capitulo 32- MarioLopez

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Avaliação Clínica do Sistema Respiratório- capítulo 32- Mario Lopez
Durante a avaliação clínica das doenças pulmonares, pode-se dividir as manifestações em dois grupos: Primárias, sendo aquelas de origem nos próprios pulmões- própria estrutura do orgão (Tosse, expectoração, hemoptise, chieira torácica, dor torácia, dispneia e cianose); Secundárias, que são manifestações que geralmente não são especificas e exclusivas das doenças pulmonares, podendo ser gerais e gerar uma resposta do sistema como um todo. Além dessas duas manifestações, podem ocorrer as manifestações mediastinais, como a síndrome da veia cava superior e extratorácicas, ou seja, síndromes que acompanham as doençass pulmonares, como o hipocratismo digital. 
Durante a avaliação das manifestações pulmonares primárias, realiza-se uma classificação, de acordo com a origem principal das queixas, em: Manifestações das vias aéreas (Tosse, hemoptise, expectoração e chieira torácica); Manifestações pleurais (Dor torácica); Manifestações funcionais (Cianose e dispnéia).
Manifestações das vias aéreas
São as que contribuem com o maior número de casos e responsáveis pelo maior número de queixas.
Tosse : É um mecanismo de defesa do organismo, com o objetivo de limpar as vias aéreas inferiores e laringe e caracteriza-se por uma expiração explosiva com ruído característico. Apesar de ser um mecanismo de defesa, usualmente não há tosse, ou seja, não há tosse normal. A defesa habitual das vias aéreas e alvéolos, são realizadas pelo aparelho mucociliar e pelos macrófagos, que tem a capacidade de remover as partículas e secreções do sistema respiratório.
Para que ocorra a tosse, é necessário a sensibilização dos receptores, espalhados pelo corpo (traqueia e brônquios principalmente, seios da face, laringe, conduto auditivo externo...). O centro da tosse encontra-se no bulbo, permitindo então que esse seja um reflexo involuntário, porém como existe um controle dos centros superiores, o individuo também é capaz de ter um controle sobre a tosse, fazendo com que ela seja suprimida, provocada e regulando sua intensidade.
A tosse é produzida por uma sequência de eventos, que começa com a sensibilização dos receptores, seguindo uma via até o centro da tosse e por via eferente acionando a musculatura respiratória e glote. Ocorre rápida inspiração, fechamento da glote, contração dos músculos expiratórios, originando o fluxo explosivo e o som característico.
Os receptores podem ser estimulados por via mecânica (inflamações, presença de substancias e partículas, secreções, corpos estranhos...), química (fumaça, vapores ácidos, fumo, gases) ou térmica (frio ou calor excessivo), sendo a mecânica a mais comum.
Mecanismo da tosse: fase nervosa-> fase inspiratória-> fase compressiva-> fase explosiva 
Inicialmente o estimulo sensibiliza o receptor. Segue-se uma via aferente que leva o impulso até o centro da tosse e a seguir a via eferente irá acionar a musculatura respiratória e a glote. O musculo abdutor abre a glote e ocorre uma inspiração rápida. Logo em seguida, a glote se fecha e existe uma vigorosa contração da musculatura expiratória. E finalmente, a abertura súbita da glote origina um fluxo aéreo explosivo, em alta velocidade, e que resulta no ruído característico. 
Fase nervosa da tosse: 
Estímulos > os receptores da tosse podem ser disparados com estímulos mecânicos, químicos e térmicos. 
Receptores > a maior densidade é encontrada a nível da laringe, parede posterior da traqueia, carina traqueal e pontos de ramificação dos grossos brônquios. Os receptores mais centrais respondem principalmente aos estímulos mecânicos, enquanto que os receptores periféricos são disparados principalmente através de estímulos químicos. O pulmão e o aparelho digestivos tem como inervação as vias colinérgica, adrenérgica e a via não colinérgica e não a adrenérgica. No caso da tosse somente a via colinérgica participa. Os receptores colinérgicos incluem terminações nervosas mielinizadas de dois tipos: receptores irritantes ou rápidos e receptores lentos. O epitélio recebe ainda fibras nervosas não mielinizadas, conhecidas como fibras C, cujos neurotransmissores são neuropeptídeos. Os impulsos aferentes são também transmitidos pelo nervo vago. A fibra C do parênquima certamente não participa da tosse. Elas estão envolvidas em modificar o padrão ventilatório, como a taquipnéia. 
