cs cirurgiaSegura AnaVasconcelos

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CIRURGIA SEGURA 
 
 
Ana Vasconcelos 
Coordenadora - Programa de Cirurgia 
Marina Hutter 
Gerente – centro Cirúrgico 
 
 
 
 
2 
“O paciente acima de tudo” 
3 
Estrutura HIAE 
647 leitos operacionais 
 
10.195 Colaboradores 
 
6.081 Médicos Cadastrados 
 
33 Salas de Cirurgia 
 
02 Centrais de Material Esterilizado 
 
01 Centro Cirúrgico Oftalmológico 
 
340 Colaboradores no Centro Cirúrgico 
 
37.886 Cirurgias em 2012 
 
 5 Unidades Satélites por toda São Paulo oferecendo Medicina Diagnóstica e Cuidados 
e Emergência 
4 
O Cenário Mundial da (In)segurança em Saúde 
44.000 – 98.000 mortes anuais devido 
a erros no processo assistencial 
 
Consiste na 8ª causa de morte, sendo 
acima de: 
Acidentes automotores (43.000) 
 Câncer de mama (42.297) 
AIDS (16.516) 
Erro de Medicação (7.000) 
 
1992 Colorado – 2,9% de eventos 
adversos com 6,6% de óbitos 
 
1984 Nova York – 3,7% de eventos 
adversos com 13,6% de óbitos 
 
Londres – revisão de 1.014 prontuários com 
10,8% de eventos adversos e 1/3 de 
sequelas graves 
 
Estima-se que ocorra no mundo cerca de 
230 milhões de procedimentos cirúrgicos de 
maior complexidade 
 
Estudos mostram que mais da metade 
dos eventos adversos (EA) poderiam 
ser prevenidos 
 
Dentre intervenções possíveis para 
prevenção de EA, a lista de verificação de 
cirurgia segura tem sido um recurso 
importante para redução do risco. 
 
 
 
Fonte: To err is Human: Building a Safer Health System (1999) 
5 
1 em cada 4 pacientes cirúrgicos internados sofrem alguma complicação no 
pós-operatório 
 
Em média 50% de todos os eventos adversos em pacientes hospitalizados 
estão relacionados à assistência cirúrgica 
 
A taxa de mortalidade relatada após cirurgia varia de 0,4 a 0,8% nos países 
desenvolvidos e de 5 a 10% em países em desenvolvimento 
 
Em média 7 milhões de pacientes cirúrgicos sofrem complicações 
significativas a cada ano e 1 milhão chega ao óbito durante ou 
imediatamente após a cirurgia 
 
Nos casos em que o processo cirúrgico levou a algum tipo de lesão pelo 
menos metade delas era evitável 
 
 
 
 
O Cenário Mundial da (In)segurança em Saúde 
Fonte: OMS – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010 
6 
15.000 mortes/ano) 
http://www.gov.nl.ca/ahe/presentations/PhilHassenStJohnsNewfoundlandandLabradour.pdf 
Estar Hospitalizado é uma Atividade de Risco 
Philip Hassen - Canadian Patient Safety Institute 
7 
O cenário da (In) segurança na saúde na mídia 
 
 
8 
 O silêncio acerca do erro entre os profissionais de saúde 
Pilotos de Aviação X Médicos e Enfermeiros 
% Respostas Positivas Pilotos Médicos e Enfermeiros 
O cansaço tem impacto negativo 
no seu desempenho? 
74% 30% 
Você desconsidera avisos de 
profissionais mais novos? 
3% 45% 
Você acha que você erra? 100% 30% 
É fácil discutir e analisar seus 
erros? 
100% 56% 
A análise dos erros é baseado nos 
sistemas e processos? 
100% 30% 
Sexton JB, Thomas EJ, HelmreichRL. Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ.2000; (320)7237: 745-49 
9 
 
 
 
 
ERRAR É HUMANO 
 
 
10 
Segurança do Paciente como foco de atenção 
ERRAR É HUMANO 
 
Cometemos erros no sistema de saúde 
 
Os erros tem natureza diversas mas não devem ser atribuídos a uma única 
pessoa e sim ao sistema 
 
