Princípios do acesso endodôntico em pré molares

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Pré molares superiores:
- Área de eleição: área central da superfície oclusal, junto à fossa
central (bem no meio do dente)
- Direção de trepanação: vertical, paralela ao longo eixo do dente;
- Forma de contorno inicial: cônico-ovóide, achatada no sentido
mésiodistal, com extensões maiores de preparo no sentido
vestibulopalatino. Remove-se toda a dentina cariada restante, se
ainda existente, de acordo com as normas gerais descritas. 
Logo a seguir, com a broca operando paralelamente ao longo eixo do
dente, realiza-se a trepanação do teto da câmara pulpar, no sentido
do canal palatino. No caso da presença de um único canal, o local
será central, ligeiramente inclinado em direção ao corno pulpar
palatino.
- Preparo da câmara pulpar: deve-se realizar a remoção completa do
teto e o preparo das paredes laterais da câmara pulpar.
Complementa-se, tanto quanto possível, a forma cônica elíptica
achatada no sentido mesiodistal da cavidade pulpar.
- Forma de conveniência: com o auxílio de uma sonda endodôntica
tipo Rhein ou de um instrumento endodôntico tipo K de diâmetro
compatível com o do orifício de entrada do canal, observam-se a
direção e a inclinação com a sua exploração inicial. A seguir,
verifica-se a necessidade de realização de desgastes
compensatórios, a fim de permitir um acesso reto e direto ao canal
ou canais radiculares.
- Limpeza e antissepsia da cavidade: deve ser realizada de acordo
com as normas já descritas.
Pré molares superiores:
- Área de eleição: área central da superfície oclusal, junto à fossa
central (bem no meio do dente)
- Direção de trepanação: vertical, paralela ao longo eixo do dente;
- Forma de contorno inicial: cônico-ovóide, achatada no sentido
mésiodistal, com extensões maiores de preparo no sentido
vestibulopalatino. Remove-se toda a dentina cariada restante, se
ainda existente, de acordo com as normas gerais descritas. 
Logo a seguir, com a broca operando paralelamente ao longo eixo do
dente, realiza-se a trepanação do teto da câmara pulpar, no sentido
do canal palatino. No caso da presença de um único canal, o local
será central, ligeiramente inclinado em direção ao corno pulpar
palatino.
- Preparo da câmara pulpar: deve-se realizar a remoção completa do
teto e o preparo das paredes laterais da câmara pulpar.
Complementa-se, tanto quanto possível, a forma cônica elíptica
achatada no sentido mesiodistal da cavidade pulpar.
- Forma de conveniência: com o auxílio de uma sonda endodôntica
tipo Rhein ou de um instrumento endodôntico tipo K de diâmetro
compatível com o do orifício de entrada do canal, observam-se a
direção e a inclinação com a sua exploração inicial. A seguir,
verifica-se a necessidade de realização de desgastes
compensatórios, a fim de permitir um acesso reto e direto ao canal
ou canais radiculares.
- Limpeza e antissepsia da cavidade: deve ser realizada de acordo
com as normas já descritas.
Planejamento da realização do acesso auxiliado com:
Abertura coronária 
Tempo operatório que engloba desde o acesso à câmara pulpar, seu
preparo, até a obtenção da configuração final da cavidade pulpar,
sua limpeza, antissepsia e localização dos orifícios de entrada dos
canais radiculares.
Principais causas de falha no tratamento endodôntico
Erros de diagnóstico e de plano de tratamento, seguido da falta de
conhecimento da anatomia interna da cavidade pulpar.
Princípios básicos gerais
1.
- Radiografias periapicais (pela ténica do paralelismo em dois
ângulos), fornece informações como a inclinação do dente, a
presença e a extensão de cáries, a localização dos cornos pulpares,
a presença de calcificações, a relação com o teto e a câmara pulpar,
a localização da entrada dos canais, o número de canais,
curvaturas, lesões perirradiculares e outras estruturas anatômicas)
- Radiografia interpoximal: complementa e auxilia na visualização
de cáries interproximais, na verificação de recidiva de cáries abaixo
das restaurações, analisar a profundidade da cárie, a relação do
dente com o nível da crista óssea e sua relação com os dentes
vizinhos.