Obs: A inflamação neurogênica pode estimular os receptores irritantes e ocasionar a tosse por via indireta.
Receptores em outros locais > apenas as estruturas inervadas pelo nervo vago, como a laringe e as vias aéreas inferiores, e ainda ouvido externo, esôfago e vísceras abdominais seriam locais da tosse. Sendo assim, outras estruturas inervadas por diferentes nervos não seriam consideradas sítios de origem da tosse. A tosse, nesses casos, seria decorrente de um reflexo vagal em consequência do comprometimento de estruturas vizinhas, como nariz e seios paranasais (nervo trigêmeo), faringe (nervo glossofaríngeo), pericárdio e diafragma (nervo frênico). A estimulação vagal reflexa nesses casos seria a origem da tosse. 
Via aferente > nesta os impulsos trafegam pelo vago 
Via eferente > esta utiliza o nervo vago, frênico e os nervos motores espinhais e intercostais. O vago promove a contração da musculatura da laringe e da arvore traqueobrônquica. O nervo frênico atua no diafragma, e os nervos espinhais e intercostais irão contrair sucessivamente a musculatura inspiratória e expiratória. 
FASE INSPIRATÓRIA DA TOSSE: os músculos inspiratórios são acionados e o volume pulmonar é acrescido. O pulmão primeiro se insufla. Tem-se o aumento da força elástica e retrátil dos alvéolos. 
FASE COMPRESSIVA DA TOSSE: a glote é fechada sobre um rigoroso esforço da musculatura expiratória. Trata-se da manobra de Valsalva. A pressão intra-alveolar torna-se máxima (soma da pressão intrapleural e a força elástica pumonar). 
COMPRESSÃO DINÂMICA DAS VIAS AÉREAS: a pressão intra-alveolar é transmitida aos tubos criando a pressão intraluminar brônquica. Quanto mais próximo dos alvéolos, maior será a pressão intraluminar. Chega-se a um ponto em que a pressão de dentro do brônquio é igual a pressão exercida de fora, intrapleural. Esse é o ponto de igual pressão. A partir desse ponto, os brônquios reduzem de calibre. A compressão sinamica reduz a aérea se seção transversa e serve para aumentar a velocidade de fluxo aéreo ao nível do segmento colapsado. 
FASE EXPLOSIVA DA TOSSE: a glote abre repentinamente e o esforço muscular expiratório é mantido. A pressão intratorácica persiste alta. Relaxa-se a musculatura do diafragma, que é então empurrado para cima pela pressão intra-abdominal elevada, o que comprime ainda mais o tórax. O ponto de igual pressão vai se deslocando para mais próximo ou longe dos alvéolos. O fluxo aéreo é expulso de maneira explosiva e em alta velocidade. 
*Tosse ineficaz: 
-Problemas com a fase nervosa: a depressão do SNC, como na anestesia geral ou nos estados de coma, age inibindo o centro nervoso da tosse. 
-Problemas com a fase inspiratória: os pulmões não se insuflam adequadamente nos estados dolorosos, como no pos-operatorio de cirurgias abdominais e torácicas, doenças debilitantes e nos casos de rigidez excessiva da caixa torácica, como na cifoescoliose. Nestas situações a massa de arr a ser expelida torna-se reduzida. 
-Problemas com a fase compressiva: paralisia das cordasvocais, traqueostomia e intubação endotraqueal impossibilitam o fechamento da glote. Mesmo nesses casos, o esforço muscular expiratório é capaz de garantir uma tosse eficaz. 
-Problemas com a fase explosiva: comum nas doenças que cursam com obstrução do fluxo aéreo como bronquite cronita e enfisemas, DPOC, asma e fibrose cística. 
