Radiologia Intervencionista

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CENTRO UNIVERSITÁRIO BRAZ CUBAS
GRADUAÇÃO EM RADIOLOGIA 
Erik Vasconcelos da Silva 408470
Kalvin Alexander Oliveira de Almeida Pires 409487
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Mogi das Cruzes - SP
2019
Erik Vasconcelos da Silva 408470
Kalvin Alexander Oliveira de Almeida Pires 409487
Radiologia intervencionista
Monografia apresentada ao
Centro Universitário Braz Cubas
Como requisito parcial para obtenção
Do título de graduação em Radiologia
Sob orientação do (a) professor (a)
Cristina Marcondes Tavares Almeida
Mogi das Cruzes - SP
2019
Monografia apresentada como requisito necessário para obtenção de título de.
Graduação em Radiologia. Qualquer citação atenderá as normas de ética cientifica
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Erik Vasconcelos da Silva
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Kalvin Alexander Oliveira de Almeida Pires
Monografia apresentada em __/__/__
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Orientador (a) Prof (a) Cristina Marcondes Tavares Almeida
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1° Examinador Prof (a) 
  
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2° Examinador Prof (a)
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Coordenador (a) Prof (a) Lívia Rossato
Dedicamos esse trabalho aos nossos pais e mestres .
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus por essa oportunidade, a nossos pais que nos incentiva a
estarmos cursando Radiologia, aos amigos e familiares.
“Ter a coragem para tirar sua vida do modo de espera 
é trocar uma desculpa por uma iniciativa, 
é fazer o que te motiva, o que te realiza 
ou simplesmente o que você gosta.
Esqueça a pergunta “o que os outros esperam de mim?”.
Escolha a sua liberdade como resposta.”
(Allan Dias Castro – Coragem)
Resumo
O objetivo deste estudo é mostrar os procedimentos da Radiologia Intervencionista que faz tanto diagnostico quanto tratamento dos vasos do corpo humano, compreende uma série de intervenções diagnósticas e terapêuticas guiadas por via percutânea, sendo observada em tempo real através dos Raios-X.
Essa pesquisa visa esclarecer duvidas e a apresentar a Radiologia Intervencionista para a população em geral quais são suas áreas de atuação, tipos de casos e onde se aplica tal procedimento, que vem se expandindo nos últimos anos ocupando áreas de destaquem no campo médico. As áreas em desenvolvimento são: oncologia, doenças cardiovasculares, doenças do fígado, doenças da coluna vertebral, ginecologia entre outras. 
PALAVRAS CHAVE: Radiologia intervencionista, oncologia, doença cardiovascular, doença hepática, doença espinhal, ginecologia, percutânea
Abstract
The aim of this study is to show the procedures of interventional radiology that makes both diagnosis and treatment of the vessels of the human body, comprises a series of diagnostic and therapeutic interventions guided by percutaneous approach, being observed in real time through X-rays.
This research aims to clarify doubts and to present interventional radiology for the general population which are their areas of activity, types of cases and where this procedure is applied, which has been expanding in recent years occupying areas of uncovering in the middle doctor. The areas under development are: oncology, cardiovascular diseases, liver diseases, spinal diseases, gynecology among others. 
WORDS KEY: Interventional Radiology, oncology, cardiovascular disease, liver disease, spinal disease, gynecology, percutaneous
SUMARIO
INTRODUÇÃO
A radiologia intervencionista é um procedimento médico minimamente invasivo, menos agressivo para o paciente, quem em muitos casos substituem as cirurgias convencionais. A radiologia intervencionista é utilizada em leituras de raios-x, ultrassom e outras imagens médicas para guiar pequenos instrumentos como cateteres que são tubos que medem apenas alguns milímetros de diâmetros que podem ser inserido em um vaso sanguíneo ou outros caminhos do corpo, para o tratamento doenças internas, podemos entender que se chama intervencionista por realizar pequenas cirurgias em veias e artérias e a radiologia por enxergar o que esta sendo feito em tempo real através dos Raios-X.
A Radiologia Intervencionista hoje abrange um número muito grande de exames diagnósticos e terapêuticos, e está em franca ascendência em todo o mundo. Tem seu crescimento no meio médico devido ao caráter pouco invasivo, curto tempo de internação e do rápido retorno de seus pacientes a suas atividades. 
Suas principais áreas de desenvolvimento hoje são a Oncologia, Doenças, Cardiovasculares, Doenças do Fígado, Doenças da Coluna Vertebral, Ginecologia 
 
Wilhelm Conrad Röntgen: Juventudo, Formação e Carreira
Wilhelm Conrad Röntgen (Fig.1) nasceu em Lennep, na Alemanha, no dia 27 de março de 1845 ele era filho do tecelão Friedrich Röntgen e sua esposa Charlotte Constanze, faleceu em 10 de fevereiro de 1923 em Munique na Alemanha, físico que recebeu o primeiro Prêmio Nobel de Física, em 1901, por sua descoberta dos Raios-X.
(Fig.1) Wilhelm Conrad Röntgen (1845 – 1923)
A os três anos de idade mudou-se com sua família para os Apeldoorn, na Holanda onde ele foi para o Instituto Martinus Herman van Doorn. Depois estudou na Escola técnica de Utrecht. Lá tinha boas notas, mas foi expulso sem se formar por supostamente fazer uma caricatura de seu professor de classe. Em 1865 foi reprovado por um de seus professores e não conseguiu ingressar na universidade de Utrecht.
