Piodermites Cutâneas

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Piodermites
Leandro Pires Silva Filho
São processos infecciosos, sendo classificados como cutâneos, impetiginização ou por infecção secundária, quando há previamente lesão na pele. Sua classificação por ser:
Etiologicamente: estafilococcias o estreptococcias;
Profundidade da infecção na pele:
Superficial: impetigo e síndrome da pele escaldada estafilocócica;
Epiderme e derme: ectima;
Profunda: erisipela e celulite;
Profunda com tendência a supurar: abscesso e fleimão;
Abertura do folículo pilossebáceo: ostiofoliculite;
Profundo ao folículo piloso: foliculite;
Folículo piloso + glândula sebácea: furúnculo e carbúnculo;
Glândula sudorípara ecrina: periporite e abscessos múltiplos dos lactentes;
Unha: paroníquia e panarício;
O mais virulento é o estreptococci pyogenes beta-hemolítico do grupo A, a qual secreta a proteína M que inibe a fagocitose ao dificultar a ativação do sistema complemento pela via alternativa. 
Impetigos: são infecções primárias da pele, piogênicas e contagiosas superficiais. São produzidos por Estrep e Estafilococos. Acometem principalmente face e membros superiores. É mais frequente em crianças em meses de calor. 
IMPETIGO NÃO BOLHOSO: localiza-se mais em torno do nariz e boca e extremidades, acometendo locais com pequenos traumatismos, escoriações, queimaduras e picada de inseto. Inicialmente há mácula eritematosa com evolução para bolha ou vesícula de paredes finas, resultando em crosta espessa e amarelada. Sintomas gerais ausentes acompanhado de linfadenite-satélite. Ao exame não se eleva antiestreptolisina O (ASLO). 
IMPETIGO BOLHOSO: tem etiologia exclusiva com estafilococica fago II. Nessa não precisa de lesões cutâneas para ocorrer. Essa é frequente em neonatos e crianças. Aqui há formação de vesículas que rapidamente se transformam em bolhas grandes as quais viram pústulas. Aqui as crostas são finas e acastanhadas. Acometem face, períneo, nádegas e extremidades. 
O diagnóstico é clinico, podendo solicitar bacteroscopia e cultura. Tem como diagnostico diferencial candidíase, dermatofitose, periporite e miliária, herpes simples. 
O tratamento com ATB é imediato + limpeza com água e sabão + antisséptico (acido bórico ou permanganato de potássio 1/10.000) + ATB local como mupirocina, neomicina.
Síndrome da pele escaldada estafilocócica: é uma doença bolhosa superficial pela toxina esfoliatina do S. aureus do grupo 2. Tem curso benigno, acometendo crianças, mas em adultos apresentam mortalidade de 60%. As toxinas esfoliativas A e B agem na granulosa, lingando a desmogleína 1 para formar bolhas. 
A doença inicia em conjuntivas, nasofaringe, ouvido, trato urinário ou pele com eritema escalatiforme nas flexuras. As bolhas flácidas aparecem em 24-48h, que ao se romperem formam exulceroexsudativas. Aqui tem febre e irritabilidade. O sinal de Nikolsky é a pele desgrudar na fricção. 
O diagnóstico é feito em 3 pilares: 1. Clínica com eritema, descamação e formação de bolhas + 2. Isolamento do S. aureus + histopatológico que é determinado pela clivagem intraepidérmica na camada granulosa. Pode-se realizar teste sorológico em busca da toxina, lembrar que as bolhas são estéreis. 
Sempre lembrar do diagnóstico diferencial é a necrolise epidérmica toxica (NET), sendo que seu histopatológico é visto clivagem subepidérmica e necrose epidérmica. 
TTO: ATB + controle hidroeletrolítico + compressas e cremes locais.
Ectima: tem como agente o estreptococo, iniciando com pústulas as quais evoluem para ulceras que são recoberta por crostas espessas e muito aderidas, localizadas principalmente nas pernas, deixando cicatriz. O TTO: ATB sistêmico + lavar com agua e sabão + compressas com água boricada ou pergamanato de potássio. 
Erisipela: esta compromete a derme e sistema linfático. Tem como agente o estreptococo do grupo A ou B,C e G. Quando se fala em erisipela por estafilococo pensar que seja uma infecção secundária ou que se seja uma celulite. O agente infecção após perda da barreira cutânea. 
Fatores de risco: tinea pedis (frieira), insuficiência venosa, diabetes, tromboflebite, trauma, desnutrição, abuso de álcool, drogas ilícitas e infecções respiratórias em erisipela de face. 
O agente permanece incubado por poucos dias, manifestando-se com eritema vivo, edema doloroso, bem delimitado. Pode surgir bolha e necrose com ulceração. Pode ser uma complicação da dermatite seborreica, com lifagite regional. É acompanhada de febre, mal-estar, calafrios. Apresenta grande recorrência, permanecendo certo grau de linfedema, que leva a elefantíase, agora a pele é verrugosa e aspecto musgoso. 
As complicações são nefrite, septicemia. Quando se tem bolhas quer dizer que o processo é grave.
O diagnostico é clínico, podendo pedir cultura e pesquisar trombose venosa profunda e tromboflebite. 
TTO: não internar + penicilina procaína 400 a 600.000U IM 12/12h ou penicilina cristalina 3.000.000 U IV 4/4h (casos graves) ou cefalosporinas de primeira geração (eritromicina, amoxi e clavu, ampicilina) + repouso e elevação dos membros + compressas frias + desbridamento (se necessário) + corticoterapia (não todas as vezes). Em casos recorrentes usar penicilina benzatina 1.200.000 U 3/3 semanas por muitos meses.
