Cirurgia de Acesso Endodôntico

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Cirurgia de Acesso Endodôntico
A cirurgia de acesso (CA) endodôntico destina-se ao acesso à câmara pulpar e canal radicular, valendo-se de brocas de alta rotação (AR) diamantadas e carbide. 
Em suma, é o preparo de uma cavidade na coroa do dente para se ter acesso à cavidade pulpar, representada por câmara pulpar e canal radicular. 
Engloba desde o acesso à câmara pulpar, seu preparo, até a obtenção da configuração final da cavidade pulpar, sua limpeza, antissepsia e localização dos orifícios de entrada dos canais radiculares.
Erros durante esta etapa do tratamento podem tornar o canal radicular inoperável, e às vezes, inacessível.
Medidas preliminares básicas:
· Verificar a inclinação do dente e das raízes no arco dentário.
· Remoção de toda dentina cariada e das restaurações que impeçam o acesso adequado dos canais radiculares.
· Alisar superfícies pontiagudas do dente que possam interferir na colocação do lençol de borracha e facilitar a realização do isolamento absoluto.
· Deve-se remover todos os planos inclinados da coroa.
· Estabelecer a área de eleição adequada de acordo com as características anatômicas do elemento dentário.
Área de Eleição = Ponto escolhido para ser iniciado o desgaste do dente. Nos dentes incisivos e caninos superiores, fica na face palatina, estando 1 a 2mm abaixo do cíngulo. Já nos inferiores, na face lingual, 1 a 2 mm acima do cíngulo. Nos pré-molares e molares, se encontra na face oclusal, junto à fossa central em ambos os arcos.
A forma de contorno inicial é a obtida partindo do ponto de eleição, normalmente utilizando brocas 1557, ou similares, como a 1033, operando em motor de alta rotação, sob refrigeração adequada, com velocidade lenta, dando uma conformação apropriada à cavidade e procurando respeitar a anatomia interna do dente. 
O uso da velocidade lenta permite melhor controle operatório e evita a realização de desgaste excessivo da estrutura dental sadia. 
A penetração inicial deve ser estendida para o interior do dente, em direção à câmara pulpar, reduzindo a espessura da dentina, sem atingir a remoção do seu teto, respeitando a forma de contorno padrão de cada grupo dental. 
Medida preventiva = Antes de se remover o teto da câmara pulpar, toda dentina cariada deve ser removida.
Após a penetração e o desenho da forma de contorno inicial: 
Trepanação:
Com a broca 1557 ou, de preferência, com uma broca esférica, diamantada compatível com a cavidade (1011, 1012, 1013 e 1014) deve-se atingir o teto e penetrar no interior da câmara pulpar.
· A haste longa é mais utilizada em caninos
· A haste curta é mais utilizada em incisivos e molares
A manobra é conhecida como trepanação da câmara pulpar, devendo em condições normais, obedecer à inclinação e à direção de acordo com cada grupo dental.
Trepanação: Alcançar uma cavidade pré-existente. No caso, a câmara pulpar.
Em incisivos e caninos, superiores e inferiores, a broca é posicionada perpendicularmente ao interior da câmara pulpar, realizando a trepanação. Nos pré-molares e molares, a broca é posicionada, desde o estabelecimento do ponto de eleição, paralelamente ao longo eixo do dente e em direção ao canal mais volumoso (p.ex: distal dos molares inferiores, palatino dos molares superiores), para realizar a trepanação. Em casos que a polpa é mais volumosa, durante a penetração na câmara pulpar, o operador pode ter a sensação de “cair no vazio”. Uma radiografia interproximal poderá fornecer detalhes sobre a profundidade procurada para penetrar no interior da câmara pulpar.
Esse procedimento pode sofrer modificações em função de:
· Presença de cárie
· Calcificações
· Deposição de dentina secundária ou terciária
· Fraturas Coronárias
· Váriações Morfológicas e de posição do dente no arco dentário.
O procedimento de trepanação deve ser realizado sem a colocação do isolamento absoluto. Uma vez atingida a trepanação, realiza-se o isolamento absoluto do campo operatório, com a colocação de grampo e lençol de borracha, para poder dar início ao preparo da câmara pulpar.