Além disso as radiografias também auxiliam na análise da espessura
da estrutura dentária (esmalte e dentina) a ser desgastada para se
atingir a câmara pulpar e, assim, visualizar a presença de
perfurações e danos ao assoalho que podem ter sido provocados
previamente,
2. Medidas preliminares básicas (realizadas antes do acesso):
I. Verificar a raiz do dente e das raízes no arco dentário;
II. Remoção de toda a dentina cariada e das restaurações que
impeçam o adequado acesso aos canais radiculares;
III. Alisar as superfícies pontiagudas dos dentes, que possam
interferir na colocação do lençol de borracha, para facilitar a
realização do isolamento absoluto;
IV. Remover todos os planos inclincados da coroa, que possam
interferir no estabelecimento correto de referências externas, para
a futura instrumentação e obturação dos canais radiculares;
V. Estabelecer a área de eleição adequada de acordo com as
características anatômicas do elemento dentário.
 
 
 
2. Medidas preliminares básicas (realizadas antes do acesso):
I. Verificar a raiz do dente e das raízes no arco dentário;
II. Remoção de toda a dentina cariada e das restaurações que
impeçam o adequado acesso aos canais radiculares;
III. Alisar as superfícies pontiagudas dos dentes, que possam
interferir na colocação do lençol de borracha, para facilitar a
realização do isolamento absoluto;
IV. Remover todos os planos inclincados da coroa, que possam
interferir no estabelecimento correto de referências externas, para
a futura instrumentação e obturação dos canais radiculares;
V. Estabelecer a área de eleição adequada de acordo com as
características anatômicas do elemento dentário.
 
 
 
Etapas Operatórias
Pré molares e molares - face oclusal, junto a fossa central em
ambos os arcos.
- Confecção da forma de contorno = obtida partindo do ponto de
eleição;
Utiliza brocas 1557 ou broca esférica diamantada de tamanho
compatível com a cavidade, como a 1011 1012, 1013 e 1014. Ambos
os tipos em alta rotação, com refrigeração adequada, velocidade
lenta, que permite um melhor controle operatório e evita a
realização do desgaste excessivo na estrutura dental sadia,
evitando o enfraquecimento da estrutura dental e comprometimento
da sua futura restauração e resistência à fratura.
Deve dar uma conformação apropriada à cavidade e respeitar a
anatomia interna do dente
Etapas Operatórias
Pré molares e molares - face oclusal, junto a fossa central em
ambos os arcos.
- Confecção da forma de contorno = obtida partindo do ponto de
eleição;
Utiliza brocas 1557 ou broca esférica diamantada de tamanho
compatível com a cavidade, como a 1011 1012, 1013 e 1014. Ambos
os tipos em alta rotação, com refrigeração adequada, velocidade
lenta, que permite um melhor controle operatório e evita a
realização do desgaste excessivo na estrutura dental sadia,
evitando o enfraquecimento da estrutura dental e comprometimento
da sua futura restauração e resistência à fratura.
Deve dar uma conformação apropriada à cavidade e respeitar a
anatomia interna do dente
Planejamento da realização do acesso auxiliado com:
Abertura coronária 
Tempo operatório que engloba desde o acesso à câmara pulpar, seu
preparo, até a obtenção da configuração final da cavidade pulpar,
sua limpeza, antissepsia e localização dos orifícios de entrada dos
canais radiculares.
Principais causas de falha no tratamento endodôntico
Erros de diagnóstico e de plano de tratamento, seguido da falta de
conhecimento da anatomia interna da cavidade pulpar.
Princípios básicos gerais
1.
- Radiografias periapicais (pela ténica do paralelismo em dois
ângulos), fornece informações como a inclinação do dente, a
presença e a extensão de cáries, a localização dos cornos pulpares,
a presença de calcificações, a relação com o teto e a câmara pulpar,
a localização da entrada dos canais, o número de canais,
curvaturas, lesões perirradiculares e outras estruturas anatômicas)
- Radiografia interpoximal: complementa e auxilia na visualização
de cáries interproximais,na verificação de recidiva de cáries abaixo
das restaurações, analisar a profundidade da cárie, a relação do
dente com o nível da crista óssea e sua relação com os dentes
vizinhos.
Além disso as radiografias também auxiliam na análise da espessura
da estrutura dentária (esmalte e dentina) a ser desgastada para se
atingir a câmara pulpar e, assim, visualizar a presença de
perfurações e danos ao assoalho que podem ter sido provocados
previamente,
Pré molares inferiores:
- Área de eleição: área central da superfície oclusal, junto à fossa
central, com discreta tendência para a mesial do dente (bem no
meio do dente).
