Achados Semiológicos mais Comuns em Pneumologia

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Júlia Figueirêdo – DISPNEIA, DOR TORÁCICA E EDEMAS 
ACHADOS SEMIOLÓGICOS MAIS COMUNS EM 
PNEUMOLOGIA: 
SIBILOS E RONCOS: 
O exame físico do sistema respiratório tem 
como principal ponto a ausculta torácica, 
que avalia a passagem de ar pelos 
brônquios, cujo achado “normal” é o 
murmúrio vesicular. 
Esse tipo de som ainda pode ser 
dividido em bronquial, vesicular e 
broncovesicular, de acordo com a 
região das vias aéreas analisada. 
Os ruídos adventícios, por sua vez, 
representam quaisquer anormalidades 
causadas por mudanças no fluxo de ar, seja 
pelo acúmulo de secreções ou por 
obstruções nos brônquios. 
De modo geral, é possível classificar essas 
alterações como descontínuas e 
contínuas, a saber: 
 Ruídos descontínuos: apresentam 
curta duração (< 20ms), denominados 
amplamente como estertores: 
o Estertores grossos (bolhosos): 
parecem com o “borbulhamento” 
de um líquido soprado com canudo, 
sendo resultado da presença de 
secreção acumulada nas vias 
aéreas; 
São mais comuns na 
expiração, mas podem 
persistir por todo o ciclo 
respiratório, alterando-se com 
a tosse. 
 
Características dos estertores grossos 
 Presentes em: edema agudo de 
pulmão, bronquite crônica e 
bronquiectasia. 
o Estertores finos (crepitantes): são 
alterações da inspiração, refletindo 
a passagem de ar após a reabertura 
abrupta de vias colapsadas. 
Assemelham-se ao som de um 
velcro sendo aberto. 
Esses ruídos não regridem com a 
tosse, a contrário do som anterior. 
 
Principais identificadores dos estertores finos 
 Presentes em: fibrose intersticial, 
pneumonia (difuso) e edema 
pulmonar (mais intenso nas 
bases). 
 Ruídos descontínuos: os sibilos são 
ruídos musicais, mais longos (> 250 ms) 
e difusos pelo tórax, presentes em 
quadros de constrição brônquica, como 
a asma, estenose de traqueia e a DPOC. 
 
 
 
Normalmente aparecem na fase 
expiratória, mas condições mais 
graves (broncoespasmo) podem 
ampliar sua presença para a 
inspiração. 
 
Aspectos de destaque na identificação de sibilos 
Os sibilos podem ser melhor auscultados 
com o diafragma do estetoscópio, que 
tende a atenuar menos os sons de alta 
frequência 
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o Roncos: apresentam tonalidade 
mais grave, e são encontrados em 
obstruções temporárias de vias 
aéreas menores, regredindo com a 
tosse; 
o Estridor: são sibilos decorrentes de 
obstruções altas, cujo som 
inspiratório é audível mesmo sem o 
estetoscópio. 
A presença desse ruído sugere 
gravidade potencial, 
associada a obstruções por 
corpos estranhos ou 
neoplasias. 
 
Principais ruídos adventícios na ausculta pulmonar 
Ainda sobre os sibilos, sabe-se que o 
principal mecanismo fisiopatológico 
associado a esses ruídos é a oscilação 
entre constrição brônquica leve e intensa, 
implicando em mudanças na pressão e 
velocidade do fluxo de ar. 
As anormalidades que levam a essa 
condição podem ser extratorácicas (ex.: 
anafilaxia) ou intratorácicas, sendo essas 
últimas de vias aéreas inferiores 
(broncoconstricção) ou centrais (ex.: 
compressão mediastinal). 
 
Impacto da constrição de vias aéreas sobre a 
capacidade de passagem do ar, causando sibilos 
(figura d) 
TOSSE: 
A tosse é um sintoma bastante comum, 
presente em doenças pulmonares e 
extrapulmonares, bastante efetivo na 
proteção das vias aéreas contra a presença 
de agentes irritantes. 
Esse é um achado que implica em 
impacto negativo à qualidade de 
vida e ao convívio social do paciente. 
 
 
 
De modo a melhor avaliar esse achado, é 
possível classificar a tosse quanto a dois 
critérios principais: 
 Tempo: 
o Tosse aguda: persiste por até 3 
semanas, tendo como possíveis 
causas infecções 
virais/bacterianas, pneumonia, 
embolia pulmonar e ICC; 
o Tosse subaguda: dura entre três e 
oito semanas; 
o Tosse crônica: se estende por mais 
de oito semanas, geralmente 
decorrente de tuberculose, 
gotejamento pós-nasal, DRGE, asma 
e uso de IECAs. 
Os principais benefícios causados pela 
tosse são a eliminação de secreções e a 
proteção contra a aspiração de corpos 
estranhos 
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Quadros crônicos de tosse podem ser 
decorrentes da ativação constante de fibras 
amielinizadas, capazes de produzir 
peptídios inflamatórios agressivos aos 
brônquios. 
 
Principais etiologias associadas à cronologia da 
tosse 
 Eliminação de secreções: 
o Tosse seca: ocorre na ausência de 
escarro, comum em pacientes em 
uso de IECAs; 
o Tosse produtiva: presente em 
quadros como pneumonia e 
bronquite crônica, é marcada por 
expectoração de muco. 
 