O ponto de igual pressão fica deslocado para a periferia, ao nível de bronquíolos facilmente colapsáveis. O jato de ar é interrompido as nível desses bronquíolos, deixando os alvéolos hiperinsuflados devido ao aprisionamento de ar no parênquima. 
*Complicações da tosse: mais comumente pode ter-se fratura do sétimo arco costal ou na vizinhança deste, e especialmente na parte axilar. Pode ocorres sem nenhum fator predisponente associado. Outra complicação musculoesquelética é a ruptura do reto abdominal. 
Classificação Clínica da Tosse: A tosse pode ser classificada em: Aguda ou crônica, seca ou produtiva.
A tosse aguda é aquela com menos de 15 dias e a crônica é aquela com duração maior que 15 dias. É importante a avaliação de secreções e necessário que o médico veja e escute a tosse do paciente. Durante o exame, questionar o paciente sobre a necessidade de pigarrear é muito importante, já que caso isso ocorra, é muito sugestivo de patologias acometendo as vias aéreas superiores. Pode ocorrer também o gotejamento nasoposterior, para as vias aéreas inferiores, levando a um quadro de bronquite e consequente tosse, apresentando também uma relação com o refluxo.
Causas de tosse:
Infecções das Vias Aéreas: Tosse aguda, seca ou produtiva, geralmente decorre de infecções do trato respiratório superior ou inferior, sendo a maioria de causa virótica. O paciente relata a sensação de secreções descendo pela garganta, obrigando-o a realizar a aspiração. A tosse pode aparecer após gripe ou resfriado, com os sintomas da infecção viral desaparecendo, mas com persistência da tosse. É comum a ocorrência de infecções bacterianas após um quadro de infecção viral, gerando tosse com expectoração amarelada. Além disso, pode ocorrer aspiração das secreções para o trato respiratório inferior, causando bronquites e pneumonias de aspiração.
Rinossinusite Alérgica: Classificada como uma reação inflamatória. A tosse pode estar presente e acompanhada de outras manifestações, como coriza, espirros e obstrução nasal. O tratamento deve ser realizado com antiinflamatórios.
Asma e Hiper-Reatividade Brônquica: Além da tosse, pode ocorrer broncoespasmo e aperto no peito, sendo sintomas da inflamação das vias aéreas. O diagnóstico definitivo é realizado a partir da monitorização do pico de fluxo expiratório, que pode variar ao longo do dia nos casos de asma. Na Hiper-reatividade brônquica, as vias aéreas se tornam mais sensíveis aos estímulos broncoconstritores. Na asma, a hiper-reatividade brônquica decorre da inflamação crônica dos brônquios, sendo demonstrada pela maior sensibilidade aos estímulos, como alérgenos, fumaça, ar frio, etc. OBS: Hiper-reatividade brônquica não é sinônimo de asma e pode ocorrer em diversos outros casos, como no DPOC, Infecções do trato respiratório, sinusites, dentre outras.
Refluxo Gastroesofágico: O RGE é uma causa comum de tosse crônica nos adultos, pois o terço inferior do esôfago apresenta receptores de tosse e seu estimulo ocorre pelo conteúdo ácido ou outros componentes do estômago. A tosse pode ser o único sintoma do RGE, mas geralmente é acompanhada de outros sinais, como azia e regurgitação ácida. Rouquidão pela manhã, com piora da tosse durante a noite, pode ser indicativo de RGE.
Tosse pelos Inibidores da ECA: Os inibidores da ECA, podem agir nas vias aéreas superiores, laringe e faringe, permitindo acumulo de neurocininas, que sensibilizarão os receptores da tosse, provocando uma tosse seca.
Bronquite Crônica: É muito frequente nos fumantes, já que o fumo é o agente irritante mais importante e maior causador de tosse produtiva. O perfil destes pacientes, faz com que eles procurem o atendimento médico somente durante crises de exacerbação da tosse, principalmente decorrente de processo infeccioso, ou quando há algo que os assusta, como escarro com sangue. Os componentes irritantes do fumo provocam uma sensibilização química dos receptores e uma sensibilização mecânica decorrente do processo inflamatório. A tosse é mais intensa pela manhã, devido ao acúmulo de secreções desses pacientes durante a noite.