Devemos ser menos tolerantes; não é aceitável que um sistema que tenha 
como princípio “não causar dano” possa ser tão condescendente com 
erros 
 
Todos os profissionais e lideranças da área da saúde são responsáveis e 
estão implicados na mudança desse cenário 
James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770 
11 
Reason (1995) divide os erros segundo 2 tipos de causas (psicológicas): 
 
– Falha de execução 
• Deslizes e lapsos – não há intenção e normalmente refere-se a 
desatenção (delizes) ou memória (lapsos). 
 
– Falha de planejamento 
• Enganos de regras ou de conhecimento: há planejamento mas a 
ação não consegue chegar ao resultado pretendido. Ocorrem 
quando a pessoa deve encontrar uma solução de problema ou 
desvio do habitual. Eles podem ser de regra ou de conhecimento. 
 
 
Erro Humano – James Reason 
James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770 
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Exemplos: 
 
Deslizes: por estar sendo interpelado pelo familiar o enfermeiro pode não colocar a 
paramentação adequada ao procedimento, corrigindo a ação quando se dá conta 
 
Lapsos: esquecer de fazer o registro de todas as medicações que dei ao paciente; 
iniciar um procedimento que faz rotineiramente sem colocar o EPI e só me dar conta 
no meio dele 
 
Engano com base em normas: estou acostumado a fazer um procedimento utilizando 
determinado equipamento e, na existência de um semelhante, resolve aplicar a mesma 
norma de maneira incorreta para aquela situação nova 
 
Engano com base no conhecimento: colocar o funcionário para executar uma tarefa 
para a qual ele não tem instrumentos suficientes para a tomada de decisão 
 
 
Erro Humano – James Reason 
James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770 
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 “Os seres humanos têm uma forte tendência de buscar e achar 
soluções previamente estabelecidas no nível das normas antes de 
recorrer a uma ação de maior esforço no nível do conhecimento, 
mesmo onde esta última é demandada a princípio” 
 
É importante ressaltar que: 
 
As pessoas não tem intenção de errar 
 
Deve-se assumir a premissa de que não se pode mudar a natureza humana, 
mas que é possível mudar as condições em que os indivíduos trabalham 
 
Os sistemas de defesa são o eixo desta abordagem. Na ocorrência do erro, a 
questão importante é identificar como e porque as defesas falharam 
(abordagem sistêmica) 
 
Erro Humano – James Reason 
James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770 
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Violações X Erros 
Violações são desvios de segurança nas práticas, procedimentos, guias ou regras 
 
Podem ocorrem violações de rotina, de otimização ou situacionais (quando são a única 
alternativa ou as regras parecem ser inapropriadas ou insuficientes para lidar com a 
situação) 
 
São ações deliberadas 
 
Estão relacionadas a problemas motivacionais 
 
Requerem ações motivacionais e organizacionais; não se rendem a informação ou 
treinamento 
James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770 
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Teoria do Queijo Suíço 
Defesas : tecnologia, procedimentos, protocolos, barreiras físicas, cultura 
organizacional, educação continuada. 
 Falhas: ausência ou falhas de diretrizes, conhecimento inadequado, ausência de 
liderança 
 
 James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770 
Fatores sistêmicos que resultam em dano ao 
paciente/doente
Dano ao 
paciente/
doente
As Defesas
Procedimentos e diretrizes clínicas 
Barreiras físicas
Educação continuada
Cultura 
Organizacional
As Falhas
Ausência ou não 
implementação de 
diretrizes clínicas 
Conhecimento inadequado e falta 
de oportunidades de formação
Ausência de liderança definida, ausência 
de estrutura que promova a coesão nas 
equipes/equipas de trabalho
Adaptado de James Reason, 2000 
21
16 
Por que os erros acontecem? 
A Cultura de Segurança está implantada na instituição? 
Qual o nível da cultura de segurança? Ela atinge todos os funcionários da instituição? 
Há definição de metas para a segurança do paciente? As metas estão claras e divulgadas para 
todas as áreas? 
Os profissionaistêm formação em cultura de segurança? 
Tenho protocolos e procedimentos desenhados para a melhor prática nas atividades de risco? 
Estes documentos refletem a prática? 
Há um sistema de report para a identificação dos eventos adversos? 
Como ocorre o tratamento dos eventos adversos? Abordagem punitiva ou sistêmica? Cultura 
justa? 
A instituição é resiliente? 
As lições aprendidas são divulgadas e compartilhadas? 
A comunicação é transparente? 
 
