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CENTRO UNIVERSITÁRIO – CATÓLICA DE SANTA CATARINA CURSO DE BIOMEDICINA JULIANA FRANCINE LOURENZETTI RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO OBRIGATÓRIO (ECSO) DO CURSO DE BIOMEDICINA JOINVILLE 2019 JULIANA FRANCINE LOURENZETTI RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO OBRIGATÓRIO (ECSO) DO CURSO DE BIOMEDICINA Relatório de Estágio Curricular Supervisionado apresentado do Curso de Biomedicina, do Centro Universitário – Católica de Santa Catarina como requisito parcial de obtenção do título de Bacharel. Orientadora: Prof(a). Msc. Simone Moreira Soares. JOINVILLE 2019 informações gerais do estágio Estagiário(a): Juliana Francine Lourenzetti Professor(a) Orientador(a): Simone Moreira Soares Período de desenvolvimento do estágio: 14/03/2019 à 14/06/2019 Horário: 13:00 às 18:00 horas. Carga Horária Total: 120 horas Local de estágio: Hospital Regional Hans Dieter Schmidt Setor de estágio: Ghanem Laboratório de Análises Clínicas Supervisor local: Ricardo Pereira Lista DE FIGURAS Figura 1: Esfregaço hematológico apresentando esquizócitos e plaqueta gigante. 12 Figura 2: Esfregaço hematológico apresentando codócitos (células em alvo) e plaqueta gigante. 12 Figura 3: Lâmina com presença de desvio à esquerda, leucocitose e poiquilocitose no esfregaço sanguíneo 13 Figura 4: Presença de blastos e promielócitos. 13 Figura 5: Presença de células jovens da série mieloide. 14 Figura 6: Presença de precursores da série mieloide. 14 Figura 7: Amostra de líquor positivo para Cryptococcus sp 15 Figura 8: Bacilos de Mycobacterium tuberculosis, corados em rosa, pela coloração de Ziehl-Neelsen. 16 Figura 9: Amostra de líquor com aspecto hemorrágico 16 Figura 10: Amostra de líquor observada na microscopia em câmara de Neubauer com inúmeras hemácias. 17 Figura 11: Amostra de urina com incontáveis hemácias, cristais de ácido úrico e urato amorfo. 18 Figura 12: Amostra de urina com presença de numerosos leucócitos, vários cristais de oxalato de cálcio e algumas hemácias 18 Figura 13: Amostra de urina com +++ de bactérias, alguns leucócitos e raras hemácias. 19 Figura 14: Urina apresentando cristais de ácido úrico. 19 Figura 15: Linfócito viloso. 21 Figura 16: Pseudo anomalia de Pelger-Hüet. 22 Figura 17: Coloração de Gram com presença de cocos gram positivos aos pares. 22 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 6 2 OBJETIVOS 9 2.1 Objetivo geral 9 2.2 Objetivos específicos 9 3 MATERIAL E MÉTODOS 10 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 12 5 CURIOSIDADES 21 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 23 REFERÊNCIAS 24 INTRODUÇÃO O estágio foi realizado em um laboratório terceirizado localizado no Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, nas quintas e sextas feiras, das 13:00 às 18:00 horas, possuindo os setores de triagem, imunoquímica, hematologia e microbiologia. São utilizados alguns equipamentos como Vitros 250, que realiza exames de bioquímica (sódio, potássio, ast, alt, cálcio, ureia, creatinina, creatina-fosfoquinase) e o Vitros ECI que processa exames de enzimas cardíacas (CK, CKMB, CKMB-massa, troponinas) e ᵝ-HCG (Gonadotrofina Coriônica Humana). Opera-se também o Sta Compact Max que executa exames de coagulação (Tempo de Ativação da Protrombina, Tempo de Ativação Parcial da Tromboplastina e Fibrinogênio). Além disso, utiliza-se também o Cell-Dyn Ruby para diferenciação de células hematológicas no setor de hematologia. O setor técnico é composto por dois analistas patologistas-clínicos e um auxiliar de análises clínicas