Curso de Mobilização Neural

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25/04/18
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Mobilização	Neural
Leandro		Calazans	Nogueira
Objetivos
• Apresentar	as	principais	técnicas	do	tratamento	
neurodinâmico;
• Capacitar	os	participantes	a	diagnosticar	e	tratar	os	
componentes	neurais;
• Fornecer	opções	de	tratamento;
• Oferecer	treinamento	prático	das	técnicas	para	o	tecido	
neural;
• Demonstrar	possíveis	implicações	clínicas;
• Auxiliar	na	interpretação	das	patologias	relacionadas	ao	
sistema	neural.
Pesquisadores "neural	tension"	or	"neurodynamic"	or	"neural	mobilization“	
0
50
100
150
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450
"neural	tension"	or	"neurodynamic"	or	
"neural	mobilization“	
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1ª	publicação foi em	1989	– JOSPT	– Lesão de	Ísquios-tibiais e	tensão neural
Elvey RL	– Introduziu o	tratamento do	SNP	em	1986	(Aust J	Phys).	
O	QUE	OS	ARTIGOS	EVIDENCIAM?
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• Benefícios clínicos da	mobilização neural	em	
combinação com	outros tratamentos já foram descritos:
– Na	radiculopatia cervical	(Murphy	et	al.,	2006;	Schenk	et	al.,	2008;	Kim	et	al.,	2017;	
Rodríguez-Sanz	et	al.,	2018);
– Na	radiculopatia lombar	crônica	(Ferreira	et	al.,	2016);
– Na	dor lombar crônica (UK	BEAM	Trial	Team,	2004);
– Na	síndrome do	pronador (Lee	e	LaStayo,	2004);
– Na	síndrome do	túnel do	carpo (Muller	et	al.,	2004;	Michlovitz,	2004);
– Na	dor femuro-patelar (Huang	et	al.,	2015).
• Benefícios clínicos da	mobilização neural	em	
combinação com	outros tratamentos já foram descritos:
– Na	cefaléia tensional	(Ferragut-Garcias et	al.,	2017);
– Na	fadiga	e	no	limiar	de	dor	à	pressão	de	indivíduos	saudáveis	
(Kim	et	al.,	2016);
– Na	síndrome	do	túnel	cubital	(Weirich et	al.,	1998;	Coppieters et	al.,	2004);
– Na	epicondilalgia lateral	(Arumugam et	al.,	2014);
– Pacientes	com	Fibromialgia	(Torres	et	al.,	2015);
– Pacientes	com	dor	no	calcâneo	(Saban et	al.,	2014)
• Apesar da	eficácia da	utilização da	mobilização neural	em	pacientes
com	STC	não ser	clara;
• Existe tendência de:
– Redução da	dor e	dos	sintomas,
– Melhoria da	sensibilidade,
– Melhoria da	força e	da	função,	
– Além de	ter baixo custo monetário e	temporal.
• Conclusão:	Recomendação grau B
Resultados
• Resultados positivos - 8	de	11	estudos
• Não houve benefício adicional,	mas também não houve piora clínica
ou iatrogenia:
• Vale	considerar questões metodológicas como:	
– Esquema de	tratamento (Número baixo de	repetições -6	a	10	/	intensidade e	
frequência)
– Amostra heterogênia
– O	grupo controle realizou exercícios que também promovem mobilização
neural
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Tipo de	Intervenção Condição Clínica Nível de	Evidência
Tratamento com	Slump	(Cleland	et	al.,	2007) Dor lombar Insuficiente (Nível 4)
Exercícios de	mobilização neural	e	
tendinoso do	antebraço (Baysal et	al.	2006;	Pinar	et	
al.,	2005;	Akalin et	al.,	2002)	
STC	 Limitado (nível 3)
Deslizamento cervical	contralateral
(Coppieters et	al.,	2003;	Coppieters et	al.,	2003;	Vicenzino et	
al.,1996)
Cervicobraquialgia Limitado (Nível 3)
Combinação (Mob	neural	+	deslizamento
cervical	+	movimentos do	ombro)	(Allison	et	
al.	2002)
Cervicobraquialgia Insuficiente (Nível 4)
Combinação (SLR	+	mob	do	joelho +	flexão
cervical	passiva)	(Scrimshaw	e	Maher,	2001)
Discectomia lombar Insuficiente (Nível 4)
Mobilização Mediano II	(Tal-Akabi e	Rushton,	2000;	
Drechsler et	al.,	1997)
STC Limitado (Nível 3)
• Existem 19	estudos com	mobilização neural	em pacientes com	
radiculopatia;
• Os resultados são favoráveis para utilização da	mobilização
neural	tanto para a	radiculopatia cervical	quanto lombar
quando utilizada em combinação com	outras abordagens em
estudos de	moderada qualidade metodológica.	