17 
Cirurgia Segura Salva Vidas 
World Health Organization (WHO) 
WHO – World Health Organization 
18 
 
Cirurgia Segura Salva Vidas 
0
50,000,000
100,000,000
150,000,000
200,000,000
250,000,000
Incident HIV
Cases
Prevalent HIV
Cases
Childbirths Operations
230 milhões de cirurgias realizadas anualmente no Mundo
 Source: Weiser, Lancet 2008. 
19 
 
Cirurgia Segura Salva Vidas 
Complicações Conhecidas 
3-16% 
Taxa de mortalidade 
0.4-0.8% 
 
= 
 Pelo menos 7 milhões de 
complicações incapacitantes 
 
1 milhão de mortes por ano 
Fonte: OMS / WHO – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010 
20 
WHO's 10 objetivos da Cirurgia Segura 
World Health Organization 
1. A equipe irá operar o paciente correto e o local correto 
2. A equipe usará métodos conhecidos para prevenir danos da administração 
de anestésicos, enquanto protege o paciente da dor 
3. A equipe irá reconhecer efetivamente e se preparar para o risco, perda de 
via aérea ou de função respiratória 
4. A equipe irá reconhecer e efetivamente se preparar para o risco de perda 
sanguinea elevada 
5. A equipe irá evitar indução de uma reação alérgica ou adversa de drogas 
para os quais o risco ao paciente é conhecido 
Fonte: OMS – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010 
21 
WHO's 10 objetivos da Cirurgia Segura 
 World Health Organization 
6. A equipe vai sempre usar métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção de 
sítio cirúrgico 
7. A equipe irá impedir a retenção inadvertida de instrumentos ou compressas em 
feridas cirúrgicas 
8. A equipe irá garantir e identificar com precisão todos os espécimes cirúrgicos 
9. A equipe irá efetivamente comunicar e trocar informações críticas para a condução 
segura da operação 
10. Hospitais e sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina da 
capacidade de cirúrgica, dos volume e dos resultados 
 
Fonte: OMS – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010 
22 
Que ferramenta é esta que aborda os 10 objetivos? 
Fonte: OMS – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010 
23 
Implantado o checklist em 08 hospitais com diferentes 
características sociais e econômicas 
A taxa de mortalidade antes da implantação do checklist foi de 
1,5% e após a implantação a taxa foi de 0,8% e as complicações 
reduziram de 11,0% para 7,0% 
24 
A realidade do Checklist 
 
 
 
Atualmente (2009), os hospitais procuram fazer a MAIORIA das coisas 
certas, na MAIORIA dos pacientes, a MAIORIA do tempo 
 
 
O checklist cirúrgico nos ajuda a fazer TODAS as coisas certas para TODOS 
os pacientes, TODO o tempo 
 
 
 
25 
A implantação do checklist está associada a redução de 
complicações cirúrgicas e de mortalidade nos hospitais avaliados 
26 
 
O estudo comparou os resultados cirúrgicos antes e após a implementação de um checklist abrangente, 
incluindo a marcação do lado operatório e o uso de instruções pós-operatórias 
 
As complicações reduziram de 27 para 17/100 pacientes, e a mortalidade reduziu de 1,5 % - 0,7% 
 
 
Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes 
The Nwe England Journal os Medicine 
Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes - The Nwe England Journal os Medicine 
27 
Segurança deve ser um hábito na instituição 
Comunicação é essencial na criação do hábito 
 
28 
O Time Out é uma breve pausa que ocorre 
imediatamente antes do procedimento que tem por 
objetivo verificar se todos os itens necessários para uma 
Cirurgia Segura estão disponíveis. 
 
