Semiologia Respiratória

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Lívi� Thaí� Rodrigue� C�st� - 2° Períod� - Medicin�
Semiologia Respiratória
✨ Divisão:
● Superior: (fossas nasais, nasofaringe,
orofaringe, laringofaringe e laringe)
● Inferior: Traqueia, brônquios,
bronquíolos, ductos alveolares e
alvéolos
● Condutora: Nariz externo, cavidade
nasal, faringe, laringe, traqueia,
brônquios e bronquíolos
● Respiratória: Alvéolos e Pleura
NOTA: Ângulo de Louis é a projeção da
sincondrose manubrioesternal
✨ Ventilação x Respiração
● A ventilação pulmonar é o processo que
permite a chegada de ar aos alvéolos
para que ocorram as trocas gasosas
● Respiração pulmonar é a relação que se
estabelece entre o sangue e os alvéolos,
ou seja, é a hematose
● Respiração tecidual é a
relação que se estabelece entre os gases
que estão no sangue e células
● Ventilação (inspiração e expiração;
músculo diafragmático, intercostais
externos, esternocleidomastoideo e
escalenos), Respiração pulmonar
(hematose) respiração tecidual
(hemácias entregando O2 aos tecidos)
✨ Manifestações Clínicas Pulmonares
● Podem ser divididas em primárias,
secundárias, mediastinais e extratorácica
● Primárias: São aquelas que se originam
na própria estrutura do órgão e se
dividem em sete: Tosse, expectoração,
hemoptise, chieira torácica,
expectoração, hemoptise, chieira
torácica, dor torácica, dispneia e
cianose. Essas manifestações expressam
acometimento de vias aéreas, das
pleuras ou simplesmente um distúrbio
funcional da ventilação ou das trocas
gasosas
● Secundárias: Frequentemente estão
mais associadas às pneumopatias, mas
não são específicas e exclusivas das
doenças pulmonares. Podem ser gerais
(quando a doença pulmonar está sendo
reconhecida pelo corpo como uma
agressão ao sistema como um todo). Na
maioria das vezes as reações gerais
decorrem de processos inflamatórios,
infecciosos ou neoplásicos, instalados
em qualquer parte do corpo não sendo,
portanto, característica exclusiva de
doenças pulmonares
● Mediastinais: Acontecem em virtude da
vizinhança entre pulmão e mediastino,
uma vez que os processos pulmonares
podem escapar dos limites pleurais
invadindo estruturas mediastinais.
Exemplo: Síndrome da veia cava
superior
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● Extratorácicas: São algumas síndromes que
frequentemente acompanham as doenças
pulmonares que mantém uma relação de
causa e efeito.
✿ O hipocratismo digital é a manifestação
extratorácica mais importante
✨ Manifestações Clínicas Pulmonares Primárias
● As sete manifestações serão
classificadas conforme o seu ponto de
origem
✦ Manifestações das Vias Aéreas
● Tosse
Visão Geral:
● É um mecanismo de defesa que tem por
objetivo a limpeza das vias aéreas
inferiores e da laringe. Entretanto,
também pode ser um fenômeno
irritativo, seco e sem o que expelir.
NOTA: A manobra da expiração forçada
“huffing” também tem a mesma função
da tosse. Já o espirro - outro mecanismo
expulsivo - cumpre o papel de limpeza
da nasofaringe e das fossas nasais
● Não há tosse normal
● É um fenômeno reflexo que se inicia
após a sensibilização de um receptor: O
centro da tosse encontra-se,
possivelmente, no bulbo, o que o
caracteriza como um reflexo
involuntário
Mecanismo da Tosse:
● Produzida através de uma cadeia
sequencial de quatro fases consecutivas
● Fas� nerv�s�: Os receptores da tosse
são disparados com estímulos
mecânicos, químicos e térmicos. A
inflamação da mucosa das vias aéreas
inferiores é o estímulo mais importante
por danificar o epitélio e expor as
terminações nervosas
● Fas� inspiratóri�: Os músculos
inspiratórios são acionados para que
haja uma inspiração mais curta. Ocorre
um aumento no volume pulmonar para
aumentar a massa de ar a ser expelida
posteriormente
● Fas� Compressiv�: Trata-se de uma
verdadeira manobra de valsava durante
um curto espaço de tempo, pois a glote é
fechada contra um vigoroso esforço da
musculatura expiratória
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● Essa manobra teve como seu objetivo
inicial a remoção de corpos estranhos do
ouvido de pacientes, além de remover a
supuração presente no ouvido médio.
Essa manobra aumentava a pressão no
interior das tubas auditivas, eliminando
quaisquer obstruções que por ventura
poderiam estar ali presentes,
melhorando a queixa de hipoacusia dos
pacientes. Outra aplicação dessa
manobra foi com a equipe de cirurgia,
quando passaram a utilizar a técnica
para identificação de hérnias da parede
abdominal e em outras alterações da
circulação venosa, como, por exemplo,
a varicocele.
● Fas� expl�siv�: É a fase que realmente
confere benefício à tosse ao promover a
remoção do material a ser expelido
Complicações da tosse:
- Fraturas das costelas: Está associado a
fatores predisponentes, como
osteoporose senil, doenças neoplásicas,
doenças metabólicas e et.
- Ruptura do reto abdominal
- Laceração e escape de ar para o espaço
intersticial e essa dissecção do ar em
direção ao hilo é causa de
pneumomediastino e de enfisema
subcutâneo. Mas, se essa dissecção
ocorrer em sentido oposto - em direção
à pleura visceral e ao parênquima,
ocorrerá o pneumotórax
NOTA: A tosse sendo uma manobra de
Valsalva modificada reduz o débito
cardíaco, à hipotensão arterial e à
hipertensão venosa sistêmica
Uso de medicamentos capazes de
causar tosse
- É essencial identificar o uso de
medicamentos capazes de causar tosse
como os inibidores da enzima
conversora da angiotensina (captopril,
enalapril, etc) e os beta-bloqueadores.
