08 - Anamnese Adulto e Infantil - Hábitos de vida e História Psicossocial(1) (1)

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Anamnese Adulto e Infantil: Hábitos de Vida
História Psicossocial
Prática Médica 1
Professores: Alecianne Braga, Fátima Aparecida de Almeida, Itana Passos, 
Leonardo Kruschewsky, Maria Eunice Leite , Mariza Agulha, Milena Moradillo, Nedy Neves, Pedro Motta, Renata Britto, Renata Liberato
 
 
Objetivos de Aprendizagem
Descrever a importância da anamnese para a prática médica.
Demonstrar as técnicas de coleta de dados da anamnese do adulto e da criança.
Estimular o desenvolvimento do raciocínio clínico durante a confecção da anamnese.
Fonte: Google imagens
Anamnese
 
 
Local, Data e Horário;
Queixa Principal;
Identificação (Informante e Nível de Informação);
História da Doença Atual;
Antecedentes Pessoais;
Antecedentes Familiares;
Hábitos de Vida;
História Psico-social;
Interrogatório Sistemático.
Fonte: Google imagens
Amamnese: Identificação - Exemplo 
 
 
J.P.S. , 20 anos, branco, sexo masculino, solteiro, católico, estudante de administração de empresa, natural e procedente de Salvador. 
Informante: o paciente.
Grau de informação: bom.
UNIFACS / SSA – BA - 18/02/2016 – 8:00
QP: dor de garganta há 1 semana. 
Anamnese: Queixa Principal - Exemplo
HMA: relata o paciente que vinha bem quando há 1 semana passou a apresentar dor de garganta (7/10), com intensa odinofagia, anorexia e prostração. Há 2 dias vem com febre contínua (máx,: 38,5ºC), melhorando apenas quando em uso de antitérmico (Dipirona, 500mg de 06/06h, se necessário). Percebeu ainda o aparecimento de “ínguas” nos dois lados do pescoço. Procurou médico há +/- 36 horas, que prescreveu comprimidos de amoxicilina (500mg de 08 em 08 horas durante 07 dias). Após o uso da medicação, observou a presença de erupções cutâneas vermelhas não pruriginosas que foram atribuídas a alergia ao medicamento. Nega ter apresentado quadro semelhante anteriormente, apesar de já ter usado a mesma medicação em outras circunstâncias. Diz que o irmão mais novo (12 anos) apresentou quadro febril e dor de garganta há cerca de 4 semanas, que se resolveu sem uso de antibiótico. No momento ainda refere febre e dor de garganta (6/10).
 
 
Anamnese: História da Moléstia Atual - Exemplo
 
 
FISIOLÓGICOS: refere desenvolvimento neuropsiquicomotor e puberal normais. 
PATOLÓGICOS: diz ter tomado as vacinas da infância (não sabe informar quais, e não sabe onde está o cartão de vacinação). Nega viroses da infância, asma HIV, DST, HEPATITES, BK, DM, HA; nega alergias, inclusive medicamentosa, já tendo feito uso anteriormente de amoxicilina, sem reação alérgica. Nega uso regular de medicamentos. Nega traumas, cirurgias e transfusões.
 Anamnese: Antecedentes Pessoais - Exemplo 
 
 
Refere pais vivos e 2 irmãos, todos com saúde aparente, sendo que a irmã mais nova (10 anos) é portadora de Síndrome de Down. Nega história de diabetes, hipertensão arterial, cardiopatias, câncer ou anemia em sua família. Avós paternos falecidos de acidente de carro (a avó com 70 anos e o avô com 72 anos), e os avós maternos estão vivos e com saúde aparente. Diz que o irmão mais novo (12 anos) apresentou quadro febril e dor de garganta há cerca de 4 semanas.
 Anamnese: Antecedentes Familiares - Exemplo
 
 
 Anamnese: Hábitos de Vida 
Alimentação;
Atividade Física diárias e regulares;
Consumo de bebida alcoólica (tipo, quantidade, frequência, duração do consumo, se já houve abstinência);
Ocupação atual e anteriores;
Tabagismo (tipo, quantidade, frequência, duração do consumo, se já houve abstinência);
Uso de drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do uso, se já houve abstinência);
Viagens recentes (local, período de estadia);
Etilismo.
Fonte: Google imagens
 