Röntgen começou a estudar no Instituto Federal Suíço de Tecnologia de Zurique (ETH Zurique) em 23 de novembro de 1865 como estudante regular. Lá, recebeu seu diploma de graduação em engenharia mecânica em 6 de agosto de 1868. Logo após concluiu sua Pós Graduação em física juntamente com August Eduard Ebenhardt Kundt. Em 1869 recebeu seu doutorado em física pela Universidade de Zurique, cujo título era “Estudos sobre Gases". Logo após acompanhou Kundt como seu auxiliar no “Physikalische Kabinett” em Würzburg. Röntgen fez várias contribuições à física através de estudos das características elétricas do quartzo, a modificação dos planos de luz polarizada por influências eletromagnética.
Em abril de 1872, mudou-se com Kundt para a Universidade Imperial em Estrasburgo. Em 1874, Röntgen se estabeleceu como professor particular. Desde 1875, trabalhou como professor extraordinário na de física e matemática na Academia Agrícola de Hohenheim. Então em 1876 a pedido de Kundt foi eleito professor extraordinário de física em Estrasburgo. Em 1872 Röntgen casou-se com Anna Bertha Ludwig, eles não tiveram filhos, mas em 1887 adotaram Josephine Bertha Ludwig, então com 6 anos, filha do único irmão da Sra. Röntgen
Então em 31 de agosto de 1888, o príncipe regente Luitpold da Baviera nomeou Röntgen para suceder Friedrich Kohlrausch na cadeira de física em Würzburg.
OS RAIOS X 
Em 1894, Röntgen voltou sua atenção para o trabalho publicado do físico Phillip Lenard sobre raios catódicos, produzidos pela passagem de uma corrente elétrica em um tubo cheia de gás rarefeito especialmente desenhado. Então iniciou uma serie de experimentos, solicitando a construção e envio de diversos tipos de tubos de vidro a vácuo na firma Müller-Unkel, em Braunschweig, lugar onde Phillip Lenard solicitava a confecção de sua vidraçaria. 
Lenard assumia em 1894 a chefia do instituto de Física em Berlim, por causa do falecimento de Heinrich Hertz e assim interrompendo seus experimentos forçosamente. Tempos depois com a descoberta dos Raios X, chegaria a afirmar que setratava de raios catódicos e que não se tratava de uma nova espécie de raios. Isso deixaria alguns físicos relutantes com a descoberta de Röntgen gerando uma polemica que se estenderia por vários anos.
Na tarde de 8 de Novembro 1895, Röntgen ao realizar seus experimentos com os tubos de Lenard, descobriu que os raios catódico causavam um feixe fluorescente em um papelão pintado com platinocianeto de bário. Roentgen girou a tela, de modo que a face sem o material fluorescente ficasse de frente para o tubo de Crookes, mesmo assim ele via a fluorescência, chegando a conclusão de ter descoberto um novo tipo de raios que nomeou temporariamente como Raios-X.
Pouco tempo depois Röntgen testou seu experimento colocando a mão de sua esposa Anna Bertha Röntgen (Fig. 2) em frente ao tubo projetando os ossos na tela, bastante chocada com o que viu ela disse: “Eu vi minha morte!”.
(Fig. 2) Primeira radiografia humana tirada da mão 
Anna Bertha Röntgen em 22 de Dezembro de 1895
Em dezembro de 1896, Röntgen fez sua primeira publicação de uma série de três trabalhos intitulada “Em um novo tipo de raios.” Foi premiado como doutor pela universidade Würzburg, ganhando a reputação de pai da radiologia diagnóstica. No ano de 1901, Röntgen foi agraciado com o primeiro premio Nobel de Física e doou a recompensa monetária de seu prêmio para a universidade de Würzburg. Em resposta a empresa AEG (Uma das mais importantes empresas eletrotécnicas da Alemanha, fundada em 1887), ele disse que considerava “suas invenções e descobertas pertencem ao público em geral e não devem ser reservados para empresas individuais por patentes, contratos de licença ou similares”, e da mesma forma, ele rejeitou o título de nobreza proposto a ele.
No ano de 1919, sua esposa faleceu após uma doença grave, no mesmo ano Röntgen foi nomeado membro honorário doa Sociedade Física da Alemã. Devido o pós-guerra a inflação subiu levando a perda de grande parte de sua fortuna, mas como funcionário publico aposentado não teve que sofrer nenhuma dificuldade, graças a aposentadoria que recebia.
Em 10 de fevereiro de 1923, Wilhelm Conrad Röntgen veio a falecer devido um câncer intestinal aos 77. Antes de sua morte pediu para que seus amigos destruíssem todas as suas pesquisas e registros. Seu desejo foi cumprido, mas mesmo nos dias de hoje encontramos documentos de seus trabalhos.