- Direção de trepanação: vertical, paralela ao longo eixo do dente. A
penetração inicial se faz com a broca dirigida paralelamente à linha
do longo eixo do dente, aprofundando-se alguns milímetros, em
direção à câmara pulpar, sem nela penetrar. Observar, durante a
trepanação, que a coroa desses dentes quase sempre apresenta
uma inclinação lingual bem acentuada em relação à linha do longo
eixo da raiz. Erros, neste momento, podem provocar acidentes,
como degraus, desvios e perfurações;
- Forma de contorno inicial: cônico-ovóide, deve ser iniciada pelo
alargamento da área do ponto de eleição, com um aprofundamento
da broca em direção à câmara pulpar, com maior dimensão no
sentido vestibulolingual, para favorecer a eliminação das
angulações do teto. Deve-se remover toda a dentina cariada
restante, se ainda existente.
Logo a seguir, com a broca operando paralelamente ao longo eixo do
dente, realiza-se a trepanação do teto da câmara pulpar. 
 Forma de contorno de acordo com a anatomia interna dos canais,
localização e o número de raízes:
 Um único canal = forma de contorno com aspecto mais circular, 
 Dois ou três canais = forma de contorno mais achatada no sentido
mesiodistal ou no sentido vestibulolingual, com aspecto mais
elíptico.
- Preparo da câmara pulpar: deve-se realizar a remoção completa do
teto e o preparo das paredes laterais da câmara pulpar. 
- Forma de conveniência: complementa-se, quando possível, a
forma cônica, elíptica e achatada no sentido mesiodistal da
cavidade pulpar. A presença de dois ou três canais radiculares
poderá exigir maior abertura da cavidade para facilitar as manobras
operatórias sobre eles.
- Limpeza e antissepsia da cavidade: deve ser realizada de acordo
com as normas já descritas.
Pré molares inferiores:
- Área de eleição: área central da superfície oclusal, junto à fossa
central, com discreta tendência para a mesial do dente (bem no
meio do dente).
- Direção de trepanação: vertical, paralela ao longo eixo do dente. A
penetração inicial se faz com a broca dirigida paralelamente à linha
do longo eixo do dente, aprofundando-se alguns milímetros, em
direção à câmara pulpar, sem nela penetrar. Observar, durante a
trepanação, que a coroa desses dentes quase sempre apresenta
uma inclinação lingual bem acentuada em relação à linha do longo
eixo da raiz. Erros, neste momento, podem provocar acidentes,
como degraus, desvios e perfurações;
- Forma de contorno inicial: cônico-ovóide, deve ser iniciada pelo
alargamento da área do ponto de eleição, com um aprofundamento
da broca em direção à câmara pulpar, com maior dimensão no
sentido vestibulolingual, para favorecer a eliminação das
angulações do teto. Deve-se remover toda a dentina cariada
restante, se ainda existente.
Logo a seguir, com a broca operando paralelamente ao longo eixo do
dente, realiza-se a trepanação do teto da câmara pulpar. 
 Forma de contorno de acordo com a anatomia interna dos canais,
localização e o número de raízes:
 Um único canal = forma de contorno com aspecto mais circular, 
 Dois ou três canais = forma de contorno mais achatada no sentido
mesiodistal ou no sentido vestibulolingual, com aspecto mais
elíptico.
- Preparo da câmara pulpar: deve-se realizar a remoção completa do
teto e o preparo das paredes laterais da câmara pulpar. 
- Forma de conveniência: complementa-se, quando possível, a
forma cônica, elíptica e achatada no sentido mesiodistal da
cavidade pulpar. A presença de dois ou três canais radiculares
poderá exigir maior abertura da cavidade para facilitar as manobras
operatórias sobre eles.
- Limpeza e antissepsia da cavidade: deve ser realizada de acordo
com as normas já descritas.
Molares superiores:
- Área de eleição: na superfície oclusal, no centro da fossa mesial
(bem no meio do dente)
- Direção de trepanação: vertical, paralela ao longo eixo do dente;
- Forma de contorno inicial: triangular, com a base voltada para a
vestibular e o vértice voltado para a palatina. A forma de contorno
incia-se no centro da fossa mesial, próximo à cúspide
mesiovestibular, seguindo em direção distal. até ultrapassar o sulco
oclusovestibular. Posteriormente, continua em direção palatina,
atravessa a fossa central, para se unir novamente ao ponto inicial
junto à cúspide mesiovestibular. Assim, obtém-se uma forma
triangular irregular ampla. A seguir aprofunda-se a penetração da
broca, operada paralelamente ao longo eixo do dente. No momento
da trepanação, a broca deverá mudar um pouco sua posição e ser
colocada com ligeira inclinação na direção do canal palatino.
- Preparo da câmara pulpar: deve-se realizar a remoção completa do
teto e o preparo das paredes laterais da câmara pulpar. 
