TCC - TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS E INCIDENTES APLICADAS À UM PROCESSO DE CONVERSÃO DE PAPEL DE UMA EMPRESA DO SETOR TISSUE

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UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBI
Gabriel Vertematti
Henrique Schunck
Leonardo Oliveira
Orlandi Cabral
Patricia Bove
TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS E INCIDENTES APLICADAS À UM PROCESSO DE CONVERSÃO DE PAPEL DE UMA EMPRESA DO SETOR TISSUE
São Paulo
2018
Gabriel Vertematti
Henrique Schunck
Leonardo Oliveira
Orlandi Cabral
Patricia Bove
TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS E INCIDENTES APLICADAS À UM PROCESSO DE CONVERSÃO DE PAPEL DE UM EMPRESA DO SETOR TISSUE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como exigência parcial para a obtenção do título de Graduação do Curso de Engenharia de Produção com ênfase em Engenharia de segurança do Trabalho da Universidade Anhembi Morumbi
Orientador: Professor Eng. Rodrigo De Vecchi
São Paulo
2018
São Paulo
2018
TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS E INCIDENTES APLICADAS À UM PROCESSO DE CONVERSÃO DE PAPEL DE UMA EMPRESA DO SETOR TISSUE
Gabriel Vertematti
Henrique Schunck
Leonardo Oliveira
Orlandi Cabral
Patricia Bove
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como exigência parcial para a obtenção do título de Graduação do Curso de Engenharia de Produção com ênfase em Engenharia de segurança do Trabalho da Universidade Anhembi Morumbi
São Paulo em: ____ de_______________de 2018.
______________________________________________
Professor Eng. Rodrigo De Vecchi
______________________________________________
Nome do Prof. Convidado
Dedicamos o trabalho de conclusão de curso aos nossos familiares, a todos que muito nos apoiaram, a nossos amigos que acompanharam de perto as dificuldade e alegrias ao longo do trabalho e a aqueles que sonham em se torar profissionais da área com excelência e honestidade. 
AGRADECIMENTOS
	Agradecemos a Universidade Anhembi Morumbi por todo o apoio prestado, pelos ensinamentos oferecidos e pelo acompanhamento durante toda a trajetória ao longo do curso. 
	Ao corpo docente e direção, que foi de grande ajuda diante das dificuldades e principalmente a nosso orientador Rodrigo De Vecchi, pela grande disposição em nos ajudar e direcionar ao caminho certo para a conclusão do curso. 
RESUMO
	As empresas buscam incessantemente a redução de perdas e desperdício de dinheiro, visando obter maior lucratividade em cenários de atuação cada vez mais competitivos e de difícil sobrevivência da corporação, exigindo uma sólida estrutura financeira, evitando gastos inesperados que impactam diretamente em sua continuidade. Uma das grandes causas que geram abalos na sustentação de uma empresa, independente do ramo de atuação, são acidentes que envolvam o fator humano e/ou máquinas que compõem o ambiente de trabalho, uma vez que, em qualquer nível de ocorrência, seja elevado ou mitigo, haverá um custo. Em vias de reduzir tais circunstâncias são aplicáveis ferramentas para identificação, redução e/ou eliminação dos riscos em potencial que possam gerir um acidente. Neste trabalho as técnicas são dissertadas e aplicadas a um processo de uma fábrica na área de conversão de papel descartável, através de um estudo de caso, levando-se em conta as limitações, variáveis e condições que existem ao longo do sistema estudado. Como objetivo tem-se a finalidade de fornecer formas eficientes quanto a tratativa de relatos de incidentes, afim de poder adotar contramedidas de maneira rápida e contundente, visando evitar que ocorram acidentes e impactos negativos para a companhia.
Palavras Chave: Eliminação riscos, análise de riscos, Engenharia do Trabalho
ABSTRACT
	Companies incessantly seek to reduce losses and money waste, aiming to achieve greater profitability in increasingly competitive scenarios and of difficult corporation survival, requiring a solid financial structure, avoiding unexpected expenses that directly affect their continuity. One of the great causes that impact the support of a company, regardless the field of activity, are accidents that involve the human factor and/or machines that compose the work environment, since, at any level of occurrence, it is high or low, there will be a cost. In order to reduce such circumstances, tools for identification, reduction and/or elimination of potential hazards that can manage an accident are applicable. In this work, the techniques are dissertated and applied to a process of a factory in the area of converting disposable paper, through a case study, taking into account the limitations, variables and conditions that exist throughout the system studied. The objective is to provide efficient ways to deal with incidents reports, in order to be able to take countermeasures in a fast and forceful way, for the purpose of avoiding accidents and negative impacts on the company.
Key Words: Risks elimination, risks analyses, Engineering Work
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.1 - Dimensionamento dos SESMT	5
Figura 2.1 – Processos macro do setor Tissue para obtenção do produto final	15
Figura 2.2 – Fluxograma geral dos processos da conversão	16
Figura 2.3 - Mapeamento dos processos da conversão	17
Figura 2.4 - Acidentes do trabalho no Setor Tissue de 2013 a 2015	18
Figura 3.1 – Análise preliminar de risco	26
Figura 3.2 – Tabela de frequência	27
Figura 3.3 - Tabela de Severidade	28
Figura 3.4 – Tabela de risco	28
Figura 3.5 - Análise do modo e efeito de falhas	31
Figura 3.6 - Exemplo de análise de árvore de eventos	40
Figura 3.7 – Exemplo da ADB em série	42
Figura 3.8 - Exemplo de ABD em paralelo	42
Figura 3.9 - Quadro - Representação de eventos	46
Figura 5.1 – Formulário de auxílio para aplicação da técnica de incidentes críticos	50
Figura 5.2 – Local do incidente 1	52
Figura 5.3 - Local do incidente 3	53
Figura 5.4 - Local do incidente 4	54
Figura 5.5 - Local do incidente 5	55
Figura 5.6 - Local do incidente 6	56
Figura 5.7 - Local do incidente 7	58
Figura 5.8 – Classificação dos riscos	59
Figura 5.9 - Mapeamento dos incidentes	63
Figura 6.1 - Indicador de incidentes por grau de risco	64
Figura 6.2 - Indicador de incidentes por mês por ano	64
Figura 6.3 - Indicador de incidentes por local	65
Figura 8.1 - Formulário de registro de incidentes	71
Figura 8.2 - Pontos de avaliação do risco	72
Figura 8.3 - Tabela de follow-up – Informações iniciais	72
Figura 8.4 - Tabela de follow-up – Grau de risco	72
Figura 8.5 - Tabela de follow-up – Contramedidas e ações	73
Figura 8.6 - Tabela de follow-up – Status	73
Figura 8.7 - Indicadores de controle	74
LISTA DE TABELAS
Tabela 3.1 – Formulário de análise de operabilidade de perigos	38
Tabela 3.2 – Formulário de análise de operabilidade de perigos	38
Tabela 3.3 - Categorias de severidade e seus efeitos da AAE	40
Tabela 4.1 – Matriz de decisão – Ferramentas de análise e avaliação de riscos	48
Tabela 5.1 – Tabela de pontuação - Severidade	60
Tabela 5.2 – Tabela de pontuação - Severidade	60
Tabela 5.3 – Tabela de pontuação - Severidade	61
Tabela 5.4 – Matriz de risco	61
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
	AAE
	Análise de Árvore de Eventos
	AAF
	Análise de Árvore de Falhas
	ACC
	Análise de Causas e Consequências
	ACT
	Acordos Coletivos de Trabalho
	ADB
	Análise por Diagrama de Blocos
	AEAT
	Anuário Estatístico de Acidentes do Trabalho
	ALARP
	As Low as Reasonsable as Possible
	AMFE
	Análise de Modo de Falhas e Efeitos
	APR
	Análise Preliminar de Riscos
	ASO
	Atestado de Saúde Ocupacional
	CA
	Certificado de Aprovação
	CAT
	Comunicação de Acidentes do Trabalho
	CCT
	Convenções Coletivas de Trabalho
	CIPA
	Comissão Interna de Prevenção de Acidentes
	CLT
	Consolidação das Leis do Trabalho
	CNAE
	Classificação Nacional de Atividades Econômicas
	DFMEA
	Desing Failure Mode and Effects Analysis
	DRT
	Delegacia Regional do Trabalho
	EPI
	Equipamento de Proteção Individual
	FMEA
	Failure Mode and Effects Analysis
	FTA
	Fault Tree Analysis
	HAZOP
	Hazard and OperabilityStudies
	INSS
	Instituto Nacional do Seguro Social
	KG
	Quilograma
	MTE
	Ministério do Trabalho e Emprego
	NPR
	Número de Prioridade de Risco
	NR
	Norma Regulamentadora
	PCMSO
	Programas de Controle Médico de Saúde Ocupacional
	PFMEA
	Process Failure Mode and Effects Analysis
	PPRA
	Programa de Prevenção de Riscos Ambientais
	SESMT
	Serviços Especializados em Engenharia de segurança e em Medicina do Trabalho 
	SINMETRO
	Sistema Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial
	SIPAT
	Semana Interna de Prevenção de Acidentes do Trabalho
	SSMT
	Secretária de Segurança e Saúde do Trabalho
	TIC
	Técnica de Incidentes Críticos
	WI
	What-if
LISTA DE SÍMBOLOS
	Eo
	Evento inicial
	ED
	Evento Decorrente
	Pi
	Probabilidade
	P
	Probabilidade de Sucesso do Sistema
	P(A)
	Probabilidade em A
	P(B)
	Probabilidade em B
	P(C)
	Probabilidade em C
	Q
	Probabilidade de Insucesso do Sistema
sumário
p.
1	Introdução	1
1.1	Normas Regulamentadoras – NR’S	3
1.2	Objetivo Geral	10
1.3	Objetivos Específicos	10
1.4	Justificativa	11
1.5	Metodologia	12
2	SETOR TISSUE	13
2.1	Processos gerais do setor	14
2.2	Definição dos processos para estudo	15
2.3	Acidentes no setor Tissue e definições gerais	18
3	FERRAMENTAS DE ANÁLISE E IDENTIFICAÇÃO DE RISCO	20
3.1	Identificação de Perigo	20
3.1.1	TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS (TIC)	20
3.1.2	WHAT-IF (Wi)	22
3.2	Técnicas de Análise de Riscos	24
3.2.1	ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR)	24
3.2.2	ANÁLISE DE MODOS DE FALHAS E EFEITOS (AMFE)	29
3.2.3	ANÁLISE DE OPERABILIDADE DE PERIGOS (HAZOP)	36
3.3	Técnicas de Avaliação de Riscos	38
3.3.1	ANÁLISE DE ÁRVORE DE EVENTOS (AAE)	38
3.3.2	ANÁLISE POR DIAGRAMA DE BLOCOS (ADB)	41
3.3.3	ANÁLISE DE CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS (ACC)	43
3.3.4	ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS (AAF)	44
4	MATRIZ DE DECISÃO	47
5	APLICAÇÃO DAS FERRAMENTAS DETERMINADAS	49
5.1	Aplicação da Técnica de Incidentes Críticos	50
5.2	Aplicação da Análise Preliminar de Riscos	58
5.3	Mapeamento dos Incidentes Identificados na Operação de Conversão	62
6	ANÁLISE DOS RESULTADOS	64
7	CONCLUSÃO	67
8	RECOMENDAÇÕES	69
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	75
vii
Introdução
A segurança do trabalho envolve todos os departamentos, colaboradores, terceiros e todos que estão inseridos no meio de uma organização, onde garantir a integridade física e bem-estar dos seus colaboradores e clientes é essencial para os negócios.
No século XVIII, o médico italiano Bernardino Ramazzini (2000), ao publicar seu livro, As doenças dos trabalhadores, relaciona cinquenta e quatro tipos de profissões ligadas às doenças geridas pelo trabalho, descrevendo os seus principais problemas de saúde e chamando a atenção para a necessidade de os médicos conhecerem a ocupação, atual e pregressa, de seus pacientes, para fazer o diagnóstico correto e adotar os procedimentos adequados. O interessante é que neste livro, o Doutor Ramazzini além de identificar as doenças que são ocasionadas pelo tipo de atividade exercida, também descreve como os trabalhadores poderiam ser tratados, usando os produtos existentes naquela época.
Em tempos que estudos voltados para a segurança, minimização de riscos e saúde ocupacional dos colaboradores nas indústrias estão em ascensão e muitas empresas estão investindo na área, ainda existem controversas entre as opiniões sobre as gestões voltadas para Segurança do trabalho. Tem-se entre as lideranças de companhias a constante discussão sobre o retorno do investimento em segurança, identificação e eliminação de riscos, porém diversos estudos apontam a viabilidade de implementar medidas que mitigam ou os-eliminam, uma vez que um grande custo de realocação dos recursos é gerado, além de, em alguns casos, ocorrem processos trabalhistas contra a corporação por negligência ou outros vários argumentos.
Para Ramazzini (2000) inserir uma cultura de segurança pode mudar o contexto onde a organização está inserida, pois apesar de ser um processo lento, com bom planejamento estratégico, direcionamento correto aos objetivos traçados, é possível obter um retorno eficiente que possa agregar valores ao processo e ao produto oferecido.
A Segurança do Trabalho se faz tão importante devido a uma série de fatores. Economicamente gera valor à empresa e existe uma regularização atribuída ao Ministério do Trabalho que fiscaliza o cumprimento e adequação da normalização definida, portanto existe a real necessidade de adaptação de toda e qualquer empresa que esteja ativa.
Normas Regulamentadoras – NR’S
	