Bronquiectasias: Causa importante de tosse crônica produtiva, com grande quantidade de secreções. Geralmente as bronquiectasias são complicações frequentes de infecções graves na infância, principalmente por coqueluche e sarampo, apesar da grande melhora e redução da incidência devido às vacinas e outros tratamentos. A tosse ocorre principalmente devido à sensibilização mecânica da inflamação e acumulo das secreções e, assim como nos fumantes, a tosse é mais intensa pela manhã.
Insuficiência Cardíaca Esquerda: Tosse seca e produtiva, principalmente noturna que chega a acordar o paciente. A tosse ocorre por estímulo mecânico dos receptores devido ao aumento da pressão intersticial pelo edema.
Infecções pulmonares: Pode ocorrer tosse produtiva e purulenta, sugerindo causa infecciosa. Ex: Tuberculose, Pneumonias, Broncopneumonias, etc.
Câncer de Pulmão: Suspeitar em fumantes de longa data, acima de 40 anos de idade e nas quais houve uma mudança na característica da tosse crônica.
Doenças intersticiais: Tosse seca, com dispneia e crepitações teleinspiratórias na ausculta, são indicativos de doença intersticial difusa, como a fibrose intersticial idiopática.
A investigação clínica da tosse pode dar ao médico algumas hipóteses diagnósticas, principalmente quando estão acompanhadas de outras manifestações clínicas. Ao longo da anamnese e exame físico, o médico deve abordar alguns assuntos, que facilitação a identificação da causa da tosse, como o hábito de fumar, uso de medicamentos como os IECA, manifestações nasais, dentre outros. É importante considerar a possibilidade de asma ou de hiper-reatividade brônquica. Os exames complementares podem auxiliar na investigação da tosse e suas causas, sendo utilizados como um suporte à anamnese e ao exame físico. A radiografia é um dos exames mais úteis para auxilio de diagnóstico, além da espirometria, que também é muito utilizada. Caso seja necessário um exame complementar de maior sensibilidade e especificidade, a Tomografia Computadorizada do tórax é uma excelente opção, principalmente na suspeita de doenças intersticiais e de câncer de pulmão.
Durante um estudo sobre a tosse crônica, observou-se que o gotejamento pós-nasal a hiper-reatividade brônquica e o refluxo gastroesofágico, foram as principais causas, respectivamente, de tosse crônica, sendo que muitas vezes, essas causas podem vir associadas no mesmo paciente.
Expectoração: Assim como a tosse, não há expectoração normalmente. O sistema respiratório é revestido por um epitélio mucociliar, que remove as secreções e material retido no muco para a faringe, que então é deglutido inconscientemente. Esse material é constituído por secreções da boca, nasofaringe e do trato respiratório inferior.
Como os pulmões estão em grande contato com o ar ambiente, recebendo mais de 10.000 L de ar todos os dias, ocorre uma grande inalação de patógenos. Os mecanismos de defesa dos pulmões tentam garantir um ambiente estéril do trato respiratório inferior, desde a primeira divisão brônquica. Os mecanismos de defesa são: Mecânicos (Filtro das Vias Aéreas superiores; Sist. Mucociliar; Tosse e Espirro), Fagocíticos (Macrófagos e Polimorfonucleares), Imune (Linfócitos B/Anticorpos e Linfócitos T). 
O sistema mucociliar é a principal forma de defesa do sistema respiratório. Além do batimento ciliar responsável pela remoção das partículas, o epitélio respiratório forma uma verdadeira barreira física, dificultando a passagem de substâncias por entre as células. As junções responsáveis por esse efeito, vão se tornando mais frouxas ao longo do sistema, principalmenteao nível dos bronquíolos respiratórios, indicando maior permeabilidade. O muco respiratório apresenta propriedade elástica, viscosa e adesiva, sendo capaz de cobrir grandes superfícies. Esse muco é rico em receptores de carboidratos das bactérias, que conseguem aderir-se avidamente a ele. Caso haja a colonização, os produtos elaborados por essas bactérias podem promover: Hipersecreção, desaceleração do batimento ciliar e até lesão epitelial, favorecendo a multiplicação da bactéria.