Celulite: é o mesmo que erisipela, mas agora atingindo hipoderme. Por isso, as bordas são mal definidas e com eritema menos vivo. Tudo ocorre com trauma prévio, perda da barreira cutânea, sendo que é predominante estreptococo. Mas, pode ser H. influenzae (celulite facial na infância), pneumococo, pseudômonas. Quando tiver apresentação hemorrágica (áreas hemorrágicas dérmicas e bolhas por TNH-alfa) pesquisar uso de anticoagulantes e quando há recorrência pensar em comprometimento da rede linfática. 
Se a celulite apresentar vesículas, bolhas, pústulas ou necrose é infecção grave. Além disso, normalmente há febre, calafrios, mal-estar, linfadenopatia regional. O acometimento facial é mais frequente em crianças, quando acomete a órbita é grave por ter risco de trombose séptica do seio cavernoso. Isso ocorre em trauma da região, sinusite, dacriocistite, infecção dentária, infecção de pele, amigdalite, conjuntivite, gripe, varicela e bacteremia. Nesses casos pedir avaliação oftálmica. 
O diagnóstico é clínico, podem pedir USG de alta frequência, biopsia cutânea e cultura. Na hemocultura é frequentemente negativa, exceto na H. influenzae que cursa com leucocitose importante.
O diag diferencial: tromboflebite (pernas), angioedema, herpes-zoster (face) e erisipeloide (mao). 
TTO: repouso e elevação do membro + analgesia + ATB sistêmico (se não for S. aureus resistentes a meticilina usar oxacilina 100-150mg/kg/ dia IV 4/4h ou 6/6h) + corticoide (celulite hemorrágica). Em orbitária usar ampicilina, cloranfenicol ou ceftriaxona.
Foliculites: são infecções do folículo piloso pelo estafilococo. 
Superficial ou ostial: pústulas muito pequenas centradas por pelo. Inicialmente são pruriginosas, sendo que crianças são frequentemente acometidas em couro cabeludo. Já os adultos em coxas e nádegas. O uso de depilação com cera e lamina favorece a instalação. O tratamento é feito com ATB tópico (neomicina) ou loções antiacneicas como loção alba 5-10%.
Profundas decalvantes: relativamente superficial, as pústulas provocam depilação do pelo acometido. Tem evolução crônica e centrifuga. Há fibrose e aspecto de cabelo de careca com politriquia. Quando atinge a barba é chamada de sicose lupoide de brocq e nas membros inferiores é a foliculite decalvante de Arnozan e Dubreuih. É mais incidente em adultos homens. Tratamento: ATB por muito tempo (Dapsona 100mg/dia por poucos meses, sendo reduzida em 2 meses para 25mg/dia + dapsona tópica 1-2 x dia)
Profunda queloidiana: tipicamente acomete a nuca. As pústulas confluem e formam fistulas e fibrose, sendo um quadro crônico e peculiar do homem adulto, mais frequente nos negros. Tratada com ATB tópico (clindamicina) + orais + corticoide tópico ou realizar excisão cirúrgica. 
Sicose de barba: são pústulas isoladas ou agrupadas, formandoplacas infiltradas. Exclusiva do homem adulto, sendo diagnostico diferencial a dermatofitose, herpes simples e pseudofoliculite.
Foliculite necrótica: lesões superficiais, mas com necrose e cicatriz varioliforme. Atinge principalmente face de adultos seborreicos. 
Hordéolo: infecção do folículo ciliares e suas glândulas de forma aguda em processos crônicos chamaram de calázio o qual requer excisão cirúrgica. Sendo frequente em dermatite seborreica. 
Furúnculo/ carbúnculo: é uma infecção por estafilococo necrosante do aparelho pilossebáceo. É uma lesão muito eritematosa, extremamente dolorosa, centrada por pelo, com atuação aguda e leva a necrose central (o carnegão), o qual se elimina expontaneamente. Muito frequente em axilas e nádegas, em adultos jovens. É comum uma celulite perilesional. Os mais acometidos são alcoolatras, diabéticos, desnutridos e imunocomprometidos. 
O carbúnculo (frequente em idoso diabético) é quando ocorre confluência de vários furúnculos. Se for por infecção de B. anthracis chamar de ANTRAZ. Se houver muita reincidiva chamar de furunculose. 
Diagnóstico é clínico! Pode realizar bacterioscopia e antibiograma em suspeita de MRSA comunitário. Sempre diferenciar de miíase furunculoide, essa tem menos inflamação e há orifício central. Além da hidroadenite (acometimento geralmente bilateral na região das axilas) e cisto epidermoide infectado.
A evolução é limitada há 14 dias, sendo que usar ATB é mais para prevenção do que o tratamento de fato. Se houver flutuação ou muita dor é feito drenagem. Em acometimentos de face usar ATB parenteral. Além disso, fazer descolonização com antisséptico como clorexidina + mupirocina por 5 dias + rifampicina 600mg/dia por 10 dias.
Periporite: aqui há acometimento de glândulas sudoríparas écrinas, atingindo crianças com nódulos inflamatórios que supuram com pus cremoso. Geralmente evolui para miliária. Acometem pescoço, nadegas, tronco e coxas. TTO: evitar calor + ATB tópico ou sistêmico.