	De acordo com o Ministério do trabalho e emprego, as Normas regulamentadoras são obrigações trabalhistas que as organizações devem seguir para garantir a saúde e segurança de todos os seus colaboradores (Ministério do trabalho e emprego, 2009),
	Em Cada uma das NR’s, estão dispostos contextos que visam à integridade física do trabalhador que são indispensáveis para boas condições de trabalho, e direcionar empregadores a buscarem adequação e a capacitação de seus colaboradores para que possam exercer suas atividades de acordo com a norma.
	Em 08 de julho de 1978, o MTE (Ministério do Trabalho e Emprego), com as premissas de garantir padronização, formas de fiscalização e orientação das empresas em desenvolver processos e procedimentos que visam a segurança e medicina do trabalho, determinou 28 NR’s, porém atualmente o quadro é composto por 36 NR’s, com base no artigo 200, da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), com redação dada pela Lei n.º 6.514, de 22 de dezembro de 1977. As principais que se referem ao tipo de processo que será estudado são as seguintes:
NR 1 – Disposições Gerais: 
	A NR 1 são as premissas no qual foram lavradas as prerrogativas e obrigatoriedades que as empresas públicas, privadas e órgãos públicos devem seguir, e tenham colaboradores que são regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT).	O cumprimento das NR’s não desobrigas as organizações de estarem de acordo com outras leis, com regulamentos sanitários do Estado ou municípios, tratados através de acordos coletivos de trabalho.
	A Secretária de Segurança e Saúde do Trabalho (SSMT) é o órgão responsável por todas as atividades de coordenação relacionadas à segurança e medicina do trabalho e fiscalização em todo o território nacional.
	A Delegacia Regional do Trabalho (DRT) e Delegacia do Trabalho Marítimo, dentro do limite de sua jurisdição regional, é o órgão responsável por executar as atividades relacionadas à SSMT, além das responsabilidades de criarem medidas que estejam de acordo com a legalidade, aplicar penalidades, paralisar atividades que estão descumprindo os preceitos legais, notificar e determinar prazos para adequação e atender a região na ausência de médico ou engenheiro do trabalho.
	Para que as NR’s tenham aplicação prática, organizações que tenham atividades de produtos ou serviços, que tenham fins lucrativos ou não, colaboradores que tenham vínculo assalariado, que tenha um estabelecimento ou conjunto que tenha um empregador que busca atingir objetivos, que tenham local fixo ou móvel para execução de suas atividades.
	A NR 1, coloca obrigatoriedades tanto para o empregador quanto para o empregado, onde cada um deve seguir para obterem seus objetivos.
NR 4 - Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho:
	A NR 4, visa dimensionar os Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT), conforme Fig.3, para adequação dessa norma, a organização deve se enquadrar em diversos requisitos e regras, assim o dimensionamento da SESMT, conforme Fig.3, não é uma tarefa simples, assim deve ter o conhecimento profundo para aplicara a NR. Algumas alternativas podem ser asseguradas com condições alinhadas a associações e sindicatos, em casos de polos industriais, as empresas podem dimensionar um SESMT em comum, sendo aprovado em Acordo Coletivo de Trabalho, que a amparem para que possamatender os requisitos e estarem de acordo com a Lei.
	Os profissionais que fazem parte do SESMT devem comprovar as suas formações no vigor da norma, para o atendimento dos colaboradores, eles devem propagar e aplicar seus conhecimentos em SSMT, nas áreas de trabalho, em máquinas, participara de projetos voltados para a segurança, se responsabilizar pelo cumprimento da NR, compartilhar com os colaboradores sobre acidentes e doenças ocupacionais, desenvolver campanhas de conscientização, criar indicadores e planos de ação para eliminação e minimização de riscos.
	Abaixo o quadro de dimensionamento do SESMT, figura 1.1.1 de acordo com o número de colaboradores na organização:
Figura 1.1 - Dimensionamento dos SESMT
Fonte: (MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO – NR 4, 2016)
NR 5 Comissão Interna De Prevenção de Acidentes:
	A CIPA é a NR que tem como o principal objetivo a prevenção de acidentes, inerentes do trabalho e busca promover a saúde do trabalhador.
	Formada por membros que representam a organização e os próprios colaboradores, entre titulares e suplentes, a quantidade de “cipeiros” é definida conforme a quantidade de colaboradores que o empregador possui em sua empresa, área de atuação e ramo, em casos que a empresa não se enquadrar no dimensionamento, a empresa deve designar um representante para aplicar e cumprir os objetivos da NR.
	Todos os candidatos a CIPA estão imunes de qualquer desligamento ou sem justa causa, desde a sua candidatura até um ano após o seu mandato, podendo se reeleger apenas uma vez, em exercício das atividades a organização deve prover tempo suficiente para que os representantes possam se reunir, discutir, definir e agir para prevenção de acidentes. Destes representantes, a organização irá nomear um presidente que será responsável por ministrar as reuniões, encaminhar ao empregador e ao SESMT, as decisões e atualizar sobre as atividades da CIPA, supervisionar as atividades e distribuir atividades para o vice-presidente, que por sua vez, está entre os titulares e é escolhido por eles, assim executar as atividades que foram dadas e assumir a presidência na sua ausência do presidente, um secretário e substituto, pode ser nomeado, com o consenso da comissão, esse irá redigir as atas, e preparar os materiais e correspondências da reunião, de preferência que todas as decisões sejam por decisão do conjunto, em outros casos será por votação. Após as reuniões ordinárias, conforme o cronograma criado pela comissão e extraordinárias, dentro do horário de trabalho, devem ser feitas as atas de reunião, com a assinatura de todos os presentes e os assuntos tratados e decisões tomadas, onde devem ficar arquivadas e a disposição do MTE.
NR 6 Equipamento de Proteção Individual – EPI:
	A NR 6 EPI, voltada para a garantir o uso e qualidade dos dispositivos e equipamentos individuais dos colaboradores.
	O EPI pode ser um único item ou um conjunto de itens, que sendo de fabricação de nacional ou importada devem conter o número do certificado de aprovação (CA), que é fornecido pelo órgão do MTE, para a validação do uso do equipamento, assim ele irá ganhar um prazo de validade para comercialização, de 5 anos, podendo ser renovado, e em alterações nas características e materiais do EPI, deve ser gerado um novo nº de CA.
	De acordo com a NR, a empresa é obrigada a disponibilizar os EPI’s aos funcionários que estão expostos aos riscos à saúde e segurança em ótimas condições de uso, a equipe do SESMT junto a CIPA, irão analisar, estudar e recomendar os EPI’s adequados a cada atividade exercida por cada colaborador ou a própria organização, quando não for aplicada a SESMT e CIPA.
A NR 6, coloca obrigatoriedades tanto para o empregador quanto para o empregado, onde cada um deve seguir para obterem seus objetivos, segue responsabilidades dos empregadores e empregados
NR 7 – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO)
	Com o objetivo de garantir a saúde ocupacional dos colaboradores, com base nos riscos que estes estão expostos durante as atividades realizadas, visando o bem-estar e aptidão dos colaboradores para o trabalho.
	Uma das obrigatoriedades da norma é que o empregador deve elaborar e executar o PCMSO para todos os colaboradores, indiferentemente dos riscos e quantidade de colaboradores, desenvolvido pelo médico do trabalho, que não necessariamente precisa fazer parte da organização, salvo em casos que o SESMT tenha esse profissional, ele se torna o médico coordenador da organização.
	A NR 7 é uma norma para estruturar o programa da saúde ocupacional dos colaboradores, juntamente ligada a NR 9, Programas de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA), que visa identificar e prevenir os riscos físicos, químicos e biológicos da organização e dos postos de trabalho. O PCMSO para que seja executado corretamente, o médico coordenador deve verificar os postos de trabalho, materiais, máquinas, matérias-primas e processos para a elaboração e execução do programa, para realização de exames clínicos, complementares e específicos de acordo com as particularidades de cada atividade e ramo.
	O médico coordenador deve acompanhar e identificar indícios de adoecimento dos colaboradores, desenvolvendo formas de análise e identificação para apurar e ajustar o programa, sempre buscando manter a saúde ocupacional dos colaboradores.
	Para a elaboração do programa, ele deve ser planejado e deve conter etapas obrigatórias, sendo admissional, periódico, mudança de função, retorno ao trabalho, demissional.	Seguindo um cronograma e prazos para a sua realização.
	Alguns exames podem ser realizados de forma obrigatória com base em Convenções Coletivas de Trabalho (CCT) ou Acordos Coletivos de Trabalho (ACT).
	Após a realização de qualquer exame, o médico do trabalho emite a ASO (Atestado de Saúde Ocupacional), atestando a aptidão ou não do colaborador de iniciar ou continuar executando as atividades no posto de trabalho, sendo que os resultados devem ser sempre comunicados ao empregado, em duas vias, onde uma deve ser arquivada no prontuário do colaborador e outra entregue ao mesmo, tendo o prazo de vinte anos de guarda e arquivamento após o desligamento do colaborador da organização.
 	Por fim, realizar o relatório anual do PCMSO, contendo a elaboração, execução, descrições dos exames e planejamento do próximo ano do programa.
NR 9 – Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA)
	O objetivo da NR 9 é prevenir e proteger o colaborador dos riscos ambientais, realizando ações de identificação, reconhecimento, análise e controle, que existam ou possam existir no posto de trabalho e na organização.
	O PPRA deve trabalhar em sinergia com as demais normas, em particular com a NR 7, onde ambos os programas visam a saúde ocupacional dos colaboradores, onde a NR 7 é voltada para cada trabalhador e a NR 9 para o ambiente de trabalho.
	De forma obrigatória, os empregadores devem elaborar e implementar medidas para prevenção dos riscos ambientais, sem restrições do grau de risco da organização e número de funcionários.
	O PPRA deve identificar, entender, avaliar e controlar os agentes ambientais presentes no ambiente de trabalho, físico, químico e biológico.
O PPRA deve ser planejado e estruturado utilizando um modelo de documento chamado de documento-base, contendo:
Modo de elaboração e execução;
Formulários de controle e dados;
Avaliação do PPRA;
Planejamento do ano;
	Esse documento deve sempre estar à disposição do MTE para fiscalização, com o prazo de vinte anos de guarda e arquivamento, livre acesso dos colaboradores e deve ser reavaliado anualmente, atendendo as necessidades e obrigatoriedades. Para elaboração do PPRA deve seguir alguns passos:
Antecipação e reconhecimento dos riscos ambientais;
Avaliação dos riscos e ações de controle no meio e fonte geradora;
Nível de exposição dos colaboradores;
Monitoramento dos riscos e exposição;
Tolerâncias para execução das atividades;
	Seguindo esses passos, o objetivo é prevenire proteger a saúde ocupacional dos colaboradores dos agentes físicos, químicos e biológicos.
	Os EPI’s designados para utilização nas atividades devem ser descritos no PPRA, sendo adequado para combater o risco, manter o controle de exposição do colaborador mediante aos riscos e conforto no uso do equipamento. Os trabalhadores devem receber treinamento de como utilizar os EPI’s e a importância da utilização para prevenção e proteção em relação aos riscos e sua forma de conservação.
Objetivo Geral
	Aplicar ferramentas de análise e avaliação de incidentes em uma empresa do setor Tissue.	
Objetivos Específicos
Determinar os processos que serão estudados;
Definir e aplicar as ferramentas de Engenharia da Segurança do Trabalho, voltadas para a identificação, análise e avaliação de riscos e incidentes;
Mapear os incidentes encontrados e avaliar grau dos riscos provenientes;
Sugerir procedimentos para controle e relato dos incidentes que ocorrem nas linhas produtivas;
Propor contramedidas para os incidentes relatados.
Justificativa
	Uma série de fatores são determinantes ao desenvolver um trabalho voltado a segurança do Trabalho, uma vez que impacta diretamente na qualidade financeira da companhia. Com a constante evolução da competitividade no mundo capitalista, toda e qualquer ação que possa gerar redução de custos é necessária, além do mais, existem leis que obrigam a aplicação de requisitos quanto à segurança do trabalho, os quais ao não serem cumpridos, geram transtornos sociais, econômicos e produtivos, portanto tamanha importância.
	A abordagem do tema também ganha proporções pelo fato da empresa, a qual detém os processos que serão estudados, disponibilizar os dados necessários, tendo em vista que há pretensão de uma eventual aplicação do que será demonstrado e sugerido. Outro fato que complementa a justificativa da opção pelo tema são as oportunidades identificadas relacionadas às aplicações das ferramentas de segurança do trabalhado nos processos produtivos e a relação direta com processo de melhoria contínua.
	É de suma importância para a organização que seus colaboradores estejam amparados pela Engenharia de Segurança do Trabalho, pois essencialmente são eles que operam a empresa aos seus objetivos, portanto este trabalho baseia-se na lacuna da literatura de bibliografias que avaliam a estrutura da segurança do trabalho.
	Visa-se proporcionar melhores resultados dentro da organização, como diminuição de acidentes, aumento da produtividade, incentivo aos colaboradores à melhoria contínua, minimização e/ou eliminação de riscos à segurança e saúde ocupacional, fundamentando assim, a justificativa.
Metodologia
	Determinar e visitar uma empresa do setor Tissue para definir quais serão os processos que serão analisados e avaliados no âmbito de riscos e incidentes.
	Desenvolver o referencial teórico necessário para entendimento e aplicação das ferramentas da Engenharia de Segurança do Trabalho voltadas para identificação, análise e avaliação de riscos e incidentes.
	Determinar as ferramentas que melhor se aplicam aos processos, através de uma matriz de decisão que contempla os aspectos que abrangem as características gerais do estudo.
	Aplicar as ferramentas determinadas em conjunto com o responsável pela Engenharia da Segurança do trabalho, seguindo as diretrizes decretadas pelas ferramentas escolhidas, a fim de obter o material resultante de cada uma delas.
	Avaliar as condições do material proveniente da aplicação prática e identificar a viabilidade de utiliza-los ou redefinir a(s) ferramenta(s) e reaplicar, visando à obtenção ótima do material necessário para o estudo completo dos riscos e incidentes. Analisar também, a fim de complementar as informações levantas, os materiais já existentes na empresa voltados para a Engenharia de Segurança do Trabalho.
	Por fim, a conclusão será baseada nos resultados obtidos, contemplando o mapeamento dos incidentes e riscos, sugestões de contramedidas, baseando-se nas determinações das normas regulamentadoras, comentários e procedimentos voltados para a tratativa em relação aos eventuais incidentes.
SETOR TISSUE
O setor Tissue, descrito por fabricação de produtos de papel para usos domésticos e higiênico-sanitário, é um segmento inserido na indústria do papel e celulose. Os papéis Tissue recebem esse nome devido as suas propriedades físicas, que lembram às de um tecido, que são suavidade, espessura, capacidade de absorção de umidade e resistência. Tais propriedades são adquiridas devido às características de processamento, através de uma baixa gramatura (15 a 50 g/m) e produção preferencial com fibras curtas, o que lhes confere a maciez característica, ficando a critério do fabricando utilizar alternativamente fibras recicladas. (BASTOS; SOUZA, 2016)
Os produtos mais comuns Tissue são:
Toalhas de Cozinhas;
Toalhas de Papel de Folhas Duplas;
Tecido Facial;
Fraldas Descartáveis;
Papel Hospitalar;
Guardanapos Sanitários;
Mundialmente estima-se que, na atualidade, mais de 60% das fibras componentes dos papéis sanitários são provenientes de aparas, ou seja, recicladas. São papéis macios, sem cola ou alisamento, com crepagem, extremamente absorventes. (BASTOS; SOUZA, 2016)
O aspecto de maior relevância, sem dúvida, é a importância do produto para a utilização humana onde, em seus mais variados tipos, atuam na melhoria das condições de higiene e da saúde dos seus consumidores. De acordo com Bastos e Souza (2016), o incremento do uso de papéis sanitários não oferece vantagens apenas para a economia do país, mas principalmente, para a população que, incluindo esses itens em sua cesta de consumo, estará melhorando sua condição de higiene e, consequentemente, de saúde. Essas características fazem dos papéis para fins sanitários uma categoria de produtos de grande aceitação mundial, aonde vem apresentando um crescimento de demanda maior que o observado para o segmento papeleiro como um todo.
Da produção total de papel do Brasil, 53% são para embalagens, 24% para de papeis de imprimir e escrever, e 11% são representados pelo segmento Tissue. (IBA, 2015)
O Brasil é o 5º país em termos de capacidade instalada para produção de Tissue, atrás apenas da China, EUA, que juntos representam 44% da produção mundial, Japão e Itália e com uma produção muito próxima desses dois últimos. Esses cinco países respondem atualmente por 59% da produção mundial de Tissue (PÖYRY, 2016).
Segundo dados da BRACELPA (2014), o mercado de Tissue no Brasil tem se tornado cada vez mais produtivo, o país é o maior produtor na América Latina, atendendo a 32% do mercado da região. O México fica em 2º lugar com 29% de participação. De forma geral, a perspectiva para o setor é que a produção permaneça aquecida, crescendo a taxas anuais de 4% até 2020, superando os 2,5% registrados entre 2000 e 2015 (FARINHA e SILVA et al., 2016)
Processos gerais do setor
	Os processos gerais no setor, para a obtenção dos produtos de papel para usos domésticos e higiênico-sanitário seguem as etapas macro, conforme detalhamento da figura 2.1 abaixo:
Figura 2.1 – Processos macro do setor Tissue para obtenção do produto final
Fonte: Manikraft Guaianazes (2017)
Definição dos processos para estudo
	Através de uma visita técnica, para obtenção de informações e identificação de aplicabilidade das ferramentas de análise e identificação de incidentes e riscos, a empresa que se disponibilizou para o estudo, identificou-se que os processos com maior grau de incidência ocorrem nas etapas da conversão, uma vez que são atividades mais operacionais, envolvendo o fator humano diretamente na operacionalização das máquinas, portanto definiu-se como o processo que será utilizado para a o estudo.
	O processo de conversão ocorre de acordo com as etapas descritas na figura 2.2 abaixo:
Figura 2.2 – Fluxograma geral dos processos da conversão
Fonte: Os autores (2018)
	Os processos de conversão ocorrem em três linhasde produção, conforme demonstrado na figura 2.3 abaixo:
Figura 2.3 - Mapeamento dos processos da conversão
Fonte: Os autores (2018)
Acidentes no setor Tissue e definições gerais
Há uma diferença entre um acidente de trabalho e um incidente, ou, como pode ser chamado um “quase acidente”, pois o incidente não gera dano direto tanto ao funcionário quanto a produção. O acidente de trabalho é caracterizado por um acontecimento não programado que interrompa a atividade profissional. Já o incidente é considerado uma ocorrência não planejada que poderia levar a um acidente, por isso sendo chamado de “quase acidente”, uma vez que não houve dano maior ao funcionário e a produção. No caso do acidente de trabalho, a definição da legislação trabalhista brasileira utiliza-se dos conceitos do artigo 19, da lei 8.213/91 (BRASIL, 1991). 
Art. 19.  Acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço de empresa ou de empregador doméstico ou pelo exercício do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art. 11 desta Lei, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho. (Redação dada pela Lei Complementar nº 150, de 2015)
De acordo com os dados do Anuário Estatístico de Acidentes do Trabalho – AEAT (2016), entre os anos de 2013 e 2015 ocorreram 1817 acidentes relacionados com a Classificação Nacional de Atividades Econômicas - CNAE 1742 – fabricação de produtos de papel para usos domésticos e higiênico-sanitário como demostrado na figura 2.4 abaixo:
Figura 2.4 - Acidentes do trabalho no Setor Tissue de 2013 a 2015
Fonte: Anuário Estatístico de Acidentes do Trabalho (2016)
	Deste total, classificam-se com comunicação de acidentes do trabalho registrada no instituto nacional do seguro social, e acidentes sem CAT registrada, que não foram apontados no INSS, ou seja, que não impactaram no afastamento acima de 14 dias dos envolvidos.
	Os motivos são descritos por três tipos:
Acidente típico são os acidentes decorrentes da característica da atividade profissional desempenhada pelo segurado acidentado;
Acidente de trajeto, são os acidentes ocorridos no trajeto entre a residência e o local de trabalho do segurado e vice-versa;
Doença do Trabalho são as doenças profissionais, produzidas ou desencadeadas pelo exercício do trabalho peculiar a determinado ramo de atividade.
FERRAMENTAS DE ANÁLISE E IDENTIFICAÇÃO DE RISCO
	À medida que o crescimento industrial ganha forma, o número de acidentes cresce consideravelmente, uma vez que, devido à operacionalização do sistema riscos se tornam possíveis. Devido à proporção destes crescimentos, que possuem uma relação entre eles, nasceram técnicas que permitem a identificação, controle e eliminação das causas que eventualmente possam originar um acidente, com o intuito de proteger o ser humano e alavancar a eficiência.
	Os objetivos de análises provenientes das ferramentas difundidas pela Engenharia de segurança do Trabalho visam à possibilidade de tomar decisões mais efetivas e que proporcionar um maior direcionamento ao sucesso, em relação aos objetivos pré-determinadas por cada entidade aplicadora das ferramentas, considerando o fato de que tais análises surtem efeitos nas operações envolvendo pessoas, processos, instalações ou equipamentos.
Identificação de Perigo
	Consiste em identificar falhas, incidentes e riscos na fase operacional do processo.
TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS (TIC)
	A técnica de incidentes críticos é um método qualitativo, operacional, que tem por finalidade identificar falhas, condições inseguras e erros na fase operacional do processo, que eventualmente impactam diretamente a integridade do fator humano em qualquer grau, causando acidentes com lesões, que impeçam o empregado de realizar suas tarefas e/ou potencialmente fatais. Utiliza-se uma amostra aleatória retirada de uma população, cujos participantes estão envolvidos nas etapas estudadas, com o intuito de obter informações que direcionem ao objetivo de identificação das falhas (ALBERTON, 1996). 
	A metodologia proposta pela TIC se faz extremamente eficiente, uma vez que se leva em consideração o requisito tempo e sofisticação de implementação, pois é uma técnica simplista e não exige análises refinadas. Apenas a determinação de áreas-problema, baseando-se na coleta de informações realizada, definição de ações e alocação de recursos disponíveis, a fim de anular problemas futuros e corrigir situações em potencial de falha já existentes e cruciais. Como o próprio nome sugere, a técnica tem como objetivo detectar incidentes críticos e avaliar a fatalidade dos riscos provenientes dos mesmos. 
	Segundo Alberton (1996) as informações que devem ser coletadas para obtenção de áreas-problema, são decorrentes de entrevistas entre gestor ou consultor, designado para o estudo, e empregados, escolhidos aleatoriamente, que atuem dentre as principais etapas que se deseja avaliar, a fim de obter a diversidade das operações e seus diferentes graus de risco. O entrevistador conduz um interrogatório incitando os participantes a descreverem situações que julguem críticas, bem como condições inseguras e falhas em potencial. Devem também relatar atos inseguros que cometeram por simples comodidade ou até mesmo por uma necessidade erronia que o processo exige, de alguma maneira, a fim de não o comprometer. Dado tal circunstância, em que o empregado possa se sentir coagido, é preciso deixá-lo à-vontade e explicitar o objetivo de apenas identificar incidentes críticos, uma vez que será necessário o maior número de relatos possível, substanciando o estimulo para com o entrevistado.
	De acordo com Alberton (1996) na etapa seguinte da TIC os incidentes descritos pelos participantes são filtrados entre os que se fazem pertinentes e irrelevantes, logo após, são classificados em categorias de risco, que por sua vez, definem as áreas-problema, bem como ações a serem tomadas, suas respectivas prioridades, recursos necessários e seus devidos reajustes para atender ás mudanças propostas.
	Com o intuito de avaliar as medidas tomadas e identificar novas áreas-problema, a aplicação da técnica de incidentes críticos deve ocorrer periodicamente, tendo em vista que possivelmente os observadores participantes possam ter encontrado novas oportunidades de falha. 
WHAT-IF (Wi)
	Caracterizado pela simplicidade de aplicação, o procedimento What-if possui ampla utilidade em primeira instância na constatação de riscos, causas e efeitos. É aplicável em diversas fases, tanto nas de processos, quanto em projetos ou pré-operações, possibilitando a implementação não exclusivamente às empresas de processo. É uma técnica de análise generalista e qualitativa, justificando sua vasta aplicação em diferentes operações e companhias (ALBERTON, 1996).
	O What-if tem como propósito examinar omissões em procedimentos, projetos e normas, além de assegurar a capacitação pessoal e comportamental dos envolvidos em relação a compressão de situações em potencial, com a intenção de objetivar a identificação de riscos, levando-se em conta que deve haver o total entrosamento entre as partes.
	O desenvolvimento da técnica se dá através de encontros realizados entre duas equipes designadas para a implementação do método. Questionamentos são realizados e esses englobam instalações, procedimentos e processos da situação em questão. O interrogatório é feito por uma das duas equipes apontadas, exigindo que a equipe questionadora deva impreterivelmente ser conhecedora do sistema a ser explorado, necessitando também, de um desenvolvimento prévio de questões a serem abordadas pela mesma, com o intuito de elevar a relevância do direcionamento em relação ao objetivo. A aplicação da técnica se faz por meio de dinâmicas entre os grupos, em consequência de que o What-if opera através de uma sistemática técnico-administrativa, tendo que periodicamente ser realizada. A garantia de eficiênciada técnica vem por meio da regularidade de utilização, dado que é necessário a constante revisão das potenciais falhas do processo.
 