• A mobilização neural foi superior a intervenção mínima (i.e. exercício,
fisioterapia geral, tração ou terapia manual) na redução da dor e da
incapacidade para pacientes com dor musculoesquelética crônica
relacionada ao nervo.
Dor Incapacidade
• A	efetividade	da	mobilização	neural	é	limitada	para	pacientes	com	
síndrome	do	túnel	do	carpo;
• Quase	todos	os	pacientes	que	receberam	mobilização	neural	
evitaram	a	realização	da	cirurgia.		
• A	mobilização	neural	deve	ser	incorporada	como	abordagem	
complementar	ao	tratamento	conservador	para	acelerar	a	
recuperação	da	função.	
• A	mobilização	neural	reduziu	
a	dor	e	incapacidade	lombar,	
além	da	intensidade	de	dor	
cervical	em	pacientes	com	
sinais	neuropáticos;
• Outras	condições	não	
evidenciaram	resultados	
consistentes	com	a	utilização	
da	mobilização	neural.	
• A	mobilização	neural	foi	superior	a	terapia	interferencial,	
tração,	exercícios	e	aconselhamento	ergonômico	em	
pacientes	com	dores	cervicais	associadas	ao	nervo.	
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• A	mobilização	neural	
aumentou	a	flexibilidade	
de	indivíduos	saudáveis,	
melhorou	a	dor	e	
incapacidade	de	pacientes	
com	dores	lombares.
SE	COMPARARMOS COM	O	
TRATAMENTOMEDICAMENTOSO….
• Entre	2005	e	2010	houve um	aumento de	66%	nos
ensaios clínicos (69	estudos)	que utilizaram
medicamento para dor neuropática;
• O	tratamento medicamentoso continua	a	ser a	
principal	opção terapêutica da	dor neuropática;
• A	melhora com	essa opção terapêutica é apenas
marginal.	
PRINCÍPIOS	DA	MOBILIZAÇÃO	
NEURAL
Introdução
• Nervos	saudáveis	tem	a	capacidade	de	alongar	e	deslizar	para	se	
acomodar	a	aumentos	de	comprimentos	necessários	para	o	movimento	
normal	fisiológico.
• A	relação	entre	as	propriedades	mecânicas	do	nervo	e	suas	propriedades	
fisiológicas	tem	sido	chamada	de	neurodinâmica.
• Lesões	como	alongamento	agudo	neural	ou	compressão	crônica	são	
capazes	de	alterar	a	neurodinâmica	normal,	alterando	as	propriedades	
mecânicas	(Bay,	Sharkey	e	Szabo,	1997;	Beel,	Groswald	e	Luttges,	1984;	
Shacklock,	1995)
Introdução
• Múltiplos	pontos	de	aprisionamento	ou	compressão	em	partes	do	
sistema	nervoso	geram	tensão	mecânica	adversa	no	tecido	neural	
afetando	a	mobilidade	e	a	capacidade	de	transmitir	tensão	(Butler,	2000;	
Elvey,	1997;	Maitland,	2001).
• Com	isso,	ocorrem	alterações	nas	funções	fisiológicas	incluindo	
condução	elétrica	(Fern	e	Harrison,	1994),	transporte	axonal	(Dahlin,	Archer	e	
McLean,	1993;	Gallant,	1992;	Kitao	et	al.,	1997,	Shacklock,	1995),	e	fluxo	sanguíneo	
(Clark	et	al,	1992),	além	de	poder	se	apresentar	como	sintomas	
neuropáticos.
