leucoplasia pilosa branca x HIV a

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LEUCOPLASIA PILOSA 
Karem López Ortega 
Fabiana Martins e Martins 
 
Este texto é produto de parte de Monografia de conclusão de Curso de 
Especialização em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais da 
FUNDECTO-FOUSP em 2004. 
 
 
1 INTRODUÇÃO 
 
 
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), causador da 
síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids), é uma epidemia que perdura por 20 
anos, e atinge atualmente cerca de 40 milhões de pessoas em todo o mundo 
(UNAIDS, 2003). 
A principal característica da infecção pelo HIV é a diminuição progressiva da 
imunidade celular e o conseqüente aparecimento de infecções oportunistas e 
neoplasias malignas. A cavidade bucal encontra-se entre os diversos órgãos e 
sistemas que podem ser afetados, apresentando uma ampla variedade de 
manifestações, como a candidíase, a leucoplasia pilosa, ulcerações da mucosa, 
eritema gengival linear, periodontite necrosante, sarcoma de Kaposi e linfoma não-
Hodgkin, entre outras (GREENSPAN; GREENSPAN, 1996; ORTEGA, 2000). 
É incontestável a importância da identificação das lesões orais no controle da 
imunodepressão provocada pelo HIV. 
 14
Uma das manifestações orais mais freqüentes causadas pelo HIV é a 
leucoplasia pilosa (LP). Esta lesão foi notada pela primeira vez durante a década de 
80, no início da epidemia de AIDS (GREENSPAN et al., 1984). 
Segundo EC-Clearinghouse (1993) a LP juntamente com a candidíase oral 
(CO) e o sarcoma de Kaposi (SK), figura entre as lesões fortemente associadas à 
imunodepressão causada pelo HIV (anexo A) e faz parte da categoria B1 na 
classificação do CDC (anexo B). 
 
