos, apenas um canal; em outros, dois; sendo que a maioria apresenta três, e, às vezes, quatro.
O acesso à cavidade é feito de acordo com as normas prescritas dos demais molares superiores.
1º MOLAR INFERIOR
Radiografias iniciais: Uma tomada ortorradial e a outra, distorradial, tentando visualizar melhor a anatomia da raiz medial.
Ponto de eleição: fossa central, na face oclusal.
Direção de trepanação: 
Inicialmente, paralela ao longo eixo do dente até o completo desaparecimento da ponta ativa da broca na massa dentinária, quando será inclinada na direção do canal mais amplo, o distal.
Em seguida, remove-se o teto estendendo-se da região distal para a região medial, em busca dos canais mesovestibular e mesolingual.
Forma de Contorno: a câmara pulpar assume a forma de triângulo (quando possui três canais) com a base voltada para a superfície medial e o ápice voltado para a distal; ou trapezoidal ou retangular com base maior na medial, quando apresenta quatro canais.
Forma de conveniência:
Deve, também, remover a convexidade da parede medial
O desgaste é realizado com a broca Endo-Z ou troncocônica de ponta inativa, como se fosse uma incisão, em corte lateral, sendo seu uso seguro na região de furca.
2º MOLAR INFERIOR
O 2º molar inferior apresenta na maioria das vezes os mesmos números de raízes e canais dos primeiros molares inferiores. Possui mais variações anatômicas do que o 1º molar.
É possível apresentar dois canais, sendo um medial e outro distal, bem como um canal único.
O acesso à cavidade deve ser feito de acordo com as normas prescritas para o 1º molar.
3º MOLAR INFERIOR
Antes de iniciar o tratamento, um exame aprofundado da radiografia fornecerá dados quanto à morfologia da raiz que é imprevisível. Em alguns casos, o 3º molar tem apenas 1 canal ou 2, mas na maior parte tem 3. As raízes podem estar fusionadas.
O acesso à cavidade deve ser feito de acordo com as normas prescritas para os demais molares.