Ancilostomose: causas, ciclo biológico e patogenia

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Ancilostomose (Ancilostomíase)
Nematodiose causada pelos geo-helmintos, Ancylostoma duodenale e Necator americanus, vermes da família Ancylostomidae, que vivem no instestino delgado, principalmente no duodeno.
Epidemiologia: Amplamente distribuída por todo o mundo, sendo endêmica nos países tropicais e subtropicais, devido temperatura, umidade e chuvas nessas regiões que favorecem o ciclo vital desses parasitas.
Ancylostoma duodenale: Conhecido como Ancylostoma do Velho Mundo, predominando nos países do Mediterrâneo (Irã, Paquistão, Índia e China), norte da África e algumas áreas do Extremo Oriente e na América do Sul.
Necator americanus: conhecida como Ancylostoma do Novo Mundo, predomina nas regiões tropicais das Américas, Ásia, parte da Austrália e ampla distribuição na África. No Brasil, esse helminto é o mais prevalente. Entretanto, nos estados onde a migração europeia é marcante, concorre com o A. duodenale.
Segundo Stoll, em 1947, os ancilostomídeos parasitavam 630 milhões de pessoas em todo o mundo (21% da população mundial na época). Já Cromptom mostrou que a situação mudou no fim do século passado (1999), sendo 740 milhões de pessoas infectadas (12,3% da população mundial na época).
No Brasil, o ultimo inquérito sobre parasitoses intestinais foi realizado em 1952, indicando índices elevados de esquistossomose e de outras parasitoses. Contudo, somadas as características geográficas às precárias condições sanitárias e socioeconômicas da população, é possível que ainda persistam elevados índices de ancilostomose no país.
A existência de solo arenoso com elevado índice pluviométrico aumenta a ocorrência de ancilostomose. O habito de andar descalço na zona rural, nas favelas e na periferia dos grandes núcleos urbanos ajuda a perpetuar o ciclo biológico dos parasitas. Com relação a esse aspecto, acredita-se que o uso do calçado conhecido como “sandálias havaianas”, iniciado nos anos 1960, possa ter contribuído para manter e até elevar a prevalência da ancilostomíase em áreas ruraisdo Brasil e de outros países. O calcado dá ao homem do campo uma falsa impressão d segurança; deixa que o solo, contaminado e úmido, fique aderido às tiras e à superfície em contato coa planta dos pés do trabalhador; além do dorso do pé ficar totalmente exposto.
Etiologia: Os agentes causais da ancilostomíase pertencem à família Ancylostomidae da classe Nematoda. Duas espécies são parasitas naturais do homem: o Necator americanus e o Ancylostoma duodenale.
Os ancilostomídeos são helmintos cilíndricos, revestidos por uma cutícula resistente, afilados nas extremidades, que apresentam cápsula bucal, capaz de se fixar nas vilosidades do intestino humano, onde provocam dilaceração dos tecidos, sugando-os juntamente com sangue do hospedeiro.
Necator americanos: A cápsula bucal tem laminas ou placas cortantes circundando a margem da boca. Os vermes adultos machos medem de 5 a 9 mm, e 11 mm as fêmeas.
Ancylostoma duodenale: A cápsula bucal apresenta dois pares de dentes. Os machos medem e 8 a 11 mm e as fêmeas, de 10 a 18 mm.
Além de maior, o A.duodenale suga 10 vezes mais sangue que o N.americanus. A sobrevida desses vermes é de 1 a 3 anos para o A. duodenale e de 3 a 10 anos para o Necator.
Ciclo Biológico: O ciclo de vida dos ancilostomídeos tem inicio com a expulsão dos seus ovos através das fezes do hospedeiro. Em solo arenoso e úmido, os ovos eclodem, liberando uma larva rabditoide de primeiro estágio (L1), que sofre duas mudas (L2, L3) transformando-se em uma larva de esôfago longo (filariforme), a qual é infectante. Essa fase do ciclo ocorre em 5 a 10 dias.
A larva filariforme apresenta movimentos serpentiformes, que facilitam a sua locomoção e penetração na pele do hospedeiro. A penetração se dá através da pele dos pés ou das mãos, pelos espaços interdigitais, folículos pilosos ou por baixo da camada escamosa da epiderme. Atravessando a derme, entra na corrente sanguínea e chega aos pulmões em 10 dia, onde sofre nova muda, originando larvas de quarto estágio (L4). Durante essa migração pulmonar, as larvas liberam substâncias que produzem um quadro reacional leve de tosse, febre baixa e infiltrado eosinofílico, e pode até evoluir para um quadro mais grave, conhecido como síndrome de Löeffler.