	Como resultado da aplicação do método, tem-se uma revisão dos inúmeros riscos já conhecidos, levantados durante o processo e suas respectivas consequências para o sistema, além do mais, soluções que visam a eliminação ou controle das falhas, uma vez que ao encontrar potenciais riscos é necessário sugerir possíveis medidas em relação aos mesmos. O relatório gerado após a definição da ferramenta deve ser didático, visando o fácil entendimento de outras partes não envolvidas no desenvolvimento da aplicação, levando-se em consideração o fato de que será utilizado para treinamento e base para futuras revisões. É necessário também o alinhamento, baseando-se nos pontos e soluções levantadas, da operacionalização da planta, havendo concordância entre as áreas afetadas como processo, segurança e produção.
 	De acordo com Alberton (1996), nas empresas que se destacam em termos de efetividade quanto ao controle de risco, as revisões dos procedimentos são realizadas rápida e eficientemente pela equipe de análise. Sugere, ainda, passos fundamentais para a implementação da técnica: 
Formação do comitê de revisão: Formação das equipes e escolha de seus integrantes;
Planejamento prévio: Programação das atividades e questões a serem exploradas; 
Reunião organizacional: Tem o intuito de programar futuras reuniões, revisar e analisar procedimentos, definir metas para as tarefas e informar os integrantes quanto ao funcionamento do sistema sob análise; 
Reunião de revisão de processo: Objetiva a integração dos participantes não familiarizados com o sistema estudado; 
Reunião de formulação de questões: Formula-se questões "What-if...?" Em português, a uma tradução livre, "E se?", abrangendo desde a fase inicial do processo, considerando as etapas em sequência, até a fase que determina o produto acabado que será entregue ao cliente; 
Reunião de respostas às questões (formulação consensual): Nesta etapa as questões formuladas na reunião de formulação de questões são respondidas, analisadas e classificadas como: 
Resposta aceita pelo grupo tal como submetida 
Resposta aceita após discussão e/ou modificação 
Aceitação postergada, em dependência de investigação adicional 
		