Dr Charles Theodore Dotter
Charles Theodore Dotter (Fig. 3) nasceu em Boston em 14 de junho de 1920. Frequentou o ensino fundamental e médio em Freeport, Long Island. Um excelente aluno, ele pulou uma nota na escola primária. Dotter tinha energia ilimitada quando criança, mas era pequeno para a idade e pouco interessava-se por esportes coletivos. Em vez disso, ele se voltou para o alpinismo como uma saída atlética. Ele era curioso quando criança e estava interessado em coisas mecânicas desde tenra idade. Ele obteve grande satisfação ao trabalhar com ferramentas e raramente encontrou uma máquina para a qual não tentou desmontar e tentar encontrar mais usos. Na idade adulta, Dotter projetou sua própria “marca registrada conceitual” na forma de um cano e uma chave cruzados (Fig. 4), tanto porque ele amava coisas mecânicas quanto porque esse emblema significava "que se um encanador puder fazer isso com canos, podemos fazê-lo com vasos sanguíneos".
(Fig. 3) Charles Theodore Dotter (1920 – 1985 )
Fig. 4 “Minha marca registrada conceitual favorita é um esboço que fiz anos atrás de um tubo cruzado e uma chave inglesa. É uma simplificação grosseira, é claro, mas o que isso significa para mim é que, se um encanador pode fazê-lo em canos, podemos fazê-lo para os vasos sanguíneos.”
Dotter recebeu um diploma de bacharel em artes em 1941 da Duke University. Ele foi para a faculdade de medicina em Cornell, onde conheceu sua futura esposa, Pamela Battie, enfermeira-chefe do Hospital de Nova York. Eles se casaram em 1944. Ele completou seu estágio no Hospital Naval dos Estados Unidos, no estado de Nova York, e sua residência no Hospital de Nova York. Dotter tinha apenas 30 anos quando lhe foi oferecida uma posição como membro do corpo docente em tempo integral na Cornell Medical School. No momento em que ele assumiu sua primeira posição de equipe, ele já havia escrito vários artigos na área de seu maior interesse - a angiocardiografia. Dois anos depois, ele assumiu o cargo de professor e presidente do Departamento de Radiologia da Universidade de Oregon Medical School. Aos 32 anos de idade, ele era a pessoa mais jovem a ser nomeado presidente de um departamento de radiologia em uma importante escola de medicina americana. Ele permaneceria nessa posição por mais 32 anos. Durante esses anos, ele desenvolveu uma especialidade médica totalmente nova, a radiologia intervencionista. Ao longo do caminho, ele publicou mais de 300 artigos (dos quais ele foi o primeiro autor em mais da metade), produziu 3 filmes de treinamento científico e criou quase 20 exposições científicas.
(Fig. 5) Dr. Dotter, mão-injetando meio de
contraste em seus pacientes na suíte de radiologia.
Angioplastia Transluminal Percutânea 
O primeiro paciente
A primeira recanalização arterial de Dotter foi bastante inadvertida: em 1963, ele acidentalmente “recanalizou uma artéria ilíaca direita ocluída passando um cateter percutaneamente introduzido retrogradamente através da oclusão para realizar uma aortografia abdominal em um paciente com estenose da artéria renal”. Ele relatou isso no Congresso Chileno da Checoslováquia em junho daquele ano e imediatamente começou a conceber melhorias como cateteres e stents montados em balão. 
Em 16 de janeiro de 1964, Dotter e seu estagiário, Melvin Judkins, utilizaram o cateter para a angioplastia transluminal percutânea intencional. O primeiro paciente a se beneficiar foi Laura Shaw, uma mulher de 82 anos que foi internada no Hospital da Universidade de Oregon com um doloroso pé esquerdo. O pé tinha uma úlcera não cicatrizante e dedos gangrenados. Todos os médicos recomendaram a amputação, mas ela recusou. O Dr. William Krippaehne, um cirurgião geral, cuidava dos casos vasculares. Ele tinha um bom relacionamento com Dotter e, como Shaw recusou a cirurgia, Krippaehne pediu a Dotter para vê-la. 
Dotter descobriu que Ms Shaw tinha uma estenose segmentar curta da artéria femoral superficial, uma lesão ideal para testar seus cateteres de "dilatação" percutânea. O procedimento foi bem e em poucos minutos, o pé do paciente estava quente e hiperêmico. Sua dor desapareceu em uma semana e a úlcera logo cicatrizou. Angiogramas de acompanhamento realizados 3 semanas e 6 meses após a intervenção de Dotter mostraram que o vaso estava patente . 
(Fig. 6) Pé esquerdo de Laura Shaw 1 semana e 5 meses após o procedimento
(Fig. 7) Angiogramas do 1º paciente com cateter de Dotter, Laura Shaw: 
A  antes da dilatação transluminal da artéria femoral superficial esquerda, 
B imediatamente após a dilatação e C  3 semanas após o procedimento
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA 
 
É uma espacialidade que faz procedimentos minimamente invasivos por acessos percutâneos, o radiologista intervencionista atua junto com equipe multi disciplinares de outras especialidades, atua junto com ginecologistas, cirurgiões hepáticos fazendo drenagens biliares as biopsias, oncologistas eventualmente fazendo quimioembolização que é uma técnica minimamente invasiva que trata tratando tumores do ficado utilizando um quimioterápico, também podendo ser utilizado da radioembolização onde o elemento radioativo pode ser injetado no tumor através de um acesso arterial, fazendo com que esse efeito radioativo acabe controlando a lesão tumoral e evitando o seu crescimento e ajudando em um tratamento futuro e diversos outros procedimentos. Hoje é importante que esses profissionais tenham que fazem tais procedimentos tenham a liberação que é concedida pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (SOBRICE), assimo paciente saberá que estará sendo tratado por um profissional qualificado e poderá fazer os procedimentos sem nenhuma preocupação.