Os primeiros, por causarem tosse
irritativa, sem expectoração em 10% a
20% dos seus usuários, que geralmente
é diagnosticada antes de três semanas de
uso. E os β-bloqueadores, inclusive na
forma de colírios, por piorarem a
obstrução das vias aéreas de pacientes
com asma ou DPOC, e causarem tosse
com ou sem dispnéia e chiado. Em
geral, a tosse causada por medicamentos
melhora em poucos dias após a
suspensão dos mesmos. Quando
necessário, deve-se utilizar
broncodilatadores e/ou corticosteróides.
Classificação Clínica da Tosse
- Aguda: é aquela que dura menos de três
semanas
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- Crônica: Duração igual ou maior a três
semanas
- Seca: Quando não há presença de
secreção é apenas o estímulo aos
receptores da tosse
- Produtiva: Existe secreções, isto é,
muco ou catarro
Tipos de Tosse
Tosse quintosa: geralmente pela
madrugada, com intervalos curtos de
acalmia, acompanhada de vômitos e
sensação de asfixia. (coqueluche e
afecções pulmonares).
Tosse-síncope: após crise intensa resulta
na perda da consciência.
Tosse bitonal: paresia ou paralisia de
uma das cordas vocais, significando
comprometimento do nervo laríngeo
inferior (recorrente).
Tosse rouca: laringite crônica, comum
em tabagistas.
Tosse reprimida: é a que o paciente evita
em razão de dor torácica ou abdominal
que ela provoca (inicio de
pleuropneumopatias, pneumotórax
espontâneo, neuralgias intercostais,
traumatismos toracoabdominais e
fraturas de costelas)
● Expectoração
Visão Geral
● O escarro é uma mistura de secreções
transportadas pela corrente mucociliar
até a faringe e eliminada pela boca, cuja
composição inclui material proveniente
de trato respiratório inferior, nasofaringe
e boca
Defesa mecânica dos pulmões
● Mecanismos físicos de limpeza
mecânica, como a depuração mucociliar,
o sistema de filtro das vias aéreas
superiores e os reflexos , como a tosse e
espirros, garantem a defesa das vias
aéreas e impedem a
entrada de agentes invasores até o
parênquima pulmonar
Depuração Mucociliar
● É o principal mecanismo responsável
pela defesa das vias aéreas
● O movimento ciliar tem o intuito de
remover as impurezas do ar por meio de
movimento de “esteira rolante” até a
nasofaringe
Investigação Clínica do Escarro
● Para ser chamado de escarro precisa
existir a contribuição de secreções do
trato respiratório inferior. Dessa forma,
quanto maior a quantidade de muco e de
células do trato respiratório inferior,
mais representativo será o material
● Os aspectosa serem considerados são
volume, aspecto e cheiro
- Volume: Um volume igual ou superior
a 30 ml é considerado de médio a
grande porte. Grandes volumes de
escarro é frequente nas supurações
pulmonares, como bronquiectasias,
abcessos pulmonares, pneumonia
necrosantes, etc
- Aspecto: Pode ser seroso, mucóide,
mucopurulento, purulento, sanguíneo e
em moldes brônquicos
Seroso: Pouco material das vias
aéreas inferiores e por isso pouca
utilização para exames laboratoriais
Mucóide: Translúcido como clara
de ovo e baixa celularidade. É um
material bem representativo e o
mais apropriado ao exame
citológico na investigação do
câncer pulmonar. Significa que não
há infecção brônquica por germes
piogênicos, mas acompanha as
infecções por vírus e agentes
atípicos. A bronquite crônica não
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infectada, a asma geralmente
acompanham o escarro mucóide,
mas durante crises de exacerbação
se tornam mucopurulentos
Mucopurulento e Purulento:
Traduzem infecção por germes
piogênicos e alta celularidade. O
escarro purulento pode assumir
uma cor esverdeada devido a uma
enzima eliminada pelos piócitos
degenerados, a verdoperoxidase e
acontecem, normalmente, quando
as secreções ficam retidas muito
tempo na árvore brônquica, como
nas bronquites crônicas infectadas,
abcessos pulmonares.
Especialmente na asma e em outras
eosinofilias pulmonares, o escarro
mucopurulento pode ser decorrente
da inflamação eosinofílica, não
significando, portanto, infecção
bacteriana associada
Hemoptóico: Escarro com rajas de
sangue (hemoptise)
- Cheiro: Escarro fétido significa infecção
por germes anaeróbios, como em
algumas pneumonias necrosantes
● Hemoptise
Visão Geral
● Significa qualquer sangramento
proveniente do trato respiratório
inferior, ou seja, abaixo da glote não
importando o volume
● Decorre do sangramento dos vasos da
parede brônquica (principal origem) e
do parênquima pulmonar.
● Mecanismos: distúrbio da integridade
do vaso ou da coagulação.
● A falsa hemoptise é quando o
sangramento não vem do trato
respiratório inferior
Investigação Clínica da Hemoptise
● Deve, primeiramente, excluir a falsa
hemoptise
● Relato de “ronqueira no peito”
antecedendo o episódio é bastante
sugestivo da origem pulmonar do
sangramento
● Crepitações na ausculta
● Histórico de doença pulmonar prévia,
como pneumonias na infância e
tuberculose, cardiopatia, tabagismo, são
dados importantes para a etiologia da
hemoptise
● Hipocratismo digital favorece a hipótese
de bronquiectasias
● Quando o sangue é eliminado junto ao
escarro mucopurulento, uma causa
infecciosa deve ser considerada, como
bronquite infectada e na DPOC
● Causas: Bronquiectasias, CA de laringe
e de brônquios, TBC, PNM, abcessos,
traumas, neoplasias metastáticas, infarto
pulmonar, iatrogenias (broncoscopia,
punção torácica, estenose mitral,
sangramento proveniente da ruptura de
veias, etc
● As hemoptises maciças (acima de
600ml/dia) levam ao choque, embora
a maior causa de morte seja asfixia
provocada pelo tamponamento da
traqueia por coágulos.
● Vômica
Visão Geral
● Eliminação brusca de uma quantidade
abundante de pus ou líquido de outra
natureza através da glote
● Causas:
Abcesso pulmonar, empiema pleural (pus
na cavidade pleural), mediastinites
supuradas, abcessos subfrênicos.
