Infecções de partes moles

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Infecções de partes moles 
 
 Úlcera 
 
 
Mácula eritematosa 
 
Crostas, exulcerarão 
HD: Impetigo? 
 
Pústulas e crotas. Impetigo bolhoso 
 
Síndrome da pele escaldada estafilocócica 
 
Ectima, similar ao impetigo, porém 
penetra na derme 
 
 
 
Impetigo não bolhoso 
 É uma infecção superficial da pele por 
estafilococos ou estreptococos 
 Acomete principalmente face e 
membros superiores, podendo 
acometer qualquer região devido a 
autoinoculação 
 A infecção pode ser primária, quando 
acomete a pele normal e secundária, 
quando a área já está afetada por outra 
doença cutânea 
 Mais frequente em crianças de 2 a 5 anos 
e nos meses de mais calor, geralmente 
associada à higiene precária 
 Pápulas, vesículas e pústulas que, 
rapidamente, se rompem deixando 
crostas melicéricas frequentemente 
localizadas na face e extremidades 
 
 Corresponde a 70% dos casos de 
impetigo 
 Causa: S.aureus ou S. pyogenes 
 Localiza-se principalmente ao redor do 
nariz, boca e nas extremidades 
 A doença de instala em locais de 
pequenos traumatismos, como 
escoriações, picadas de inseto e 
queimaduras 
Impetigo bolhoso 
 Ocorre exclusivamente pela toxina 
esfoliativa do S.aureus do fago tipo ll 
 Ocorre mais em neonatos e crianças 
pequenas 
 Acomete face, pescoço, períneo, 
nádegas e extremidades 
 Bolhas flácidas que, ao se romperem, 
deixam crosta amarronzada. Lesões 
preferencialmente localizadas no tronco. 
Não deixam cicatrizes 
 Limpeza das feridas com água e sabão e 
remoção das crostas 
 Uso de antissépticos (ex: óxido amarelo 
de Hg a 0,5-1%; ácido bórico a 2%; 
permanganato de potássio a 1/10.000) 
 Uso de ATB tópicos (ex. mupirocina) 
quando a extensão das lesões não for 
muito grande (até 5 lesões) 
 Quando há envolvimento sistêmico, 
muitas lesões (6 ou mais) ou 
acometimento de camadas mais 
profundas, a antibioticoterapia sistêmica 
é mandatória, devendo cobrir para 
estreptococos e estafilococos 
o A primeira linha de tratamento é 
Dicloxacilina ou Cefalexina 
250mg 4x/dia por 10 dias 
o A segunda opção são os 
macrolídeos (eritromicina) ou 
amoxicilina + clavulanato 
Ectima 
 É uma forma ulcerativa do impetigo 
 As lesões se estendem pela epiderme e 
derme 
 Etiologia: principalmente estreptocócica 
 Inicialmente formam-se pústulas que 
aprodundam-se formando lesões 
ulceradas com crostas espessas e muito 
aderidas que ao involuir deixam cicatriz 
 Úlceras com bordas levemente 
elevadas, com crostas de bordas 
violáceas 
 Ocorre principalmente nas pernas 
 
 
 
Diagnóstico é clínico 
 
 Higiene local: água com sabão, 
compressa com água boricada ou 
permanganato e antibiótico tópico 
 Antibióticos sistêmicos contra 
estreptococos 
 
Foliculite 
 É uma infecção bacteriana dos folículos 
pilosos 
 Transpiração, trauma, fricção e oclusão 
da pele são conhecidos por potencializar 
a infecção 
 O patógeno pode ser bacteriano, viral, 
fúngico ou parasítico 
 Foliculite bacteriana geralmente é 
causada por Staphylococcus aureus, mas 
ocasionalmente por Pseudomonas 
aeruginosa (foliculite da banheira de 
hidromassagem, devido ao tratamento 
químico inadequado da água) 
Obs: acne é uma forma não infecciosa de 
foliculite 
Sintomas: dor leve, prurido ou irritação. 
Sinais: pústulas superficiais ou nódulos 
inflamatórios ao redor do folículo piloso. 
 