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Introdução
• O	processo	de	exame	destas	capacidades	físicas	do	sistema	nervoso	de	mobilidade	
e	transmissão	de	tensão	são	definidas	por	“Testes	de	Tensão	Neural”,	que	são	
sinônimos	de	”Testes	neurodinâmicos”	e	“Testes	de	provocação	neural (Butler,	1991;	
Elvey,	1997).
• O	Teste	neurodinâmico	é	considerado	positivo	quando	reproduz	os	sintomas,	
quando	respostas	do	lado	afetado	são	diferentes	do	lado	não	acometido	ou	de	
respostas	normais,	e	se	existe	alguma	diferença	estrutural	que	suporta	um	dano	
neuropático	(Butler,	2000)	
• Tensão	– é	uma	medida	de	deformação	tecidual	e	é	
definida	como	uma	alteração	no	comprimento	do	
nervo	comparado	com	o	repouso	ou	comprimento	
inicial.
• Excursão	– é	o	movimento	do	nervo	em	relação	às	
interfaces	adjacentes.
Introdução
Excursão	X	Tensão Entrapment
• Este	é	um	termo	geralmente	utilizado	para	
descrever	alguma	causa	que	gera	compressão,	
tensão,	alongamento,	fricção	ou	qualquer	
combinação	destes	fatores	nos	nervos	
periféricos	(Pratt,	2005).	
Teste	Neurodinâmico
• Um	teste	neurodinâmico	é	uma	sequência	de	
movimentos	que	produzem	efeitos	mecânicos	e	
fisiológicos	no	sistema	nervoso	de	acordo	com	os	
movimentos	do	teste	(Shacklock,	2005).
Características	Gerais	do	SN	periférico
• Para	o	sistema	nervoso	mover-se	normalmente,	deve	
executar	três	funções	básicas:
– Sofrer	tensão
– Deslizamento
– Sofrer	compressão	
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• O	sistema	neuralé	composto	basicamente	por	2	tipos	de	
tecido:
– Suporte	e	Proteção	(epineuro,	perineuro,	mesoneuro	e	
endoneuro)
– Condução	(axônio)
Características	Gerais	do	SN	periférico Características	Gerais	do	SN	periférico
• Interface	mecânica
O	corpo	é	o	container	do	sistema	nervoso,	onde	o	
sistema	musculoesquelético	representa	interfaces	
mecânicas	para	o	sistema	neural	(músculo,	fáscia,	
ligamento,	osso,	etc)	(Shacklock,	2005)
NEUROBIOMECÂNICA
Neurobiomecânica
• Inman	e	Saunders	(1942)	– descreveram	movimento	nas	raízes	nervosas	lombo-
sacras	durante	a	flexão	de	coluna	e	a	elevação	de	perna	reta	em	cadáveres.	Sendo	
que	as	raízes	nervosas	superiores	movem	proximalmente	durante	a	flexão	de	
coluna	e	distalmente	durante	a	elevação	da	perna	reta.
• McLellan	(1975)	– propôs	que	uma	restrição	no	deslizamento	de	nervos	periféricos	
deve	contribuir	para	a	patofisiologia	das	síndromes	compressivas.
• A	recorrência	dos	sintomas	em	pós-cirúrgicos	também	pode	estar	relacionada	com	
a	restrição	do	deslizamento	neural	(Wilgis	and	Murphy,	1986;	Hunter	1991).
Neurobiomecânica
• Shacklock	(1989)	– dividiu	3	diferentes	métodos	de	
aplicação	dos	mesmos	movimentos:
• Máximo	SLR	+	máximo	FPI
• Máximo	FPI	+	máximo	SLR
• Mínimo	FPI	+	máximo	SLR
Resultados:	Os	sintomas	foram	referidos	onde	o	
primeiro	movimento	era	aplicado.
Fisiopatologia	Neural	(Intraneural	X	Extraneural)
• Intraneural	- Edema	Neural	
(desmielinização,	formação	
de	neuroma,	fibras	nervosas	
hipóxias	ou	aderências	nos	
tecidos	conjuntivos).
• Extraneural	– base	do	nervo	
ou	as	Interfaces
Butler, David; Mobilização do Sistema Nervoso. Manole. 2003
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Neurobiomecânica
• “Alongamento”
• Deslizamento:	longitudinal	e	transversal
• Convergência
A	convergência	das	estruturas	neurais	acontece	na	direção	
da	articulação	que	se	move,	tanto	nos	membros	quanto	
na	coluna	vertebral,	durante	os	movimentos	sagitais.