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● Chieira Torácica
Visão Geral
● É uma manifestação de vias aéreas que
traduz obstrução brônquica. Essa
obstrução deve ser mais central, ou seja,
ao nível de grandes vias aéreas, para que
seja percebida e audível pelo próprio
paciente
NOTA: Quanto mais periférica a
obstrução, menor é a possibilidade de
ocorrer a chieira torácica e quanto mais
central mais audível é a chieira
● Causa: Fluxo aéreo mais rápido e
turbulento nos brônquios cartilaginosos
obstruídos resultante dos mecanismos
de broncoespasmos, edema, inflamação
da mucosa brônquica, muco, fibrose
cicatricial, tumores ou corpo estranho
● Chieira torácica fixa: Obstruções
neoplásicas, cicatricial ou por corpos
estranhos que causam os ruídos
constantes no dia-a-dia
● Chieira torácica variável: A asma
paroxística e a DPOC são as principais
causas, pois a obstrução é causada por
broncoespasmos, edema e inflamação da
mucosa e muco intraluminal
decorrentes dessas condições clínicas.
Mas, viroses na infância e asma cardíaca
também causam a chieira variável
✦ Manifestações Pleural
● Dor torácica parietal
● Manifestação pulmonar da pleura (mais
sensível)
● Representa a maioria das causas de dor
relatada no tórax
● Pode ser tanto superficial quanto profunda,
mas sempre bem localizada
●
● Pode ser
ventilatório-dependente, porém está melhor
relacionada com os movimentos de tronco, e o
paciente, em geral, descobre uma posição
antiálgica
● Divide-se em:
- Dor Muscular
Acometimento dos grandes músculos
Normalmente existe história de um traumatismo
prévio ou de um exercício incomum
Raramente se origina dos músculos intercostais,
como em certas infecções virais, como na
inluenza e na pleurodinia epidêmica
Quadros de tosse muito intensa provocando uma
mialgia difusa
Regra: A dor muscular profunda, bem localizada
e não é ventilatório-dependente. O exame local
revelará um grupo muscular espástico, com
muita hiperestesia local e dor ao estiramento
- Dor Costal
É uma dor superficial, bem localizada,
ventilatório dependente acompanhada de muita
hiperestesia local
A compressão do esterno no sentido
ântero-posterior gerará muita dor no local da lesão
Decorrente, geralmente, de trauma local ou tosse
intensa, o que pode fraturar costelas inferiores.
Mas, também pode ocorrer fratura patológica por
osteoporose, osteomielite, etc.
Síndrome de Tietze: É uma pericondrite das
quatro primeiras articulações condrocostais, que
produz uma dor costal profunda, tipo dolente,
ventilatório-dependente, com hiperestesia local e
infiltração fusiforme dos tecidos subcutâneos.
* Regra: Superficial, bem localizada, ventilatório
– dependente e acompanhada de hiperestesia
local. Decorrente de trauma local, tosse intensa
com fratura de costelas.
- Dor Nervosa
● É uma dor difusa e acompanhada de
hiperestesia local com irradiação para a área de
distribuição cutânea do nervo
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● Associação de queimação a hiperestesia local é
sugestiva de dor com origem nervosa
● Nervo intercostal: A única neurite intercostal
observada frequentemente é a provocada pelo
vírus da varicela zoster, que afeta as raízes
dorsais e os nervos periféricos
● Raízes Nervosas: As dores radiculares ocorrem
por compressão ou irritação das raízes
nervosas posteriores
● Regra: Superficial ou profunda, difusa e
acompanhada de hiperestesia local com
irradiação para área de distribuição cutânea de
nervo e relato de queimação (nevralgia pós
herpética, radiculopatia).
- Dor Pleural
● Somente a pleura parietal tem inervação
sensitiva oriunda dos nervos intercostais
● A dor pleural é predominantemente somática,
bem localizada e do tipo picante (pontada ou
facada), sendo precisamente apontada pelo
paciente e ventilatório dependente
● Dor menos dependente dos movimentos do
tronco
● Inexistencia de hiperestesia
● A dor pleural decorre dos estímulos aos
receptores sensitivos por irritação ou
inflamações, como no infarto pulmonar,
pneumonias, pleurites
● Regra: bem localizada, picante e apontada pelo
paciente, ventilatório – dependente, percebida
como pontada ou facada, inexiste hiperestesia
local ou esta é mínima (PNM, pleurites, infarto
pulmonar).O estímulo doloroso destas regiões
será percebido no ombro ou na região cervical
lateral. O paciente adota uma posição de
repouso ventilatório, e o reflexo da tosse é
espontaneamente inibido.
- Dor Toracica Mediastinal
● É uma dor visceral, profunda, difusa, do tipo
dolente e quase sempre projetada na região
retroesternal
● Esofagite, espasmos esofágicos, dissecção
aguda de aorta, tumores
●
● Regra: Profunda, mal definida, normalmenteretroesternal (dissecção aguda de aorta,
esofagite, espasmos esofágicos, tumores). O
paciente costuma localizar através de
movimentos com a mão espalmada sobre o
esterno, e insiste que a dor é interiorizada.
- Dor Torácica Visceral
● Regra: Profunda e mal definida e associada à
condições emocionais
✦ Manifestações Funcionais
NOTA: O pulmão tem como função principal a
respiração, entretanto outras tarefas também são
delegadas a ele, como a filtração sanguínea que
retém êmbolos impedindo acidentes vasculares
embólicos no cérebro e em outros órgãos ocorra,
defesa contra agentes nocivos, etc
● Dispnéia
- É a sensação de uma respiração difícil e o ato
de respirar passa a ser percebido com um
esforço desagradável
- Indivíduos sem distúrbios mentais e/ou físicos
(indivíduos hígidos) sentem a dispnéia quando
executam tarefas mais pesadas do que estão
acostumadas
- Subjetiva: São os sintomas e incluem o aperto
no peito, falta de ar, fôlego curto, sufocação,
cansaço, canseira, incapacidade de encher os
pulmões, etc.