		Deve haver consenso entre as partes envolvidas nesta etapa, pois é o momento em que a análise de risco começa a se consolidar. 
Relatório de revisão dos riscos do processo: O objetivo nesta etapa é documentar os riscos evidenciados na revisão e registrar as ações sugeridas para eliminação da causa ou controle. 
Técnicas de Análise de Riscos
	Usualmente utilizadas na fase de desenvolvimento do produto e/ou processo, com intuito de prevenir falhas em potencial, utilizadas também para uma análise mais minuciosa de incidentes.
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR)
Segundo Eduardo Lucena C. de Amorim (1995) a Análise Preliminar de Riscos ou APR é uma ferramenta para identificar perigos, ocorrências iniciais com potencial, e outras atividades que envolvam consequências e riscos indesejáveis. Os envolvidos na aplicação da ferramenta identificam os critérios de projeto ou as possibilidades existentes para a eliminação ou redução dos perigos, determinando para isso, níveis de riscos excessivamente elevados para o ambiente em questão. 
	De acordo com a Apostila de Referência de análise de risco do Professor Eduardo Lucena C. de Amorim (1995), durante a aplicação da APR, devem ser considerados os seguintes elementos:
Equipamentos e materiais perigosos da planta (combustíveis substâncias químicas ou sistemas sob pressão)
Interfaces entre equipamentos e substâncias da planta associadas à segurança como, por exemplo, interações de materiais, início de propagação de incêndios ou explosões e sistemas de controle ou parada;
Fatores ambientais susceptíveis de influenciar o equipamento e os materiais da planta como, por exemplo, terremotos, vibração, temperaturas extremas, descargas eletrostáticas e umidade;
Procedimentos de operação, teste, manutenção e atendimento às situações de emergência, importância dos erros humanos, funções a serem desempenhadas pelos operadores, disposição (ergonomia) dos controles de equipamentos e proteção contra acidentes com o pessoal;
Elementos de apoio das instalações como, por exemplo, armazenamento, equipamentos de teste, treinamento e utilidades;
Equipamentos relacionados com a segurança: sistemas de atenuação, redundância, extintores de incêndio e equipamentos de proteção pessoal.
Registro dos resultados:
 
Segundo Eduardo Lucena C. de Amorim (1995), os resultados da APR são obtidos após levantamento dos riscos possíveis, incidentes e preenchimento de um formulário auxiliar que contempla perigos identificados, as causas, o modo de detecção, efeitos potenciais, categorias de frequência, severidade, risco, as medidas corretivas/preventivas e o número do cenário como demonstrado na figura 3.1 abaixo:
Figura 3.1 – Análise preliminar de risco
Fonte: Eduardo Lucena C. de Amorim (1995)
 
1º Campo: Risco
 
Neste campo preenchemos os riscos identificados para o caso estudado. Riscos são atividades ou eventos que podem gerar algum tipo de acidente, podendo ser acidentes que comprometam materiais, máquinas, instalações, colaboradores e meio ambiente.
2º Campo: Causa
Neste campo preenchemos as causas de cada risco, ou seja, quais são os meios possíveis que podem levar ao acidente, abrangendo falhas de equipamentos, falhas humanas, falha de manutenção ou falhas na operação do maquinário ou material.
3º Campo: Modo de Detecção
 
Os modos disponíveis na instalação para a detecção do perigo identificado na primeira coluna foram relacionados nesta coluna. A detecção da ocorrência do perigo tanto pode ser realizada através de instrumentação (alarmes de pressão, de temperatura, etc), como através de percepção humana.
 
4º Campo: Efeito
Neste campo preenchemos quais são os efeitos ocasionados pelo risco citado no 1º campo, podendo haver mais de um efeito para cada risco.
5a coluna: Categoria de Frequência do Cenário
 
Cada cenário de acidente identificado é classificado de acordo com a sua categoria de frequência, a qual fornece uma indicação qualitativa da frequência esperada da ocorrência.
	As categorias das frequências sugeridas estão apresentadas na figura 3.2: 
 
Figura 3.2 – Tabela de frequência
Fonte: Eduardo Lucena C. de Amorim (1995)
6a coluna: Categoria de Severidade
Os cenários de acidentes são classificados em categorias de severidade, as quais fornecem uma indicação qualitativa do grau de severidade das consequências de cada um dos cenários identificados de acordo com a figura 3.3 abaixo:
Figura 3.3 - Tabela de Severidade
	Fonte: Eduardo Lucena C. de Amorim (1995)
7a coluna: Categoria de Risco
 
Combinando-se as categorias de frequência com as de severidade obtêm-se a Matriz de Riscos, a qual pode-se obter uma indicação qualitativa e quantitativa do nível de risco de cada cenário identificado na análise como demonstra a figura 3.4 abaixo:
Figura 3.4 – Tabela de risco
	 Fonte: Eduardo Lucena C. de Amorim (1995)
8a coluna: Medidas/Observações
 
Esta coluna contém as medidas que devem ser tomadas diminuir a frequência ou severidade do acidente ou quaisquer observações pertinentes ao cenário de acidente em estudo.
9a coluna: Identificador do Cenário de Acidente
 
Esta coluna contém um número de identificação do cenário de acidente. Foi preenchida sequencialmente para facilitar a consulta a qualquer cenário de interesse.
ANÁLISE DE MODOS DE FALHAS E EFEITOS (AMFE)
Análise de Modos de Falha e Efeitos, AMFE ou em inglês Failure Mode and Effects Analysis, FMEA é uma metodologia analítica utilizada para garantir que falhas potenciais tenham sido previstas e analisadas durante todo o processo de desenvolvimento do produto e do processo.
Segundo Dailey (2004), a FMEAé uma ferramenta para prognóstico de diferentes problemas, baseado em procedimentos para desenvolvimento e execução de processos ou serviços. Utilizando a FMEA pode-se realizar com baixo risco a prevenção de problemas e encontrar soluções eficientes e eficazes em termos de custos por meio de uma abordagem estruturada para avaliação, condução e atualização de processos em toda organização.
O FMEA surgiu por volta de 1949 e destinava-se às análises de falhas em sistemas e equipamentos do exército americano, eles avaliavam a sua eficiência baseando-se no impacto sobre uma missão ou na efetividade de defesa pessoal de cada militar. Em meados da década de 60, foi aprimorado e desenvolvido pela NASA, crescendo e ganhando espaço nos setores aeronáuticos. Porém, desde 1976 vem sendo usada no ramo automobilístico e atualmente constitui-se numa ferramenta imprescindível para as empresas fornecedoras deste segmento. Observa-se que a maioria dos fornecedores da indústria automobilística utiliza esta ferramenta em consonância com a norma TS 16.949 - INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION. (BASTOS, 2006, p.2) 
	Para um bom aproveitamento da ferramenta e alcance nos melhores resultados, Stamatis (1995) e Villacourt (1992) indicam que o FMEA deve ser desenvolvido por equipes multifuncionais. Para Stamatis (1995) o número de participantes no desenvolvimento deve ficar entre 5 e 9 pessoas, reunindo o conhecimento coletivo da equipe envolvida, como desenvolvimento, produção, fornecedores, diretoria, entre outros. Esta abordagem possibilita enxergar o projeto em questão de forma detalhada dentro de cada parte envolvida, podendo abranger novas ideias e conhecimento para identificar falhas e problemas potenciais, criando assim soluções para eliminá-las. Um produto ou serviço pode sofrer diversas alterações durante seu período de comercialização, por exemplo alteração de processos, desing, aplicação e isso deve sempre ser contemplado no FMEA, portanto essa ferramenta deve sofrer revisões periodicamente. De acordo com VILLACOURT (1992), o maior nível de confiança em um produto concentra-se nos primeiros estágios do seu desenvolvimento. Quanto mais o projeto se desenvolve, menor e a probabilidade de se fazer alterações, tendo em vista a elevação de custos, tempo e recursos nas fases posteriores.
	O FMEA contempla dois tipos de análises de modos de falha, os referentes aos processos de manufatura, denominado PFMEA - Process Failure Mode and Effects Analysis, e referente ao Produto, denominado DFMEA - Design Failure Mode and Effects Analysis devendo estes serem desenvolvidos e analisados separadamente.
Sequência de procedimentos para elaboração da PFMEA:
O Manual de Referência FMEA 4ª Edição indica que não existe nenhum processo uniforme ou único para o desenvolvimento de um PFMEA, porém existem elementos comuns tais como: 
Identificar a equipe; 
Definir o escopo;
Definir o cliente;
Identificar funções, requisitos e especificações; 
Identificar modos de falha potencial; 
Identificar efeitos potenciais; 
Identificar causas potenciais; 
Identificar controles; 
Identificar e avaliar risco (severidade, ocorrência, detecção); 
Ações recomendadas e resultados. 
Formulário da PFMEA e sua utilização
Podem haver diversos Formulários para a FMEA, estes variam de acordo com a necessidade de cada cliente. Na figura 3.5, temos um formulário disponibilizado pelo Manual do FMEA 4ª edição, os elementos contidos e necessários são: Etapa do Processo / Função do Processo / Requisitos, Modo de Falha Potencial, Efeito Potencial de Falha, Classificação, Causa e Mecanismo Potencial de Falha, Índice de Severidade, Índice de Ocorrência, Índice de Detecção, Controles do Processo (prevenção / detecção), Número de Prioridade de Risco (NPR).
Figura 3.5 - Análise do modo e efeito de falhas
Fonte: Daimler Chrysler Corporation, Ford Motor Company, General Motors Coroporation, (2011)
Etapa do Processo / Função do Processo / Requisitos 
Etapa do Processo corresponde à identificação dos passos do processo ou operações que serão analisadas, baseadas no número do processo e terminologia. Esquema de sequenciamento do processo deve ser consistente com as usadas no fluxograma de processo para assegurar a rastreabilidade com outros documentos consultados no desenvolvimento do PFMEA (DAIMLER CHRYSLER CORPORATION, FORD MOTOR COMPANY, GENERAL MOTORS COROPORATION, 2011).
	
	Funções do Processo é a descrição do propósito ou intenção da operação. Análises de riscos são necessárias nessa etapa para limitar o número de passos a serem incluídos, à apenas ao que agregam valor ou que possa ter um impacto negativo no produto ou serviço (DAIMLER CHRYSLER CORPORATION, FORD MOTOR COMPANY, GENERAL MOTORS COROPORATION, 2011).
	