em cada dia do estágio (Organograma 1). Organograma 1: Lista de profissionais atuantes na área técnica nos respectivos dias e horários do estágio. Fonte: A autora, 2019. O responsável pelo estágio em campo, possui contato direto com os superiores das divisões regionais Dasa (Diagnóstico das Américas), sendo o Ghanem pertencente da regional Sul, juntamente com o Laboratório Santa Luzia, em Florianópolis-SC e o Frischmann em Curitiba-PR. Sendo assim, qualquer alteração de regulamentação o mesmo faz a comunicação direta com a equipe. Os analistas clínicos simultaneamente com o responsável técnico executam a rotina hospitalar, realizando a revisão e liberação de todos os laudos. As principais funções dos auxiliares de análises clínicas são o processamento das amostras nos equipamentos, manutenção dos reagentes, realização exames manuais e armazenamento de amostras. Alguns dos exames requisitados nos pedidos médicos não são realizados no Núcleo Técnico Hospitalar (NTH), sendo feitas rotas extras por contratos terceirizados para que as amostras sejam enviadas a unidade central do laboratório (Núcleo Técnico Operacional), ou laboratórios de apoio, com a finalidade de serem analisadas. Alguns desses exames, são, por exemplo, tipagem sanguínea, colesterol total e frações, dosagem hormonal e urocultura, considerados exames de baixa urgência. As principais atividades realizadas até o momento foram análises microscópicas nos setores de hematologia, identificando os principais tipos de anemias, leucemias e policitemias a partir dos índices hematimétricos, a microbiologia reconhecendo os microrganismos e sua patogenicidade com exames complementares, análises de estudo de caso de acordo com os exames laboratoriais atuais e anteriores dos pacientes, questionamentos que visam avaliar o conhecimento teórico, além do manuseio dos equipamentos de hematologia e bioquímica. De acordo com o Art. 5º da Resolução nº 2, de 18 de fevereiro de 2003 a formação do biomédico tem por objetivo dotar o profissional dos conhecimentos requeridos para o exercício das seguintes competências e habilidades específicas: Realizar, interpretar, emitir laudos e pareceres e responsabilizar-se tecnicamente por análises clínico-laboratoriais, incluindo os exames hematológicos, citológicos, citopatológicos e histoquímicos, biologia molecular, bem como análises toxicológicas, dentro dos padrões de qualidade e normas de segurança (CONSELHO NACIONAL DA EDUCAÇÃO, 2003). Os profissionais de saúde, dentro de seu âmbito profissional, devem estar aptos a desenvolver ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde, tanto em nível individual quanto coletivo. Cada profissional deve assegurar que sua prática seja realizada de forma integrada e contínua com as demais instâncias do sistema de saúde, sendo capaz de pensar criticamente, de analisar os problemas da sociedade e de procurar soluções para os mesmos (CONSELHO NACIONAL DA EDUCAÇÃO, 2003). Os profissionais devem realizar seus serviços dentro dos mais altos padrões de qualidade e dos princípios da ética/bioética, tendo em conta que a responsabilidade da atenção à saúde não se encerra com o ato técnico, mas sim, com a resolução do problema de saúde (CONSELHO NACIONAL DA EDUCAÇÃO, 2003). OBJETIVOS Objetivo geral Qualificar o exercício das análises clínicas, integrando conteúdos, fornecendo conhecimentos e habilidades práticas-específicas, nas áreas de imunoquímica, hematologia e microbiologia. Objetivos específicos Executar a etapa pré-analítica, desde a coleta, centrifugação e triagem do material para as respectivas análises; Realizar