O médico deve realizar a investigação clínica do escarro, que deve conter secreções do trato respiratório inferior. O paciente deve expectorar em uma folha branca, para permitir a avaliação do médico, que observa o volume, aspecto e cheiro da secreção. Grandes volumes de escarro são observados nas bronquiectasias, supurações pulmonares, pneumonias, etc.
O aspecto pode variar entre: seroso (pouco representativo), mucoide (translúcido e importante no ex. citológico na investigação de câncer de pulmão), mucopurulento e purulento (indicam a infecção por germes piogênicos), aspecto amarelado e opaco (com viscosidade aumentada) e sanguíneo.
O cheiro do escarro pode indicar o tipo de infecção que ocorreu. Escarro fétido indica infecção por anaeróbios, frequentemente relacionados com abscesso pulmonar, bronquiectasias e empiema pulmonar.
Hemoptise: É o sangramento proveniente do trato respiratório inferior, que pode apresentar-se como rajadas de sangue no escarro ou como sangramento maciço. Como base no relato do paciente, é fundamental investigar se trata-se ou não de uma hemoptise.
A tosse forçada é um importante meio de avaliação da origem do sangramento. A epistaxe, por exemplo, habitualmente acompanha um sangramento nasal posterior, que pode ser eliminado pela boa. É possível identificar que o sangramento é eliminado pela boca pela manobra de aspiração nasofaríngea e não é precedido de tosse. A hemorragia proveniente da orofaringe também não apresenta relação com a tosse.
Quando o sangue é proveniente do sistema digestório, hematêmese, geralmente apresenta cor escura, é ácido e precedido por náuseas e vômitos, além da possibilidade de se encontrar restos alimentares.
O paciente pode indicar espontaneamente um borbulhamento ou ronqueira no peito, que ocorre antes do sangramento e, até mesmo indicar o hemitórax em que ocorreu. Esse fenômeno é altamente sugestivo de que o sangramento teve origem pulmonar.
A hemoptise ocorre principalmente por sangramentos dos vasos brônquicos, que podem ser normais (Bronquite crônica e câncer de pulmão) ou alterados (bronquiectasias e lesões residuais de tuberculose). O parênquima pulmonar pode ser a origem de grandes sangramentos, principalmente nas pneumonias e infartos pulmonares. Os sangramentos podem ocorrer por perda da integridade do vaso (por necrose, neoplasias, aumento da PH) ou distúrbios de coagulação. Podem ser classificadas em Hemoptise pequena (<30ml), Hemoptise moderada (30-200ml), Hemoptise grave (>200ml) e Hemoptise maciça (>500ml). Os dois últimos tipos geralmente apresentam Raio X de tórax alterado. A Hemoptise maciça é a que mais preocupa, pois, o paciente morre mais por asfixia, do que pelo choque hemorrágico.
Então, as principais causas de hemoptise são: Broquite Crônica (principalmente no fumante; pequeno volume), Bronquiectasia (Associação com infecções; moderado volume), TPC- tuberculose pulmonar cavitária (formas cavitárias da doença; grande volume), Micetoma Intracavitário (Colonização da cavidade residual por Aspergillus fumigatus; moderado a grande volume), Câncer de Pulmão (Paciente fumante >40anos/maço e >40 anos de idade), HAS, Idiopática.
Chieira torácica: Traduz obstrução brônquica. Caso seja central, nas grandes vias aéreas, pode ser percebida e audível pelo próprio paciente. O fluxo aéreo rápido e turbulento nos brônquios obstruídos, irá causar o ruído durante a respiração.
A obstrução pode ocorrer por: broncoespasmo, edema, inflamação da mucosa, muco, fibrose, tumores ou corpo estranho no brônquio.