 
 
 
O reflexo da tosse se inicia com a irritação 
de receptores presentes ao longo do 
percurso entre a laringe e a parte inicial das 
pequenas vias aéreas, reativos a estímulos 
químicos (fibras C, amielinizadas) e 
mecânicos (mecanorreceptores Aσ 
mielinizados). 
 
Componentes anatômicos do reflexo de tosse 
A ativação por irritante mecânicos direciona 
os estímulos ao centro da tosse (difuso na 
medula) por meio da via aferente, formada 
por fibras sensoriais do nervo vago 
situadas no epitélio ciliado respiratório e na 
região peridiafragmárica. 
 
 
 
 
 
A participação das fibras C, por sua vez, 
implica na estimulação de canais iônicos 
nociceptivos, como TRPV1 e TRPA1, 
sensíveis à bradicinina, capsaicina e a 
extremos de temperatura e alterações de 
pH. 
Nesse caso, o retorno eferente irá 
afetar a musculatura respiratória por 
meio do nervo frênico e de nervos 
motores espinhais. 
Há condições, como a sinusite e a DRGE, 
que implicam em piora da tosse com o 
decúbito dorsal, reduzindo a qualidade do 
sono do indivíduo. 
Os principais mecanorreceptores 
associados a esse processo são os 
receptores de adaptação rápida (RARs, 
principalmente intrapulmonares) e os 
receptores de estiramento de adaptação 
lenta (SARs, encontrados nas vias aéreas 
superiores). 
 
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Esquematização do mecanismo de tosse, tendo 
como estímulo irritante a aspiração gástrica 
O ato de tossir, que pode ser tanto 
involuntário quanto voluntário, é formado por 
fases, a saber: 
 Inspiratória: dita a eficácia da tosse por 
meio do volume torácico atingido; 
 Compressiva: representa o momento de 
aumento da pressão intratorácica, com 
fechamento da glote e elevação 
diafragmática; 
 Expiratória: após a abertura parcial da 
glote, há a expulsão de ar em alta 
velocidade, produzindo o som da tosse; 
o Esse movimento é responsável pela 
excreção de muco. 
 Relaxamento: período de retomada da 
pressão torácica basal. 
Consciente e desconfortável.
 
Representação esquemática das fases da tosse 
Cabe ressaltar que diversos fatores podem 
alterar a dinâmica desse processo, como 
anomalias no arco da tosse, uso de 
sedativos, lesões aos centros neurológicos e 
alterações musculares no abdome ou 
tórax. 
DISPNEIA: 
A dispneia é um sintoma subjetivo 
experimentado pelo paciente, expressa 
como “desconforto respiratório”, descrita 
como uma sensação de esforço 
aumentado, aperto no peito ou de ineficácia 
inspiratória. 
 
Diversas etiologias possíveis para a dispneia, que 
nem sempre são patológicas 
Ainda é necessário, frente à queixa de 
dispneia, compreender algumas 
denominações especiais, a saber: 
 Dispneia de esforço: se inicia (ou piora) 
com a prática de atividades físicas, 
sendo comum em pneumo e 
cardiopatas; 
 Ortopneia: o desconforto é intensificado 
com o decúbito, podendo ser atenuado 
com a elevação do tórax. Afeta 
principalmente portadores de 
insuficiência cardíaca esquerda (maior 
esforço da musculatura); 
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 Dispneia paroxística noturna: é a 
sensação de “falta de ar” capaz de 
interromper o sono do paciente. 
Também é presente na insuficiênciacardíaca esquerda; 
 Platipneia: descreve o desconforto 
percebido com a adoção da posição 
ortostática, frequente em pacientes com 
pericardite e síndrome hepato-
pulmonar; 
 Trepopneia: é a forma de dispneia 
associada ao decúbito lateral, que 
regride ao virar-se para o lado oposto. 
Não é uma queixa patognomônica, 
presente em condições que cursam com 
acometimento mais intenso de um dos 
pulmões. 
Durante a investigação clínica desse 
sintoma, é necessário classifica-lo quanto a 
sua intensidade e comprometimento do 
bem-estar individual. 
A forma de avaliação mais usual é a escala 
do Conselho Britânico de Medicina, que 
estipula graus de 0 a 4 para a dispneia, 
definidos pelas limitações associadas ao 
sintoma. 
 
Parâmetros para avaliação da intensidade da 
dispneia de acordo 
Para compreender a fisiopatologia desse 
sintoma, salienta-se que o mecanismo motor 
respiratório parte do bulbo, encaminhando 
impulsos eferentes que ativam a 
musculatura torácica, aumentando seu 
volume e permitindo que os pulmões se 
inflem de ar. 
Os já citados quimiorreceptores, presentes 
nos sistemas nervoso e vascular, e 
mecanorreceptores, posicionados pelas 
vias aéreas, também auxiliam na 
automatização da respiração. 
Para os primeiros, são alterações de 
PO2 e PCO2 as maiores responsáveis 
pelo ajuste da ventilação, ao passo 
que os últimos são sensíveis a 
estímulos musculares. 
O desenvolvimento da dispneia é 
predominantemente explicado pela teoria da 
dissociação eferente-reaferente, na qual 
há um desequilíbrio entre a ação de 
neurônios motores respiratórios e as 
informações sensoriais aferentes. 
Nesse contexto, ocorre uma interpretação 
equivocada sobre a eficácia da ventilação, 
que se torna consciente e desconfortável, 
refletindo a ativação do córtex insular após 
elevações na PCO2. 
 
Elementos envolvidos no desenvolvimento da 
dispneia