	Requisitos são as entradas para o processo em questão alcançar as necessidades do projeto. Podem existir diversos requisitos para cada função do processo, neste caso deve ser descrito no formulário cada requisito e seu respectivo modo de falha a fim de facilitar a análise (DAIMLER CHRYSLER CORPORATION, FORD MOTOR COMPANY, GENERAL MOTORS COROPORATION, 2011).
Modo de Falha Potencial
Modo de Falha Potencial é definido como a maneira pela qual o processo poderia potencialmente falhar em atender aos requisitos do processo (incluindo o objetivo do projeto). Na elaboração da FMEA deverão ser listados os Modos de Falha Potencial para a operação particular, em termos de requisitos de processo. Assume-se que a falha poderia ocorrer, mas pode não ocorrer necessariamente. Modos de Falha Potencial deveriam ser descritos em termos técnicos, não como um sintoma perceptível pelo cliente. Se os requisitos forem bem definidos, então o Modo de Falha Potencial é provavelmente identificado, pela determinação da condição em que um requisito específico não seja atendido (DAIMLER CHRYSLER CORPORATION, FORD MOTOR COMPANY, GENERAL MOTORS COROPORATION, 2011).
Efeito Potencial de Falha
Efeito Potencial de Falha é entendido pelas formas como os modos de falha afetam o desempenho do sistema, do ponto de vista do cliente. Os efeitos da falha deveriam ser descritos em termos de aquilo que o cliente poderia notar ou experimentar, lembrando que o cliente pode ser um cliente interno, assim como o usuário final. O cliente, neste contexto, pode ser a próxima operação, operações ou localidades subsequentes, o vendedor e/ou o cliente final. Para o usuário final, os efeitos deveriam ser estabelecidos em termos de desempenho de produto ou sistema. Se o cliente for a próxima operação, ou operações / localidades subsequentes, os efeitos deveriam ser estabelecidos em termos de desempenho de processo / operação (DAIMLER CHRYSLER CORPORATION, FORD MOTOR COMPANY, GENERAL MOTORS COROPORATION, 2011).
Classificação
Esta coluna deve ser usada para destacar os modos de falha de alta prioridade ou causas que possam requerer avaliação adicional de engenharia. Poderá também ser usada para classificar quaisquer características especiais de produto ou de processo (por exemplo, critica, chave, maior, significante) para componentes, subsistemas, ou sistemas que possam requerer controles de processo adicionais. Requisitos específicos do cliente podem identificar símbolos para características especiais de produto ou processo, e sua utilização (DAIMLER CHRYSLER CORPORATION, FORD MOTOR COMPANY, GENERAL MOTORS COROPORATION, 2011).
Causa e Mecanismo Potencial de Falha
Causa Potencial de Falha é definida como uma indicação de como a falha poderia ocorrer, e é descrita em termos de algo que possa ser corrigido ou possa ser controlado. Causa Potencial de Falha pode ser uma indicação de uma fragilidade de projeto ou de processo, cuja consequência é o Modo de Falha (DAIMLER CHRYSLER CORPORATION, FORD MOTOR COMPANY, GENERAL MOTORS COROPORATION, 2011).
Índice de Severidade
	Severidade ou gravidade é o índice que deve refletir a gravidade do efeito da falha sobre o cliente, assumindo que o tipo de falha ocorra. A atribuição do índice de gravidadedeve ser feita olhando para o efeito da falha, e avaliando em escala quantitativa o quanto a falha pode afetar o cliente. Uma falha poderá ter tantos índices de gravidade quantos forem os seus efeitos (DAIMLER CHRYSLER CORPORATION, FORD MOTOR COMPANY, GENERAL MOTORS COROPORATION, 2011).
Índice de Ocorrência 
Índice de ocorrência é uma estimativa das probabilidades combinadas de ocorrência de uma causa de falha, e dela resultam o tipo de falha no produto / processo. A atribuição de um índice de ocorrência dependerá do momento em que se está conduzindo a FMEA. Por ocasião do projeto do produto ou processo, não se dispõe de dados estatísticos, uma vez que o produto ou processo ainda não exista, a análise baseia-se então em: - Dados estatísticos ou relatórios de falhas de componentes ou processos similares; - Dados obtidos de fornecedores; - Dados da literatura técnica (DAIMLER CHRYSLER CORPORATION, FORD MOTOR COMPANY, GENERAL MOTORS COROPORATION, 2011).
Índice de Detecção 
	São descrições dos controles que podem evitar, na medida do possível, a ocorrência da causa de falha, ou detectar o modo de falha ou causa da falha, caso estes ocorram. Existem dois tipos de controles de processo a considerar:
Prevenção: Elimina (previne) a ocorrência da causa da falha, ou do modo de falha, ou reduz sua taxa de ocorrência.
Detecção: Identifica (detecta) a causa da falha ou o modo de falha, conduzindo ao desenvolvimento de ações corretivas ou contramedidas associadas (DAIMLER CHRYSLER CORPORATION, FORD MOTOR COMPANY, GENERAL MOTORS COROPORATION, 2011).
Número de Prioridade de Risco (NPR) 
	NPR é o resultado do produto dos Índices de Severidade (Gravidade), Ocorrência e Detecção. Índice de Risco = Gravidade x Ocorrência x Detecção. As falhas que obtiverem os maiores índices de prioridade de risco deverão ser tratadas prioritariamente, e sobre elas deve ser feito um plano de ação para o estabelecimento de contramedidas. (DAIMLER CHRYSLER CORPORATION, FORD MOTOR COMPANY, GENERAL MOTORS COROPORATION, 2011).
	Número de Prioridade de Risco é uma abordagem para auxiliar na priorização de ações. Dentro do escopo da FMEA individual, este valor pode variar entre 1 e 1000.
Alternativas de Prioridade
O Manual de Análise de Modo e Efeitos de Falha indica duas alternativas além do NPR para definição da ordem prioritária de correção das falhas: a SO, decorrente do produto da multiplicação dos Índices de Severidade e Ocorrência. SO = Índice de Severidade x Ocorrência. Utiliza-se este índice para focar na redução do valor de Ocorrências através de ações preventivas. 
	Outra alternativa é a SOD ou SD como ferramenta de priorização. SOD é uma combinação entre os algarismos de cada índice. Por exemplo:		
Exemplo (SOD):	 
		Severidade, S = 6
			Ocorrência, O = 4
			Detecção, D = 3
			O resultado SOD é 643.
Exemplo (SD):	
 		Severidade, S = 8
			Detecção, D = 3
			O resultado SD é 83.
	Da mesma forma que com o RPN, o uso dos índices SOD e SD, devem ser utilizados no contexto da discussão da equipe escolhida para o desenvolvimento do FMEA. A definição de prioridades simplesmente baseadas no SOD tem suas limitações da mesma forma que o RPN. Por exemplo, um modo de falha com um SOD de 643, como demonstrado acima, deveria ser classificado como mais crítico (deve ser tratado antes) do que um modo de falha com RPN 599.
ANÁLISE DE OPERABILIDADE DE PERIGOS (HAZOP)
	HAZOP – hazard and operability studies (estudos de perigos e operabilidade) é um método de análise preliminar de riscos, que consiste na identificação de perigos que possam gerar acidentes, nas diversas áreas da instalação, bem como perdas provenientes da descontinuidade operacional, geradas pelas consequências das eventuais ocorrências das falhas. (SELLA, 2014)
	Uma grande qualidade do HAZOP é a sua abrangência, por ser uma ferramenta estruturada e sistemática é a mais indicada na análise de riscos em um processo. Trata-se de uma metodologia para identificar não apenas riscos, mas também suas causas e consequências e assim criar planos de ações para as situações antes que os acidentes aconteçam.
	De acordo com Sella (2014), na aplicação do HAZOP, aliam-se os conhecimentos e experiências de cada indivíduo ao trabalho em equipe, pois, mesmo um colaborador, com uma vasta experiência em sua área está sujeito a cometer erros por desconhecer aspectos alheios a sua área de trabalho. São determinadas, em consenso dos envolvidos, e utilizadas algumas “palavras guias” para qualificar ou quantificar os desvios da intenção de operação. São associadas aos parâmetros de processo como vazão, temperatura, pressão, etc. As palavras mais utilizadas são: não, nenhum, mais, menos, maior, menor, também, outro.
	O desvio é a união sistemática das palavras guias e os parâmetros do processo, por exemplo: Mais + Temperatura = alta temperatura. O problema surge de um desvio da operação, como a alta temperatura pode causar danos no produto ou até mesmo no maquinário.
	Para cada desvio deve-se listar as causas e efeitos ou consequências do mesmo. Para cada causa, são estudados meios para sua detecção precoce e possíveis consequências.
	Procura-se então verificar por uma matriz de aceitabilidade se o cenário é aceito ou não. Em seguida, é verificado o que pode ser feito para eliminar a causa do desvio, reduzir os danos ou frequências de ocorrências.
 
	O objetivo geral da implementação do HAZOP e suas recomendações é promover mudanças quem aumentem a margem de segurança para desvios, e assim assegurando que as consequências de um desvio tenham os menores impactos possíveis dentro de um processo de produção. (SELLA, 2014).
	Durante a estruturação do HAZOP deve-se fazer a separação das unidades em sistemas e subsistemas, após essa separação deverá ser feita a escolha dos pontos quem devem ser analisados. Verificando quais são os desvios que podem ocorrer inicia-se a aplicação das “palavras guias”.
	A participação das equipes envolvidas no projeto é imprescindível, e todos os membros devem ser cuidadosamente selecionados e ter autonomia para fazer qualquer recomendação de mudança necessária ao projeto.
	Abaixo, na tabela 3.1, um modelo de tabela contendo as informações necessárias a ser preenchida pela equipe responsável:
Tabela 3.1 – Formulário de análise de operabilidade de perigos
	Subsistema
	
	Documento:
	
	Data:
	
	Nº
	
	
	
	Desvios
	Causas
	Consequencias
	Detecção
	Recomendações
	Cenarios
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Fonte: (SELLA, 2014)
	
	Exemplos apresentados na tabela 3.2 abaixo de uso das palavras guias e os parâmetros de processo:
Tabela 3.2 – Formulário de análise de operabilidade de perigos
	Parâmetro
	Palavra guia
	Desvio
	Pressão
	Menos
	Pressão baixa
	
	Mais
	Pressão alta
	Temperatura
	Menos
	Temperatura baixa
	
	Mais
	Temperatura alta
	Fluxo
	Nenhum
	Nenhum fluxo
	
	Menos
	Baixo fluxo
	
	Mais
	Alto fluxo
	
	Também
	Contaminação
	
	Reverso
	Fluxo reverso
Fonte: (SELLA, 2014)
Técnicas de Avaliação de Riscos
	Avaliam as consequências dos incidentes e riscos levantados.
ANÁLISE DE ÁRVORE DE EVENTOS (AAE)
	Técnica de análise de riscos que avalia as consequências do potencial do acidente que possa resultar de uma falha nos equipamentos, erros operacionais ou anomalias no processo, denominado "evento inicial". (CANTU, 2015).
	Uma árvore de eventos se inicia com a identificação da falha de um componente ou subsistema, após a identificação são determinados os eventos subsequentes de acordo com a característica do sistema e se estabelecem relações entre o evento inicial e os próximos eventos. Para o traçado da arvore de eventos, devem-se seguir as seguintes etapas:
Definir o evento inicial que pode conduzir ao acidente, o evento inicial é o qual se quer saber se haverá sucesso ou insucesso.
Definir os sistemas de segurança (ações) que podemamortecer o efeito do evento inicial
Combinar em uma árvore lógica de decisões as várias sequências de acontecimentos que podem surgir a partir do evento inicial. São os eventos que acontecem a partir do evento iniciador, de acordo com o processo existente.
Uma vez construída a árvore de eventos, calcular as probabilidades associadas a cada ramo do sistema que conduz a algum acidente
	Um modelo de diagrama para o estudo AAE, como mostra a figura 3.6, deve ser acordado entre os envolvidos e mantido como padrão durante o estudo.
Abaixo um modelo de arvore de eventos para referencial, onde:
Eo – Evento inicial
ED – Evento decorrente
Pi – Probabilidade
Figura 3.6 - Exemplo de análise de árvore de eventos
Fonte: (CANTU, 2015)
	Podem se combinar informações probabilísticas com o objetivo de identificar a criticidade das diferentes falhas do sistema
Avaliação de perigos:
	Existem categorias de severidade e seus efeitos como na figura 3.3 abaixo:
Tabela 3.3 - Categorias de severidade e seus efeitos da AAE
	Categoria
	Efeitos
	I - Desprezível
	Danos superficiais
	II - Marginal
	Danos menores, irrelevantes ao meio ambiente e a comunidade
	III - Critica
	Danos sérios, longa convalesça
	IV - Catastrófica
	Mortes ou graves lesões.
Fonte: (CANTU, 2015)
Consequências:
	Intolerável – Um perigo não pode acontecer e caso aconteça não pode resultar em um acidente
	As low as reasonable as possible (ALARP) – Probabilidade de um acidente ocorrer deve ser minimizada levando em consideração dificuldade, custos, tempo.
	Aceitável – Deve-se evitar que surjam erros desde que isto não custe ou demore muito.
Severidade: 
Alta-Média-Baixa
Consolidação das recomendações:
	Como resultado da elaboração da arvore de eventos e determinação da avaliação de perigos, criam-se ações preventivas e corretivas para minimizar os riscos e consequências de qualquer tipo de falha ou acidente considerando os aspectos de custo/benefício, tecnologia e outros aspectos.
	O objetivo das ações é o de tornar aceitáveis os riscos de cada etapa do sistema. 
ANÁLISE POR DIAGRAMA DE BLOCOS (ADB)
A técnica de análise por diagrama de blocos é principalmente aplicada em sistemas que possuam poucos componentes, afim de identificar o comportamento lógico através de probabilidade, para conhecer as possibilidades de sucesso ou falha dos blocos, constituídos para representar o sistema. (ALBERTON, 1996)
Segundo Alberton (1996) a análise é feita de duas formas, em série ou paralelo.
Exemplo de uma ADB para um sistema em série:
Figura 3.7 – Exemplo da ADB em série
Fonte: (ALBERTON, 1996).
	P(A), P(B) e P(C), referentes a figura 3.7, demonstram as probabilidades de êxito em relação a não ocorrência de falhas de cada bloco do sistema.
	A probabilidade de sucesso do sistema é dada pela equação 1:
	1 - P = P(A) x P(B) x P(C)
	A probabilidade de insucesso do sistema é dada pela equação 2 e equação 3:
	2 - Q = (1- P)
	3 - P = P(A) x P(B) x P(C)
Exemplo de uma ADB para um sistema em paralelo:
Figura 3.8 - Exemplo de ABD em paralelo
Fonte: (ALBERTON, 1996).
	
	Para o sistema em paralelo, demonstrado na figura 3.8 acima, a probabilidade de sucesso é dada pela equação 4:
	4 - P = 1 - [(1 - P(A>) x (1 - P(B))]
	Probabilidade de insucesso pela equação 5 e 6:
	5 - Q = (1 - P)
	
	6 - P = 1 - [(1 - P(A>) x (1 - P(B))]
	Ao determinar as probabilidades do sistema, é possível quantificar os riscos e então prever perdas provenientes de suas ocorrências.
ANÁLISE DE CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS (ACC)
	Análise de causa e consequência (ACC), original do inglês, cause and consequência analysis, foi, de acordo com Binder (1997), originalmente desenvolvida como uma ferramenta de confiabilidade para sistemas que apresentavam maior criticidade e exigem maior segurança. Modelo que representa de forma padronizada a lógica da falha, que leva a um evento crítico.
 