A chieira torácica fixa, significa uma obstrução mecânica constante (tumores, fibrose ou corpo estranho). Algumas doenças levam à obstrução variável e são as mais frequentes, sendo Asma e DPOC as principais (causam broncoespasmo, inflamação da mucosa e muco). Uma outra possível causa de chieira é a IC Esquerda, causando edema pulmonar e podendo até imitar a asma em algumas características. Infecções virais na infância podem causar um edema inflamatório, produzindo uma chieira de alta intensidade.
Manifestação pleural
Dor Torácica: Pode ser causada pela estimulação da pleura parietal, da traqueia, dos grossos brônquios e até mesmo das artérias pulmonares. Como a pleura é a estrutura mais sensível, a dor torácica é considerada como manifestação pulmonar da pleura.
A dor deve ser avaliada quanto a: Qualidade (picante, queimação, profunda), Extensão (distribuição da dor, com localização, que pode ser difusa ou referida e projeção, que é a superficialidade ou aprofundamento da dor), Intensidade (Mensuradas através de escalas), Duração (sua ritmicidade pode sugerir a origem da dor)
A Dor Torácica Parietal representa a maioria dos casos de dor torácica. Pode ser superficial ou profunda, mas é bem localizada. Existe uma relação entre a dor e os movimentos do tronco, de modo que o paciente muda sua postura em busca de uma forma mais confortável e que gere certo alívio da dor.
Dor Muscular geralmente é originada por uma postura antinatural do paciente e raramente por associação com infecções virais. Ela pode ocorrer em quadros de tosse intensa.
Dor Costal é causada geralmente por trauma local, é superficial, bem localizada e ventilatório dependente. Há uma associação entre tosse intensa e fratura de costelas, causando dor no paciente.
Dor Nervosa pode ser superficial ou profunda, com irradiação para a área de distribuição cutânea do nervo. Dor superficial em queimação com hiperestesia local, sugere dor nervosa. Um exemplo de dor nervosa é a que ocorre no nervo intercostal, provocada pelo vírus da varicela zoster.
Dor Torácica Pleural é geralmente bem localizada, com característica picante e é ventilatório-dependente. A dor pleural até o nível da 7 costela, sempre é sentida no tórax. Da 8 até a 12 costela, a dor pode ser percebida no abdome e até mesmo nas fossas ilíacas, podendo ser confundidas com apendicite.
O paciente adota uma postura de repouso ventilatório e suprime espontaneamente a tosse.
Dor Torácica Mediastinal é do tipo visceral, profunda e na maioria das vezes, projetada na região retroesternal, sendo uma dor mal definida. Dor mediastinal de origem aguda, dever ser abordada inicialmente buscando as causas que geram um risco de vida iminente para o paciente, como arritmias, IAM e aneurisma de aorta. Pode ocorrer dor traqueobrônquica, que se projeta na região retroesternal, dores vasculares, como nas originadas de TEP maciço e uma situação mais grave, como no aneurisma dissecante de aorta, que atinge o pico máximo de dor quase imediatamente.
Manifestações funcionais: a principal função do pulmão é a respiração, mas também é um importante órgão de defesa ao impedir a entrada de agentes nocivos. Também a sua rede vascular serve como filtro de sangue e participa de atividades como rir, chorar, cantar, suspirar, dentro outras. 
Respiração: inclui quatro etapas diferentes ( fase ambiental, fase pulmonar, fase circulatória e fase mitocondrial). 
Dispneia: É a sensação de respiração difícil, com a percepção de um esforço respiratório desagradável. O desconforto pode ser percebido como um aperto no peito, falta de ar, fôlego curto, cansaço, dentre outras.
A dispneia pode ocorrer por dois mecanismos: Um aumento excessivo da demanda respiratória ou um distúrbio ventilatório, podendo ocorrer associação entre esses dois mecanismos.
-Causas de Aumento da Demanda Respiratória >> Pode ser fisiológica, como na gravidez, exercício físico e grandes altitudes, ou patológicas, como na anemia, hipertireoidismo,acidose metabólica e insuficiência pulmonar.