O diagnóstico é clínico 
 
 
Presença de pápula e pústulas 
 
 
 
 
➔Pseudomonas está ligada com 
banhos em piscina e banheira, e geralmente 
ocorre no dorso 
 
 
Presença de pápulas 
 A história do paciente pode oferecer 
subsidio para a etiologia da foliculite 
 Paciente imunossupresso: etiologia 
principalmente fúngica 
 No caso de exposição prolongada a 
antibioticoterapia para acne, pensar 
em gram-ngeativos 
 Acne vulgar 
 Rosácea 
 Dermatite perioral 
 Pseudofoliculite da barba 
 Foliculite induzida por droga 
(esteroide?) 
 Ceratose pilar 
 Hidroadenite supurativa 
 Escabiose 
 Doença de Grover 
 
 
 
 
linfadenite supurativa. Resolve após a 
retirada das glândulas. Formam-se abscessos, 
mas na forma inicial pode lembrar foliculite 
 
Escabiose: pápulas 
 
 
 
 Tópico para a maioria dos casos: 
Mupirocina, Clindamicina ou ác. 
Fusídico 
 Áreas extensas envolvidas, casos 
recorrentes ou refratários a terapia 
tópica e ainda foliculite da barba ➔ 
Cefalexina ou eritromicina por 5 a 7 
dias 
 Foliculite por pseudomonas, 
geralmente é autolimitada, 
resolvendo-se em 7 a 10 dias (manter 
higiene adequada) 
 Ciprofloxacina oral para paciente 
imunossupressos 
 Cefalexina: cefalosporinas de 1ª 
geração 
Foliculite fúngica: o tratamento depende 
da etiologia 
 É incomum a foliculite fúngica 
 
Abscessos cutâneos, furúnculos e carbúnculo 
 Abscessos cutâneos: são coleções de 
pus dentro da derme ou tecidos 
cutâneos profundos 
 Furúnculo: é uma infecção do folículo 
piloso cujo material purulento se 
estende através da derme até o 
tecido subcutâneo 
Fatores de risco 
 Colonização nasal por S.aureus 
 
 
 DM 
 Imunossupressão 
 Quebra da barreira cutânea 
 Uso de drogas intravenosas (tb 
subcutânea e intramuscular) 
 Contato próximo com pacientes com 
infecções de partes moles 
Drenagem: áreas de flutuações e dor 
 Furúnculo pequenos ➔ compressas 
mornas 
 Lesões grandes (furúnculos, 
abscessos, carbúnculo) ➔ requerem 
drenagem 
 Lesões múltiplas ou lesão >/= 2cm 
 Celulite adjacente extensa 
 Imunossupressão ou comorbidades 
sérias 
 Sinais de infecção sistêmica 
 Resposta inadequada à drenagem 
 Uso de próteses ou dispositivos 
intravasculares (prótese ortopédica, 
marcapasso, enxerto vascular) 
Biofilme: torna a penetração do 
antimicrobiano muito difícil. A bactéria 
produz esse biofilme no local em que há 
prótese, e isso dificulta a combate à bactéria 
 
Infecções que atingem o triangulo facial tem 
maior chance de evoluir com complicação. 
Orientar a não fazer expressão manual da 
lesão, pois pode precipitar a bacteremia 
Celulite e erisipela 
 São infecções que envolvem a pele 
e/ou tecido subcutâneo, em geral 
causadas por Streptococcus pyogenes 
ou Staphylococcus aureus 
ERISIPELA: é uma infecção da epiderme, 
com acometimento dos vasos linfáticos, 
causada por espécies de Streptoccus, 
principalmente o strepto pyogenes 
(Streptococcus do grupo A de Lancefield) 
CELULITE: infecção aguda mais produnda 
que a erisipela, envolvendo a derme e o 
tecido gorduroso subcutâneo; causada 
principalmente por Staphylococcus 
aureus 
 Ocorrem mais nos MMII ou na face 
 Mais frequentes em imunossuprimidos, 
obesos ou com deficiências vasculares 
ou linfáticas 
 Lesões de pele, unha ou trauma 
costumam ser a porta de entrada para 
a infecção 
 DM 
 Imunossupressão 
 Quebras na barreira cutânea 
 Uso de drogas intravenosas 
 Edema (insuficiência venosa, linfática) 
 