O Checklist Cirúrgico do HIAE atende as recomendações 
da OMS e da Joint Commission International 
 
É aplicado em todos os procedimentos realizados nos 
centros cirúrgicos , sendo composto de 3 etapas: 
 Check in 
 Time out 
 Check out 
 
É conduzido pela equipe de enfermagem (enfermeiro ou 
circulante de sala) 
 
 
 
 
1ª Fase – Agosto 2010 
2ª Fase – Novembro 2011 
3ª Fase – Novembro 2012 
 
 Fases da Campanha no HIAE 
29 
Estrutura do Checklist 
Check in 
Verificado pela equipe de enfermagem 09 itens na entrada do paciente no 
Centro Cirúrgico 
 
Time Out antes da Indução Anestésica 
 
Verificado pela equipe de enfermagem, anestesiologista e pelo menos um 
membro da equipe cirúrgica 19 itens antes da indução anestésica 
 
Time Out antes da Incisão Cirúrgica 
Verificado pela equipe de enfermagem e pela equipe cirúrgica 12 itens antes da 
incisão da pele 
 
Check out 
Verificado pela equipe de enfermagem 13 itens na saída do paciente da sala de 
cirurgia 
 
30 
 
 O checklist do no HIAE 
Check in 
31 
 
 O checklist do no HIAE 
Time Out 
Antes da Indução 
Anestésica 
Antes da Incisão 
cirúrgica 
32 
 
 O checklist do no HIAE 
Check Out – na 
saída do 
paciente da sala 
de cirurgia 
33 
 
 
Implantação de um checklist cirúrgico efetivo 
 
Lançamento Institucional da Campanha Cirurgia Segura para todo Corpo 
Clínico nas três fases da campanha 
 
Participação dos Médicos do Corpo Clínico na elaboração e revisão do 
instrumento 
 
Elaboração de informativos e distribuição em todas as áreas de circulação 
médica 
 
Conscientização de toda a equipe multidisciplinar, gestores, administradores, 
da importância de cada um e os padrões para uma Cirurgia Segura 
 
 
 
 
 
 
 Etapas de Implantação 
34 
 Etapas de Implantação 
 
 
Fixação de Banners com highlights da campanha em 
todas as salas cirúrgicas, conforto médico e áreas de 
circulação reforçando a importância do processo 
 
Implantação de uma lousa em cada sala cirúrgica 
com a descrição de todos os envolvidos no ato 
cirúrgico, para que desta forma fosse possível 
identificar os profissionais em sala 
 
Treinamento de toda a equipe de enfermagem que 
são responsáveis por conduzirem todo processo de 
Time Out 
 
Treinamento de toda equipe de apoio assistencial 
do bloco cirúrgico 
 
Auditorias diárias para verificar adesão ao processo, 
acompanhamento dos resultados e mecanismos de 
garantia da qualidade 
 
 
Treinamentos constantes 
 
 
35 
Mudança cultural do Corpo Clínico para uma adesão completa ao processo no 
que diz respeito a “parar” tudo para que o checklist seja realizado de forma 
efetiva 
 
Autonomia para a equipe de enfermagem, que é responsável por conduzir o 
processo 
 
Dificuldade de orientação de toda a equipe multidisciplinar quanto a 
estrutura para promover um trabalho de equipe efetivo e assim minimizar os 
riscos promovendo uma Cirurgia Segura 
 
Monitoração e mecanismos de garantia da qualidade 
 
Staff dedicado para realizar auditoria periódica 
 
 
 
Maiores Dificuldades 
 
 
 