	Em sua construção utiliza as mesmas técnicas usadas para análise da Árvore de Falhas (AAF) para fornecer um entendimento mais completo das falhas no sistema. Acrescenta funcionalidade, permitindo que as falhas sequenciais de tempo sejam analisadas. 
	Para Binder (1997), pode ser considerada uma evolução da árvore de eventos (AEE), pois permite variações de tempo incorporados a análise da consequência. Esse modelo proporciona a visualização de cada sequência em um diagrama de causa e consequência. Uma estimativa da probabilidade de diferentes consequências possíveis após um evento.
	A representação esquemática do acidente - árvore - torna o método um verdadeiro instrumento de análise, a causas recentes, passadas e futuras.
	Viabiliza a análise de vários caminhos de um sistema e as tomadas de decisão após um evento crítico em função do comportamento dos subsistemas específicos de forma mais ágil como por exemplo: sistemas de resposta de emergência. Verifica aspectos envolvidos na ocorrência dos acidentes, relativos à organização do trabalho (BINDER, ALMEIDA, 1997).
	O método é composto de quatro etapas:
Coleta e organização de dados, 
Elaboração em formato padronizado árvore
Identificação de medidas preventivas
Acompanhamento e implementação para obtenção do resultado.
	O método ACC, segundo PHAM e MONTEAU “permite particularmente estabelecer a complexidade do fenômeno acidente ao considerar o máximo de elementos da situação de trabalho”.
	Á adequada execução de todas as fases do método, é limitada pela participação de diferentes tipos de profissionais de diferentes níveis hierárquicos, e sua disponibilidade de tempo, conforme etapas de aplicação, da coleta de dados à escolha de medidas de prevenção. 
ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS (AAF)
	Segundo Henley e Kumamoto (1981), a análise da árvore de falhas foi desenvolvida por H. A. Watson dos Laboratórios Bell Telephone em 1961-62. Os primeiros artigos publicados foram apresentados em 1965 no Simpósio de Segurança patrocinado pela Universidade de Washington e a Boeing Company.
	Possuem a função de ilustrar graficamente de forma padronizada a cadeia de eventos, incluindo causas e consequências, que podem levar a um evento inicial, como perda total de um equipamento, quanto investigar acidentes e incidentes que já ocorreram.
	De acordo com Oliveira (1986) as árvores de falha são responsáveis por aumentar a confiabilidade das máquinas e equipamentos, pois descrevem uma sequência de eventos que levam possíveis falhas e que possam prejudicar o bom desempenho. 
	Os benefícios da árvore de falha segundo Henley e Kumamoto (1981) são: 
Auxiliar a identificação dos modos de falha
Apontar os aspectos importantes do sistema para a falha de interesse
Fornecer auxílio gráfico para dar visibilidade às mudanças necessárias;
Fornecer opções para análise de confiabilidade quantitativa e qualitativa;
Permitir ao analista se concentrar em uma falha do sistema por vez;
Facilitar o entendimento do comportamento do sistema.
	Construir árvores de falha engloba definir os procedimentos, que adequadamente documentados, constituem em um instrumento para o entendimento de inter-relações complexas. Utiliza uma abordagem lógica e sequencial, que separa diferentes causas e consequências de cada tipo de falha.
	É necessário um banco de dados que esteja organizado para fornecer a taxa de falha associada ao modo de falha. Eventos interagem para produzir outros que podem ser relacionados por operadores simples (AND, OR...) São representados em formatos geométricos padrões, como apresentado na figura 3.9, losangos, que são os eventos que precisam um estudo mais aprofundado, isto é, esses eventos ainda não são a causa básica da falha. Círculo são as causas básicas, significa que existe informação suficiente para o evento. Definindo que não é viável aplicar recursos a esta falha. (HENLEY e KUMAMOTO. 1981).
Figura 3.9 - Quadro - Representação de eventos
Fonte: (HENLEY e KUMAMOTO. 1981)
MATRIZ DE DECISÃO
	A matrizdecisão utilizada para obtenção das ferramentas que mais se adequam as características dos processos que serão avaliados, é composta pelos aspectos que são relevantes para a aplicação e desenvolvimento do trabalho. Através de uma avaliação com relação ao que seria abordado e dedicado na companhia para a execução, o tamanho da complexidade e os objetivos descritos neste trabalho determinou-se quesitos que permitam a pontuação e comparação de tais proporções, sendo então:
Aplicabilidade – Levam-se em consideração os aspectos gerais do local em que as ferramentas serão aplicadas, bem como se a ferramenta é mais bem aplicada a processos, desenvolvimento de um novo processo ou produto, ou um projeto;
Complexidade – Avalia a complexidade de aplicação da ferramenta, tendo em vista o método de aplicação e abrangência;
Dados gerados – Determina a relevância dos dados gerados pela aplicação da ferramenta;
Envolvimento de pessoal – Demonstra o tamanho da mobilização de pessoal necessária para aplicação da ferramenta.
	Os pontos designados a cada categoria serão de 1 a 5 (um a cinco), sendo 1 ruim e 5 bom.
Tabela 4.1 – Matriz de decisão – Ferramentas de análise e avaliação de riscos
	Atuação
	Ferramentas
	Aplicabilidade
	Complexidade
	Dados gerados
	Envolvimento de pessoal
	Total
	Identificação de perigos
	Técnica de incidentes críticos
	5
	5
	5
	5
	20
	
	What-if
	5
	3
	4
	3
	15
	Análise de riscos
	Análise preliminar de riscos
	3
	4
	4
	5
	16
	
	Analise de modos de causas e efeitos
	2
	2
	4
	5
	13
	
	Analise de operabilidade de perigos
	3
	3
	3
	3
	12
	Avaliação de riscos
	Árvore de eventos
	4
	4
	3
	4
	15
	
	Diagrama de blocos
	2
	3
	4
	3
	12
	
	Causas e consequências
	4
	5
	3
	3
	15
	
	Arvore de falhas
	3
	4
	4
	3
	14
Fonte: (Os autores, 2018)
	
	De acordo com a tabela 4.1 acima, as ferramentas determinadas serão as duas mais bem classificadas, uma vez que ambas são pertinentes aos objetivos do trabalho, portanto gera-se material suficiente para o desenvolvimento com apenas a aplicação de tais ferramentas, portanto serão:
Identificação de perigos: Técnica de incidentes críticos
Análise de riscos: Análise preliminar de riscos
APLICAÇÃO DAS FERRAMENTAS DETERMINADAS
A aplicação das ferramentas determinadas pela matriz de decisão foi realizada em visitas a indústria que se disponibilizou para o estudo e em conjunto com o técnico de segurança do trabalho que auxiliou em todos os processos. Em um primeiro momento, todo a operação, desde o processo de recebimento da matéria-prima virgem, celulose, até a obtenção do produto final para entrega ao cliente, foi analisada e detalhada pelos colaboradores que auxiliaram nesta etapa. Com isto foi possível identificar em que fase da operação haveria maior viabilidade para o estudo de incidentes e riscos, decidiu-se então que seria a operação da conversão, pois é composta por processos com maior grau incidências conhecidas, devido ao fato de serem mais operacionais em relação aos demais processos que compõem todo a operação, envolvendo diretamente o fator humano, fato que predispõe uma maior relevância aos incidentes que ocorrem.
	Em uma próxima oportunidade, o técnico da segurança do trabalho apresentou como é o posicionamento da companhia em relação a um acidente e quais medidas são tomadas para relatar e contabilizar o ocorrido. As tratativas determinadas pela empresa se baseiam em indicadores que demonstram os acidentes conhecidos ao longo do ano e um formulário que deve ser preenchido tanto para os casos sem registro e para os com registro no instituto nacional do seguro social, que ocasionam o afastamento acima de 14 dias do(s) envolvido(s). Alguns acidentes foram relatados, apontando em que situação e aonde ocorreram, com isto foi possível identificar algumas áreas em potencial e que poderiam proporcionar maior relevância ao desenvolvimento do trabalho.
	As visitas seguintes foram realizadas objetivando o aprofundamento e detalhamento em relação a operacionalização de cada processo que constitui a operação da conversão. Cada etapa e cada variável foi estudada, afim de identificar a congruência entre o tipo de trabalho que seria realizado, sendo a aplicação prática das ferramentas, e a forma como as atividades são coordenadas pelos operadores, afim de determinar a melhor forma possível de iniciar o trabalho prático. O que estava em discussão era a maneira em que o trabalho deveria ser conduzido para que o impacto fosse o menor possível para o operador em relação as suas atividades. A partir deste momento todas as etapas do processo da aplicação estavam mapeadas e bem definidas.
	Na etapa seguinte, as ferramentas foram aplicadas seguindo as diretrizes práticas de cada uma.
Aplicação da Técnica de Incidentes Críticos	
	A técnica de incidentes críticos foi aplicada com o objetivo de mapear e identificar incidentes ao longo da operação. Para auxiliar na condução, foi desenvolvido um formulário com as informações pertinentes a ferramenta, técnica de incidentes críticos, como mostra figura 5.1 abaixo.
Figura 5.1 – Formulário de auxílio para aplicação da técnica de incidentes críticos
Fonte: Os autores (2018)
	Na aplicação prática, houve o auxílio do técnico da segurança do trabalho, que acompanhou todo o processo suportando na abordagem dos operadores e explicação do que e como deviriam relatar. Então seguindo as diretrizes da ferramenta, que determina aleatoriedade na escolha dos colaboradores a serem entrevistados, focando nas áreas que foram tidas anteriormente como potenciais e seguindo os questionamentos do formulário, inúmeros incidentes foram encontrados. Então realizou-se um trabalho de filtragem para determinar os que possuíam maior relevância, como determina a aplicação teórica da ferramenta.
	Por fim, os incidentes selecionados para continuidade do trabalho foram:
Incidente 1 – Manutenção da talha de içamento de rolos:
	Colaborador – R.S.
	Data do incidente – janeiro de 2018
	Local de trabalho do colaborador – manutenção
	Local do incidente – içamento de rolos número 3
	