Já os distúrbios ventilatórios podem ser dos tipos: Neuromuscular (Miastenia, ELA, esclerose múltipla, etc) restritivo (Fibrose pulmonar, cifoescoliose, etc) e obstrutivo (DPOC, asma, enfisema). Estes distúrbios podem ser mistos (Sequela de Tuberculose).
A respiração garante os níveis estáveis de PaO2 e de PaCO2, que resulta da interação entre o comando da respiração, os receptores e os músculos efetores. O bulbo aloja o principal comando nervoso e dita o ritmo da respiração. Os receptores podem químicos e mecânicos, localizados no pulmão e caixa torácica. Já os receptores mecânicos da respiração respondem com estiramento das fibras musculares e seriam os receptores da dispneia.
A dispneia pode ser classificada com relação à posição (Ortopnéia, Treptopneia ou platpneia ) e quanto a tolerância aos esforços. Pode ainda ser avaliada através de escalas e a mais utilizada é a escala MRC, que gradua a dispneia de 0 a 4 pontos. Ela ainda pode ser classificada como crônica ou aguda.
As principais causas de dispneia são:
- Asma: Frequentemente o paciente queixa de peito apertado e de dispneia paroxística noturna, além da variabilidade durante o dia, com melhora ou piora do sintoma.
- DPOC: É uma das principais causas de dispneia crônica. A dispneia vai evoluindo juntamente com a piora do DPOC, mas se acentua muito durante os períodos de crise infecciosa, em que o DPOC se exacerba.
- Embolia Pulmonar: A dispneia é o sintoma mais frequente da embolia pulmonar e sua ausência permite o questionamento do diagnóstico. A dispneia é aguda e geralmente o paciente apresenta fatores de risco para trombose venosa profunda.
- Outras Causas: Doenças pulmonares intersticiais, Pneumotórax, IC, Anemia, Doenças Neuromusculares.
Cianose: É caracterizada por uma coloração azulada da pele e mucosa, refletindo um aumento da hemoglobina não saturada de oxigênio. Fisiologicamente as pessoas têm aproximadamente 2g a cada 100ml, de hemoglobina não saturada. Para que ocorra a cianose, esses níveis devem chegar a 5g de hemoglobina não oxigenada, fazendo com que o indivíduo adquira uma cor azul ou roxa, devido as alterações na coloração das hemácias.
A Cianose pode ser central ou periférica. Ela é considerada central quando decorre de problemas pulmonares ou cardíacos, causados por 3 mecanismos: Hipoventilação alveolar, dificuldade de trocas gasosas no pulmão (por doenças que acometem o parênquima e ou interstício pulmonar) ou desvio arteriovenoso.
A cianose periférica ocorre basicamente por aumento da hemoglobina não saturada no sangue venoso, por uma redução do fluxo para os tecidos. O fluxo pode estar reduzido em algumas situações, como choque, ou ser um fenômeno local, por vasoconstrição arterial ou obstrução do vaso.
A hipóxia crônica pode levar a uma policitemia como resposta, aumentando a quantidade de hemoglobina e com isso, aumenta a quantidade não saturada, podendo levar a uma cianose, mesmo que o paciente não sinta os efeitos.
A cianose é mais frequentemente avaliada no leito ungueal, lábios, mucosa oral e lobo da orelha. Deve ser feita sob condições ideais de luminosidade e em pessoas de pele negra, avaliar principalmente a língua e mucosa oral.
Manifestações pulmonares secundárias
Manifestações gerais: São reações inespecíficas do sistema como um todo, servindo como um sinal de alerta. Os sinais mais comuns são: Febre, astenia, anorexia e emagrecimento.
Manifestações mediastinais: É um espaço entre os dois pulmões que contém uma série de estruturas importantes, como o coração, grandes vasos e nervos importantes. Pode ocorrer invasão direta, por contiguidade ou por disseminação linfo-hemática, após doenças do aparelho respiratório.
- Síndrome da Veia Cava Inferior -> Conjunto de sinais e sintomas que acompanham invasão, compressão ou tração da veia cava superior. Ocorre edema da face, pescoço e membros superiores. Obstruções mais antigas são acompanhadas de circulação colateral. Pode ocorrer ainda: Cefaléia, hemoptise, dispneia e cianose. A causa mais comum de compressão da veia cava superior, é o câncer pulmonar de lobo superior direito, por invasão direta ou por metástase. As metástases de câncer de mama, linfoma e tumores no timo. Síndrome da veia cava superior de início súbito, é indicativo de trombose com obstrução.