 
2 REVISÃO DE LITERATURA 
 
 
2.1 Histórico 
Desde os primeiros relatos, a LP despertou um grande interesse em alguns 
pesquisadores, particularmente no grupo norte-americano sediado em São 
Francisco, na Universidade da California. Esse grupo desenvolveu uma linha de 
pesquisa importante e sua expressiva produção científica originou diversos 
conhecimentos. Foram explorados temas como etiologia, epidemiologia, 
características clínicas, histológicas e moleculares. O resultado mais importante 
dessas pesquisas talvez tenha sido a identificação de duas características clínicas 
dessa lesão: a de representar um marco da imunossupressão no paciente 
soropositivo, e a de poder sugerir ao clínico a necessidade de investigação 
sorológica da infecção pelo HIV quando identificada em um paciente normorreativo 
(GREENSPAN; GREENSPAN, 1997; GREENSPAN; GREENSPAN, 1991a; 
GREENSPAN; GREENSPAN, 1991b). 
 15
De outubro de 1981 a junho de 1985, 13 (11%) de 123 pacientes com uma 
lesão branca em borda lateral de língua, vistos em São Francisco (Califórnia – EUA), 
também foram diagnosticados como portadores da síndrome da imunodeficiência 
adquirida (AIDS). Inicialmente acreditava-se que essa lesão poderia ser uma forma 
clínica da candidíase oral. Oitenta (73%) dos 110 pacientes, que não apresentavam 
AIDS na época do diagnóstico da lesão foram acompanhados. Desses, 20 
desenvolveram AIDS entre 1 e 33 meses após o diagnóstico (média de 7.5 meses). 
Testes sorológicos para identificar anticorpos contra o vírus HIV, foram executados 
em 78 amostras de sangue dos 123 pacientes, sendo 99% positivos. O único 
resultado negativo também foi negativo para o teste Western Blot. Todos os casos 
estavam dentro dos critérios definidores de AIDS do Center for Diseases Control 
(GREENSPAN et al., 1984). 
Finalmente em outubro de 1984 Greenspan e colaboradores publicam no The 
Lancet um trabalho onde descrevem o início de uma nova forma de leucoplasia oral. 
Encontrada principalmente em borda lateral da língua, era relatada em homens 
homossexuais. Muitos dos pacientes apresentavam evidências de imunossupressão 
e a candidíase era freqüentemente encontrada nas lesões. As características 
histológicas eram similares as das verrugas encontradas em pele e havia evidência 
imunocitoquímica do antígeno do core do papilomavirus em 77% dos casos (ainda 
que não pudesse ser encontrado o Papiloma Vírus Humano (HPV) na microscopia 
eletrônica). Os autores ainda afirmaram que esse tipo de leucoplasia poderia 
preceder a AIDS, já que alguns pacientes haviam apresentado pneumonia 
provocada por Pneumocystes carinii (PCP) cerca de 33 meses após o diagnóstico 
de LP. Etiologicamente poderia estar associada ao HPV e a algum tipo de herpes 
vírus (GREENSPAN et al., 1984). 
 16
Em 1986, os pesquisadores notaram que, apesar da nova lesão realmente 
fazer parte do espectro clínico que envolve o paciente portador do HIV, algumas 
mudanças já podiam ser vistas no quadro epidemiológico. As pesquisas 
aumentaram sua freqüência, intensidade e variedade com a finalidade de 
caracterizar amplamente a nova lesão (SILVERMAN et al., 1986; HOLLANDER et 
al., 1986; GREENSPAN et al., 1986). 
2.2 Características clínicas 
Clinicamente a LP foi identificada como uma placa branca, indolor, cuja 
superfície apresenta-se corrugada e que não pode ser removida à raspagem. Essa 
placa apresenta um aspecto aveludado e é caracterizada pela formação de estrias 
verticais. Atinge preferencialmente a borda lateral da língua. Mais raramente outros 
locais da mucosa bucal e da orofaringe podem ser afetados. Quando esta localizada 
em língua, pode ser uni ou bilateral, eventualmente estendendo-se pelo ventre ou 
dorso (SCHIODT et al., 1987; KABANI et al., 1989; NARANI; EPSTEIN, 2001). 
Quando a proliferação tecidual é muito intensa, pequenas projeções podem ser 
evidenciadas surgindo das placas, fato que conferiria à lesão um aspecto similar a 
pelos (SCHIODT et al., 1987). 
2.3 Etiologia, características histológicas e diagnóstico 
Em 1985, foram empregados outros meios para definir o agente etiológico da 
LP. A microscopia eletrônica evidenciou tanto partículas virais similares as do 
papilomavirus como partículas similares as da família dos herpes vírus. A 
imunofluorescência foi negativa para citomegalovirus (CMV) e para o vírus varicela-
zóster (VZV). Mas a maioria dos espécimes mostraram intensa coloração nuclear 
nas células epiteliais para o antígeno do capsídeo do vírus Epstein-Barr (EBV). A 
hibridização in situ confirmou a presença de moléculas do DNA do EBV nas células 
 17
epiteliais levando os pesquisadores a concluírem que o EBV estaria replicando-se 
dentro das células epiteliais da LP (GREENSPAN et al., 1985; GREENSPAN, 1985). 
Histologicamente o epitélio da mucosa atingida apresenta-se com 
hiperparaqueratose e com projeções semelhantes aos pelos. Completam o quadro 
histológico acantose, células vacuolizadas que lembram coilócitos e ausência de 
inflamação no tecido conjuntivo. Adicionalmente, hifas de cândida e bactérias podem 
ser vistas regularmente na superfície do epitélio. Lesões que clinicamente 
apresentam-se com características mais homogêneas, sem projeções superficiais 
visíveis, também deixam de apresentar, histologicamente, projeções do epitélio 
semelhantes a pelos. Não puderam ser identificadas correlações entre a extensão 
clínica da lesão, sua severidade ou as características de sua superfície e o 
desenvolvimento da AIDS. Da mesma forma, nenhum padrão histológico pode 
identificar um subgrupo de pacientes como tendo maior risco para desenvolver a 
AIDS (SCHIODT et al., 1987; KABANI et al., 1989). 
Uma vez que as alterações epiteliais descritas são inespecíficas, a 
identificação do EBV na lesão é necessária para o diagnóstico conclusivo 
(GREENSPAN; GREENSPAN, 1989). 
Assim, postulava-se que o diagnóstico da LP deveria ser feito por biópsia 
incisional com técnicas de hibridização in situ para a identificação do DNA viral 
infectando os queratinócitos(De SOUZA et al., 1990; De SOUZA et al., 1989; 
MABRUK et al., 1995). 
A citologia esfoliativa também provou ser um meio eficaz no diagnóstico da 
LP. As características citológicas das células epiteliais coradas pelo PAS (periodic 
acid Schiff) ou pelo Papanicolaou foram indicativas do diagnóstico da LP 
(BERTAZZOLI, 1996). Mas a citologia esfoliativa também pode ser utilizada com 
 18
técnicas de imunocitoquímica e hibridização in situ para a identificação do DNA viral 
(NAHER et al., 1991; LANGFORD et al., 1992). 
O Ministério da saúde do Brasil (1993) chama a atenção quanto a importância 
do cirurgião dentista na identificação dessa lesão durante o exame clínico, e 
relaciona as lesões que são o diagnóstico diferencial da LP(figura 2.1). 
 