Algumas das vantagens da Radiologia Intervencionista são as possibilidades de realização de procedimentos complexos com cortes cirúrgicos de pequena extensão, a diminuição da probabilidade de infecções, o rápido restabelecimento do paciente, a redução do tempo de internação, tratando-se de uma técnica minimamente invasiva, segura e altamente eficaz.
Devido às suas vantagens, a frequência dos procedimentos de Radiologia Intervencionista tem aumentado rapidamente nos últimos anos, sendo aplicada em neurorradiologia (embolizações, ablações), procedimentos cardiovasculares (implantação de stents, filtros etc.), ginecologia (embolização de miomas uterinos), oftalmologia, urologia, embolização de varizes pélvicas e varicocele, drenagens, punções, biópsias percutâneas, nefrostomias, entre outras.
 
PATOLOGIAS RELACIONADAS AO SISTEMA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTAS 
 
A Cardiologia Intervencionista compreende procedimentos médicos invasivos para diagnóstico e tratamento de cardiopatias. Utiliza o cateterismo, prática que consiste na inserção de finos cateteres na dinâmica circulatória, possibilitando assim o diagnóstico (Angiografia, Coronariográfica), por injeção de uma substância que atua como meio de contraste radiológico. Permite também tratar isquemias coronárias pela desobstrução mecânica do vaso (Angioplastia, ACP) bem como a introdução de dispositivos (stents) que impedem a re-estenose (estreitamento recorrente da artéria desobstruída). Outros procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados na Cardiologia Intervencionista são: ventriculografia, aortografia, arteriografia pulmonar, biópsia endocárdica, estudos de cardiopatia valvular, valvuloplastia pulmonar, colocação de marca-passo, estudo de cardiopatia congênita, atriosseptostomia etc.
 
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Equipamentos e de formação de imagens
COMPONENTES DA CADEIA DE IMAGEM
A fluoroscopia proporciona uma imagem em movimento, em tempo real, permitindo sua aplicação em procedimentos nos quais se deseja obter imagens dinâmicas de estruturas e funções do organismo com o auxílio de meios de contraste à base de iodo ou bário. A imagem gerada pela fonte de raios X é formada em uma tela fluorescente de entrada de um intensificador de imagem, que converte a imagem dos raios X do paciente em uma imagem luminosa. A intensidade da luz é diretamente proporcional à intensidade de raios X e, portanto, a imagem é fiel.
A compreensão das características físicas dos sistemas de imagem fluoroscópicos é importante para realizar os exames de maneira eficiente e segura e para definir condutas de otimização dos procedimentos. Além do mais é fundamental para interpretar corretamente os testes de controle de qualidade realizados pelo físico médico do serviço. A figura 8 mostra um esquema dos principais componentes de um equipamento fluoroscópico utilizado em radiologia intervencionista.
(Fig. 8) Esquema mostrando os principais componentes da cadeia de imagem de um equipamento de raios X fluoroscópico.
A fluoroscopia proporciona uma imagem em movimento, em tempo real, permitindo sua aplicação em procedimentos nos quais se deseja obter imagens dinâmicas de estruturas e funções do organismo com o auxílio de meios de contraste à base de iodo ou bário. A imagem gerada pela fonte de raios X é formada em uma tela fluorescente de entrada de um intensificador de imagem, que converte a imagem dos raios X do paciente em uma imagem luminosa. A intensidade da luz é diretamente proporcional à intensidade de raios X e, portanto, a imagem é fiel. Nas Figuras 9 e 10 mostram-se dois equipamentos fluoroscópicos, típicos para intervencionismo.
(Fig. 9) Equipamento intervencionista com intensificador de imagem.
(Fig. 10) Equipamento intervencionista com sistema flat panel
Salas intervencionistas
Diferente da radiologia convencional a radiologia intervencionista requer uma sala especial. A sala de procedimento deve ter pelo menos 6m de largura e 47m(2) de área. Esse tamanho é exigido para acomodar a quantidade de equipamentos necessários e o grande numero de pessoas envolvidas nos diversos procedimentos. 
Angiografia periférica
Nestas salas, o sistema fluoroscópico é montado em um arco em C ou em U, que pode realizar movimentos de rotação e oblíquos, proporcionando flexibilidade para trabalhar com projeções em PA, laterais e oblíquas. Devido ao uso rotineiro de meio de contraste iodado, existem sistemas injetores de contraste dentro da sala. Para angiografia periférica, o diâmetro dos intensificadores de imagem varia de 30 cm a 40 cm. Para salas de neuroangiografia, geralmente são usados intensificadores de 30 cm de diâmetro.
Cardiologia
Nestas salas, sistemas fluoroscópicos com intensificadores de 23 cm de diâmetro são mais usados. Este menor tamanho permite maior inclinação na direção crânio-caudal, projeção típica em cardiologia intervencionista. Câmaras de cine (aquisição digital de imagens) são recursos obrigatórios nestas salas. Alguns sistemas para cateterização cardíaca são biplanares.