- Disfunção do Nervo Laríngeo Recorrente -> O nervo pode ser acometido no seu trajeto intratorácico por compressão, invasão direta ou tração das estruturas adjacentes. Doenças que afetam o lobo superior esquerdo, principalmente o câncer de pulmão, são os principais responsáveis pelo acometimento do nervo. Como este nervo é responsável pela fonação, a principal manifestação clínica é a disfonia decorrente da corda vocal esquerda.
-Disfunção do Nervo Frênico -> O nervo frênico apresenta trajeto intratorácico e pode ser invadido diretamente por tumores pulmonares ou crescimento de linfonodos mediastinais. O seu envolvimento é evidenciado pela paralisia e elevação da cúpula frênica.
Manifestações Extratorácicas: São representadas por algumas alterações que, quando presentes, alertam para ocorrência de algumas pneumopatias.
- Baqueteamento Digital -> Quase sempre associado com : Fibrose Pulmonar Idiopática, Enfisema, alguns tipos de Câncer de Pulmão e Bronquiectasias. Ele ocorre por uma neoformação vascular e edema intersticial na região subungueal, fazendo com que ocorra um aumento do volume da extremidades digitais e a base da unha seja empurrada para cima. Algumas doenças como DPOC e Tuberculose não causam baqueteamento, A medida do ângulo hiponiqueal do polegar de perfil, é uma importante ferramenta para reconhecimento do baquetamento digital.
- Síndrome da Osteoartropatia Hipertrófica: Caracteriza-se pela presença dos seguintes elementos:
Hipocratismo digital
Periostite de ossos longos
Artropatia inflamatória
Alargamento da extremidade afetada
Disfunção Autônoma (rubor, sudorese e parestesia da área)
Os sintomas não necessariamente estarão presentes ao mesmo tempo. Ela pode ser primária ou secundária, relacionando-se na maioria dos casos com doenças intratorácicas e supurações crônicas.
-Síndrome Paraneoplásica -> São efeitos do tumor, que ocorrem em locais distantes da doença primária ou das metástases. Ela pode ocorrer antes do diagnóstico ou até mesmo surgir muito tempo após. O câncer de pulmão, principalmente o indiferenciado, está muito associado, devido a sua característica secretora. Apresenta uma relação com Trombose Venosa Recorrente e uma semelhança com o ADH, causando os efeitos e as consequências desse hormônio.
Antecedentes Pessoais
Tabagismo: O tabagismo está diretamente ligado aos casos de câncer de pulmão, DPOC, bronquite, doenças intersticiais, dentre outras. Devido a essas relações, é fundamental saber se o paciente apresenta esse hábito e se apresentar, deve-se saber a carga tabágica, que é calculada como anos maço. Pacientes entre 55-74 anos e mais de 30 anos maço, devem realizar um lung screening.
História Ocupacional: O trabalho do paciente pode estar diretamente relacionado com diversas morbidades do sistema respiratório. Pneumonite de hipersensibilidade por exemplo, relaciona-se diretamente com a exposição à poeiras orgânicas. Ainda ocorre a Asma ocupacional, causada por diversos agentes e a pneumoconiose, causada devido a exposição de poeiras orgânicas, como a sílica, carvão, asbesto, que estão diretamente relacionadas com doenças intersticiais e câncer de pulmão.
História Pregressa: Algumas doenças da infância, como sarampo e coqueluche, complicadas na infância, apresentam uma relação forte com bronquiectasias difusas graves. Algumas doenças como asma e rinite alérgica, apresentam um componente familiar forte. Histórico de tuberculose, pode evidenciar possíveis hemoptises, asma e bronquite crônica. Por isso, é sempre necessário a investigação da história pregressa do paciente, facilitando a relação entre possíveis causas e sintomas apresentados por ele.