a preparação de lâminas hematológicas e microbiológicas; Observar as análises automáticas nos setores de bioquímica e hematologia e seus respectivos resultados de forma crítica; Auxiliar na preparação de meios de cultura e identificação de microrganismos; Praticar a leitura de lâminas hematológicas e microbiológicas sob supervisão do responsável técnico; Analisar o controle de qualidade dos equipamentos laboratoriais. MATERIAL E MÉTODOS O estágio será realizado no período de 14/03/2019 à 14/06/2019, nas quintas e sextas feiras, das 13:00 às 18:00 horas, totalizando 5 horas diárias. A observaçãoinicial do processamento das amostras realizou-se em 2 dias. No primeiro dia, houve a familiarização com a rotina, desde o recebimento da amostra, preparo e triagem da mesma para posterior envio ao setor técnico onde a análise é realizada. Já no segundo dia, realizou-se a ambientação com os equipamentos automáticos, principalmente dos setores de hematologia e bioquímica. Além disso, outro exame que é comum no ambiente hospitalar é a gasometria arterial, onde o gasômetro é o equipamento responsável pela realização da análise, a partir de uma pequena quantidade de amostra com o resultado liberado em poucos minutos, o que auxilia também no tempo de liberação máximo permitido de trinta minutos na rotina hospitalar. Executou-se também, a prática de esfregaços hematológicos e outras técnicas manuais, como, por exemplo, a dosagem de VHS (HOFFBRAND; MOSS, 2013), VDRL, coloração de Gram (PELCZAR; CHAN; KRIEG, 2012) e testes rápidos para HIV e Cryptococcus (MEZZARI; FUENTEFRIA, 2012). Guias que contenham no pedido médico o exame de tipagem sanguínea, por exemplo, são encaminhadas ao Núcleo Técnico Operacional (NTO) na unidade central do laboratório. Posteriormente, com a interação dos setores e equipamentos, pôde-se realizar a microscopia de lâminas hematológicas para identificação de anemias e leucemias, que são os casos mais comuns no âmbito hospitalar, além de lâminas microbiológicas coradas com BAAR (Bacilo-Álcool-Ácido-Resistente) para visualização de bacilos de Mycobacterium tuberculosis ou coloração de Gram para bactérias Gram positivas e negativas, por exemplo (INGRAHAM; INGRAHAM, 2011). Diante disso, é possível realizar um cronograma de organização para todas as atividades que serão realizadas a partir do conhecimento prático inicial que já foi executado (Quadro 1). O cronograma está sujeito a alterações de acordo com a necessidade de tempo maior ou menor em determinada atividade. Quadro 1 – Cronograma do revezamento de atividades realizadas em todos os setores do laboratório. MESES SETORES ATIVIDADES REALIZADAS ABRIL 2019 HEMATOLOGIA LEITURA E CONTAGEM DE LÂMINAS, REALIZAÇÃO DE ESFREGAÇOS, ANÁLISES AUTOMÁTICAS, INTEPRETAÇÃO DE MAPAS (PARÂMETROS DO HEMOGRAMA) MAIO 2019 IMUNOQUÍMICA ANÁLISES AUTOMÁTICAS INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS (CONFIÁVEIS OU NÃO PARA A LIBERAÇÃO NO LAUDO) AVALIAÇÃO DO CONTROLE DE QUALIDADE DE EQUIPAMENTOS JUNHO 2019 MICROBIOLOGIA LEITURA DE LÂMINAS IDENTIFICAÇÃO DE MICRORGANISMOS URINÁLISE (SEDIMENTOSCOPIA) PREPARAÇÃO DE MEIOS DE CULTURA INOCULAÇÃO DE MICRORGANISMOS Fonte: A autora, 2019. RESULTADOS E DISCUSSÃO No setor de hematologia primeiramente foram abordados assuntos sobre anemias microcíticas/hipocrômicas, normocíticas/normocrômicas e macrocíticas, de que maneira os índices hematimétricos e poiquilocitoses (Figura 1 e 2) apresentam-se na microscopia, além das possíveis causas, peculiaridades e exames complementares para determinação das anemias. Além disso, discutiu-se também o