Sistemas biplanares
São sistemas com uma mesa, mas com dois arcos em C com a cadeia de imagem completa. Existem dois geradores, dois intensificadores de imagem e dois tubos de raios X. Os dois sistemas tubo de raios X-intensificador de imagem são usados simultaneamente para registrar as projeções anteroposterior e lateral, durante uma única injeção de contraste. A aquisição simultânea de duas projeções permite reduzir o volume do meio de contraste injetado no paciente. Durante a angiografia biplanar, a fluoroscopia pulsada emitida por cada tubo de raios X é alternada, de maneira que a radiação espalhada produzida por um plano de imagem não interfira na imagem do outro plano. Quando se deseja operar com um único sistema tubo de raios X-intensificador, o outro arco pode ser afastado da mesa de procedimentos18.
Na figura 10 observamos um sistema biplanar, sendo operado durante um procedimento de controle de qualidade, onde é possível notar também o correto posicionamento do escudo protetor de vidro plumbífero, suspenso do teto.
(Fig. 11) Sistema biplanar com escudo protetor suspenso do teto.
Programas de Garantia e Controle de Qualidade em radiologia
Intervencionista
O que e por que fazer controle de qualidade?
As definições básicas sobre garantia e controle de qualidade em radiologia foram abordadas no capítulo de Radiologia Convencional. No entanto, é importante que o leitor revise alguns conceitos estudados anteriormente, voltando agora para os
tópicos:
a. Garantia de qualidade
b. Controle de qualidade
c. Testes de estado
d. Testes de aceitação
e. Testes de constância
Os equipamentos de radiologia intervencionista são consideravelmente mais complexos que os sistemas de radiografia convencional. São equipamentos de alto
custo que precisam ser operados por profissionais que conheçam todas suas funções, para evitar danos, otimizar seu uso em termos de qualidade da imagem, doses e custos, assim como para identificar defeitos apresentados pelo equipamento na fase inicial de maneira a corrigir o mau funcionamento, prevenindo danos maiores. Por isso, deve-se dar atenção especial aos programas de garantia de qualidade, que incluam medidas de controle de qualidade e de doses em pacientes. 
Os procedimentos de controle de qualidade devem ser rigorosos, e seus resultados avaliados por profissionais idôneos que possam interpretar e conduzir ações de correção das falhas detectadas. A realização de testes de controle de qualidade exige um profundo conhecimento dos princípios físicos de funcionamento dos diferentes tipos de detectores, simuladores e outros instrumentos utilizados para tal fim. Para cada parâmetro a ser avaliado, instrumentação adequada deve ser utilizada, porque de outra maneira os resultados obtidos não serão representativos e, muito menos, confiáveis.Os procedimentos de controle de qualidade aplicados devem seguir protocolos padronizados de medição e as medições devem ser realizadas sempre nas mesmas condições, para possibilitar a comparação dos valores medidos ao longo do tempo para um determinado equipamento.
Testes de constância no equipamento intervencionista
Exatidão e reprodutibilidade da tensão (kVp)
Este teste tem como objetivo avaliar se a indicação da tensão do tubo no painel de controle do equipamento de raios X, para qualquer valor de corrente, está em conformidade com o valor medido, dentro dos padrões de desempenho aceitáveis.
Consideram-se aceitáveis aqueles valores medidos que se encontram dentro de uma tolerância menor do que ± 10% para a discordância entre o kVp nominal e o registrado pelo medidor. Para realizar esta medição, utiliza-se um medidor de tensão de leitura direta colocado sob o feixe de radiação (Figura 12).
(Fig 12) Arranjo experimental para avaliar a exatidão ereprodutibilidade da tensão.
A tensão aplicada ao tubo de raios X está relacionada à capacidade de penetração do feixe, à energia dos fótons que compõem o espectro. Ao aumentarmos a quilovoltagem aplicada, aumenta-se também a energia e a quantidade dos fótons que incidem no paciente. Uma variação na quilovoltagem terá efeito principalmente na qualidade da imagem. Aumentando a quilovoltagem aplicada, o espalhamento Compton aumenta (maior número de fótons espalhados) tornando a imagem radiográfica menos contrastada (maior número de tons de cinza). Uma diminuição na quilovoltagem resultaria em um menor espalhamento com uma melhoria da qualidade da imagem. 
No entanto, para baixas energias, a absorção fotoelétrica (responsável pelo contraste objeto) aumenta com a redução da energia dos fótons, o que traz como consequência o aumento na dose do paciente.
Determinação da taxa de kerma no ar de entrada na superfície 
A medida deste parâmetro é um importante indicador para avaliação da dose em unidades fluoroscópicas. Os resultados obtidos neste tipo de medida são fortemente dependentes do tipo de fantoma utilizado e da posição relativa do tubo de raios X. A medida das taxas de dose garante que as taxas de exposição para tamanhos de pacientes e kV específicos terão níveis apropriados, de modo a otimizar o contraste da imagem enquanto se minimiza a exposição do paciente. Para fluoroscopia, a taxa de kerma no ar de entrada na superfície é medida utilizando fantomas de água ou blocos de PMMA. O detector (câmara de ionização) utilizado para medir este parâmetro deve ser sensível tanto à radiação direta quanto à espalhada, e deve estar calibrado nas qualidades de feixes de raios X utilizados em radiologia intervencionista. Um fantoma de água de 20 cm de espessura representa um adulto padrão. Pacientes de maior espessura podem ser simulados adicionando-se 10 cm de água. O equipamento fluoroscópico deve ser operado em condições de controle automático de brilho, tomando cuidado com ter certeza de que o controle automático está estabilizado antes de realizar cada medição.