Deslizamento	Longitudinal	do	Nervo	Mediano	
(Greening,Dilley	e	Lynn,	2005)
• Os	autores	estudaram	o	deslizamento	neural	em	3	grupos	(controle,	
pacientes	com	lesão	por	chicote	e	pacientes	com	dor	difusa	no	MS)	por	
meio	do	Ultra-som.
• Encontrou-se	diminuída	em	71%	dos	casos	de	pacientes	com	lesão	do	
chicote;
• Em	68%	dos	pacientes	com	dor	difusa	no	MS,	comparados	ao	grupo	
controle.
• Concluíram	que	a	alteração	na	tensão	nervosa	e	a	mecanosensibilização	
podem	contribuir	para	os	sintomas	dos	pacientes.
Deslizamento	Longitudinal	do	Nervo	Mediano	
(Greening,Dilley	e	Lynn,	2005)
NSAP	– grupo	com	dor	difusa	no	MS
Ms	em	extensão	(ABD	de	ombro	a	
90º	+	extensão	de	cot.	+	extensão	
de	punho)
Ms	em	flexão	(ABD	de	ombro	a	30º	
+	flexão	de	cot.	A	90º	+	flexão	de	
punho)
(Dilley	et	al.,	2003)
Disposição	fascicular
Ms	em	extensão	(ABD	de	ombro	a	
90º	+	extensão	de	cot.	+	extensão	
de	punho)
Ms	em	flexão	(ABD	de	ombro	a	30º	
+	flexão	de	cot.	A	90º	+	flexão	de	
punho)
(Dilley	et	al.,	2003)
Excursão	X	Tensão
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Programa	do	curso
• Nervo Ciático;
• Neuroeixo (Slump);
• Nervo Tibial;
• Nervo Fibular;
• Nervo Sural;
• Nervo Femural;
• Nervo Mediano;	
• Nervo Ulnar;
• Nervo Radial.
As	práticas	de	Mobilização	Neural	incluem	teste	e	
tratamento	para	as	seguintes	estruturas:
Membros	
Inferiores
Nervo	Ciático
• L4-L5-S1-S2-S3
• Semimembranoso
• Semitendinoso
• Bíceps	femural	(cabeça	
longa)
• Bíceps	femural	(cabeça	
curta)
Ferreira,A.	S..	Lesões	Nervosas	Periféricas	– Diagnóstico	e	Tratamento.	Ed.	Santos.	2001
Teste	do	Nervo	Ciático
Butler, David; Mobilização do Sistema Nervoso. Manole. 2003
Teste	do	Nervo	Ciático
O	POSICIONAMENTO ARTICULAR
INTERFERE	NA AMPLITUDE	DE	
MOVIMENTO DO	TESTE?
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SLR	e	Tensão no	Ciático
P2
P1
SLR	e	Tensão no	Ciático
P1
P2
SLR	e	Tensão no	Ciático
P1
P2
Tratamento	do	Nervo	Ciático
Slump	Teste
Slump	Teste
• Flexão	Cervical	+	Flexão	de	
tronco	+	flexão	de	Quadril	+	
Extensão	de	Joelho	+	
Dorsiflexão.
Butler, David; Mobilização do Sistema Nervoso. Manole. 2003
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Slump	Test Tratamento	do	Neuroeixo
Nervos	de	
Membro	Inferior
Nervo	Tibial
• O	movimento	de	dorsiflexão	e	eversão	
associado	ao	SLR	pode	avaliar	um	possível	
aprisionamento	do	nervo	em	pacientes	com	
dor	no	pé	(Meyer	et	al.,	2002).
• A	dorsiflexão do	tornozelo resulta numa
significante excursão e	tensão distal	do	nervo
tibial (Coppieters et	al.,	2006).
Teste	do	Nervo	Tibial Tratamento	do	Nervo	Tibial
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Nervo	Fibular	Superficial
• Fibular	longo
• Fibular	curto
Ferreira	(2001)
Teste	do	Nervo	Fibular Superficial
• SLR	+	Flexão	Plantar	+	
Inversão
• A	flexão	plantar	e	inversão	
fazem	o	dignóstico	
diferencial	de	problemas	do	
nervo	fibular	(Rebain	et	al.,	
2002).	