leucograma (Figura 3, 4, 5 e 6) e o plaquetograma. Figura 1: Esfregaço hematológico apresentando esquizócitos e plaqueta gigante. Fonte: A autora, 2019. Figura 2: Esfregaço hematológico apresentando codócitos (células em alvo) e plaqueta gigante. Fonte: A autora, 2019. A presença de esquizócitos é comum em anemias normocíticas/normocrômicas, como por exemplo, anemias de doença renal, que influenciam diretamente na deficiência de eritropoetina, hormônio que estimula a eritropoiese. Já os codócitos estão presentes em anemias microcíticas/hipocrômias, como por exemplo, a anemia ferropriva e as talassemias, hemoglobinopatias (SS e SC), hepatopatias e em pacientes esplenectomizados (LORENZI, 2013). Além disso, a presença de plaquetas gigantes pode estar associada a síndromes hemorrágicas hereditárias como a Síndrome de Bernard-Soulier (ALMEIDA; LORENZI; WENDEL, 2010). Figura 3: Lâmina com presença de desvio à esquerda, leucocitose e poiquilocitose no esfregaço sanguíneo Fonte: a autora, 2019. Figura 4: Presença de blastos e promielócitos. Fonte: a autora, 2019. Figura 5: Presença de células jovens da série mieloide. Fonte: a autora, 2019. Figura 6: Presença de precursores da série mieloide. Fonte: a autora, 2019. O desvio à esquerda caracteriza-se pela presença de células jovens no sangue periférico. A medula óssea libera as células jovens, neste caso, os bastões, pelo fato de uma infecção bacteriana, por exemplo. Outra explicação do motivo de presença de células jovens são as leucemias mieloides ou linfoides, podendo caracterizá-las como agudas ou crônicas (LMA, LMC, LLA e LLC) (HOFFBRAND; MOSS, 2013). No setor de imunoquímica, como a maior parte é automatizada, realizou-se questionários para a avaliação de assuntos teóricos sobre os principais exames realizados. São feitos questionários na forma de estudos de casos, com os principais interferentes nas análises como hemólise, lipemia, icterícia, uso de medicações e outros prováveis erros na etapa pré-analítica que prejudicam a etapa analítica e pós-analítica. Além disso, a avaliação crítica de resultados alterados com a liberação ou não do exame, juntamente com exames anteriores daquela situação. Na microbiologia, realizou-se análises principalmente de urina, líquor, lavado broncoalveolar, escarro e hemocultura. Discutiu-se também sobre as principais patologias oportunistas da rotina hospitalar como pneumonia e os principais microrganismos que acometem (Klebsiella e Pseudomonas, por exemplo), meningites bacterianas, viral ou fúngica, candidíase, criptococose (Figura 4) e infecções na pele pelo uso de cateteres (Streptococcus sp. e Staphylococcus epidermidis) (INGRAHAM; INGRAHAM, 2011). Figura 7: Amostra de líquor positivo para Cryptococcus sp Fonte: a autora, 2019. Após realizar as diluições com a amostra, látex e os controles, e posterior agitação pelo agitador de Kline, pôde-se observar a presença de aglutinação (grumos) da amostra em todas as diluições, sendo considerado resultado positivo para Cryptococcus (MEZZARI; FUENTEFRIA, 2012). A Figura 08 e 9 apresentam uma amostra de escarro, corada com coloração de Ziehl-Neelsen, para a visualização de Bacilos que não coram pelo Gram. Neste caso, os bacilos identificados no escarro são de Mycobacterium tuberculosis (corados em rosa), causador da tuberculose (BARBOSA; TORRES; FURLANETO, 2000). Figura 8: Bacilos de Mycobacterium tuberculosis, corados em rosa, pela coloração de Ziehl-Neelsen. Fonte: a autora, 2019. Na Figura 09, pode-se observar o líquor com aspecto hemorrágico e posteriormente a Figura 10 demonstrando na microscopia a quantidade