 
 
 
Líquen plano 
Língua geográfica 
Nevus branco esponjoso 
Leucoplasia 
Candidíase hiperplásica crônica 
Candidíase pseudomembranosa aguda 
Reação liquenóide 
Lesões brancas de origem traumática 
Queratose nicotínica 
 
Figura 2.1: Diagnóstico diferencial da LP (Ministério da saúde do Brasil, 1993) 
 
 
2.4 Epidemiologia 
Os primeiros relatos sobre a LP descreviam uma lesão que incidia sobre uma 
população de homens adultos, homossexuais e soropositivos para o HIV 
(GREENSPAN et al., 1984). 
Pesquisas posteriores confirmaram esses achados e colocaram a LP como a 
segunda manifestação bucal mais freqüente da imunodepressão causada pelo HIV, 
com uma incidência de cerca de 28% (SILVERMAN et al., 1986). 
Cada país apresenta sua própria prevalência (GREENSPAN; GREENSPAN, 
2002) e alterações que podem ser vistas entre os diferentes continentes nas tabelas 
1, 2, 3 e 4 
 19
 
 
Tabela 2.1 – Prevalência e caracterização da leucoplasia pilosa em diferentes estudos desenvolvidos 
nos Estados Unidos da América 
 
 
 
 
 
N = número de pacientes; LP = leucoplasia pilosa; ARV = antirretrovirais; UDI = usuários de drogas 
injetáveis; HSH – homem que faz sexo com homem; H – homens; M – mulheres; HAART – terapia 
antirretroviral altamente ativa; IP – inibidor de protease 
AUTOR 
(ANO) 
CIDADE N 
(% DE 
HOMENS) 
% DE 
PACIENTES 
EM AIDS 
PRESENÇA DE 
QUALQUER 
MANIFESTAÇÃO 
BUCAL 
LP# ARV 
Silverman 
et al. 
(1986) 
São 
Francisco 
164 (100%) 91% - 21% - 
Lamster et 
al. 
(1994) 
Nova 
Iorque 
160 (83%) 11% UDI 
13% HSH 
70% 
64% 
29% 
29% 
c/ ARV
 s/ARV 
Begg et al. 
(1996) 
Nova 
Iorque 
164 (83%) 10% - 23% UDI
29%HSH
 - 
Shiboski et 
al. 
(1996) 
São 
Francisco 
418 (50%) 16% H 
20% M 
- 22% H 
13% M 
- 
Patton et 
al. 
(2000) 
Carolina 
do Norte 
299 (73%) 40% 38% 12% HAART
42% 
Greenspan 
et al. 
(2001) 
São 
Francisco 
577 (0%) - - 6% - 
# = Referente ao número total de indivíduos pesquisados. 
 20
 
Tabela 2.2 – Prevalência e caracterização da leucoplasia pilosa em diferentes estudos desenvolvidos 
na América Latina 
 
N = número de pacientes; LP = leucoplasia pilosa; ARV = antirretrovirais. 
AUTOR 
(ANO) 
PAÍS N 
(% DE 
HOMENS) 
% DE 
PACIENTES 
EM AIDS 
PRESENÇA DE 
QUALQUER 
MANIFESTAÇÃO 
BUCAL 
LP# ARV 
Ramirez-
Amador 
(1993) 
México 164 (100%) 100% 
 