- Mecanismo: A dispnéia pode ocorrer por uma
demanda excessiva de ventilação, como na
gravidez, altas altitudes, anemias
hipertireoidismo, etc, ou por um distúrbio
ventilatório (Neuromuscular, Restritivo - perda
da elasticidade pulmonar- , Obstrutivo -
Resistência das vias aéreas - e Misto - Restritivo
e obstrutivo-) ,como a DPOC, a miastemia
gravis e esclerose lateral amiotrófica, bem
como pela associação desses dois mecanismos
- Causas: Cardiopatias, pleuropatias e embolia
pulmonar, como a DPOC, anemia, pneumotórax
espontâneo, dispnéia psicogênica
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NOTA: A dispnéia é a manifestação clínica que
traduz um distúrbio da ventilação enquanto a
cianose demonstra dificuldade de trocas gasosas
- Aguda: Os sintomas não perduram por muito
tempo
- Crônica: Os sinais perduram por um
considerável espaço de tempo
- Variações da dispnéia:
- Taquipneia: Aumento da frequência
- Hiperpnéia: Aumento de amplitude
- Bradipnéia: Respiração lenta
- Apnéia: Ausência da ventilação
- Ortopnéia: Dispnéia em decúbito dorsal que
involui quando o paciente assume uma posição
ereta, o que o impede de permanecer deitado.
Geralmente, associado à insuficiência cardíaca
esquerda
NOTA: A dispnéia paroxística noturna é uma
variação da ortopnéia e alguns pacientes com
refluxo gastroesofágico podem despertar à noite
com essa dispnéia em decorrência de um
broncoespasmo reflexo
- Platipnéia: Dispneia em posição ortostática
(ereto) e alívio em decúbito. Comum em
pacientes com doenças hepáticas avançadas e
grandes fístulas com shunt direita-esquerda
- Apnéia: Ventilação pulmonar ausente
- Trepopnéia: Dispneia em decúbito lateral
doente. Alívio ao assumir o decúbito lateral
oposto ao afetado e é encontrado principalmente
em pacientes com derrame pleural
● Cianose
- Conceito: É a coloração azulada da pele e da
superfície mucosa, atribuída a aumento da
hemoglobina não saturada de oxigênio
(hemoglobina reduzida)
NOTA: A hemoglobina reduzida é fisiológica,
ou seja, já existe no sangue arterial e venoso,
entretanto são suas concentrações que
determinam a possibilidade de existir ou não
cianose
NOTA: Uma saturação abaixo de 88% indica
uma hipoxemia acentuada e , dessa forma, a
cianose costuma ser uma manifestação tardia da
hipoxemia
- Cianose Central: É chamada de central quando
é provocada por problemas cardíacos ou
pulmonares. São três eventos: Hipoventilação
alveolar, problemas com as trocas gasosas no
pulmão e desvio arteriovenoso
O sangue já chega desoxigenado aos capilares
por falta de oxigenação do sangue nos pulmões.
As mucosas ficam arroxeadas
- Cianose periférica: O mecanismo básico é o
aumento da hemoglobina reduzida no sangue
venoso decorrente de um fluxo de sangue
reduzido para os tecidos
O tecido fica desoxigenado
As mucosas não ficam arroxeadas
Caso ocorra uma redução generalizada do fluxo
sanguíneo, ocorrerá uma cianose generalizada
na pele e superfície mucosa, mas não há
correção com oxigenoterapia, pois é problema é
no fluxo e não na quantidade de O2, sendo
corrigida com aquecimento, dilatação ou
massagem local
NOTA: Hipóxia é a carência de oxigênio a nível
tissular, já a hipoxemia é a carência de O2 no
sangue. Tanto a hipóxia quanto a hipoxemia não
podem ser avaliadas através da cianose, sendo
necessários dados clínicos mais sensíveis, como:
- A resposta cardiocirculatória: Pulso
acelerado, débito cardíaco aumentado, dilatação
dos vasos periféricos, constrição das arteríolas
pulmonares e aumento da pressão na artéria
pulmonar
- A resposta ventilatória: Aumento da
frequência respiratória, mas é um sinal tardio
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- A resposta do tecido hematopoético:
Aumento de eritropoetina produzida pelos rins
em um quadro de hipoxemia crônica, havendo
uma policitemia secundária
- A resposta do SNC: Cefaléia, confusão
mental, incoordenação motora e da fala
✨ Manifestações Clínicas Pulmonares Secundária
- São as manifestações pulmonares que
acompanham as pneumopatias, sem, no entanto,
estarem diretamente relacionadas à sua função
principal: a respiração.
- Esses eventos ocorrem devido às relações
anatômicas que envolvem o pulmão e as vias
aéreas, ou como decorrência
- Podem ser Gerais: Febre, anorexia,
emagrecimento, astenia, baqueteamento
digital, síndromes paraneoplásicas e da veia
cava superior(CA pulmonar lobo superior
direito)
● Febre : As grandes elevações térmicas
são comuns nas doenças infecciosas
agudas, mas também podem estar
presentes em outras doenças
inflamatórias, como na pneumonite
lúpica. Além disso, as doenças com
evolução crônica costuma produzir
febre prolongada de baixa intensidade,
de caráter intermitente, como na
tuberculose.
● Astenia, anorexia e emagrecimento:
Estão presentes em quadros
inflamatórios, neoplásicos e estados
hipermetabólicos
- Mediastinais: O mediastino é um espaço
composto por numerosas estruturas e
preenchido por tecido conjuntivo e
depósitos de gordura, o que confere
elasticidade e mobilidade ao mediastino. O
envolvimento das estruturas mediastinais
por doenças respiratórias pode ocorrer por
invasão direta - contiguidade - ou por meio
da disseminação linfo-hemática para
gânglios do mediastino
- O mediastino sofrerá invasão, compressão
ou tração tanto por doenças inflamatórias,
quanto por neoplasias
● Síndrome da veia cava superior: É um
conjunto de sinais e sintomas decorrentes
da obstrução - seja por compressão ou pela
tração - da veia cava superior na presença
ou não de trombose venosa. A obstrução da
VCS resulta no acúmulo de sangue à
montante, fator que leva ao
desenvolvimento dos sinais e sintomas
presentes na SVCS
➢ Caracteriza-se por edema e pletora
(aumento da volemia causando turgência
vascular) de face, pescoço e membros
superiores
➢ A partir do momento em que há
obstrução da VCS, inicia-se o
desenvolvimento de uma circulação
colateral, sendo o sistema venoso ázigos
um dos principais a se desenvolver.