	Descrição do incidente - Durante a manutenção da talha que transporta a bobina log até a máquina, o operador é elevado ao nível do trilho da talha (aproximadamente 10m de altura) através dos garfos da empilhadeira, ancorado por um cinto de segurança e talabarte no conjunto e chassi do equipamento. Certa vez, ao realizar um ajuste da posição dos trilhos e posicionamento do carro da talha, o colaborador R.S. se desequilibrou, devido a um movimento brusco da empilhadeira, ocasionando um grande susto a todos os envolvidos na atividade, então o trouxeram imediatamente ao chão. A atividade foi realizada da mesma forma algumas horas depois e desta vez com sucesso.
	Impacto ao colaborador – Queda de pressão e aumento dos batimentos cardíacos identificados pelo responsável do ambulatório.
	O Local do incidente está exposto na figura 5.2.
Figura 5.2 – Local do incidente 1
Fonte: Os autores (2018)
Incidente 2 – Quebra da empilhadeira
Colaborador – H.O.
Data do incidente – outubro de 2017
Local de trabalho do colaborador – operação de empilhadeiras
Local do incidente – área de movimentação da empilhadeira 
	Descrição do incidente - A mangueira hidráulica da empilhadeira se rompeu e um pallet que na ocasião era carregado pelo garfo, caiu bruscamente no meio da área de movimentação e quase atingiu um colaborador que estava próximo ao evento.
	Impacto ao colaborador – Espanto com o incidente e desconfiança quanto a funcionalidade da empilhadeira
Incidente 3 – Transporte do rolo ao estoque intermediário
Colaborador – G.C.
Data do incidente – abril de 2017
Local de trabalho do colaborador – içamento de rolos
Local do incidente – içamento de rolos
	Descrição do incidente - A movimentação da bobina é feita por uma empilhadeira, que ao coloca-la no chão, sem demarcação devida para auxilio visual do operadorde empilhadeira, a tomba para que seja fixada a um sustentador, movimentada pela talha e então transportada para a máquina. Em uma ocasião, a bobina ao ser tombada por pouco não atingiu o operador que estava no momento auxiliando o operador de empilhadeira para alocar o rolo no lugar certo.
	Impacto ao colaborador – Grande susto e insegurança quanto ao método.
Figura 5.3 - Local do incidente 3
Fonte: Os autores (2018)
Incidente 4 - Manutenção da cortadeira orbital, corte 3
Colaborador – J.P.
Data do incidente – fevereiro de 2018
Local de trabalho do colaborador – manutenção
Local do incidente – cortadeira orbital, corte 3
	Descrição do incidente - Durante a manutenção da lâmina da cortadeira orbital, a lâmina, que por sua vez é extremamente afiada, escapou da mão do operador e rolou até colidir e parar na parede, quase ferindo o colaborador que atuava na manutenção da máquina e um eventual colega que transitava nos arredores.
	Impacto ao colaborador – Espanto e euforia
Figura 5.4 - Local do incidente 4
Fonte: Os autores (2018)
Incidente 5 – Manutenção do pulmão, corte 3
Colaborador – R.G.
Data do incidente – junho de 2017
Local de trabalho do colaborador – manutenção
Local do incidente – pulmão da cortadeira 3
	Descrição do incidente - Para atingir o nível necessário para manutenção do pulmão, o operador sobe uma escada inapropriada para a operação, segurado apenas por uma cinta, além de carregar a peça que será trocada, na maioria das ocasiões é o rolamento que pesa aproximadamente 5 kg. Em razão do ato inseguro, o operador fica exposto a uma alta probabilidade de sofrer um acidente, portanto certa vez quase houve uma queda por parte do operador que com pouca sustentação não pôde ter equilíbrio suficiente.
	Impacto ao colaborador – Euforia, medo e aumento dos batimentos cardíacos identificados pelo responsável do ambulatório.
Figura 5.5 - Local do incidente 5
Fonte: Os autores (2018)
Incidente 6 – Enfardadeira de embalagens, papel toalha.
Colaborador – H.P.
Data do incidente – setembro de 2017
Local de trabalho do colaborador – Enfardadeira de embalagens de papel toalha
Local do incidente - Enfardadeira de embalagens de papel toalha
	Descrição do incidente - O processo da máquina expulsor das embalagens realiza a junção das embalagens menores dos rolos em uma embalagem maior, que contempla 6 unidades. Durante a operacionalização da máquina expulsor de embalagens, houve uma parada inesperada por falha do equipamento, o operador com certa urgência para reativar o processo, realizou uma corretiva, porém passou a mão no sensor de leitura da máquina, causando a ativação do embalador e por pouco pegou a mão, que rapidamente ao perceber o equívoco retirou-a do curso da máquina.
	Impacto ao colaborador – Grande susto
Figura 5.6 - Local do incidente 6
Fonte: Os autores (2018)
Incidente 7 - Embaladeira de rolo unitário de papel toalha
Colaborador – C.P.
Data do incidente – setembro de 2017
Local de trabalho do colaborador - embaladeira de rolo unitário de papel toalha
Local do incidente - embaladeira de rolo unitário de papel toalha
	Descrição do incidente - O equipamento de embalagem dos rolos de papel toalha é enclausurado, cercado por uma estrutura transparente, com acrílico para proteção. A manutenção é feita através de uma porta, que possui um sensor físico, para que quando for aberta, o sensor deixe de ser pressionado e a máquina interrompa a operação. O responsável pela manutenção com a necessidade de visualizar a máquina trabalhando durante a operação burlou o sensor, colocando uma fita adesiva para mantê-lo pressionado enquanto a porta de segurança estivesse aberta, ao finalizar a manutenção, o colaborador não se lembrou de retirar a fita adesiva para que o sensor de segurança funcionasse corretamente, após algumas horas de funcionamento a máquina enroscou, o funcionário que estava no momento do importuno, com a boa intenção de normalizar o funcionamento da máquina, abriu a porta de segurança, desenroscou a embalagem que estava travando e na sequência, quase que instantânea, a máquina iniciou a operação, pois o sensor estava fisicamente burlando, fazendo a leitura de que a porta estava fechada, então o embalador atingiu de maneira não muito grave a mão da operadora que reagiu com rápido reflexo.
	Impacto ao colaborador – Dor na mão, susto, medo e desconfiança quanto a funcionalidade do sensor.
Figura 5.7 - Local do incidente 7
Fonte: Os autores (2018)
Aplicação da Análise Preliminar de Riscos
Após os relatos obtidos dos colaboradores e os incidentes determinados utilizando a TIC, o próximo passo foi determinar a matriz de riscos, que permite uma indicação quantitativa ou qualitativa do nível de risco, a depender da metodologia utilizada, de cada cenário identificado na análise, utilizando-se da análise preliminar de riscos.
Existem duas metodologias para a análise de riscos, a qualitativa e a quantitativa. Ambas envolvem cálculos, embora a qualitativa utilize cálculos mais simples, os quais fornecem resultados subjetivos, a quantitativa apresenta resultados baseados em valores objetivos.” (AMARAL; AMARAL; NUNES, 2010).
	Para a aplicação desta ferramenta, levou-se em consideração a metodologia quantitativa, utilizando-se das variáveis provenientes da aplicação teórica que mais se enquadram no objetivo do trabalho, sendo severidade, frequência do trabalho e grau de segurança. Para auxílio na aplicação desenvolveu-se tabelas com pontuações que permitem a classificação dos riscos em diversos graus de acordo com os pontos designados para cada nível descrito nas tabelas. O valor máximo dessa escala é de 100 pontos, que será igual à soma dos elementos severidade, frequência do trabalho e grau de segurança, pois “métodos quantitativos quantificam o que pode acontecer e atribuem valoração à probabilidade de uma determinada ocorrência”. (PEDRO, 2006).
	Dividiu-se o grau de risco em 3 níveis, A, B e C, sendo alto, médio e baixo respectivamente, e 6 subníveis para fundamentar o embasamento ao enquadrar o risco em certo nível. Sendo assim, para um risco ser enquadrado como A, ele deve estar entre 100 e 72, como B, entre 71 a 36 pontos e como C, entre 36 e 24, abaixo de 23 pontos, são casos de riscos com baixo nível de prioridade.
	As tabelas foram determinantes para a avaliação de cada risco levantado pelos incidentes constatados. Com elas foi possível conduzir uma análise contundente visando a obtenção das informações coerentes para pontuar cada risco de acordo. O técnico da segurança do trabalho, juntamente com alguns responsáveis por alguns departamentos que foram envolvidos no trabalho, como manutenção e movimentação de empilhadeiras, auxiliaram na designação dos pontos e classificação de cada risco, uma vez que existe a necessidade de conhecer a fundo os processos estudados.
A tabela de pontos é dada pela figura 5.8:
Figura 5.8 – Classificação dos riscos
Fonte: Pedro (2006)
	Para se determinar a ordem de relevância os critérios são:
Ordem de priorização é A, depois B depois C e a sequência 1, 2 e 3;
Ocorrendo empates, a ordem de priorização será pela maior severidade, menor grau de segurança e maior frequência;
Caso persista o empate, a definição fica a critério dos responsáveis
A severidade é a dimensão dos danos que ocorrem caso o acidente ocorra. São três classificações, acidente crítico, acidente moderado e acidente sem afastamento. A tabela 5.1 demonstra a pontuação para cada quesito:
Tabela 5.1 – Tabela de pontuação - Severidade
	Grau de severidade
	Descrição
	Pontos 
	Acidente crítico
	Morte, cegueira e amputação.
	48
	Acidente moderado
	Afastamento e tratamento médico
	24
	Acidente sem afastamento
	Sem afastamento
	8
Fonte: (PEDRO, 2006)
	A frequência do trabalho determina a periodicidade em que o trabalho que se refere ao risco em questão é realizado, classificados em frequente, provável e ocasional pontuados conforme tabela 5.2:Tabela 5.2 – Tabela de pontuação - Severidade
	Frequência
	Descrição
	Pontos 
	Frequente
	Atividades diárias
	20
	Provável
	Auditoria, inspeção e limpeza
	16
	Ocasional
	Manutenção
	12
Fonte: (PEDRO, 2006)
	O grau de segurança mensura a proteção da atividade em relação ao risco, classificado em três categorias que são baixa, média e alta, pontuados de acordo com a tabela 5.3:
Tabela 5.3 – Tabela de pontuação - Severidade
	Grau de segurança
	Descrição
	Pontos
	Baixa
	Sem dispositivos de segurança
	32
	Média
	Dispositivos sem travamentos
	16
	Alta
	Dispositvos com travamento
	4
Fonte: (PEDRO, 2006)
	A aplicação da ferramenta APR seguindo as diretrizes determinadas resultou na matriz de riscos relacionados aos incidentes relatados, como demonstra a tabela 5.4 abaixo, filtrada de acordo com a relevância, do maior para o menor:
Tabela 5.4 – Matriz de risco
	Item
	Título do incidente
	Risco 
	Grau de severidade
	Frequência
	Grau de segurança
	Total
	Grau de risco
	Grau de risco ajustado
	1
	Manutenção da talha de içamento de rolos
	Içamento de carga
	Acidente crítico
	Ocasional
	Baixa
	92
	A
	A1
	5
	Manutenção do pulmão
	Queda
	Acidente crítico
	Ocasional
	Baixa
	92
	A
	A1
	3
	Transporte do rolo ao estoque intermediário
	Içamento de carga
	Acidente moderado
	Frequente
	Baixa
	76
	A
	A2
	7
	Embaladeira de rolo unitário 
	Prensagem
	Acidente moderado
	Frequente
	Alta
	48
	B
	B2
	6
	Enfardadeira de embalagens
	Prensagem
	Acidente moderado
	Frequente
	Alta
	48
	B
	B2
	4
	Manutenção da cortadeira orbital
	Corte
	Acidente moderado
	Provável
	Média
	56
	B
	B2
	2
	Quebra da empilhadeira
	Colisão
	Não aplicável
	Ocasional
	Média
	28
	C
	C1
Fonte: (Os autores, 2018)
	A matriz de risco demonstra a avaliação do grau dos riscos encontrados em cada um dos incidentes selecionados para o estudo, determinando a pontuação respectiva para priorização de contramedidas.
Mapeamento dos Incidentes Identificados na Operação de Conversão
	Após a aplicação das ferramentas TIC e APR, obteve-se o mapeamento, como mostra a figura 5.9, e avaliação geral dos riscos provenientes, com isto é possível determinar áreas-problema, com o intuito de demonstrar a necessidade de contramedidas em alguns processos.
	Os riscos encontrados para os incidentes foram descritos como:
Risco no Incidente 1 Manutenção da talha de içamento de rolos – Queda;
Risco no Incidente 2 Quebra da empilhadeira – Colisão;
Risco no Incidente 3 Transporte do rolo ao estoque intermediário – Içamento da carga;
Risco no Incidente 4 Manutenção da cortadeira orbital – Corte;
Risco no Incidente 5 Manutenção do pulmão – Queda;
Risco no Incidente 6 Enfardadeira de embalagens – Prensagem;
Risco no Incidente 7 Embaladeira de rolo unitário – Prensagem;
Figura 5.9 - Mapeamento dos incidentes
Fonte: Os autores (2018)
	