65% 33% - 
Ramirez-
Amador 
(1998) 
México 160 (83%) 79% 75% 30% 67% c/ 
ARV 
Ramirez-
Amador 
(2003) 
México 164 (83%) 71%- 63% 22% 44% c/
ARV 
Gillespie; 
Mariño 
(1993) 
Argentina 418 (50%) - - 3% - 
Gillespie; 
Mariño 
(1993) 
Chile 299 (73%) - - 20% - 
Gillespie; 
Mariño 
(1993) 
Peru 577 (0%) - - 25% - 
Santana et 
al. 
(1991)
Cuba 15% 
Estrada 
(2001)
Colombia 21% 
Tovar et al. 
(2002)
Venezuela 66% 12% 
# = Referente ao número total de indivíduos pesquisados. 
 
 21
Tabela2.3 – Prevalência e caracterização da leucoplasia pilosa em diferentes estudos desenvolvidos 
na Europa 
 
 
N = número de pacientes; LP = leucoplasia pilosa; ARV = antirretrovirais; HAART – terapia 
antirretroviral altamente ativa; IP – inibidor de protease 
AUTOR 
(ANO) 
PAÍS N 
(% DE 
HOMENS) 
% DE 
PACIENTES 
EM AIDS 
PRESENÇA DE 
QUALQUER 
MANIFESTAÇÃO 
BUCAL 
LP# ARV 
Kolokotronis et 
al 
(1994) 
Grécia 43 (90%) 25% 60% 18% - 
Husack et al. 
(1996) 
Alemanha 71 (91%) 70% - 15% - 
Marcenes et al. 
(1998) 
Inglaterra 51 (90%) 33% 76% 45% ARV 
54% 
Sabine et al. 
(1998) 
 
Alemanha 406 100% 15% ARV 
18% 
 
Margiotta et al. 
(1999) 
Itália 104 (64%) 35% 36% 10% HAART
76% 
Ceballos-
Salobreña 
(2000) 
Espanha 154 
(71%) 
100% 53% 26% HAART
100% 
Diz-Dios et al. 
(2000) 
Espanha 70 30% 28% 3% HAART
65% 
Tappuni;Fleming 
. 
(2001) 
Reino 
Unido 
284 (81%) - 30% 
 
46% 
4% 
 
8%
c/ ARV
30% 
s/ ARV
70% 
Eyeson et al. 
(2002) 
Inglaterra 203 (76%) 29% 50% 10% HAART
69% 
# = Referente ao número total de indivíduos pesquisados. 
 
 22
Tabela 2.4 – Prevalência e caracterização da leucoplasia pilosa em diferentes estudos na África e 
Ásia 
 
 
N = número de pacientes; LP = leucoplasia pilosa; ARV = antirretrovirais. 
AUTOR 
(ANO) 
PAÍS N 
(% DE 
HOMENS)
% DE 
PACIENTES 
EM AIDS 
PRESENÇA DE 
QUALQUER 
MANIFESTAÇÃO 
BUCAL 
LP# ARV
Anil; 
Chalacombe 
(1997) 
Índia 96 (59%) 44% - 7% - 
Tsang; 
Saramanayake 
(1999) 
China 32 (100%) 22% 75% 11% c/ 
ARV
Ranganathan 
et al (2000) 
Índia 300 (68%) 37% 72% 3% - 
Kerdpon et al. 
(2004) 
Tailândia 
Sul 
Norte 
 
132 (70%) 
102 (26%) 
 
67% 
44% 
 
77% 
70% 
 
21% 
38% 
 
30% 
33%
Wanzala et al. 
(1989) 
Quênia 269 (0%) - 13% 0,4% - 
Wanzala; 
Pindborg 
(1995) 
Quênia 337 (0%) 17% 24% 3% - 
Arendorf et 
al. (1997) 
África 
do Sul 
485 (65%) - 56% 19% - 
Matee et al. 
(2000) 
Tanzânia 192 
(32%) 
65% - 6% s/ 
ARV
# = Referente ao número total de indivíduos pesquisados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 23
Tabela 2.5 - Prevalência e caracterização da leucoplasia pilosa em diferentes estudos no Brasil 
 