36 
E o futuro .... CHECKLIST “PERFEITO” 
Todos os itens aplicados 
 
Indução Anestésica: 19 itens 
Incisão Cirúrgica: 12 itens 
 
Todos os pacientes 
 
Todos os procedimentos 
 
Auditorias presenciais e realizadas por estagiários da FEHAIE treinados 
 
Contemplando o HIAE, HMMD, Unidade Perdizes 
37 
Acompanhamentode Resultados 
Realizadas auditorias diárias nos dois Centro Cirúrgicos por alunos da 
FEHIAE 
 
 Verificado no momento da auditorias se os 32 itens que contemplam o 
Time Out estão sendo conduzidos em voz alta 
 
Auditorias nas unidades de Perdizes e Hospital Municipal Moysés Deutsch 
 
Confeccionado relatórios diários com os resultados obtidos para que 
possíveis ações de melhoria tanto com a equipe médica como de 
enfermagem sejam adotadas 
 
CIRURGIA SEGURA 
 
Hospital Municipal 
Moysés Deutsch 
 
 
39 
Estrutura 
Inaugurado em 2008 em uma das áreas mais carentes do Estado de SP 
 
Atendimento exclusivo do SUS e sua gestão é de responsabilidade da Organização Social de Saúde 
CEJAM (Centro de Estudos e Pesquisas Dr. João Amorim) em parceria como Hospital Israelita Albert 
Einstein 
 
27 mil m² de área construída, cinco pavimentos, mais heliporto 
 
300 leitos 
 
10 Salas de Cirurgias com 4 em funcionamento 
 
5 leitos de RPA 
 
2 Salas para Parto Cesárea 
 
1 Central de Material Esterilizado 
 
40 
Estrutura 
16.500 atendimentos de Pronto Socorro por mês 
 
1.500 internações mês 
 
350 cirurgias/mês ( 50 % eletivas e 50% Urgências) 
 
380 partos/mês ( 80% parto normal humanizado e 20 % parto cesárea) 
 
 
 
41 
Acompanhamento dos Resultados - Adesão ao Time Out 
 
Avaliados 18 itens antes da indução anestésica e 9 itens antes da incisão cirúrgica através de 
auditorias presenciais 
 
São realizadas auditorias diárias pelas Apriorandas de Enfermagem e auditorias trimestrais 
pelo HIAE 
 
A não checagem / resposta (condutor do Time Out / Equipe Médica) de pelo menos um dos 
itens caracteriza o Time Out como incompleto. 
 
O responsável pelo condutor do Time Out é o Enfermeiro 
 
 
 
 
 
 
42 
Check in 
Realizado na entrada do 
CC – 12 itens 
Checklist na RPA 
Realizado na RPA – 07 itens 
43 
Time Out 
Antes da Indução Anestésica - 18 itens 
Antes da Incisão Cirúrgica – 9 itens 
44 
Check Out - na saída da sala de 
cirurgia - 10 itens 
45 
 
 
Realizado estudo observacional ( auditoria) por alunos de 
medicina e enfermagem em 193 procedimentos e taxa de 
adesão aos checklist foi baixa, colocando em risco a segurança 
do paciente. Medidas devem ser tomada pelos hospitais para 
auditar o cumprimento do checklist e criar um programa eficaz 
para melhorar a performance. Embora a avaliação seja 
observacional é um eficaz método para avaliar o cumprimento 
dos checklist 
 
46 
47 
 
 “A assistência cirúrgica tem sido um componente essencial dos sistemas de 
saúde pelo mundo por mais de um século. Apesar de terem ocorrido 
progressos importantes nas últimas décadas, infelizmente a qualidade e a 
segurança da assistência cirúrgica têm variado em todas as partes do 
mundo. A iniciativa “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” tem o objetivo de 
mudar essa situação pelo aumento dos padrões de qualidade almejados 
pelos pacientes em qualquer lugar”. 
 
 
 
 
 
Dr. Atul Gawande 
Professor-Adjunto e cirurgião da Escola de Saúde Pública de Harvard e 
Líder do Programa “Segundo Desafio Global para a Segurança do Paciente”. 
48 
 
 
OBRIGADA 
ana.lvasconcelos@eisntein.br 
marina.hutter@einstein.br