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DECLARAÇÃO DE ESTADO CIVIL
NOME COMPLETO: __________________________________________________________
LOCAL DE NASCIMENTO:_________________DATA DE NASCIMENTO____/____/____ 
FILHO (A) DE ___________________________________________________________(PAI)
E DE __________________________________________________________________(MÃE)
PASSAPORTE.:______________________EXPEDIDOR: __________DATA____/____/____
DOMICÍLIO: _________________________________________________________________
CIDADE: ______________________ESTADO: ________________PAÍS_________________
DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS E EFEITOS LEGAIS E SOB AS PENAS DA LEI QUE, NA PRESENTE DATA, O MEU ESTADO CIVIL É:
1. ( ) SOLTEIRO (A)
2. ( ) CASADO (A)
3. ( ) DIVORCIADO (A)
4. ( ) VIÚVO (A)
DECLARO, AINDA, NÃO HAVER IMPEDIMENDO, NOS TERMOS DA LEI BRASILEIRA, PARA QUE CONTRAIA MATRIMÔNIO COM O MEU FUTURO CÔNJUGE E, POR SER A EXPRESSÃO DA VERDADE, FIRMO A PRESENTE EM UMA ÚNICA VIA, NA PRESENÇA DE DUAS TESTEMUNHAS, QUE ME CONHECEM E CONFIRMAM ESTAS INFORMAÇÕES.
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LOCAL E DATA
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DECLARANTE
TESTEMUNHA (1) : ___________________________________________________________________
NOME: ______________________________________________________________________________
LOCAL DE NASCIMENTO: ___________________________DATA DE NASCIMENTO____/___/___
Nº DA IDENTIDADE: _________________EXPEDIDOR:____________DATA: ______/____/_____
TESTEMUNHA (2) : ___________________________________________________________________
NOME: ______________________________________________________________________________
LOCAL DE NASCIMENTO: ___________________________DATA DE NASCIMENTO____/___/___
Nº DA IDENTIDADE: _________________EXPEDIDOR:____________DATA: ______/____/_____
Capítulo 4º Seção 3ª	Anexo NSCJ 4.3.24	Edição 2010