As medições devem ser realizadas para todos os tamanhos de intensificador de imagem, taxas de dose e condições de controle automático de brilho que reflitam condições clínicas de uso. As distâncias foco-intensificador e foco-câmara, a tensão aplicada à corrente e qualquer filtração selecionada devem ser registradas para cada medição. As medições dependem das posições relativas entre o tubo de raios X, a câmara de ionização e o intensificador de imagem. O fantoma deve ser posicionado sobre a mesa de exame, deixando um espaço para colocar a câmara de ionização entre a mesa e o fantoma e em contato com este, no centro da sua superfície de entrada, para medir a taxa de kerma no ar. O espaço entre intensificador e a superfície de saída do fantoma deverá ser de 10 cm [30]. Com o colimador aberto, o fantoma deve ser irradiado e registradas as leituras do detector, assim como tensão e corrente do tubo e distâncias. A Figura 15 mostra o arranjo experimental para medir a taxa de kerma no ar de entrada na superfície, utilizando blocos de PMMA.
(Fig 13). Arranjo experimental para medir a taxa de
kerma no ar de entrada na superfície.
Recomenda-se realizar este teste anualmente ou quando houver alguma mudança no sistema. Na Tabela 1 são apresentados alguns valores de referência internacionais, para taxa de kerma no ar na entrada do paciente para fluoroscopia, para diferentes modos de operação.
Tabela . Valores de referência para a taxa de dose na entrada do paciente.
	Organização 
	Modo fluoroscopia 
	Taxa de dose na entrada do paciente (mGy/min) 
	IAEA 
	Normal 
	25 
	IAEA 
	Alto 
	100 
	FDA 
	Normal 
	50 
	Reino Unido 
	Normal / Alto 
	100* 
	AAPM 
	Normal 
	65 
*Não deve exceder 50 mGy/min.
A taxa de kerma no ar é um indicador da quantidade de radiação emitida pelo tubo de raios X por unidade de tempo. Devido a que em radiologia intervencionista os tempos de irradiação são longos quando comparados com os da radiologia convencional, é importante observar o valor da taxa de kerma no ar de entrada na superfície que o equipamento proporciona, já que este valor terá uma significativa influencia na dose ministrada. É claro que altas taxas também produzem melhores imagens. No entanto, um compromisso entre dose e qualidade da imagem deve ser sempre considerado. Certamente, altas taxas de kerma aplicadas durante longos tempos de exposição, aumentam a probabilidade de indução de efeitos nocivos.
Acessórios e vestimentas de proteção individual
As vestimentas de proteção individual são indispensáveis para garantir a proteção dos trabalhadores durante a realização dos procedimentos, pois não só os profissionais, mas também seus pacientes são expostos às maiores doses de radiação. Os principais elementos de proteção que devem ser usados pelos profissionais em radiologia intervencionista.
Anteparo móvel suspenso no teto 
São dispositivos de uso comum para a proteção do indivíduo que fica próximo à fonte de raios X, principalmente na região dos olhos e tireoide (Figura 14). O dispositivo deve conter a indicação da equivalência em mm de chumbo e a tensão máxima do tubo (kVp) para a qual este valor é aplicado. No Brasil, A Norma NBR IEC 61331-2 determina as características que devem ter os visores plumbíferos para serem adotados em anteparos, portas, paredes ou biombos de salas radiológicas.
(Fig 14). Anteparo móvel suspenso do teto em uma sala de cardiologia intervencionista
Aventais Plumbíferos e protetor de tireoide 
Todo o pessoal dentro da sala deve usar um avental plumbífero e protetor de tireóide. O avental deve proteger as costas e os joelhos. A combinação de colete e saia distribui 70% do peso total nos quadris e deixa só 30% do peso total nos ombros. A opção existe no mercado com materiais leves, que reduzem o peso em 23%. Eles continuam provendo proteção equivalente a 0,5 mm Pb (para 120 kVp) (Figura 15). 
(Fig 15) Avental do tipo colete e saia e protetor de tireoide.
Avental do tipo colete e saia e protetor de tireoide. Estes dispositivos devem ser avaliados periodicamente a fim de verificar se o material atenuador possui trincas ou furos que possam minimizar as suas propriedades de proteção e consequentemente inutilizarem o uso destes dispositivos. A largura do material atenuador no ombro do avental de proteção deve ser maior que 11 cm e deve possuir pelo menos 15 cm de material atenuador na região posterior dos ombros. Aventais a serem usados em práticas intervencionistas devem possuir proteção com equivalência em chumbo na região das costas do usuário. Com o objetivo de verificar a integridade de acessórios e vestimentas de proteção individual, deve ser realizado o controle de qualidade pelo menos uma vez ao ano.