Nota: O sistema venoso ázigos é um
conjunto de veias responsáveis por drenar
a parede dorsal, abdominal e torácica,
constituindo-se como uma drenagem
complementar à da veia cava inferior
Nota: A circulação colateral é um
circuito fisiológico de proteção contra
alterações isquêmicas que,
potencialmente, evita os efeitos de uma
oclusão arterial e com isso pode
influenciar nas dimensões e no
crescimento de uma lesão isquêmica.
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➢ Obstrução acima da veia ázigos: O
retorno venoso da cabeça e do pescoço se
faz através da veia jugular externa, plexo
superficial de parede anterior do tórax,
ramos perfurantes das veias intercostais
mamária interna, atingindo, assim, o leito
da veia ázigo.
➢ Obstrução abaixo da ázigos: É mais
raro. Sintomas mais intensos. Retorno
venoso ocorre em sentido caudal, através
das veias superficiais da parede torácica e
abdominal, atingindo a veia cava inferior
- Extratorácicas: São representadas por
algumas síndromes que, quandopresentes, devem alertar o clínico para a
presença de certas pneumopatias,
mesmo não havendo relação anatômica
com as estruturas respiratórias. Isso se
deve a uma relação de causa e efeito.
São o baqueteamento digital, as
síndromes paraneoplásicas, as
síndromes endócrinas e as síndromes
neurológicas
● Síndromes Paraneoplásicas: É um
conjunto de sinais e sintomas
observados em sítios distantes do local
em que se encontra o tumor ou
metástase.
➢ São mais comumente associadas aos
tumores de pulmão (mais comum),
estômago e mama.
➢ As SP correm quando um câncer
causa sintomas incomuns devido a
substâncias que circulam na corrente
sanguínea. Essas substâncias podem ser
hormônios produzidos pelo tumor ou
anticorpos produzidos pelo sistema
imunológico.
- SP Hormonais:
➢ Síndrome de Cushing: Secreção
ectópica de ACTH
➢ Hipercalcemia: Destruição óssea
metastática, secreção de PTH símile
(hipercalcemia humoral) e aumento da
atividade osteoclástica (hipercalcemia
osteolítica)
➢ SIHAD (Secreção inapropriada do
hormônio antidiurético): Pode estar
associada à pneumonia bacteriana,
tuberculose e empiema e decorre da
prodição e secreção de arginina
vasopressina (AVP) pelas células
tumorais.
● Baqueteamento Digital: A alteração
anatômica básica que define o
hipocratismo digital é o aumento de
tecido conjuntivo vascularizado e o
edema intersticial na região subungueal,
seja nas mãos ou nos pés. Isso faz com
que haja aumento do volume da
extremidade digital e a base da unha
seja empurrada para cima alterando o
aspecto anatômico dos dedos
➢ Uma característica marcante do
baqueteamento digital é a sua frequente
regressão com a cura da doença
primária, por exemplo, ressecção do
câncer de pulmão
➢ Dentre as doenças pulmonares, é
frequentemente encontrado no câncer de
pulmão, fibrose pulmonar idiopática e
doenças supurativas, como empiema,
abscesso pulmonar e bronquiectasias.
➢ A importância de seu
reconhecimento é a sua relação com
determinados grupos de doenças
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● É um estudo comparativo
● Para inspeção, percussão, palpação e
ausculta, cada região deve ser
comparada com a mesma região do
hemitórax oposto.
● Tórax anterior:
1-Região esternal: limitada pelas linhas
esternais.
2-Região Supra-esternal: fora da parede
torácica, prolongamento das linhas esternais,
começa em cima dos primeiros anéis
cartilaginosos e é limitada abaixo da fúrcula
esternal. Lateralmente é limitada pelos músculos
esternocleidomastóideos.
3-Região Supraclavicular: na frente é limitada
pela borda superior da clavícula, atrás pela
borda superior do trapézio e medial pela linha
esternal ao pescoço.
4-Região infraclavicular: o limite de cima é a
borda inferior da clavícula, o limite inferior é a
linha traçada horizontal a partir da 3ª articulação
condrosternal. Medialmente tem-se a linha
esternal e lateral a borda anterior do deltóide.
5-Região mamária: em cima o limite é a 3ª
articulação condrosesternal, e o inferior é a 6ª
articulação. O limite interno é a linha esternal e
o externo é a linha axilar anterior.
6-Região inframamária: na parte de cima o
limite é a linha horizontal na 6ª articulação
condrosternal, e embaixo é a arcada costal,
lateralmente vai até a linha axilar anterior.
LE: linha esternal.
● Tórax lateral:
7-Região axilar: limitada pelas linhas axilares
posteriores e anteriores. Em cima tem-se o
côncavo axilar e embaixo é a linha que passa
pela 6ª articulação costal.
8-Região infra-axilar: em cima tem-se a linha
da 6ª articulação costal. E embaixo é a arcada
costal. Lateralmente têm-se as linhas axilares
posterior e anterior.
LAA: linha axilar anterior
LAM: linha axilar media
LAP: linha axilar posterior
● Tórax posterior:
Lívi� Thaí� Rodrigue� C�st� - 2° Períod� - Medicin�
Semiologia Respiratória
9-Região Supra-escapular: em cima e lateral
tem a borda superior do trapézio, emaixo é a
linha que passa pela borda superior da escápula.
E o limite interno é a linha vertebral.
10- Região escapular: coberta pela escápula
11-Região Inter-escapuulovertebral: entre a
linha vertebral e a escapular, é limitada em cima
e embaixo pelas linhas horizontais que passam
pelas bordas superior e inferior da escápula.
12-Região infra-escapular: é limitada na parte
de cima pela linha horizontal que passa pela
ponta inferior da escápula. Embaixo é a arcada
costal inferior. O limite interno é a linha
vertebral, e o externo é a linha axilar posterior.