 
 Anamnese: Hábitos de Vida 
ETILISMO - QUESTIONÁRIO CAGE
Cut: Necessidade de cortar: Você já pensou em largar a bebida?
Aborrecimentos com críticas: Ficou aborrecido quando outras pessoas criticaram o seu hábito de beber?
Guilt/culpa por beber: Se sentiu mal ou culpado pelo fato de beber?
Eye-opener. Beber ao acordar: bebeu pela manhã para ficar mais calmo ou se livrar de uma ressaca (abrir os olhos)?
2 respostas positivas identificam 75% dos dependentes, com especificidade de 95%.
Fonte: Google imagens
 
 
 Anamnese: Hábitos de Vida - Exemplo
Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas. Costuma frequentar academia 2x por semana, há 2 anos. Faz 3 refeições em casa: café da manhã, almoço e janta. No café e jantar come pão, manteiga, queijo, café-com-leite e alguma fruta. No almoço arroz, feijão, purê, carne ou frango, raramente peixe e não gosta de salada. Faz lanches fora de casa, geralmente sucos e sanduíches. Refere atividade sexual regular e uso de preservativo. Nega viagens recentes.
 
 
 Anamnese: História Pessoal e Social
Comentários
3S DE ADLER
SUBSISTÊNCIA: ocupação, condições de vida;
SOCIEDADE: relações afetivas profissionais e pessoais, mudanças. Relação com a doença;
SEXO: contatos amorosos, tipo de prática, satisfação, fatos marcantes.
 
FONTE: SEMIOLOGIA - PORTO
Fonte: Google imagens
 
 
 Anamnese: História Pessoal e Social
O Adoecer
Percepção da doença
Sentimentos
Expectativas
Impacto 
Repercussões
O Trabalho
Escolha da 
Profissão
Moradia
Condições da habitação atual
O Lazer
Grupo Social
Relações Interpessoais
Inserção social
Família
Constituição Familiar
Dinâmica Familiar
Repercussões do adoecer na família
Renda
Papel do provedor
Despesas da casa
Renda familiar
O Paciente
Auto-percepçao
Relação com o corpo
Sexualidade
Projeto de vida
Fonte: Google imagens
 
 
 Anamnese: História Psico-Social
Vida conjugal e ajustamento familiar e social (relacionamento com os pais, irmãos, cônjuges, filhos, outros familiares e amigos).
Condições Culturais (grau de escolaridade, religião ou credo, práticas de medicina popular);
Condições moradia, saneamento básico e coleta de lixo;
Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria);
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração);
Fonte: Google imagens
 
 
 Anamnese: História Psico-Social - Exemplo
O paciente mora com os pais e irmãos, refere que todos tem um bom relacionamento e possui laços afetivos muito fortes com sua irmã mais nova que tem Síndrome de Down. O provedor principal da família é seu pai, com 6 salários mínimos por mês. Faz faculdade de administração à noite e refere estar estagiando em meio período e recebe 2 salários por mês. Está satisfeito com sua escolha profissional. Tem poucos, mas bons amigos com quem pode contar. Mora em um apartamento de 3 quartos, com boa infraestrutura, água encanada, luz elétrica, rede de esgoto, coleta de lixo. Está preocupado com sua doença pois achou que melhoraria em poucos dias, sem necessidade de atendimento médico, porém não foi o que aconteceu. Acha que com o medicamento certo ficará curado. Receia perder mais aulas na faculdade.
Bibliografia
 
 
PORTO, CC. Semiologia Médica. 6ª. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
Bickey L. Bates B. Propedêutica Médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
 
 
Fonte: Google imagens
Professores: Alecianne Braga, Fátima Aparecida de Almeida, Itana Passos, 
Leonardo Kruschewsky, Maria Eunice Leite , Mariza Agulha, Milena Moradillo, Nedy Neves, Pedro Motta, Renata Britto, Renata Liberato.