Na radiografia acima observa-se um área radiolúcida referente à perfuração do assoalho da câmara pulpar do segundo molar inferior. Este acidente é bastante comum quando não se observa a distância entre a referência externa e o assoalho da câmara.
Nos casos em que haja dificuldade de planejar a profundidade de câmaras pulpares, recomenda-se verificar a profundidade por meio de uma radiografia interproximal (bite-wing) e transportar a medida para a broca, com o uso de um cursor de borracha.
Preparo da Câmara Pulpar
Após a colocação do isolamento absoluto e antissepsia do campo operatório, inicia-se a preparação da câmara pulpar. Esta etapa consiste na remoção de todo restante da parede do teto e no preparo das paredes laterais da câmara pulpar. Para esta manobra, podem ser utilizadas brocas esféricas e troncas cônicas diamantadas de pontas inativas (Endo Z, 3081, 3082, 3083, ou, 4081, 4083).
Ao se utilizarem brocas esféricas, estas devem ser trabalhadas no sentido de dentro para fora, sem tocar no assoalho da câmara. 
As brocas de corte ativo não devem tocar o assoalho, pois podem obliterar as entradas dos canais radiculares dificultando sua futura localização e penetração. Devemos utilizar brocas sem corte na ponta, que podem ser apoiadas no assoalho da câmara, sem o risco de causar danos. O uso de brocas esféricas de baixa rotação, brocas do tipo LN e de insertos ultrassônicos poderão ser úteis para romper calcificações presentes no assoalho e auxiliar localizar o orifício de entrada do canal.
Na figura acima observamos uma sequencia demonstrando a utilização de inserto ultrassônico (seta) para auxiliar na localização do canal palatino calcificado do pré-molar superior. O instrumento endodôntico tipo K número 10 é inserido no canal palatino após a remoção do tecido calcificado pela ponta ultrassônica.
Demonstração de tratamento endodôntico em dente com nódulo pulpar no interior da câmara de um 2º molar superior.
Forma de Conveniência
Essa etapa operatória é realizada com a intenção de dar uma conformidade à cavidade pulpar e facilitar outros procedimentos operatórios. 
Poderão ser utilizadas brocas diamantadas em forma de chama de vela, tipo 1111, brocas tronco-cônicas de ponta inativa (Endo Z, 3081, 3083, 4083) ou insertos ultrassônicos de diversos formatos. A forma de conveniência visa
· Facilitar o franco acesso dos instrumentos endodônticos ao canal radicular.
· Possibilitar a visualização e dar linhas diretas às paredes da cavidade pulpar em direção às entradas dos canais (acesso direto e reto dos canais)
· Permitir que a cavidade adquira paredes lisas e planas, para favorecer a visualização adequada dos orifícios de entrada dos canais radiculares.
· Simplificar todas as manobras operatórias de instrumentação e de obturação dos canais radiculares.
Limpeza e antissepsia do campo operatório
Todo tecido cariado, placa bacteriana, cálculo, gengiva hiperplásica, restaurações imperfeitas ou qualquer outra condição que impeça a manutenção da cadeia asséptica devem ser rigorosamente removidos. Devendo ser realizado tais cuidados antes dos procedimentos de acesso coronário.
Logo após a realização da trepanação, o dente receberá o isolamento absoluto. Em seguida, com o auxílio de uma gaze estéril, embebida com solução de hipoclorito de sódio em uma concentração entre 2,5% e 5,25% (ou clorexidina a 2% ou álcool iodado), realiza-se a descontaminação do campo operatório, incluindo lençol de borracha, grampo e dente. Após a antissepsia do campo operatório, lavagens frequentes da câmara pulpar com solução irrigadora antimicrobiana devem ser realizadas durante todas as etapas de acesso e localização da entrada de canais radicular. Essas medidas são fundamentais para garantir a limpeza e a desinfecção da cavidade pulpar, evitar alteração cromática da coroa e prevenir que fragmentos de esmalte, dentina, amálgama, metais restauradores, cimentos e outros materiais sejam inadvertidamente introduzidos no interior do canal radicular. A quebra da cadeia asséptica,durante toda ou qualquer fase operatória, poderá comprometer gravemente os resultados do tratamento, favorecendo uma infecção secundária e contribuir substancialmente para o fracasso do tratamento endodôntico.