LEC: linha escapular
LV: linha vertebral
Inspeçã�:
● Normal =Tórax atípico, eupnêico, sem esforço
respiratório (tiragens ou uso de musculatura
acessória) com expansibilidade preservada
bilateralmente
O tórax anterior é observado com
o paciente em decúbito dorsal e a região
posterior com o paciente sentado, em pé ou em
decúbito lateral
Inspeção estática(forma do tórax)
Inspeção dinâmica (movimentos respiratórios)
Estática
Alterações da parede torácica: Abaulamentos,
retrações, cicatriz e/ou lesões de pele
O tórax sem alterações mantém uma relação
entre AP/L de 1:2 (diâmetro lateral duas vezes o
valor do diâmetro ântero-posterior)
Tipos de tórax:
- Tórax globoso ou em tonel:
Aumento do diâmetro ântero- posterior: relação
com o lateral: 1:1; Presente em doenças que
cursam com obstrução ao fluxo aéreo ou com
perda da força elástica pulmonar (bronquite
crônica,DPOC,Asma, bronquiequitasias);
Decorre da hiperinsuflação pulmonar. Pode estar
associada a alterações degenerativas que
acompanham o envelhecimento
Lívi� Thaí� Rodrigue� C�st� - 2° Períod� - Medicin�
Semiologia Respiratória
- Tórax em Peito de Pomba ou Pectus
carinatum:
Relação 1:1 em virtude somente da
proeminência do esterno
Pode ser congênito ou adquirido
Maioria dos pacientes é assintomática
Forma congênita(alteração vai se pronunciando
a medida que a criança cresce)
Forma adquirida acompanha defeitos congênitos
do septo interatrial ou interventricular
Outra causa: asma grave persistente da infância.
- Tórax em Peito Escavado ou Pectus
excavatum:
Relação menor que 1:2 em virtude da retração
do esterno para dentro
Congênito
Repuxamento excessivo das fibras anteriores do
diafragma que se prendem ao esterno inferior e
ao apêndice xifóide.
Geralmente não há repercussão clínica
Indicação cirúrgica de natureza estética
O tórax se deprime para dentro de tal maneira
que os arcos costais anteriores se projetam mais
anteriormente que o próprio esterno.
- Tórax plano ou chato:
Parede anterior perde sua convexidade normal
Redução do diâmetro ântero-posterior.
Musculatura pouco desenvolvida:Indivíduos
longilíneos, doenças consuptivas
Dinâmica
● Avalia-se: Tipo respiratório, Ritmo
respiratório, Frequência respiratória,
Amplitude dos movimentos, Presença
ou não de tiragem, Expansibilidade dos
pulmões
● Frequência respiratória: Adulto em
repouso: 12 a 16 irpm(incursões
respiratórias por minuto) a 20 irpm
eupnéico. Frequência respiratória maior
que 35 representa um dos critérios de
gravidade (insuficiência respiratória).
● Ritmos respiratórios:
-Cheyne-Stokes: O efeito básico é uma
hiperresponsividade dos quimiorreceptores
ao CO2. Ocorre quando o tempo de
circulação para o cérebro está aumentando
como na IC
Períodos variáveis de incursão respiratória cada
vez mais profunda intercalada com apnéia
(hiperpnéia e apnéia). Acomete crianças e
idosos. IC, IR, depressão respiratória por
medicamento (morfina), tumor cerebral.
Lívi� Thaí� Rodrigue� C�st� - 2° Períod� - Medicin�
Semiologia Respiratória
-Biot: Irregularidade imprevisível, Incursões
superficiais ou profundas, Períodos irregulares.
Depressão respiratória e lesão bulbar,meningite
-Kussmaul: Inspirações profundas e ruidosas
seguidas de pausas e expirações rápidas e
breves. Acidose metabólica – eliminação de
CO2
- Suspirada: Movimentos respiratórios
interrompidos por suspiros. Traduz tensão
emocional e ansiedade.
1-Cheyne-stokes (ciclopnéia)
hiperpnéia , bradipnéia e apnéia
Causas; insuf cardíaca, TU cerebral, Intoxicação
por morfina ou barbitúricos, uremia
2-Kussmaul
Amplos mov inspiratórios e inspiratórioscom
pausas de apnéia : rápida e profunda
Causa: acidose metabólica
3-Biot (atáxica)
Pausas de apnéia de duração variável-
irregularidade imprevisível
Causa: meningite, TU, TCE (lesão do c.
respiratório)
4-Apnéia do sono
-Pausas respiratórias prolongadas (>10 seg)
Causas: DPOC, micrognatismo, cifoescoliose,
obesidade
5-Síndrome de Pickwick
- Apnéia do sono em obesos
Palpaçã�:
● Começa a palpação pelo hemitórax
normal, avalia-se o hemitórax de cima
para baixo, na região posterior, lateral e
anterior, depois passa para o hemitórax
suspeito começando pela região ainda
tida como normal
● Pesquisa: Áreas dolorosas, linfonodos,
expansibilidade e FTV
- Expansibilidade: O médico coloca as
mãos cobrindo a região supraclavicular
de cada lado, de modo que as pontas dos
dedos apoiam-se no trapézio. Os dois
polegares juntam-se no nível da linha
médio esternal na região infraclavicular
fazendo uma prega cutânea. O paciente
respira profundo e o médico observa o
afastamento dos dois polegares
Aumentada: compensador (Ex: D. pleural e
atelectasia unilat)
Diminuída: unilateral: atelectasia, D. pleural
unilat, PNM, atelectasia bilateral: enfisema
Lívi� Thaí� Rodrigue� C�st� - 2° Períod� - Medicin�
Semiologia Respiratória
pulmonar. D. pleural bilat, politrauma, depressão
resp., polio, miastenia
- FTV: Sensação tátil do examinador na
parede torácica produzida pela voz do
paciente quando o mesmo fala
lentamente uma palavra de tonalidade
grave. Aumenta na consolidação e
diminui ou é abolido no derrame
pleural, atelectasia e pneumotórax. A
palpação do frêmito deve ser sempre
comparativa. A transmissão das ondas
sonoras é melhor nos meios sólidos,
depois líquidos e finalmente no ar. O
paciente é solicitado a repetir em voz
alta o número 33.O FTV deve ser
uniforme com exceção da área do lobo
superior direito onde já é aumentado.