ANÁLISE DOS RESULTADOS
	O material proveniente da aplicação prática das ferramentas de análise e identificação de risco demonstrou que existem diversas oportunidades de aprimoramento da operação em relação a segurança do trabalho. Os 7 incidentes selecionados para o estudo se mantiveram na faixa de relevância, que é determinada pela pontuação da APR, sendo de 100 a 23 pontos, nenhum deles foi categorizado em riscos com baixo nível de prioridade.
	Os resultados são demonstrados na figura 6.1 abaixo, que apresenta o indicador de incidentes por grau de risco:
Figura 6.1 - Indicador de incidentes por grau de risco
Fonte: Os autores (2018)
	O indicador seguinte, representado pela figura 6.2, demonstra os incidentes ao longo do tempo:
Figura 6.2 - Indicador de incidentes por mês por ano
Fonte: Os autores (2018)
	É possível também demonstrar os incidentes por local de identificação, facilitando a visualização das áreas-problema, conforme figura 6.3 abaixo:
Figura 6.3 - Indicador de incidentes por local
Fonte: Os autores (2018)
	Existem diversas áreas com as mesmas funções que se enquadram nos riscos encontrados:
Incidente 1 Manutenção da talha de içamento de rolos – São 3 áreas em que o transporte do rolo utiliza-se de uma talha. O método de manutenção é realizado da mesma forma, portanto há exposição ao risco de içamento também nos demais;
Incidente 2 Quebra da empilhadeira – A área de movimentação da empilhadeira contempla grande parte do chão de fábrica da operação de conversão, portanto há exposição ao risco de colisão caso haja novamente a quebra da empilhadeira, como relatado no incidente;
Incidente 3 Transporte do rolo ao estoque intermediário – O transporte do rolo é feito da mesma forma nas demais áreas, através de empilhadeira, portanto há exposição ao risco de içamento;
Incidente 4 Manutenção da cortadeira orbital – São 5 máquinas que destinadas ao corte dos rolos, a manutenção é realizada da mesma forma e as características são similares, portanto há exposição ao risco durante a manutenção em todas elas;
Incidente 5 Manutenção do pulmão – A operação da conversão é composta por 4 pulmões e a manutenção é conduzida utilizando o mesmo método no pulmão aonde o incidente ocorreu, portanto há exposição ao risco nos demais;
Incidente 6 Enfardadeira de embalagens – São 4 máquinas enfardadeiras ao longo do sistema, com características similares, portanto há exposição ao risco do incidente relatado em todas elas, salvo uma delas que possui um sistema de enclausuramento fixo e eletrônico, ou seja, só funciona quando todas as portas estão fechadas;
Incidente 7 Embaladeira de rolo unitário – Existem 3 máquinas embaladeiras na operação, com características similares, portanto há exposição ao risco do incidente relatado em todas elas;
CONCLUSÃO
	A utilização da metodologia neste trabalho permite a identificação, avaliação e categorização de riscos não conhecidos ou tidos como relevantes para a gestão, pois de diversos modos, quando ocorreram foram esquecidos ou ignorados, pois não se tornaram um acidente ou não foram relatados formalmente. Em alguns casos não houve nem mesmo relato informal do colaborar envolvido ao responsável pela segurança do trabalho.
	Além dos riscos mencionados e abordados no trabalho, estão presentes alguns outros tipos em toda a operação da conversão, com as aplicações, visitas e observações das atividades foi possível determina-los:
Prensagem;
Içamento de cargas/rolos;
Colisão com empilhadeiras;
Queda do operador em manutenções em altura;
Choque elétrico;
Corte, torção e pancada;
Ruído;
Reação à poeira de papel;
Ergonômico;
	Fato que possa haver outros riscos nos processos, porém é necessário a continuidade do trabalho de identificação e avaliação dos perigos, pois como a própria aplicação teórica das ferramentas afirmam, possivelmente os observadores participantes possam ter encontrado novas oportunidades de falha (ALBERTON, 1996).
	Existe a necessidade de realizar um trabalho para identificar as causas e adotar contramedidas que se façam essenciais para a proteção do fator humano e ambiente de trabalho. Atualmente é inexistente a métrica na companhia quanto a tratativa de incidentes, portanto há grande necessidade de adotar medidas que identifiquem, avaliem e permitam ações que mitiguem o risco, ou de preferência eliminem, assim a redução de relatos de acidentes será reduzida, gerando maior produtividade, confiabilidade e segurança para a empresa e para os operadores.
	Culturalmente é necessário que a companhia desenvolva cada vez mais seus critérios de posicionamento para com incidentes, pois só há maiores preocupações com acidentes. A acomodação diante de um incidente pode resultar em consequências, como um incidente conhecido, que em outra oportunidade de ocorrência, tornar-se um acidente, possivelmente até mesmo com o mesmo operador já conhecedor do risco que está exposto.
RECOMENDAÇÕES
	Recomenda-se que a companhia dê continuidade ao trabalho, utilizando-se da metodologia utilizadapara a identificação e avaliação dos riscos aqui presentes, além de adotar métricas de relatos e controle dos incidentes que ocorrem e seguir com contramedidas, afim de mitigar ou eliminar o risco para que o incidente não se torne um acidente.
	Como ações iniciais, propõem-se algumas contramedidas possíveis para os incidentes relatados neste primeiro momento, afim de até mesmo atender as normativas descritas e vigentes para cada situação:
Risco no Incidente 1 Manutenção da talha de içamento de rolos – Instalar uma plataforma lateral ao trilho da talha, com elevação adequada, utilizando-se de um elevador para o operador com os EPIs necessários;
Risco no Incidente 2 Quebra da empilhadeira – Determinar e realizar procedimentos mais eficientes de manutenção preventiva periódicos nas empilhadeiras;
Risco no Incidente 3 Transporte do rolo ao estoque intermediário – Demarcar a área em que a bobina deve ser tombada para auxilio visual do operador;
Risco no Incidente 4 Manutenção da cortadeira orbital – Instalar uma barra de contenção na lateral da cortadeira, aonde acontece a manutenção e a troca da lâmina, para que ao desparafusar e desacoplar, não escapar novamente das mãos do operador e rolar para as outras áreas próximas;
Risco no Incidente 5 Manutenção do pulmão – Instalar uma plataforma fixa, ao lado do pulmão que proporcione sustentação e uma elevação adequada ao operador e a peça que será transportada;
Risco no Incidente 6 Enfardadeira de embalagens – Ao lado da máquina, existe uma outra que realiza as mesmas funções, porém possui um sistema de enclausuramento fixo e eletrônico, ou seja, só funciona quando todas as portas estão fechadas. Primeiramente deve ser instalado o mesmo sistema na máquina que ocorreu o incidente e nas demais, e realizar procedimentos de manutenção preventiva periódicos para evitar a manutenção corretiva com urgência;
Risco no Incidente 7 Embaladeira de rolo unitário – Para eliminar o risco gerado pela operação, uma cortina de luz ou um sistema eletrônico de segurança deve ser instalado, para que não haja quebra, de forma alguma, do sistema de segurança do sensor
	Para o desenvolvimento de uma cultura de relatos de incidentes e tratativas eficientes que resultem em medidas efetivas para evitar a ocorrência de acidentes, propõe-se a disposição do formulário, próximos aos colaboradores, se possível adicionar a checagem da disponibilidade e disponibilizar, caso necessário, o formulário nas linhas em uma etapa do setup, para garantir o acesso, sempre que preciso, do colaborador. O formulário deverá ser preenchido pelo colaborador e entregue ao técnico de segurança do trabalho que finalizará as informações dispostas. O operador relator, poderá ser o envolvido no incidente ou que apenas soube do ocorrido. As informações fornecidas pelo colaborador serão Título do incidente, Nome do colaborador que relata o incidente, Local de trabalho do colaborador, Local do incidente, Data, Descrição do incidente, Data do preenchimento, Assinatura de quem relatou o ocorrido. Ao serem preenchidas e entregue ao responsável, as informações serão analisadas e complementadas de acordo com metodologia utilizada neste trabalho para avaliar, pontuar os riscos e direcionar contramedidas. As informações são tipo de Risco ou não conformidade, Gravidade, Frequência e Proteção atual, Pontuação total, que é o somatório dos critérios de avaliação, Grau de risco, enquadrando o risco de acordo com sua classificação, A1, A2, B1, B2, B3 ou C1, Contramedidas, Data do preenchimento, Assinatura do TST, Ações, Responsável e data que serão efetivamente concretizadas. A figura 8.1 abaixo representa o formulário sugerido:
Figura 8.1 - Formulário de registro de incidentes
Fonte: Os autores (2018)
	Desta forma, assim que um incidente for relatado, será possível classificar o risco e identificar a oportunidade de melhoria para evitar alguma catástrofe. O rating será o mesmo utilizado neste trabalho, como demonstra a figura 8.2 abaixo:
Figura 8.2 - Pontos de avaliação do risco
Fonte: Os autores (2018)
	Ao finalizar o procedimento de relato do incidente e classificação do risco, o controle deve ser monitorado por tabelas para auxílio ao follow-up das ações. Sugere-se que sejam divididas em 4 partes, informações gerais, grau de risco, contramedidas e ações e status. Como exemplo a figura 8.3 apresenta o preenchimento das informações gerais para o incidente 1 do trabalho:
 Figura 8.3 - Tabela de follow-up – Informações iniciais
Fonte: Os autores (2018)
	A figura 8.4 apresenta a avaliação do grau de risco preenchida:
Figura 8.4 - Tabela de follow-up – Grau de risco
Fonte: Os autores (2018)
	A figura 8.5 demonstra as contramedidas e ações, contemplando os campos das contramedidas e ações sugeridas:
Figura 8.5 - Tabela de follow-up – Contramedidas e ações
Fonte: Os autores (2018)
	Por fim, a figura 8.6 apresenta o status das ações:
Figura 8.6 - Tabela de follow-up – Status
Fonte: Os autores (2018)
	Com a base de controle, sugere-se que sejam utilizados indicadores para acompanhar a quantidade de vezes em que um mesmo incidente foi relatado, seja sob as mesmas condições e no mesmo local, ou em um local similar, sendo a mesma máquina, porém em outra parte do processo, como incidente com a cortadeira orbital 3 ou cortadeira orbital 1. Propõe-se também, que se um acidente ocorrer e estiver relacionado com um incidente conhecido, a companhia deve relatar isso em seu controle de acidentes e tomar medidas urgentes e cabíveis para eliminar ou mitigar o risco.
	Outros indicadores para controle sugeridos, são os mesmos utilizados neste trabalho, incidentes por mês e incidentes por grau de risco, como demonstrados na figura 8.7 abaixo:
Figura 8.7 - Indicadores de controle
Fonte: Os autores (2018)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALBERTON, Anete. UMA METODOLOGIA PARA AUXILIAR NO GERENCIAMENTO DE RISCOS E NA SELEÇÃO DE ALTERNATIVAS DE INVESTIMENTOS EM SEGURANÇA. 1996. 179 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Engenharia de Produção, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 1996.
 
AMARAL, Érico Hoff do; AMARAL, Marisa M.; NUNES, Raul C.. Metodologia para Cálculo do Risco por Composição de Métodos. 2010. Disponível em: <http://ceseg.inf.ufpr.br/anais/2010/06_artigos_completos/artigo_37.pdf>. Acesso em: 16 maio 2018.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO (Fortaleza). FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) Como Ferramenta de Prevenção da Qualidade em Produtos e Processos – Uma Avaliação da Aplicação em um Processo Produtivo de Usinagem de Engrenagem. 2006. Disponível em: <http://www.abepro.org.br/biblioteca/enegep2006_tr470324_8144.pdf>. Acesso em: 15 out. 2017.
BRASIL. LEI Nº 8.213, DE 24 DE JULHO DE 1991. Finalidade E Princípios Básicos Da Previdência Social. Brasília, DF. 1991
BEUREN, I. M. Como elaborar trabalhos monográficos em contabilidade. 3. ed. São Paulo: Atlas, 2008. 195 p.
BINDER, M. C. P.; ALMEIDA, I. M. Estudo de caso de dois acidentes do trabalho investigados com o método de árvore de causas. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(4):749-760, out-dez, 1997
CANTU, Carlos Cesar Micalli. FERRAMENTAS DE ANALISE DE RISCOS: METODOLOGIA. São Paulo: Biblioteca 24 Horas, 2015.
Daimler Chrysler Corporation, Ford Motor Company, General Motors Corporation, Third Edition, April, 2001, Potential Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Reference Manual by Interaction Plexus.
DAILEY, K. W. The FMEA pocket handbook. DW Publishing Co.: 2004. 40p.
FRUHAUF, DÍlson Valério et al. Http://www.uepg.br/denge/eng_seg_2004/TCC/TCC 21.pdf. 2005. Disponível em: <http://www.uepg.br/denge/eng_seg_2004/TCC/TCC 21.pdf>. Acesso em: 15 out. 2017.
GODOY, A. S. Introdução à pesquisa qualitativa e suas possibilidades. Revista de Administração de Empresas da EAESP/FGV, São Paulo, v. 35, n. 2, p. 57-63, mar./abr. 1995.
HENLEY, E. J., KUMAMOTO, H. Reliability Engineering and Risk Assessment, Prentice-Hall, Inc. 1981.
INTERACTIONPLEXUS (São Paulo) (Ed.). Análise de Modo e Efeitos de Falha Potencial. 4. ed. São Paulo: Plexus Corporation, 2011. 147 p.
INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION. ISO/TS 16949:2002 – Quality Management Systems – Particular requirements for the aplication of ISO 9001:2000 for automotive production and relevant service part organizations. Genebra, 2002
 
LUCENA C, Eduardo. Apostila de ferramentas de análise de risco. Curso de Engenharia Ambiental. Data completa 1995. Universidade Federal de Alagoas.
LUDKE M, André MEDA. Pesquisa em educação: abordagens qualitativas. São Paulo: EPU;1986
MANIKRAFT. A HISTÓRIA DA MANIKRAFT. 2010. Disponível em: <http://www.manikraft.com.br/manikraft.php>. Acesso em: 10 nov. 2017.
MINISTÉRIO DA FAZENDA. Anuário Estatístico De Acidentes Do Trabalho: AEAT 2015 – Vol. 1. Brasília, DF. 2015. 991 p
MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO. NR 1: Disposições Gerais. São Paulo, 2009.
MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO. NR 4: Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT). São Paulo, 2016.
MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO. NR 5: Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA). São Paulo, 2011.
MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO. NR 6: Equipamentos de Proteção Individual (EPI). São Paulo, 2015.
MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO. NR 7: Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO). São Paulo, 2013.
MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO. NR 9: Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA). São Paulo, 2014.
MORAES, Giovanni. Sistema de Gestão de Riscos: Estudo de Analise de Riscos "Offshore" e "Onshore". Rio de Janeiro: Gerenciamento Verde Editora e Livraria Virtual, 2013.
OLIVEIRA, Djalma de Pinho Rebouças de. Organização, sistemas e métodos. São Paulo: Atlas, 1986.
PHAM, D. et MONTEAU, M. L’Arbre des Causes: Mieux connaître les risques pour miex les combattre. Le Journal des Psychologues. Novembre 1989 nº 72 p. 42-44.
PEDRO, Ricardo. Métodos de Avaliação e Identificação de Riscos nos Locais de Trabalho. 2006. Disponível em: <http://www.factor-segur.pt/artigosA/artigos/metodos_avaliacao_de_riscos.pdf>. Acesso em: 16 maio 2018.
PIRES, Profªcesaltina (Comp.). Root cause analysis: Metodologias de Diagnóstico e Elaboração de Relatórios – FASHT. 2013. Disponível em: <https://www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/direito/analise-de-arvore-de-falhas-aaf/42909>. Acesso em: 17 out. 2017.
RAMAZZINI, Bernardino. As Doenças dos Trabalhadores. São Paulo: Fundacentro, 2000. 325 p
STAMATIS, D. Failure mode and effect analysis: FMEA for theory to execution. Wisconsin: ASQC Quality Press, 1995.
SAKURADA, E. Y. As técnicas de análise dos modos de falhas e seus efeitos e análise da árvore de falhas no desenvolvimento e na avaliação de produtos. 2001. 131f. Dissertação (Mestrado em Engenharia Mecânica) - Departamento de Engenharia Mecânica, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, 2001
SELLA, Bianca Cristina. COMPARATIVO ENTRE AS TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS APR E HAZOP. 2014. Disponível em: <http://repositorio.roca.utfpr.edu.br/jspui/bitstream/1/3521/1/CT_CEEST_XXVIII_2014_06.pdf>. Acesso em: 15 out. 2017.
STAMATIS, D. H. Failure Mode and Effect Analysis: FMEA from Theory to Execution. ASQ Quality Press, 2003, 445p.
STONNER, Rodolfo. Técnica de Incidentes Críticos. 2014. Disponível em: <http://blogtek.com.br/tecnica-incidentes-criticos/>. Acesso em: 14 out. 2017.
 
STONNER, Rodolfo. What if – ferramenta para identificação de riscos. 2014. Disponível em: <http://blogtek.com.br/what-if-ferramenta-identificacao-riscos/>. Acesso em: 15 out. 2017. 
VILLACOURT, M. Failure mode and effects analysis (fmea): A guide for continuous improvement for the semiconductor equipment industry. International Semetech Inc., Austin, USA, 1992.
YIN, Robert K. Estudo de caso – planejamento e métodos. (2Ed.). Porto Alegre: Bookman. 2001.