Acesso coronário dos grupos dentais
Incisivos e Caninos Superiores.
Área de eleição: Área mais central da superfície palatina, próxima do cíngulo.
Direção de trepanação: A penetração inicial é realizada com a broca operada perpendicularmente à linha do longo eixo do dente. Valendo-se da broca de alta rotação 1033 (tronco-cônica invertida), precederemos com um pique no ponto de eleição (PE) para que o inicio da cirurgia de 
acesso possa acontecer, sem deslizes da broca durante esse procedimento.
O inicio da cirurgia de acesso endodôntica é realizado com broca esférica diamantada perpendicular à face palatina do dente.
A direção de trepanação, trata-se de um procedimento dinâmico, começa perpendicular à face palatina e termina paralelo ao longo eixo do dente. 
A penetração inicial é realizada com a broca operada perpendicularmente à linha do longo eixo do dente. Penetra-se, em profundidade, em toda a espessura do esmalte. Posteriormente, modifica-se a direção de sua inclinação, de modo que ela fique paralela ao longo do eixo do dente, aprofundando alguns milímetros, diminuindo a espessura da dentina em direção à câmara sem, contudo, nela penetrar.
Conforme a imagem apresenta, no inicio a broca localiza-se perpendicular à face palatina, tendendo ao longo eixo do dente, assim que aprofundamos, conjuntamente com a trepanação, conformando a forma de conveniência, ou seja, de triângulo.
Com brocas, esféricas diamantadas (1011) atuando em esmalte e carbide em dentina. Entretanto, necessário se faz, utilizar brocas de haste longa (HL) – carbide, para facilitar a iluminação e visão do operador.
Nos incisivos, a forma de conveniência (FC) tem base maior para incisal e, todas as paredes acompanham externa coronária.
*Para incisivos é indicado com haste curta, e em caninos haste longa.
Logo, conforme observado na imagem, a forma de contorno inicial é triangular regular, com a base voltada para incisal e o vértice voltado para o cíngulo. 
Nos caninos pode ser necessária maior extensão no sentido cervicoincisal, por causa da presença do divertículo central, o qual é voltado em direção a cúspide. Essa característica anatômica pode conferir aos caninos superiores uma forma lanceolada ou de uma chama de vela.
Ao chegar no teto da câmara pulpar, iremos ter a sensação de cair no vazio, devendo recuar a caneta de alta rotação.
Ao entrar na câmara pulpar, deve-se verificar a presença de teto da câmara pulpar com explorador no. 5 angulado no vestibular e palatina, com tração para oclusal, como também, a presença de concrescência na palatina ou lingual, valendo-se do explorador no.5 modificado, de ponta reta.
Se tiver restos de tecido orgânico pode ocasionar escurecimento do dente.
Observar que, a presença de teto da câmara pulpar impossibilita a remoção da polpa ou do conteúdo tóxico necrótico da região indicada pela seta.
A presença de concrescência na palatina inviabiliza a ação do instrumento em grande parte da parede palatina ou lingual.
A remoção do teto da câmara pulpar pode ser feita com broca AR esférica carbide HL ou em baixa rotação (CA- contra ângulo), valendo-se da tração para oclusal, deve-se testar antes com broca sem rotação, verificando aonde a mesma prende. A manobra descrita, também pode ser feita com broca tronco-cônica de ponta inativa – AR 3083, aliás, daremos preferência.
 
Em relação a concrescência palatina ou lingual (seta), a mesma pode ser parcialmente removida com brocas esféricas AR ou CA, porém, a broca AR3083 seria a melhor escolha. Após a remoção da concrescência podemos também fazer o refinamento da forma de contorno (geometria), neste caso triangular com base para incisal, com esta mesma broca.
Deve-se utilizar a broca em forma de chama de vela para o acabamento do ângulo cavo superficial, removendo todos os prismas de esmalte sem suporte dentinário, melhorando desta forma o selamento provisório posterior.
A broca em forma de chama de vela se trata da AR n.1111.