Diminuição generalizada do FTV: enfisema,
obesidade, edema de parede torácica
Diminuição localizada do FTV: PNTX, D.
pleural, Atelectasia
Aumento localizado do FTV: PNM com
condensação (precisa ter brônquio pérvio)
Percussã�
● Técnica Digito-digital (falanges distais
do dedo médio). Percutir entre os
espaços intercostais / Sempre comparar
bilateralmente
● Área pulmonar – som claro pulmonar,
vibrações lentas, som de baixa
tonalidade com maior duração,
densidade zero
● Alterações:
Submacicez e macicez: Redução ou
inexistência de ar nos alvéolos (como se
percutisse em órgão solido), som de alta
frequência e tonalidade, curto e seco.
(Derrame pleural, consolidação, massa e
infarto pulmonar,Atelectasia)
Submacicez e macicez: Redução ou
inexistência de ar nos alvéolos (como se
percutisse em órgão sólido), som de alta
frequência e tonalidade, curto e seco.
(Derrame pleural, consolidação, massa e
infarto pulmonar,Atelectasia)
● Som timpânico ou Hipertimpânico:
pneumotórax
● Som maciço: derrame pleural,
pneumonia, atelectasias
Auscult�
● Ausculta-se:
1-Murmúrio vesicular (ruído suave,
mais intenso nas bases e diminuído ou
ausente no precórdio)
1-MURMÚRIO VESICULAR:
Técnica: Paciente sentado com mãos no joelho,
tórax despido (tossir algumas vezes antes)
Auscultar: anterior, posterior, lateral e fossas
supraclaviculares (ápices pulm)
OBS: pêlos e roupas podem simular ruidos
anormais (semelhantes a estertores)
- MV aumentado difusamente: hiperventilação
Lívi� Thaí� Rodrigue� C�st� - 2° Períod� - Medicin�
Semiologia Respiratória
- MV diminuído localmente: atelectasia,
PNM, D. pleural, PNTX
- MV diminuído difusamente: enfisema,
obesidade, asma grave
2- Ruídos adventícios
Som bronquial:
- Auscultado com o estetoscópio sobre o
pescoço.
- Originado na faringe, laringe e traquéia. O
fluxo aéreo nessa aéreas é rápido e turbulento.
Ocorre na inspiração e expiração.
-Caracterizado por inspiração rude, uma pausa e
uma expiração também rude, bem audíveis.
-Som puro, sem interferência do parênquima
pulmonar
Som Vesicular
- Há progressiva desaceleração do fluxo aéreo à
medida em que o ar se distancia da traquéia em
direção aos alvéolos.
- O fluxo aéreo deixa de ser turbulento e passa a
ser transicional (fluxo não é turbulento nem
laminar).
- As vibrações provocadas pelo fluxo aéreo e
pela fricção da corrente aérea nas paredes
brônquicas são capazes de originar som ao nível
das grandes vias aéreas.
- Durante a inspiração existe um maior número
de vibrações.
- Inspiração de intensidade e duração maior,
bem audível, suave e uma expiração curta e
pouco audível.
- Som predominante em todo o tórax
(predominância do parênquima pulmonar).
Som broncovesicular
-Audível nas regiões do tórax correspondentes
às zonas apicais dos pulmões.
-Regiões infra e supra claviculares,
supra-escapulares e interescapulovertebral.
-Menor densidade de parênquima (menor
interferência na transmissão do som).
-
- A interferência parcial do
parênquima faz com que esse som não seja tão
rude e intenso quando o bronquial.
- Maior proximidade da traquéia (expiração
melhor audível).
- Som intermediário entre o bronquial e o
vesicular.
- A inspiração e expiração tem duração e
intensidade iguais e não há pausa entre elas.
● Sons respiratórios fisiológicos: Apenas 3:
bronquial, vesicular e broncovesicular.
● Som bronquial apenas no pescoço; no tórax
traduz anormalidade, devido a interferência
do filtro acústico pelo parênquima
pulmonar.
● Sons com mesma intensidade em cada
hemitórax
● Sons encontrados em seus respectivos
locais de ausculta
● Alterações:
Som bronquial no tórax:
- Consolidação de espaços aéreos: substituição
do ar por transudato, exsudato ou células
(líquido), de modo que o seu conteúdo deixa
de ser gasoso.
- Parênquima deixa de funcionar como filtro
não ocorrendo mais a absorção de nas notas de
alta frequência (assume densidade sólida); por
ex. PNM.
- O som se transmite melhor no meio sólido;
sons ficam mais puros.
- Pode acontecer também em cavitações,
quando perde a capacidade de filtro acústico
seletivo.
- Pode ser confirmado através da broncofonia e
pela pectorilóquia afônica.
Ausculta da voz:
Pede-se ao paciente que fale uma frase, uma
palavra ou número, enquanto o examinador
ausculta sua parede torácica.
- Normalmente não é possível distinguir
nenhuma sílaba da fala do paciente.
-Modificações patológicas podem ser:
Broncofonia, pectorilóquia, egofonia
- Broncofonia: refere-se aos sons vocais que
são mais altos e mais claros do que o normal
Lívi� Thaí� Rodrigue� C�st� - 2° Períod� - Medicin�
Semiologia Respiratória
quando ouvidos através da parede torácica.
Mas a voz ainda é confusa e só é possível a
identificação de algumas sílabas da fala do
paciente. Em casos de condensação pulmonar
com brônquio pérvio
- Pectorilóquia: é semelhante a broncofonia,
mas se distingue bem todas as sílabas.
Compreende-se perfeitamente a fala do doente.
- Egofonia: Apresenta qualidade anasalada,
caprina.
Compreende a egofonia como a interposição de
líquido entre a condensação e a parede torácica
(Derrame pleural de médio volume, hidrotórax e
consolidação pulmonar)
- Pectorilóquia afônica: é a pectorilóquia na
ausculta da voz sussurrada. Em casos de
condensação pulmonar com brônquio pérvio
Ruídos Adventícios
- Crepitações: Sons descontínuos, explosivos e
de curta duração (menor que 20 ms)
Produzidas por 2 mecanismos:
1- presença de secreções nas grandes vias
aéreas: pode ocorrer na inspiração e expiração e
até mesmo após a tosse. É comumente
encontrada em pacientes comatosos com
retenção de secreções altas, nas bronquiectasias,
bronquite crônica e nos casos avançados de um
edema pulmonar, também são comuns na fase de
resolução das pneumonias. Possui modificação
com a tosse (principal característica).