A tosse e os movimentos ciliares das células epiteliais conduzem as larvas no sentindo ascendentes e, da glote, são deglutidas, chegando ao intestino delgado, onde completam o ciclo, tornando-se vermes adultos. Fixam-se na parede intestinal por meio da capsula bucal e, após 6 a 7 semana, começam a produzir ovos que podem ser vistos nas fezes cerca de8 a 12 semanas após a infecção. Não há replicação dos vermes no hospedeiro, a infecção termina com a morte dos parasitas, naturalmente determinada.
Patogenia: As ações dos ancilostomídeos sobre o organismo são determinadas pelas formas larvárias e pelos vermes adultos, constituindo-se de três etapas distintas:
Fase invasiva: Começa com a penetração das larvas na pele, provocando lesões traumáticas mínimas, geralmente imperceptíveis, podendo surgir erupções eritematopapulosas.
Fase de migração larvária pulmonar: As larvas rompem os capilares provocam lesões microscópicas com pequenas hemorragias até atingirem alveolares.
Fase de fixação dos vermes ao intestino: Fixadas à mucosa intestinal por suas cápsulas bucais, os ancilóstomos produzem erosões e ulcerações com necrose tecidual.
A perda sanguínea intensa é resultante de grande carga parasitária e do deslocamento dos helmintos, que trocam de lugar a cada 4 a 8 oras, pra se fixarem em diversos pontos do intestino, produzindo mínimas ulcerações e hemorragias na mucosa.
Quadro clínico: Podem-se encontrar desde infecção assintomática até quadros graves de desnutrição, anemia e anasarca. 
Diversos fatores influenciam o estado clínico: espécie do parasito e carga parasitária; idade; estado nutricional; e intensidade da anemia do paciente. De modo geral, considera-se leve ou moderada a infecção ancilostomótica quando o paciente elimina até 12.000 ovos/g de fezes, sendo a infecção intensa quando superior a esse número.
Pode-se, também, procurar correlacionar o quadro clínico com as fases da infecção. A penetração das larvas na pele provoca prurido ou sensação de queimação local com presença de lesões eritêmato-maculopapulosas e edema; esse reação é proporcional ao número de larvas infectantes e sensibilidade do hospedeiro.
A passagem das larvas pela arvore pulmonar é usualmente assintomática. Porém, nos casos de maior gravidade, relacionados com uma grande carga parasitária, o paciente pode apresentar tosse seca, dispneia, rouquidão, febre baixa ou moderada, e até pneumonite intersticial eosinifílica (síndrome de Loeffler).
As manifestações decorrentes da instalação dos vermes no intestino são sintomas gastrointestinais inespecíficos e variáveis. Nos casos de menor gravidade se caracterizam por náusea, vômitos, anorexia, obstipação ou diarreia. Em infecções graves, há ainda dor abdominal que pode simular apendicite. A maioria dos indivíduos que apresentam uma forma crônica da doença evolui com acometimento do aparelho gastrointestinal, sistema hematopoiético e aparelho circulatório.
A anemia constitui a principal manifestação da ancilostomíase. Infecções moderadas ou graves causam significativa perda sanguínea, que pode se manifestar sob forma de melena. A anemia se instala de forma insidiosa e sua detecção só é percebida quando os sintomas refletem um maior comprometimento orgânico, observando-se palidez de pele e mucosas, anorexia, tontura, cansaço fácil, sonolência e fata de iniciativa para o trabalho.
Quando ocorre acometimento do aparelho circulatório, os sintomas cardíacos incluem dispneia, taquicardia, palpitações e dores anginosas. Outras manifestações clínicas que ocorrem nos quadros avançados são edema generalizado, cardiomegalia, insuficiência cardíaca e sopros cardíacos.
Nas infecções crônicas graves, as crianças podem ter deficiência no seu desenvolvimento físico, intelectual e cognitivo.Diagnóstico
Clínico: O diagnóstico definitivo da ancilostomíase baseado apenas em dados clinicoepidemiológicos, é impossível. Isso porque a ancilostomíase tem um quadro clinico parecido com outras parasitoses do tubo digestório, como ascaridíase e giardíase.
Laboratorial: O diagnóstico parasitológico confirma a infecção e é feito por meio de exame microscópico das fezes, constituindo na demonstração dos ovos ou das larvas rabditoides. Os ovos dos ancilóstomos são morfologicamente semelhantes, não sendo possível identificar as espécies pela simples visualização dessas estruturas.