Butler, David; Mobilização do Sistema Nervoso. Manole. 2003
Teste	do	Nervo	Fibular Tratamento	do	Nervo	Fibular
Nervo	Sural
Nervo Sural
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Nervo	Sural Teste	do	Nervo	Sural
Tratamento	do	Nervo	Sural
Nervo	Femural
Nervo	Femural
L2	– L3	– L4
• Iliopsoas
• Pectíneo
• Sartório
• Quadríceps
Ferreira,A.	S..	Lesões	Nervosas	Periféricas	– Diagnóstico	e	Tratamento.	Ed.	Santos.	2001
Nervo Femural
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Teste	do	Nervo	Femural
• Tem	sido	encontrado	positivo	em	84%	a	95%	dos	pacientes	
com	hérnia	de	disco	lombar	alta.
(Nadler	et	al.;	2001);
Teste	do	Nervo	Femural
Tratamento	do	Nervo	Femural
NERVO FEMURAL CUTÂNEO-LATERAL
Nervo	Femural	Cutâneo	Lateral Teste	do	Nervo	Femural	Cutaneo-lateral
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NERVO SAFENO
Nervo Safeno
Nervo Safeno Nervo	Mediano
C6	– C7	– C8	– T1
• Pronador	Redondo
• Flexor	Radial	do	Carpo
• Palmar	Longo	
• Flexor	superficial	dos	dedos
• Oponente	do	Polegar
• Abdutor	Curto	do	Polegar
• Flexor	Curto	do	Polegar
• Lumbricais	(1º	e	2º)
• Flexor	Profundo	dos	dedos	1º	e	2º
• Flexor	longo	do	polegar
• Pronador	Quadrado
Ferreira,A.	S..	Lesões	Nervosas	Periféricas	– Diagnóstico	
e	Tratamento.	Ed.	Santos.	2001
Teste	do	Nervo	Mediano
Butler, David; Mobilização do Sistema Nervoso. Manole. 2003
Sequência	de	Tensão	do	Nervo	
Mediano
• Depressão	do	ombro	à
Gleno-umeral	abdução	à
flexão	de	cotovelo	à
extensão	de	punho	à
supinação	à Rotação	
gleno-umeral	à extensão	
de	cotovelo	à Inclinação	
lateral	cervical	para	o	lado	
oposto. Kostopoulos,	(2004)
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Nervo	Ulnar
C7	– C8	– T1:
• Flexor	Ulnar	do	Carpo
• Flexor	Profundo	dos	dedos	
(4º	e	5º)
• Abdutor	do	dedo	mínimo
• Oponente	do	dedo	mínimo
• Interósseos	Palmares
• Interósseos	dorsais
• Lumbricais	(3º	e	4º)
• Adutor	do	Polegar
• Flexor	Curto	do	Polegar
Ferreira,A.	S..	Lesões	Nervosas	Periféricas	– Diagnóstico	e	Tratamento.	Ed.	Santos.	2001
Teste	do	Nervo	Ulnar
Butler, David; Mobilização do Sistema Nervoso. Manole. 2003
Teste	do	Ulnar Nervo	Radial
C5	– C6	– C7	– C8:
• Tríceps
• Ancôneo
• Braquiorradial
• Extensor	radial	longo	e	curto	do	
carpo
• Supinador
• Extensor	Comum	dos	dedos
• Extensor	do	dedo	mínimo
• Extensor	ulnar	do	carpo
• Abdutor	longo	do	polegar
• Extensor	longo	do	polegar
• Extensor	Curto	do	Polegar
• Extensor	do	Indicador
Ferreira,A.	S..	Lesões	Nervosas	Periféricas	– Diagnóstico	e	Tratamento.	Ed.	Santos.	2001
Nervo Radial	 Teste	do	Nervo	Radial
Butler, David; Mobilização do Sistema Nervoso. Manole. 2003
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Teste	do	Radial
Mensagem	sobre	o	material	do	curso
Todos	os	slides	do	curso	serão	disponibilizados	
em	formato	eletrônico	para	os	alunos.	
Obrigado	!!!!!!
lcalazansnogueira@gmail.com