 
Erisipela (com bordas mais definidas) e 
celulite na foto 
 
Geralmente essas são causadas por gram 
positivas. Mas caso o paciente tenha 
passagem recente em hospital ou fez uso de 
ATB, podemos pensar em gram negativo 
 Ambas são clinicamente 
caracterizadas por rápida 
disseminação de edema, hiperemia e 
calor local, podendo ser 
acompanhada de dor, linfangite e 
inflamação dos linfonodos regionais 
 A superfície cutânea pode ter aspecto 
de “casca de laranja” e vesículas, 
bolhas, petéquias ou equimoses e 
podem evoluir para crostas 
 As manifestações sistêmicas 
costumam ser leves a moderadas, mas 
podem evoluir rapidamente com sinais 
de sepse grave 
 Em casos de celulite, ficar atento para 
tromboflebite, necrose e formação de 
abscessos locais 
Doenças infecciosas 
 Abscesso cutâneo 
 Herpes zoster 
 Artrite séptica 
 Eritema migrans 
 Bursite séptica Osteomielite 
Não infecciosas 
 Dermatite de contato 
 Gota 
 Reação a drogas 
 Vasculite 
 Picada de insetos 
 TVP 
 Paniculites 
Paciente com herpes zoster pode apresentar 
comprometimento neuropático antes do 
aparecimento das lesões, apresentando dor 
intensa que pode ser confundida com 
abdome agudo 
 O diagnóstico é clínico 
 Hemoculturas são positivas em menos 
de 5% dos casos (colher somente nos 
casos que necessitam internação ou 
sinais de bacteriemia) 
 Biopsia não é uma prática rotineira 
 A coleta do material purulento para 
realização de bacterioscópio (gram) e 
cultura deve ser realizada sempre que 
houver material disponível 
 Leucocitose, desvio à esquerda e 
aumento de provas inflamatórias 
podem estar presentes 
 Cuidados locais da área acometida 
 Repouso e elevação do membro 
afetado a 45° 
 Tratamento da causa de base (trauma, 
ferimentos, onicomicose – grande fator 
de risco – eczema, úlcera venosa, 
xerodermia, entre outros) 
 Drenagem do abscesso sempre que 
possível, com envio do material para 
Gram e cultura 
 Profilaxia antitetânica em todos os 
casos 
 A decisão de realizar o tratamento 
ambulatorial ou hospitalizado 
depende da situação clínica do 
paciente e do grau de acometimento 
da doença 
 
 
 A doença pode progredir 
rapidamente, em menos de 24h, 
principalmente se for causada por 
s.aureus 
 Cefalexina, 05-1g, VO, a cada 6h 
(preferir doses mais altas em pacientes 
obesos) 
 Cefadroxila, 0,5-1g, VO, a cada 8 a 12 
horas 
 Amoxicilina + clavulanato, 
500mg/125mg, VO, 8/8h 
 Clindamicina, 600mg, VO, a cada 6 ou 
8 horas 
 Azitromicina, 500mg, VO, 1 vez ao dia 
 Não se deve usar penicilina benzatina 
IM no tratamento, pois não apresenta 
cobertura para S. aureus e tem baixa 
concentração sérica 
Para casos de erisipela, penicilina procaína, 
400.000 UI, IM, a cada 12 horas, também pode 
ser usada 
 Lesão rapidamente progressiva 
 Resposta sistêmica proeminente 
 Comorbidades (imunossupressão, 
neutropenia, asplenia, cirrose, ICC, 
DRC 
 Persistência ou progressão do quadro 
após 48h de terapia oral apropriada 
As medicações EV são habitualmente usadas 
para casos hospitalizados: 
 Cefazolina, 1-2g, EV, a cada 8horas 
 Penicilina cristalina, 4.000.000 UI, EV, a 
cada 4 horas (cuidado com flebite 
medicamente quando realizado em 
veia periférica) 
Em geral, infecções menos graves são 
resolvidas com 7-10 dias de tratamento. 
Infecções mais graves devem usar 
antibióticos até a re solução do processo 
infeccioso, o que pode durar até ≥ 3 semanas, 
principalmente nos casos com complicações. 
O tratamento pode ser feito por 5 dias, caso 
haja melhora do quadro clínico 
 Recomenda-se a demarcação da 
extensão da infecção nos primeiros 
dias de tratamento para avaliar a 
resposta clínica, principalmente se não 
houver acompanha mento médico 
diário 
 
Placa eritematosa com presença de pústulas. 
Picada de inseto 
Caso 2 
M.J.P, feminino, 42 anos, queixa de edema 
em membro inferior direito há 2 dias. Também 
refere dor e eritema local. AM: HAS – usa 
Enalapril. Faz uso de anticoncepcional oral. 
HV: tabagista, 
etilista 
 
HD: TVP 
 
 
Você está tratando um paciente com celulite 
em membro inferior. Além da 
ATB, que medidas auxiliares 
você julga importante para o 
manejo do caso? 
 