 
N = número de pacientes; LP = leucoplasia pilosa; ARV = antirretrovirais. 
AUTOR 
(ES) 
(ANO) 
CIDADE N 
(% DE 
HOMENS) 
% DE 
PACIENTES 
EM AIDS 
PRESENÇA DE 
QUALQUER 
MANIFESTAÇÃO 
BUCAL 
LP# ARV 
Gillespie; 
Mariño 
(1993) 
Rio de 
Janeiro 
269 (85%) - - 3% - 
Magalhães 
(2000) 
São Paulo 241 (0%) - 46% 9% c/ 
ARV 
 
Ortega 
(2000) 
São Paulo 1200 (73%) - - 15% c/ 
ARV 
Pinheiro et 
al. 
(2004) 
Pernambuco 161 (76%) - 35% 9% c/ 
ARV 
70% 
# = Referente ao número total de indivíduos pesquisados. 
 
 
Além de diferentes incidências nos continentes outras alterações no 
comportamento da LP puderam ser verificadas com o passar dos anos. 
Em 1986, foram evidenciadas alterações relacionadas à categoria de 
exposição para o HIV e ao sexo do paciente portador da LP. Nesse ano Greenspan 
et al. (1986) descreveram 2 casos em mulheres, 1 em paciente hemofílico e 1 em 
paciente transfundido, demonstrando que provavelmente a LP não se restringia ao 
grupo de homens homossexuais (GREENSPAN et al., 1986). 
Até então, a LP não figurava entre as manifestações bucais da infecção pelo 
HIV em crianças (LEGGOTT et al., 1987). Em 1988, Greenspan et al. descrevem o 
primeiro caso de LP em crianças com idade abaixo de 13 anos. Outros autores 
confirmaram essa possibilidade em levantamentos epidemiológicos de populações 
 24
infantis soropositivas para o HIV. Ainda que aparecendo com uma incidência 
reduzida (MAGALHÃES et al., 2001). 
Em 1989 é descrito o primeiro caso de LP em um paciente soronegativo para 
o HIV. O paciente era transplantado renale fazia uso de drogas imunossupressoras 
e o diagnóstico da LP foi confirmado através de biópsia e hibridização in situ 
(GREENSPAN et al., 1989). 
As pesquisas epidemiológicas apresentadas nos anos seguintes mostraram 
que a LP apesar de ser mais prevalente em homens também encontrava-se 
presente em mulheres e também era uma das manifestações bucais mais 
prevalentes nesse grupo (SHIBOSKI et al., 1996, ORTEGA, 2000). Esta diferença na 
prevalência pôde ser explicada pelas seguintes hipóteses (SHIBOSKI et al., 1996): 
? A uma diferença na manifestação do EBV no epitélio oral; 
? Hábitos: medicações utilizadas, uso de drogas, tabagismo, etilismo; 
? Devido a contaminação da população masculina ter sido de maneira 
precoce em comparação as mulheres, resultando em cargas virais 
mais elevadas. 
Variações na incidência da LP são correlacionadas as categorias de 
transmissão relacionadas ao HIV. Apesar da lesão ser encontrada em todas as 
categorias de transmissão, sendo a segunda mais prevalente em cada uma delas, 
alguns autores apontavam uma preferência pelas categorias sexuais 
(particularmente as de homens que faziam sexo com homens) (FEIGAL et al., 1991; 
HILTON et al., 1997). 
Independentemente do sexo, categoria de transmissão e idade a LP foi 
considerada como um marcador da alteração imunológica e um preditor do 
desenvolvimento da AIDS (GREENSPAN et al., 1987). 
 25
Em 1987, Greenspan et al., investigaram a relação entre a LP, o HIV e a 
presença ou o desenvolvimento da AIDS. Os estudos mostraram que a 
probabilidade de desenvolver a AIDS era de 48% em 16 meses e chegava a 83% 
em 31 meses. Esses dados foram confirmados em 1991 (GREENSPAN et al., 1991). 
A LP também foi associada à diminuição na contagem de células CD4+, 
sendo sua prevalência inversamente proporcional a essa contagem (FEIGAL et al., 
1991). 
Alguns estudos relataram maior prevalência dessa lesão em pacientes 
fumantes (PALACIO et al., 1997; ORTEGA, 2000). 
Com a introdução das novas terapias antirretrovirais que utilizavam inibidores 
de protease, postulou-se que poderia haver uma diminuição na incidência dessas 
lesões, fato que deverá ser comprovado através de novas pesquisas (GREENSPAN; 
GREENSPAN et al., 2001; GREENSPAN et al., 2004). 
2.5 Tratamento 
Normalmente a LP não requer tratamento específico, mas questões estéticas 
podem levar o paciente a solicitar a solução do quadro clínico (GREENSPAN et al., 
1990). 
O tratamento da LP pode ser sistêmico ou local (GREENSPAN et al., 1990). 
O tratamento sistêmico da LP baseia-se no fato da lesão ser causada por um 
vírus da família herpesviridae (herpes hominis vírus), o EBV (GREENSPAN et al., 
1990; WALLING; FLAITZ; NICHOLS, 2003) 
As drogas utilizadas no tratamento sistêmico da LP e suas posologias 
encontram-se na figura 2.2 (GREENSPAN et al., 1990; WALLING; FLAITZ; 
NICHOLS, 2003; ITIN; LAUTENSCHLAGER, 1997) 
. 
 26
Droga utilizada Quantidade em mg Posologia 
Aciclovir 800 mg 5 vezes/dia 
Desciclovir 250 mg 3 vezes/dia 
Famciclovir 500mg 3 vezes/dia 
Valaciclovir 1000 mg 3 vezes/dia 
Figura 2.2 – Medicamentos utilizados no tratamento sistêmico da LP (Barr,1995) 
 