O exame deve ser realizado com fezes recém-eliminadas porque, se passarem mais de 24 horas, ocorrem a eclosão dos ovos e a liberação de larvas rabditoides, as quais poderão ser confundidas com as do Strongyloides stercoralis.
As técnicas coprológicas de flutuação e concentração são utilizadas na detecção dos ovos nas fezes (métodos de Wilis, de Faust, de Hoffman e Kato-Kartz). O método de concentração de Kato-Kartz é prático, de baixo custo, tem elevada sensibilidade e permite resultado quantitativo e qualitativo.
Utilizando-se um método de cultivo em que são postas as fezes contendo os ovos dos ancilostomídeos, pode-se obter, em cerca de oito dias, larvas filarioides a partir das quais é possível identificar morfologicamente as espécies Necator e A. duodenale.
Para avaliação da anemia, o estudo hematológico consiste em hemograma eesquisa de sangue oculto nas fezes. No hemograma, o exame revela anemia habitualmente do tipo hipocrômica e microcítica. A contagem de leucócitos geralmente é normal, podendo ocorrer leucocitose com eosinofilia, sendo mais acentuada na fase aguda.
O estudo radiológico pode mostrar imagens de infiltrados localizados ou difusos, caracterizando uma pneumonite intersticial (síndrome de Löeffler).
Tratamento
Anti-helmíntico:
Mebendazol: Inibe a capacitação de glicose, provocando depleção do glicogênio e diminuição na produção do ATP do parasito. Amplamente utilizado em nosso país no tratamento das helmintíases intestinais pela facilidade de administração, baixo custo, boa tolerabilidade e elevada eficácia terapêutica. É muito bem tolerado, proém, nos casos em que há infecção maciça, pode ocorrer eliminação de grande número de vermes, e, consequentemente, ocorrer náuseas, cólicas intestinais e diarreia transitória.
Albendazol: Inibe a polimerização da betatubulina, levando a uma degradação de microtúbulos citoplasmáticos; além disso, diminui a produção de ATP, levando o parasito a morte. Tem amplo espectro de ação, é ativo contra os principais helmintos, com atividade vermicida, ovicida e larvicida. É de boa tolerabilidade, sendo observadas em alguns pacientes, reações adversas, como desconforto gastrointestinal, náuseas, vômitos, diarreia e secura na boca.
Pamoato de pirantel: Opção terapêutica para os outros anti-helmínticos, mas tem eficácia menor. Age como agente bloqueador da despolarização neuromuscular, inibindo a colinesterase, resultando em paralisia espástica do verme.
Nitazoxanida: Novo medicamento contra algumas helmintíases e protozoonoses intestinais. Apesar de trabalhos científicos indicarem sua ação contra ancilostomídeos, ainda se faz necessário estudos acerca da sua eficácia e tolerabilidade.
Tratamento da Anemia: A melhora da anemia ocorrerá lentamente, subsequentemente à utilização de anti-helmínticos. A correção rápida pode ser feita pela suplementação de sulfato ferroso. Recomenda-se prescrição comumente por via oral, de preferência distante das refeições, durante três meses ou mais. É indicado principalmente para o controle do acometimento cardíaco decorrente de anemia.
Profilaxia: É possível eliminar ou reduzir a transmissão dessa verminose adotando-se um conjunto de medidas preventivas que envolvem fundamentalmente melhoria das condições sanitárias, educação sanitária continuada e o tratamento de todos os indivíduos infectados com a finalidade de impedir a contaminação do solo pelas fezes humanas.
A elaboração de um programa de saneamento básico com melhoramento ambiental por meio da implantação de abastecimento de água e rede de esgotos nos grandes centros, da instalação de latrinas nas zonas rurais, como também da construção de moradias condignas à sobrevivência humana, ajudaria substancialmente na redução dos índices parasitários.
Além disso, o combate desnutrição se inclui como meta prioritária em qualquer plano de controle das parasitoses em geral porque a associação de infecções e imunodeficiências constitui a principal causa de óbito nos países subdesenvolvidos.
Vacina: Vem sendo desenvolvida uma vacina a partir de antígenos secretados por larvas L3 do verme N. americanos. Em teste com animais, a vacina conseguiu reduzir em até 50% a quantidade de vermes no intestino. A expectativa é de que o mesmo efeito ocorra em humanos.
Referências
VERONESI, Ricardo; FOCCACIA, Roberto. Tratado de infectologia. 5. ed., São Paulo: Atheneu, 2015.