Intoxicação medicamentosa

Prévia do material em texto

*
*
*
Dados epidemiológicos, em relação ao uso de medicamentos, sempre indicaram que a exposição do organismo à substâncias químicas resultam, por interação, reações benéficas, adversas ou, quando em doses excessivas, em intoxicações.
O aperfeiçoamento das técnicas de produção de medicamentos contribuem para a melhor utilização destes, mas as intoxicações continuam ocorrendo, porque dependem de outros fatores que não se relacionam diretamente ao medicamento. Pode-se citar: disponibilidade no mercado, marca comercial e acesso do indivíduo ao produto.
INTOXICAÇÃO MEDICAMENTOSA
*
*
*
EFEITOS
DESEJÁVEIS
INDESEJÁVEIS
NÃO DELETÉRIOS
efeitos colaterais
DELETÉRIOS
efeitos tóxicos
Farmacológico
Patológico
Genotóxicos
Classificação dos efeitos das substâncias químicas
*
*
*
Lesões decorrentes de causas externas acidentais ou intencionais
EUA: um dos principais problemas de saúde pública, 150 000 mortes/ano, 1/8 internações curtas e 80 000 casos de invalidez permanente. Em crianças de 0 a 19 anos causam mais mortes que todas as demais doenças somadas.
Países subdesenvolvidos/desenvolvimento: a desnutrição e doenças infecciosas lideram as causas de óbito.
Brasil: Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX) vinculado ao Ministério da Saúde divulga os dados de intoxicações. 
*
*
*
Exposições aos medicamentos
CCISP:
A distribuição das ocorrências com medicamentos pelos meses do ano segue a mesma tendência do total de ocorrências, não havendo variação sazonal significativa;
70% crianças e adolescentes, sendo 48% menores de 5 anos;
28% adultos até 59 anos;
2% idosos.
*
*
*
Os acidentes com medicamentos são mais comuns nas crianças com idade inferior a 5 anos, assim como as intoxicações e reações adversas que ocorrem com o uso terapêutico. As ocorrências intencionais começam a ser identificadas aos 5 anos de idade (automedicação) mas passam a ter expressão a partir dos 11 anos, principalmente nas tentativas de suicídio, que se tornam as circunstâncias mais importantes até a idade adulta. Entre os idosos, embora as tentativas de suicídio ainda liderem, voltam a ser importantes os acidentes e as ocorrências com o uso terapêutico.
*
*
*
Na criança até 11 anos de idade não há diferença entre as exposições de meninos e meninas, a partir dos 12 anos (adolescentes) há predomínio do sexo feminino 4:1 e 2:1 entre os adultos.
Os dados sobre morbidade existentes no Brasil são bastante limitados. 
O diagnóstico de intoxicação nem sempre é feito em muitos serviços de emergência, sendo muitos pacientes internados e tratados sintomaticamente, sem que seja estabelecido um diagnóstico definitivo.
*
*
*
Os dados de mortalidade seriam mais confiáveis, pois provém de uma única fonte, que é o registro de óbito. Entretanto, a maioria das mortes por intoxicações agudas ocorrem antes que o paciente possa obter assistência médica e os serviços de medicina legal nem sempre dispõem de laboratórios de análises toxicológicas.
*
*
*
Ocorrência com medicamentos segundo as classes farmacológicas
Grupo I: Psicofármacos, inclui os ansiolíticos (benzodiazepínicos), os anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina e ácido valpróico), os antipsicóticos ou neurolépticos (fenotiazinas e butirofenonas) e os antidepressivos tricíclicos. Esse grupo representa 32% das exposições aos medicamentos.
*
*
*
Grupo II: Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatórios e antiespasmódicos; inclui principalmente dipirona, o naproxeno, os salicilatos, o paracetamol e os analgésicos opióides. No subgrupo dos antiespasmódicos estão basicamente a homatropina e a escopolamina. Os fármacos deste grupo são responsáveis por 16% das exposições medicamentosas.
*
*
*
Grupo III: Antieméticos, anti-histamínicos, antitussígenos, broncodilatadores e descongestionantes nasais de uso tópico; são medicamentos muito diferentes quanto ao uso terapêutico, ação farmacológica e estrutura química, mas estão reunidos no mesmo grupo porque representam, junto com os antimicrobianos e polivitamínicos, uma grande porcentagem das prescrições pediátricas. 
*
*
*
Os principais fármacos são a metoclopramida, o dimenidrinato e a bromoprida (antieméticos); a clorfeniramina e a ciproeptadina (anti-histamínicos); a difenidramina e a codeína (antitussígenos); o salbutamol, a teofilina, o fenoterol (broncodilatadores) e a nafazolina, a mais utilizada entre as imidazolinas de uso endonasal. Esse grupo representa 12% dos medicamentos.