- Forma de conveniência: deve-se reproduzir a anatomia da câmara
pulpar e o número de canais dos molares superiores. O primeiro
molar é o mais volumoso e possui, quase sempre, quatro canais,
sendo dois localizados na raiz mesiovestibular (o localizado mais
próximo da cúspide mesiovestibular recebe o mesmo nome - MV1,
já o localizado mais para a palatina é denominado mesiopalatino ou
MV2) As raizes distovestibular e palatina apresentam,
normalmente, cada uma, um único canal, o distovestibular e o
palatino, respectivamente. 
Devido as variações anatômicas o primeiro molar superior poderá
apresentar, com menor frequência, três ou até cinco canais (mais
raro).
- Limpeza e antissepsia da cavidade: deve ser realizada de acordo
com as normas já descritas.
Molares superiores:
- Área de eleição: na superfície oclusal, no centro da fossa mesial
(bem no meio do dente)
- Direção de trepanação: vertical, paralela ao longo eixo do dente;
- Forma de contorno inicial: triangular, com a base voltada para a
vestibular e o vértice voltado para a palatina. A forma de contorno
incia-se no centro da fossa mesial, próximo à cúspide
mesiovestibular, seguindo em direção distal. até ultrapassar o sulco
oclusovestibular. Posteriormente, continua em direção palatina,
atravessa a fossa central, para se unir novamente ao ponto inicial
junto à cúspide mesiovestibular. Assim, obtém-se uma forma
triangular irregular ampla. A seguir aprofunda-se a penetração da
broca, operada paralelamente ao longo eixo do dente. No momento
da trepanação, a broca deverá mudar um pouco sua posição e ser
colocada com ligeira inclinação na direção do canal palatino.
- Preparo da câmara pulpar: deve-se realizar a remoção completa do
teto e o preparo das paredes laterais da câmara pulpar. 
- Forma de conveniência: deve-se reproduzir a anatomia da câmara
pulpar e o número de canais dos molares superiores. O primeiro
molar é o mais volumoso e possui, quase sempre, quatro canais,
sendo dois localizados na raiz mesiovestibular (o localizado mais
próximo da cúspide mesiovestibular recebe o mesmo nome - MV1,
já o localizado mais para a palatina é denominado mesiopalatino ou
MV2) As raizes distovestibular e palatina apresentam,
normalmente, cada uma, um único canal, o distovestibular e o
palatino, respectivamente. 
Devido as variações anatômicas o primeiro molar superior poderá
apresentar, com menor frequência, três ou até cinco canais (mais
raro).
- Limpeza e antissepsia da cavidade: deve ser realizada de acordo
com as normas já descritas.
Molares inferiores:
- Área de eleição: área central da superfície oclusal junto à fossa
central (bem no meio do dente)
- Direção de trepanação: vertical, paralela ao longo eixo do dente;
- Forma de contorno inicial: triangular,irregular ou trapezoidal, por
causa da presença de dois canais na raiz distal. Remove-se toda a
dentina cariada restante, se ainda existente. Em seguida,
aprofunda-se a broca, sempre paralela ao longo eixo do dente,
caminhando-se em direção ao teto, para facilitar o seu rompimento.
A penetração inicial deve ser dirigida preferencialmente para o
orifício de entrada do canal ou canais distais.
- Preparo da câmara pulpar: tenta-se explorar a entrada dos canais
radiculares e realiza-se desgaste compensatório, principalmente na
parede mesial da câmara pulpar, para facilitar a penetração nos
orifícios de entrada dos canais radiculares. Essa manobra visa
proporcionar acesso direto e reto aos canais radiculares.
- Limpeza e antissepsia da cavidade: deve ser realizada de acordo
com as normas já descritas.
Molares inferiores:
- Área de eleição: área central da superfície oclusal junto à fossa
central (bem no meio do dente)
- Direção de trepanação: vertical, paralela ao longo eixo do dente;
- Forma de contorno inicial: triangular, irregular ou trapezoidal, por
causa da presença de dois canais na raiz distal. Remove-se toda a
dentina cariada restante, se ainda existente. Em seguida,
aprofunda-se a broca, sempre paralela ao longo eixo do dente,
caminhando-se em direção ao teto, para facilitar o seu rompimento.
A penetração inicial deve ser dirigida preferencialmente para o
orifício de entrada do canal ou canais distais.