A terapia antiviral sistêmica geralmente resolve a lesão num período que varia 
de 1 a 2 semanas. Essas drogas inibem a replicação do EBV, mas não eliminam a 
fase latente da infecção. A recidiva acontece de 1 a 4 meses após o tratamento 
(GREENSPAN et al., 1990; WALLING; FLAITZ; NICHOLS, 2003; ITIN; 
LAUTENSCHLAGER, 1997). 
Os tratamentos tópicos envolvem a aplicação local de agentes queratolíticos 
(LOZADA-NUR; COSTA, 1992), cujo esquema terapêutico é verificado na figura 2.3. 
O tratamento tópico com a podofilina a 25% geralmente causa dor local, 
desconforto e alteração no paladar. A podofilina tem efeitos celulares tóxicos, mas 
seu mecanismo de ação na resolução da lesão é desconhecido. A lesão costuma 
recidivar passadas algumas semanas do tratamento (LOZADA-NUR; COSTA, 1992). 
O uso tópico de ácido retinóico (tretinoina) tem sido relatado por alguns 
autores. Esse ácido é conhecido por inibir a replicação viral in vitro e induzir a 
diferenciação das células do epitélio, há um estímulo na descamação da camada 
basal. Mas, assim como os antivirais e a podofilina, a LP também recidiva algumas 
semanas depois do tratamento (LOZADA-NUR; COSTA, 1992). 
 27
 
Figura 2.3 – Esquemas de tratamento de uso local para a LP, segundo Barr (1993). 
 
A excisão cirúrgica pode ser uma alternativa no tratamento de pequenas 
lesões de LP. Já foram utilizadas manobras cirúrgicas convencionas e a crioterapia 
(HERBST et al., 1989). 
Os medicamentos antirretrovirais também podem produzir regressão da LP. A 
combinação de terapias no tratamento de pacientes com infecção avançada pelo 
HIV, suprime a carga viral a níveis abaixo do detectado e eleva a contagem de 
linfócitos T CD4+. Conseqüentemente, o sistema imunológico do paciente com 
HIV/AIDS melhora de forma significativa e observa-se usualmente a regressão total 
da LP e de outras manifestações bucais ligadas a imunodepressão (BROCKHEIMER 
et al., 1989). 
Mesmo antes da instituição desse protocolo para o tratamento da doença do 
HIV e da certeza da reconstituição imunológica causada pelos ARV, alguns estudos 
associaram o uso dessa classe farmacológica de drogas a remissão da LP. Phelan e 
Klain, em 1988, evidenciaram a regressão completa de uma lesão de LP, com 19 
meses de duração, após seis semanas utilizando o AZT (zidovudina). No estudo de 
Logan et al. (2001), os 91 pacientes que estavam fazendo terapia com AZT 
 28
apresentaram prevalência de LP significativamente menor, quando comparados com 
a prevalência no total da amostra (KATZ, 1991). 
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