*
*
*
Ocorrências em crianças de 0 a 1 ano
Essa crianças sofrem maior exposição aos medicamentos do grupo III, em especial aos descongestionantes de uso endonasal e aos broncodilatadores, ambos de eficácia discutível no tratamento das doenças respiratórias comuns a essa faixa etária e extremamente tóxicos em doses próximas as doses terapêuticas.
Imidazolinas: depressão respiratória;
*
*
*
Teofilina: anoxia e conseqüente lesão cerebral;
Metoclopramida e bromoprida: manifestações neurológicas;
Grupo II: agitação, delírios e alucinações; Os antiespasmódicos, devido à sua ação anticolinérgica, também levam a quadros neuropsíquicos semelhantes.
*
*
*
Ocorrência em crianças de 2 a 4 anos
Todos os grupos, neste caso, são igualmente importantes quanto a incidência, mas os psicofármacos merecem maior atenção, pois:
Mesmo quando ingeridos em doses pequenas, causam sonolência e ataxia cerebelar, podendo levar a quedas, com risco de traumatismo craniano;
Tanto benzodiazepínicos quanto antipsicóticos (halopurinol e clorpromazina) podem levar à insuficiência respiratória; os ansiolíticos, por depressão do centro respiratório e os neurolépticos, por hipertonia dos músculos respiratórios (rigidez).
*
*
*
Ocorrências em crianças de 5 a 11 anos
Nesta faixa etária o número de ocorrências diminui, mas começam a aumentar as tentativas de suicídio e, nestas circunstâncias, torna-se mais importante a exposição aos psicofármacos, que são ingeridos em doses muito mais altas que nos acidentes;
As intoxicações mais graves ocorrem em crianças maiores de 9anos de idade que ingerem fenobarbital ou carbamazepina; muitas vezes são epiléticos, que têm acesso a grandes quantidades de comprimidos e já se medicam sem a supervisão do adulto.
*
*
*
Ocorrências em adolescentes e adultos jovens
Entre os adolescentes e adultos jovens, as exposições aos psicofármacos são proporcionalmente maiores e responsáveis por quadros mais graves de intoxicação quando comparadas às ocorridas em crianças;
Isso deve-se ao fato de que os medicamentos são ingeridos em quantidades maiores, em tentativas de suicídio, não raramente associados a bebidas alcoólicas. A interação entre o álcool e os medicamentos depressores do SNC resulta em maior depressão do nível de consciência, sendo responsável pelos quadros de coma mais profundo, com prejuízo das funções hemodinâmicas e respiratórias;
*
*
*
Ocorrência em adultos a partir de 40 anos
À medida em que a idade aumenta nesse grupo, as ocorrências diminuem, mas as proporções entre os casos que envolvem os medicamentos do grupo I em relação aos dos outros grupos aumentam consideravelmente, a ponto de tornarem-se os psicofármacos 24 vezes mais freqüentes que os medicamentos do grupo III e 6 vezes mais freqüentes que os do grupo II nos adultos entre 50 e 59 anos. As associações entre fármacos também diminuem, assim como as ocorrências mais graves.
*
*
*
Ocorrências em idosos
A partir de 60 anos de idade os pacientes são biologicamente sensíveis como as crianças e têm grande probabilidade de apresentar patologias, não suportando bem as exposições excessivas às substâncias químicas. Infelizmente, porém, são os mais vulneráveis às intoxicações por medicamentos, pois são eles que mais os utilizam;
As tentativas de suicídio são importantes nesse grupo etário e as proporções de acidentes com o uso terapêutico são comparáveis àquelas referentes às crianças menoresde 1 ano.
*
*
*
*
*
*
CONTROLE TERAPÊUTICO
Trata do monitoramento das concentrações plasmáticas de um fármaco com a finalidade de ajustes de dose e individualização da terapia farmacológica para determinado paciente.
De forma geral, após administração de uma dose intravascular ou extravascular, com base no princípio da homogeneidade cinética, o desaparecimento da dose administrada é proporcional a concentração do fármaco no plasma que decai exponencialmente em função do tempo.
As concentrações desse fármaco nos tecidos e no receptor farmacológico, bem como em fluidos de excreção como a urina também obedecem a essa mesma função matemática.
*
*
*
Para alguns fármacos, os estudos das concentrações em função do decurso de tempo, após administração da medicação a população de pacientes, tem fornecido informação sobre a faixa de concentração que é segura e efetiva no tratamento de doenças específicas.
Esta faixa de concentração para determinado fármaco no plasma é denominada de janela terapêutica.
*
*
*
*
*
*
Dentro da janela terapêutica, os efeitos adversos do fármaco também podem ser observados, mas geralmente são considerados desprezíveis. Entretanto, abaixo é subterapia e acima é toxicidade.