Óculos Protetores 
O uso dos dispositivos de proteção ocular (Figura 16) é particularmente importante quando as taxas de dose envolvidas são altas e as doses no cristalinodo especialista podem atingir valores próximos do limite de dose anual para cristalino 60 (20 mSv/ano). Para que a proteção ocular seja efetiva, óculos protetores devem possuir blindagens laterais para diminuir a dose de radiação nessa direção.
(Fig. 15) Óculo plumbífero com proteção lateral.
Em certas ocasiões, observa-se que os dispositivos de proteção são inadequados ou estão em más condições de uso e conservação (Figura 16). Assim, faz-se necessária a avaliação destes dentro de um programa de controle de qualidade. Um procedimento simples para avaliar a integridade física do elemento de proteção consiste em colocá-la sobre a mesa de exames e irradiá-la, observando no monitor do equipamento se o material atenuador está integro, sem rachaduras ou perfurações. Toda vestimenta e todo anteparo de proteção radiológica deve possuir marcação permanente, indicando: fabricante, tipo, espessura equivalente em chumbo (sem serem levadas em conta as tolerâncias admissíveis), tensão, símbolos literais correspondente ao tamanho e referência à Norma NBR IEC 61331-3:2002. A informação deve ser marcada clara e permanentemente, e convém que esteja em uma etiqueta. Os tecidos com que são fabricados devem ser flexíveis, de grande durabilidade e de materiais de alto peso atômico, homogeneamente distribuídos.
(Fig 16). Avental deixado no chão de uma sala, de uma maneira que pode provocar danos ao material atenuador e colocação do avental para avaliação fluoroscópica.
A legislação nacional exige que a autoridade sanitária verifique se a instalação radiológica oferece vestimentas de proteção individual adequadas aos profissionais ocupacionalmente expostos, aos pacientes e aos acompanhantes. Normas nacionais e internacionais (ABNT, IEC) estabelecem procedimentos técnicos para a determinação das propriedades de atenuação dos dispositivos de proteção radiológica, definindo feixes de radiação padronizados, que são utilizados na determinação das espessuras equivalentes de atenuação, em milímetros de chumbo, como referência para a fabricação de vestimentas de proteção individual. É necessário realizar testes de integridade física destas vestimentas e manter os registros dos resultados. Os fabricantes devem fornecer certificados das vestimentas, contendo instruções para uso, valor do equivalente em chumbo ou grau de atenuação, instruções para conservação, inclusive limpeza e desinfecção. Devem fornecer também uma declaração de conformidade destas vestimentas de acordo com a Norma NBR IEC 61331:2002.
Proteção Radiológica e otimização em Cardiologia
Intervencionista 
Alguns métodos para redução da dose são: 
a) Usar a máxima colimação tanto na fluoroscopia quanto na grafia. Quanto maior o tamanho de campo utilizado pelo operador, maior será a área irradiada do paciente e maior produção de radiação espalhada. 
b) Minimizar o tempo de radiação. A emissão de raios X deve ser efetuada apenas quando a imagem fluoroscópica oferecer informação dinâmica. Nunca se deve irradiar o paciente sem que o hemodinamicista esteja olhando para o monitor. 
c) Uso moderado do modo de altas taxas de doses tanto para fluoroscopia quanto para grafia. Geralmente, um decréscimo na taxa de dose degrada a qualidade da imagem. O que se procura é estabelecer um “ponto ótimo” entre a menor taxa de dose possível e a obtenção de uma imagem necessária para atingir a confiabilidade diagnóstica. É imprescindível relacionar qualidade da imagem obtida com as taxas de doses associadas. 
d) Utilizar um baixo valor de corrente e uma tensão elevada o quanto possível, mantendo o compromisso qualidade de imagem e dose: aumentar a corrente produz, geralmente, um número suficiente de fótons para fornecer uma imagem satisfatória; no entanto, pode produzir uma dose elevada no paciente. Um pequeno aumento na tensão gera um pequeno acréscimo na dose, produzindo também uma imagem de boa qualidade diagnóstica. Uma desvantagem do aumento da tensão é o aumento da radiação espalhada produzida, possibilitando a degradação da imagem (menor contraste).
e) Manter o tubo de raios X o mais afastado e o receptor de imagem o mais perto possível do paciente, mantendo a mesma distância foco-receptor de imagem. A radiação na entrada da pele do paciente será reduzida. A Tabela 1 apresenta a relação entre a distância intensificador de imagem-paciente e a dose no paciente, a uma distância foco-intensificador de 100 cm. Distância intensificador de imagem-paciente. Dose no paciente 0 cm 100% 10 cm. Acréscimo de aproximadamente 120% 20 cm Acréscimo de aproximadamente 145%.
Tabela 1. Relação entre a distância intensificador de imagem-paciente e a dose no paciente, a uma distância foco-intensificador de 100 cm
f) Minimizar o uso de magnificação do intensificador de imagem. O uso da magnificação aumenta significativamente a dose; no entanto, melhora a resolução espacial da imagem. Este é um dos conflitos da relação dose e qualidade da imagem. Em detectores flat-panel, o aumento da magnificação não produz aumento significativo na dose, mas também não gera uma melhor resolução espacial da imagem. 
g) Em procedimentos longos, posicionar o campo de radiação de maneira que a mesma área da pele não permaneça continuamente no campo de radiação. 
h) Uso de fluoroscopia pulsada. 
i) Uso de filtração adicional. A filtração tem como objetivo reduzir o número de fótons de baixa energia, uma vez que estes não contribuem para formação da imagem e aumentam a dose no paciente. O endurecimento do feixe proporciona um maior poder de penetração dos fótons de raios X através do paciente e contribuem para a formação da imagem diagnóstica. No entanto, há uma redução no contraste da imagem, devido ao aumento da tensão. A Tabela 2 apresenta a relação entre a espessura da filtração adicional e a dose na pele do paciente.