- Preparo da câmara pulpar: tenta-se explorar a entrada dos canais
radiculares e realiza-se desgaste compensatório, principalmente na
parede mesial da câmara pulpar, para facilitar a penetração nos
orifícios de entrada dos canais radiculares. Essa manobra visa
proporcionar acesso direto e reto aos canais radiculares.
- Limpeza e antissepsia da cavidade: deve ser realizada de acordo
com as normas já descritas.
Localização da entrada dos canais radiculares
- Importante que todos os canais sejam localizados
- Para auxiliar esse procedimento deve-se realizar uma radiografia
inicial de boa qualidade.
- Realizada por meio de inspeção e exploração por sondagem
- Instrumento utilizado: explorador fino, resistente, rígido,
pontiagudo com as partes ativas retas (ex: sonda rhein ou similar)
- Deve ser iniciada apenas após o preparo da cavidade de acesso
coronário. 
- O explorador deve ser passado gentilmente no assoalho da
câmara, até onde se espera que esteja o orifício, ou orifícios, de
entrada dos canais radiculares. 
- Os dentes multirradiculares possuem linhas mais escuras em seu
assoalho, denominadas rostrum canali, que unem os canais entre si,
além de servir como guia de orientação na localização dos orifícios
de entrada;
- A exploração também auxilia na verificação da direção e da
inclinação dos canais, permitindo que sejam feitos refinamentos, se
necessário, na forma de conveniência do acesso.
Acesso minimamente invasivo
- Objetivo: minimizar a remoção da estrutura dentária, protegendo
o dente contra uma suposta predisposição à fratura.
- Propõe preservar uma parte significativa do teto da câmara pulpar
e da dentina pericervical (área localizada 4mm acima e 4mm abaixo
da crista óssea alveolar, responsável pela distribuição de forças
mecânicas funcionais no interior do dente).
- Estudo controverso, com fundamentação evidenciada em poucos
trabalhos ex vivo.
- Alguns estudos observaram que acessos endodônticos
conservadores, em determinados grupos dentais, podem
proporcionar maior resistência à fratura dentária quando
comparados aos acessos tradicionais.
- Sua execução ocasiona em uma diminuição do espaço operatório e
do alcance visual, tornando desafiador limpar, modelar e obturar os
canais radiculares com essa configuração mínima de acesso.
- Outro aspecto crítico é a efetividade da irrigação e do preparo dos
canais radiculares.
- OBS: quanto maior o preparo apical, maior a redução bacteriana
intracanal, resultando em melhor prognóstico, principalmente em
dentes com lesão perirradicular.
Localização da entrada dos canais radiculares
- Importante que todos os canais sejam localizados
- Para auxiliar esse procedimento deve-se realizar uma radiografia
inicial de boa qualidade.
- Realizada por meio de inspeção e exploração por sondagem
- Instrumento utilizado: explorador fino, resistente, rígido,
pontiagudo com as partes ativas retas (ex: sonda rhein ou similar)
- Deve ser iniciada apenas após o preparo da cavidade de acesso
coronário. 
- O explorador deve ser passado gentilmente no assoalho da
câmara, até onde se espera que esteja o orifício, ou orifícios, de
entrada dos canais radiculares. 
- Os dentes multirradiculares possuem linhas mais escuras em seu
assoalho, denominadas rostrum canali, que unem os canais entre si,
além de servir como guia de orientação na localização dos orifícios
de entrada;
- A exploração também auxilia na verificação da direção e da
inclinação dos canais, permitindo que sejam feitos refinamentos, se
necessário, na forma de conveniência do acesso.
Acesso minimamente invasivo
- Objetivo: minimizar a remoção da estrutura dentária, protegendo
o dente contra uma suposta predisposição à fratura.
- Propõe preservar uma parte significativa do teto da câmara pulpar
e da dentina pericervical (área localizada 4mm acima e 4mm abaixo
da crista óssea alveolar, responsável pela distribuição de forças
mecânicas funcionais no interior do dente).
- Estudo controverso, com fundamentação evidenciada em poucos
trabalhos ex vivo.
- Alguns estudos observaram que acessos endodônticos
conservadores, em determinados grupos dentais, podem
proporcionar maior resistência à fratura dentária quando
comparados aos acessos tradicionais.
- Sua execução ocasiona em uma diminuição do espaço operatório e
do alcance visual, tornando desafiador limpar, modelar e obturar os
canais radiculares com essa configuração mínima de acesso.
- Outro aspecto crítico é a efetividade da irrigação e do preparo dos
canais radiculares.
- OBS: quanto maior o preparo apical, maior a redução bacteriana
intracanal, resultando em melhor prognóstico, principalmente em
dentes com lesão perirradicular.