de hemácias em cada campo. Este aspecto pode ser pelo fato de um acidente de coleta, ou uma hemorragia subaracnóidea (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). Figura 9: Amostra de líquor com aspecto hemorrágico. Fonte: a autora, 2019. Figura 10: Amostra de líquor observada na microscopia em câmara de Neubauer com inúmeras hemácias. Fonte: a autora, 2019. Além da bioquímica e da microbiologia, a citologia tem suma importância para a diferenciação entre meningites bacterianas, virais ou fúngicas, pois, a contagem diferencial dos leucócitos é um importante indicativo do microrganismo responsável pela infecção. Caso o número de neutrófilos seja elevado, é possível que o agente etiológico seja uma bactéria, por exemplo (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2013). Realizou-se também, a leitura de algumas lâminas em urinálise, conforme demonstrado nas figuras abaixo, com presença de hemácias, urato amorfo (Figura 11), leucócitos, cristais de oxalato de cálcio (Figura 12), bactérias (Figura 13) e cristais de ácido úrico (Figura 14). Figura 11: Amostra de urina com incontáveis hemácias, cristais de ácido úrico e urato amorfo. Fonte: a autora, 2019. Figura 12: Amostra de urina com presença de numerosos leucócitos, vários cristais de oxalato de cálcio e algumas hemácias Fonte: a autora, 2019. Figura 13: Amostra de urina com+++ de bactérias, alguns leucócitos e raras hemácias. Fonte: a autora, 2019. Figura 14: Urina apresentando cristais de ácido úrico. Fonte: a autora, 2019. Apesar algumas vezes não seja dada a devida importância, a urinálise é necessária para pacientes com características de problemas renais como, por exemplo, infecções urinárias, pequenos danos glomerulares ou doença renal crônica. É possível realizar exames químicos e físicos, além da sedimentoscopia, que auxiliam no diagnóstico de pacientes com alterações fisiológicas do sistema urinário. CURIOSIDADES As células neoplásicas encontradas no sangue periférico são linfócitos de tamanho médio com núcleo redondo, cromatina condensada e citoplasma basófilo, e podem ter projeções citoplasmáticas que podem estar distribuídas de forma homogênea na membrana da célula ou ter uma distribuição polar, pelo que são designados de “linfócitos vilosos” (Figura 15). A percentagem de linfócitos vilosos no sangue é muito variável e, quando estão presentes, a patologia é designada linfoma esplênico de células B de zona marginal com linfócitos vilosos circulantes (SLVL, splenic B cell lymphoma with villous lymphocytes) (MATUTES, et al., 1994; MATUTES, et al., 2008). Figura 15: Linfócito viloso. Fonte: A autora, 2019. A forma adquirida ou pseudo-anomalia de Pelger-Huët pode ocorrer em infecções agudas, síndromes mielodisplásicas, leucemia mielóide aguda e crônica, mielofibrose; no uso de medicamentos como colchicina, sulfonamidas, ibuprofeno, taxóides e valproatos; ocasionalmente após quimioterapia (BAIN, 2004; SILVA; HASHIMOTO; ALVES, 2009). Figura 16: Pseudo anomalia de Pelger-Hüet. Fonte: A autora, 2019. Neste caso, a foto foi tirada de uma lâmina de um paciente pediátrico, do sexo masculino, com leucemia mieloide aguda, após ser submetido a tratamentos quimioterápicos. Figura 17: Coloração de Gram com presença de cocos gram positivos aos pares. Fonte: A autora, 2019. O Streptococcus pneumoniae apresenta-se na coloração pelo gram como diplococo gram-positivo. As infecções pneumocócicas podem ocorrer em qualquer idade, sendo mais frequentes em crianças de baixa idade (lactentes menores de seis meses) e em idosos. (FARIA; FARHAT, 1999). CONSIDERAÇÕES FINAIS O estágio