Tabela 2. Relação entre a espessura do filtro de Cu e a redução da dose na pele do paciente.
j) Treinamento. Um profissional sem treinamento estará mais propenso a realizar um maior número de aquisições de imagens, utilização de magnificação sem necessidade diagnóstica, maior tempo de fluoroscopia, entre outros fatores. 
k) Controle de qualidade dos equipamentos emissores de radiação. A redução de efeitos tissulares no paciente advém do conhecimento das taxas de dose emitidas pelo equipamento de raios X. A qualidade do serviço de radiologia intervencionista está intimamente relacionada com a verificação periódica da dose e desempenho da imagem, tanto para fluoroscopia quanto para aquisição de imagens. 
l) Presença de um físico médico dentro do serviço de cardiologia intervencionista. A boa inter-relação entre o hemodinamicista e o físico médico é essencial para o adequado desempenho do programa de garantia da qualidade. A relação dose e qualidade de imagem, por exemplo, deve ser discutida em conjunto. Além disso, o desempenho do equipamento e aspectos que envolvem proteção radiológica e dosimetria são de competência de um físico médico.
CONCLUSÃO
Este estudo procurou apresentar a trajetória dos estudos dos Raios-X, apresentando também a historia de Wilhelm Conrad Röntgen, físico ganhador do primeiro Premio Nobel de Física e precursor dos Raios-X. Apresentamos aqui a especialidade Radiologia Intervencionista, técnica desenvolvida pelo Dr. Charles Theodore Dotter, pratica usada para fazer procedimentos minimamente invasivos por acessos percutâneos sem danos significativos em seus pacientes. Informar aqueles que desconhecem tal pratica, mostrando por meio de exemplos de patologias e como são feitos os diagnósticos e o tratamento de algumas doenças.
REFERÊNCIAS:
[1] Scihi Blog, daily blog on science, tech & art in istory – Wilhelm Conrad Röntgen – The Father of Diagnostic Radiology: http://www.scielo.br/pdf/anp/v54n3/27.pdf
[2] Encyclopaedia Britannica - Wilhelm Conrad Röntgen GERMAN PHYSICIST: https://www.britannica.com/biography/Wilhelm-Rontgen[3] http://www.explicatorium.com/biografias/wilhelm-rontgen.html - Wilhelm Rontgen Descobriu a radiação X (Raios-X) 
[4] Made for minds – 1845: Nascia Wilhelm Conrad Röntgen, descobridor do raio: htps://www.dw.com/pt-br/1845-nascia-wilhelm-conrad-%C3%B6ntgendescobridor-do-raio-x/a-782500
[5] Revista Brasileira de Ensino de Física vol 20, no. 4, Dezembro, 1998 - A Descoberta dos Raios X O Primeiro Comunicado de Rontg: file:///C:/Users/kalvin/Desktop/descoberta%20dos%20raios%20x.pdf
[6] WILHELM CONRAD RÖNTGEN 100 ANOS DA DESCOBERTA DO RAIOS X WALTER OLESCHKO ARRUDA: http://www.scielo.br/pdf/anp/v54n3/27.pdf
[7] US National Library of Medicine National Institutes of Health - Charles Theodore Dotter: The Father of Intervention - Author information Copyright and License information Disclaimer - Copyright 2001 by the Texas Heart® Institute, Houston: https://ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC101126/
[8] Medic Solution - O que é Radiologia Intervencionista!: http://www.medicsolution.com.br/noticias/o-que-e-radiologia-intervencionista/
[9] Radiologia Blog - Saiba Mais Sobre a Radiologia Intervencionista e Suas Modalidades:
http://radiologia.blog.br/diagnostico-por-imagem/radiologia-ntervencionista
[10] Conselho Nacional de Técnicos de Radiologia - RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA Técnica permite dignósticos precoces e tratamentos menos invasivos: http://conter.gov.br/site/noticia/radiologia-intervencionista
[11] Med Imagem - História da Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular
http://medimagem.com.br/noticias/historia-da-radiologia-intervencionista-e-cirurgia-endovascular,5195
[12] Papel da Radiologia Intervencionista no atendimento ao paciente politraumatizado - Francisco Cesar Carnevale Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Departamento de Radiologia - Airton Mota Moreira Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Departamento de Radiologia:
https://www.revistas.usp.br/revistadc/article/view/58925
[13] Pereira, L.S. “Caracterização e Implantação de Feixes de Radiação para Estudo de Dispositivos de Proteção Individual com Equivalência em Chumbo Utilizados em Práticas de Radiodiagnóstico”. Dissertação de Mestrado. Instituto de Radioproteção e Dosimetria. Comissão Nacional de Energia Nuclear. Rio de Janeiro. Brasil. 2004.