 
 Elevação do membro afetado 
 Resolução de eventual porta de 
entrada 
 Limpeza/desbridamento de lesões 
cutâneas 
Ainda sobre o caso, considerando que a 
resolução do eritema é um evento tardio 
nesta condição, como mensurar, 
objetivamente, a melhora clínica? 
 
 
 Remissão da febre e/ou sinais de SRIS 
 Gradação da dor 
 Diminuição do edema 
o Medir a circunferência com fita 
métrica. Geralmente a 
tuberosidade da tíbia, 5cm 
abaixo, e faz a medida 
circunferencial ali, e faz isso no 
retorno do paciente 
Caso 
24 anos, gestante 18 sem. Dor, edema e 
eritema em vulva há cerca de 2 dias. Foi 
indicada cefalotina. Evoluiu com piora dos 
sinais locais, febre e taquipneia. 
Acrescentada 
ciprofloxacina. 
Evoluiu com 
agitação 
psicomotora. Foi 
solicitada vaga 
em UTI 
HD: fasceíte necrotizante. Edema com 
característica de “tábua” 
Infecções de partes moles podem se 
apresentar como necrosantes e não 
necrosantes. As necrosantes são graves, 
rapidamente progressivas, acompanhadas 
de altas taxas de morbidade e mortalidade; 
acometem inicialmente o tecido subcutâneo 
e a fáscia muscular; o comprometimento da 
pele e dos músculos são mais tardios. Podem 
evoluir para abscesso, condição em que há 
necrose localizada de tecidos, rico em 
neutrófilos mortos, tornando-se material 
liquefeito amarelado ou amarelo-
esverdeado, envolvido por tecido com 
intenso processo inflamatório agudo, 
manifestado também pelos sinais cardinais 
da inflamação – calor, dor, rubor e diminuição 
da função 
Fasceíte necrosante 
 Infecções necrotizantes de tecidos 
moles incluem: formas necrotizantes de 
celulite, miosite e fasceíte 
 Essas infecções são caracterizadas 
clinicamente por 
o Destruição tecidual fulminante 
o Sinais sistêmicos de toxema 
o Mortalidade elevada 
 Demanda diagnóstico rápido, eficaz e 
tratamento apropriado com 
intervenção cirúrgica precoce e 
terapia antimicrobiano apropriada 
Infecções necrotizantes de tecidos moles são 
categorizadas em duas entidades distintas: 
tipo l (polimicrobiana) e tipo ll (por 
estreptococo do grupo A) 
Tipo l: ao menos uma espécie anaeróbia 
(mais comumente bacteridoides, Clostridium 
ou Peptostreptococcus) + uma ou mais 
espécies de anaébrios facultativos 
estreptococos (não grupo A) e membros das 
enterobacteriacea (ex. E. coli, Enterobacter, 
Klebsiella, proteus) 
Tipo ll: geralmente monomicrobiana, por 
estreptococos do grupo A ou outros 
estreptococos beta-hemolíticos sozinhos ou 
em associação com S.aureus 
 Dor severa e constante 
(“desproporcional”) 
 Edema lenhoso (característica de 
tábua, madeira) 
 Áreas de necrose na pele 
 Gás (crepitação ou exame de 
imagem) em tecidos moles 
 Edema que se estende além da área 
de eritema 
 Anestesia cutânea 
 Toxemia (febre, leucocitose, delirium) 
 Rápido aumento da área 
 Trauma penetrante 
 Trauma contuso 
 Rupturas da pele (varicela, picada de 
inseto, drogas injetáveis) 
 Cirurgia recente (colônica, urológica, 
ginecológica) 
 
 
 Ruptura de mucosa 
 Imunossupressão (DM, HIV, Cirrose) 
 Malignidade 
 Obesidade 
 Alcoolismo