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Muitos fatores farmacocinéticos causam variabilidade na concentração de fármacos e, conseqüentemente, afetam a resposta farmacológica no regime de dosagem:
Diferenças na capacidade individual de biotransformar o fármaco (fatores genéticos);
Estados de doença e fatores fisiológicos como extremos de idade (recém-nascidos e idosos) e gestação;
Interação de fármacos.
*
*
*
Se realizado apropriadamente, o controle terapêutico permite a manutenção de concentrações seguras e eficazes dentro da janela terapêutica. Entretanto, os resultados laboratoriais devem ser sempre interpretados em relação ao estado clínico do paciente.
A realização do controle terapêutico compreende a utilização de ensaios laboratoriais para a determinação da concentração do fármaco geralmente no plasma do paciente e a interpretação dos resultados se faz pela comparação do dado obtido frente à faixa de referência ou janela terapêutica para um regime terapêutico escolhido.
A maior vantagem do controle é a maximização dos efeitos terapêuticos bem como a minimização dos efeitos tóxicos do fármaco.
*
*
*
O monitoramento terapêutico é indicado quando:
Existe boa correlação entre resposta farmacológica e concentração plasmática; esta correlação permite predizer os efeitos farmacológicos com base na alteração das concentrações plasmáticas no intervalo entre doses consecutivas;
Alta variabilidade interindivídual para as concentrações plasmáticas do fármaco após a mesma dose ou regime de dose;
O fármaco tem índice terapêutico estreito, isto é, as concentrações terapêuticas estão muito próximas das concentrações tóxicas;
Quando os efeitos farmacológicos desejados não podem ser obtidos rápida e facilmente como é o caso da medida da pressão arterial para os anti-hipertensivos.
*
*
*
O valor do controle terapêutico está limitado nas seguintes situações:
A janela terapêutica não está bem definida;
A formação de metabólitos ativos dificulta o ajuste de dose;
Os efeitos tóxicos podem ocorrer tanto nas baixas quanto nas altas concentrações plasmáticas do fármaco.
*
*
*
O monitoramento das concentrações plasmáticas prevê a coleta de amostras sangüíneas em momentos estratégicos após atingir o estado de equilíbrio.
Provavelmente, o intervalo de tempo compreendido entre 4 e 6 meias-vidas biológicas já representa a quase totalidade do equilíbrio a ser atingido e, na prática, exige-se tempo de tratamento de no mínimo 5 meias-vidas para a coleta de sangue dos pacientes que necessitem de controle terapêutico para um fármaco de estreita faixa e baixo índice terapêutico.
No estado de equilíbrio prevê-se a administração de doses múltiplas, sendo que a dose administrada posteriormente deve apenas repor a dose anterior perdida.
*
*
*
*
*
*
Na prática clínica, o controle terapêutico é realizado por quantificação das concentrações plasmáticas do fármaco utilizando-se métodos cromatográficos e não cromatográficos altamente sensíveis, tais como a espectrofotometria, fotometria de chama, espectrofluorimetria, imunoensaio poli ou monoclonal (radioimunoensaio, enzimaimunoensaio e imunoensaio de fluorescência polarizada) e a cromatografia líquida de alta eficiência com detectores universais para medidas no ultravioleta e no visível (CLAE-UV Vis).
*
*
*
Parâmetros exigidos na legislação nacional e internacional para a quantificação de fármacos em matrizes biológicas:
Linearidade (6-8 calibradores, equação de regressão e coeficiente de correlação linear);
Curva de calibração do dia aceita a partir da análise de controle internos de qualidade (alto, médio e baixo em duplicata) realizados em paralelo;
Limites de quantificação e detecção;
Precisão e exatidão (intra e interdias);
Recuperação da extração (absoluta e relativa);
Estudos de estabilidade;
Estudos de robustez.
*
*
*
É fundamental a determinação da estabilidade do fármaco através de estudos de curta, média e longa duração:
Extratos na bandeja do auto-injetor (8-24h);
Extratos secos e solução de lavagem: -20 a -80°C (6-24h);
Matrizes biológicas na bancada (4,6,8h);
Soluções/fármaco e padrão interno (4-6h);
Ciclos de congelamento/descongelamento da matriz biológica;
Estudos do fármaco nas matrizes biológicas (1 até 18 meses).
*
*
*
Fatores de erro na determinação das concentrações plasmáticas relacionados a:
Coleta das amostras;
Erro de medicação;
Diferentes biodisponibilidade das formulações;
Cronofarmacocinética;
Método analítico não validado;
Armazenamento inadequado de matrizes biológicas;
Variáveis relacionadas ao paciente;
Variáveis relacionadas à formulação farmacêutica.
*
*
*
O controle terapêutico possibilita a individualização de dose;
A melhoria da aderência do paciente ao tratamento;
A diferenciação entre ineficácia e toxicidade;
Estabelecimento de esquema terapêutico não-convencional para pacientes de risco, garantindo terapia de dose ajustada, com a maximização dos efeitos terapêuticos e minimização dos efeitos adversos e tóxicos.