foi uma preparação maravilhosa para a vida profissional. É possível assimilar a teoria em todas as áreas de conhecimento específicas da biomedicina na bancada, realizando todos os procedimentos de exame a serem cumpridos, desde a coleta do material a ser analisado até a determinação do laudo final, passando pelos processos de estocagem e análise das amostras biológicas coletadas. O biomédico tem gigantesca importância em todos os procedimentos, dispondo de capacidade e autonomia para realizar correções de controle de qualidade de equipamentos laboratoriais e gestão de processos em saúde, fundamental para garantir um diagnóstico, preciso, com alta confiabilidade e satisfatório para o melhor tratamento aos pacientes. REFERÊNCIAS ALMEIDA, T. V.; LORENZI, T. F.; WENDEL NETO, S. Hematologia e hemoterapia: fundamentos de morfologia, fisiologia, patologia e clínica. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 2010. BARBOSA, H. R; TORRES, B. B; FURLANETO, M. C. Microbiologia básica. São Paulo: Atheneu, 2000. BAIN B. J. Células Sanguíneas: um guia prático. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. 437 p. CONSELHO FEDERAL DE BIOMEDICINA. Resolução nº 78, de 29 de abril de 2002. Disponível em: <http://www.crbm1.gov.br/RESOLUCOES/Res_78de29abril2002.pdf> Acesso em: 18 de abr. 2019. FARIA, S. M.; FARHAT, C. K. Meningites bacterianas - diagnóstico e conduta. Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.1, 1999. GAMA, J. M. SERENO, M. M. Perfis imunofenotípicos caraterísticos das doenças linfoproliferativas de células B. Dissertação do 2º Ciclo de Estudos Conducente ao Grau de Mestre em Análises Clínicas, Universidade do Porto, 2014. Disponível em: < https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/77218/2/33338.pdf> Acesso em: 20 jun. 2019. HOFFBRAND, A. V; MOSS, P. A. H. Fundamentos em hematologia. 6. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2013. INGRAHAM, J. L.; INGRAHAM, C. A. Introdução à microbiologia: uma abordagem baseada em estudos de casos. São Paulo: Cengage Learning, 2011. KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; ASTER, J. C. Robbins patologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. LORENZI, T. F. Manual de hematologia: propedêutica e clínica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. MATUTES, et al. Propostas de linfoma da zona marginal esplênica para revisão de critérios diagnósticos, de estadiamento e terapêuticos. Revista leucemia, 2008. Edição 22. Volume 3. pg. 487-95. MATUTES, et. al. O imunofenótipo do linfoma esplênico com linfócitos vilosos e sua relevância para o diagnóstico diferencial com outras desordens de células B. Revista Sangue, 1994. Edição 83. Volume 6. pg. 1558-62. MEZZARI, A.; FUENTEFRIA, A. M. Micologia no laboratório clínico. 1. ed. São Paulo: Manole, 2012. MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO. Resolução nº 2, de 18 de fevereiro de 2003. Edição Número 37 de 20 de fev. 2002. Disponível em: <http://crbm5.gov.br/site/wp-content/uploads/2013/05/Diretizes-Curriculares.pdf> Acesso em: 18 de abr. 2019. PELCZAR, Michael J.; CHAN, E. C. S.; KRIEG, Noel R. Microbiologia: conceitos e aplicações. 2. ed. São Paulo: Pearson Makron Books, 2009-2012. SILVAP. H.; HASHIMOTO Y.; ALVES H. B. Hematologia Laboratorial. 1. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2009. 466 pg. XAVIER, J. L. P. Anomalia de Pelger-Huët: revisão da literatura. Mestrando do Programa de Pós-graduação em Ciências Biomédicas da Universidade Estadual de Ponta Grossa – UEPG, Ponta Grossa, PR. Revista Visão Acadêmica, Curitiba, v.16, n.3, 2015.