2- reabertura súbita de brônquios previamente
colapsados: ocorre pela da tração elástica
exercida pelo parênquima quando esse se
desinsufla ou pelo isolamento da tração elástica
pela infiltração da parede do tubo por edema,
inflamação, fibrose ou tecido neoplásico.
- Sibilos: Sons contínuos, musicais, e de duração
maior que 250m/s.
- Também têm sua origem nas vias aéreas e
requerem o fechamento prévio de brônquios.
- É umavibração das paredes brônquicas
impulsionadas por um jato de ar em alta
velocidade.
- Sibilos graves de baixa
tonalidade = roncos (fluxo aéreo menor e um
som com vibrações de menor frequência).
- Sibilos inspiratórios e expiratórios ou intensos
sugerem maior grau de obstrução ao fluxo aéreo,
indicando que as paredes brônquicas encontra-se
rígidas e colapsadas ao ponto de oclusão tanto
na inspiração quanto na expiração (obstrução
brônquica mais intensa decorrente de edema,
inflamação ou broncoespasmo)
-Tórax silencioso = obstrução muito intensa
(crises graves de asma; traduz mau
prognóstico).Acompanham as doenças que
levam a obstrução do fluxo aéreo, como asma e
DPOC
DERRAME PLEURAL
Derrame pleural é definido como acúmulo de
líquido no espaço pleural. Normalmente, esse
espaço está preenchido por uma fina camada de
líquido que permite a facilitação dos
movimentos dos pulmões. Porém, algumas
Lívi� Thaí� Rodrigue� C�st� - 2° Períod� - Medicin�
Semiologia Respiratória
situações podem levar a um desbalanço entre a
produção e absorção de líquido, causando o
derrame pleural.
Exame físico:
Inspeção - a traquéia pode estar desviada para o
lado oposto nos grandes derrames.
Palpação - expansibilidade diminuída; FTV
diminuído ou ausente.
Percussão - maciço a submaciço.
Ausculta - MV diminuído ou ausente; por vezes
atrito pleural
PNEUMOTÓRAX
Pneumotórax é a presença de ar entre as duas
camadas da pleura (membrana fina,
transparente, de duas camadas que reveste os
pulmões e o interior da parede torácica),
resultando em colapso parcial ou total do
pulmão.
Exame físico:
Inspeção - dispnéia, cianose, tiragem intercostal,
desvio da traquéia para o lado contrário da lesão.
Palpação - diminuição ou ausência da
expansibilidade, FTV diminuído ou ausente.
Percussão - timpanismo, hiperressonância.
Ausculta - MV diminuído ou ausente; ausência
ou diminuição da voz sussurrada
CONSOLIDAÇÃO
A consolidação pulmonar é definida como a
substituição do ar dos alvéolos por líquido,
células ou a combinação destes dois.
Exame físico
Inspeção - sem anormalidades
Palpação - expansibilidade sem alterações; FTV
aumentado
Percussão - macicez na região isenta de ar
Ausculta - estertores no final da inspiração na
região envolvida, broncofonias (egofonia,
pectorilóquia)
ATELECTASIA
Lívi� Thaí� Rodrigue� C�st� - 2° Períod� - Medicin�
Semiologia Respiratória
A atelectasia, ou colapso, ocorre devido à
hipoventilação dos pulmões. Pode envolver todo
o pulmão ou um lobo, segmento ou
subsegmento. A atelectasia também é definida
como colapso dos espaços alveolares,
geralmente de magnitude grave o suficiente para
aparecer em uma radiografia simples de tórax.
Exame Físico
Inspeção - a traquéia pode estar desviada para o
lado comprometido.
Palpação - expansibilidade diminuída; FTV
geralmente ausente quando persiste o tampão
brônquico.
Percussão - macicez na região sem ar.
Ausculta - MV ausente enquanto persiste o
tampão brônquico
DPOC
DPOC é a limitação do fluxo de ar provocada
por resposta inflamatória a toxinas inalatórias,
frequentemente fumaça de cigarro. No entanto,
diversas outras toxinas também podem
desencadear este processo. O
processo inflamatório crônico pode provocar
alterações nos brônquios (bronquite crônica),
bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e
parênquima pulmonar (enfisema pulmonar). Os
alvéolos crescem, se unem e perdem a
elasticidade e a força para expulsar o ar, o que
dificulta a respiração.
Exame Físico:
Inspeção - taquipnéia, expiração prolongada,
tórax em tonel, dedos em baqueta de tambor.
Palpação - diminuição da expansibilidade; FTV
diminuído.
Percussão - hiperressonância, limite inferior de
ambos pulmões rebaixados.
Ausculta - MV diminuído, prolongamento da
expiração, ocasionalmente roncos, sibilos e
estertores.
ASMA BRÔNQUICA
A asma brônquica é uma inflamação obstrutiva
crônica dos brônquios com exacerbações agudas
reversíveis, causada pela reação aumentada por
vários estímulos inalatórios ou alimentares,
ocasionando constrição da musculatura desses
brônquios (broncoespasmo), edema da sua
parede e hipersecreção das glândulas mucosas,
dificultando a respiração (dispnéia), aperto no
tórax, tosse, com sinais clínicos de sibilos
(chiados) e roncos à auscultação. É um dos
principais problemas de saúde pública.
Exame Físico:
Inspeção - taquipnéia, expiração prolongada, por
vezes com tiragem intercostal.
Palpação - diminuição da expansibilidade; FTV
diminuído.
Percussão - hiperressonância ocasional.
Lívi� Thaí� Rodrigue� C�st� - 2° Períod� - Medicin�
Semiologia Respiratória
Ausculta - MV diminuído, prolongamento da
expiração, roncos e sibilos
OBS: Derrame pleural, pneumotórax desviam a
traquéia para o lado contrário da lesão
Atelectasia: desvia traquéia homolateral a lesão
Referência�: Semiologia Médica - Mario López,
José Laurentys Medeiros –5ª Edição. 2009.
Editora Atheneu.