Configuração final da câmara pulpar (forma de conveniência) = Remover anfractuosidades, regularização e alisamento dos ângulos mesial e distal do vértice da câmara pulpar, remoção da projeção dentinária na região do cíngulo, proporcionando, ao final do preparo, um acesso direto e amplo ao canal.
Videos: https://www.youtube.com/watch?v=FPpep-P1rGE
https://www.youtube.com/watch?v=jryr05s-jDA
Pré-Molares
Deve-se observar no exame radiográfico a forma e dimensão do espaço pular e sua relação com a superfície externa do dente, bem como observar forma e dimensões do dente e relacioná-las ao exame radiográfico.
Área de Eleição: Área central da superfície oclusal, junto à fossa central. Situado no ponto de cruzamento entre o sulco central e uma linha imaginária que passa pelas suas duas cúspides.
Direção de trepanação: Vertical, paralela ao longo eixo do dente.
Tomando uma direção paralela ao longo eixo do dente com uma leve inclinação para palatino (direção do canal palatino), desgasta-se com uma ponta diamantada ou broca cilíndrica até sentir a sensação de “queda no vazio”.
Forma de contorno inicial: Forma cônico-ovóide, achatada no sentido mesiodistal, com extensões maiores de preparo no sentido vestibulopalatino. 
Remove-se toda a dentina cariada restante, se ainda existente. Logo a seguir, com a broca operando paralelamente ao longo eixo do dente, realiza-se a trepanação do teto da câmara pulpar, no sentido do canal palatino. No caso da presença de um único canal, o local será central, ligeiramente inclinado em direção ao corno pulpar palatino.
A remoção do teto da câmara pulpar é feito com auxílio de uma broca de ponta inativa (3082) sendo dirigido pela sondagem (sonda exploradora n.5).
Praticamente não há necessidade de desgaste compensatório, com remoção do teto da câmara praticamente já se atinge os canais sem interferência dentinária.
Vista oclusal do pré-molar superior. B. Broca no centro da superfície oclusal evidenciando o ponto de eleição para o início do acesso coronário. C. Rompimento do teto da câmara pulpar que normalmente se inicia pelo lado palatino nos pré-molares superiores. D. Vista oclusal do aspecto final da cavidade (forma de conveniência). Observar as entradas dos canais vestibular e palatino.
Corte longitudinal do pré-molar superior. Observar câmara pulpar com os seus divertículos vestibular (1) e palatino (2), onde se alojam os cornos pulpares vestibular e palatino, respectivamente. B. Broca esférica em posição para a remoção do teto da câmara pulpar. C. Aspecto final da cavidade (forma de conveniência) evidenciando a remoção do teto da câmara para se obter o acesso direto aos canais radiculares.
Preparo da câmara pulpar: Realizam-se a remoção completa do teto e o preparo das paredes laterais da câmara pulpar. Complementa-se, tanto quanto possível, a forma cônica elíptica achatada no sentido mésiodistal da cavidade pulpar.
Molares Superiores:
Deve-se avaliar clínico e radiograficamente as formas e dimensões do dente e correlacionar as duas avaliações. Deve-se observar as dimensões do espaço pulpar e sua relação com a superfície externa do dente.
Área de Eleição: Na superfície oclusal, no centro da fossa mesial.
Direção de trepanação: Vertical, paralela ao longo eixo do dente.
A broca deverá penetrar perpendicularmente à face oclusal com ligeira inclinação para palatino (direção do canal palatino), desgasta-se com uma ponta diamantada, ou broca cilíndrica, até sentir a sensação de “queda no vazio”.
OBS: É importante lembrar que, em dentes com câmara pulpar reduzida, é possível que não se sinta a “queda no vazio”.
Forma de contorno inicial: Triangular, com base voltada para vestibular e o vértice voltado para a palatina. A forma de contorno inicia-se no centro da fossa mesial, próximo a cúspide mesiovestibular.
Desse ponto, segue em direção distal, atéultrapassar o sulco oclusovestibular. Posteriormente, continua em direção palatina, atravessa a fosseta central, para se unir novamente ao ponto inicial junto à cúspide mesiovestibular. Assim, obtém-se uma forma triangular irregular ampla. A seguir, aprofunda-se a penetração da broca, operada paralelamente ao longo eixo do dente. No momento da trepanação, a broca deverá mudar um pouco sua posição e ser colocada com ligeira inclinação na direção do canal palatino.
Preparo da câmara pulpar: Remoção completa do teto e preparo das paredes laterais da câmara pulpar.
Configuração final da câmara pulpar (forma de conveniência)
Observando os critérios anatômicos de normalidade, deve-se reproduzir a anatomia da câmara pulpar e o número de canais dos molares superiores. O primeiro molar é o mais volumoso e possui, quase sempre, quatro canais, sendo dois localizados na raiz mesiovestibular. O canal localizado mais próximo da cúspide mesiovestibular recebe o mesmo nome da cúspide, também sendo chamado MV1. O canal situado mais para a palatina é denominado mesiopalatino ou MV2. As raízes distovestibular e palatina apresentam, normalmente, cada uma, um único canal: o distovestibular e o palatino, respectivamente. Em função das variações anatômicas, o primeiro molar superior poderá apresentar, com menor frequência, três ou, muito raramente, até cinco canais. Estudos recentes com tomografia computadorizada têm revelado uma grande variação no número de canais dos molares superiores.
Molares Inferiores:
Área de eleição: Área Central da Superfície Oclusal junto à fossa central. Situado no cruzamento do sulco MD e VL.
Direção de trepanação: Vertical, paralela à linha do longo eixo do dente.
Forma de contorno inicial: Pode ser triangular, irregular, ou trapezoidal, por causa da presença de dois canais na raiz distal.
Deve-se remover toda dentina cariada restante, se ainda existente. Em seguida, aprofunda-se a broca, sempre estando paralela ao longo eixo do dente, e deve-se caminhar em direção ao teto, para facilitar o seu rompimento.
Inicialmente, a penetração deve ser dirigida preferencialmente para o orifício de entrada do canal ou canais distais. A broca deve penetrar perpendicularmente à face oclusal com ligeira inclinação para distal (direção do canal distal), desgastando-se com uma ponta diamantada ou broca cilíndrica, até sentir sensação de “queda no vazio”.
Forma de Contorno: Remove-se o teto da câmara pulpar com auxilio de uma broca de ponta inativa (Endo-Z ou 3082) sendo dirigido pela sondagem com a sonda exploradora n.5.
Desgaste compensatório: Desgaste da projeção dentinaria do lado mesial.
A forma final é triangular com base para mesial.
A. Vista oclusal do molar inferior. B. Forma de contorno inicial da cavidade de acesso. C. Rompimento do teto da câmara pulpar que normalmente se inicia pelo lado distal nos molares inferiores. D. Broca com ponta inativa para finalizar a remoção do teto da câmara pulpar sem risco de lesar o seu assoalho. E. Vista oclusal do aspecto final da cavidade (forma de conveniência). Observar o acesso direto aos canais da raiz mesial (MV e ML) e ao canal distal (D).
Variações Anatômicas:
Revisando até agora:
Pré-Molares Inferiores
Área de Eleição: Área Central da Superfície Oclusal junto à fossa central, com discreta tendência para mesial do dente.
A direção de trepanação é com a broca paralela ao longo eixo do dente
Forma de contorno inicial: Forma cônico-ovoide, que deve ser iniciada pelo alargamento da área do ponto de eleição, aprofundamento da broca em direção à câmara pulpar, com maior dimensão no sentido vestíbulolingual. Logo a seguir, com a broca operando paralelamente ao longo eixo do dente, realiza-se a trepanação do teto da câmara pulpar. No caso da presença de um único canal, a forma de contorno poderá assumir um aspecto mais circular. No entanto, diante das possíveis variações anatômicas, podem existir dois ou três canais. Nesses casos, a forma de contorno poderá se apresentar ligeiramente achatada no sentido mesiodistal ou mesmo no sentido vestibulolingual, com um aspecto mais elíptico. Essas mudanças estão diretamente relacionados com a anatomia interna dos canais
O desgaste compensatório ocorre principalmente na parede mesial da câmara pulpar. Deve-se proporcionar acesso direto e reto aos canais radiculares.