traumatologia da coluna vertebral

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Traumatologia da Coluna 
vertebral
Disciplina: Fisioterapia Traumatológica Funcional
Profª Patrícia Verçoza
Articulações intervertebrais
• Articulação anterior – entre os corpos vertebrais 
(discos intervertebrais);
• Articulações posteriores – articulações 
zigoapofizárias (facetárias).
Disco intervertebral
• Estrutura do disco:
▫ Anel fibroso – formado por camadas ou lamelas 
fibrocartilagíneas elásticas, separadas por tecido 
conjuntivo frouxo. 
▫ Núcleo pulposo – material gelatinoso, com alto 
conteúdo de proteoglicanos, e poucas fibras de 
colágeno.
▫ Placa cartilaginosa terminal – cobre as 
superfícies superior e inferior das vértebral.
Disco Intervertebral
• Fibrocartilaginoso, avascular, porém apresenta 
alta atividade metabólica.
• Nutrição – trocas entre os canais vasculares das 
vértebras e a placa terminal.
• Funções dos discos:
▫ Absorção e transmissão de cargas;
▫ Resistir à cargas compressivas;
▫ Permitir os movimentos da coluna vertebral.
Espondilólise 
• Defeito na porção interarticular do istmo, que separa o 
arco neural em dois segmentos:
▫ Segmento anterossuperior – pedículo, processo transverso 
e faceta superior;
▫ Segmento posteroinferior – faceta inferior, lâmina e 
processo espinhoso.
• É a lesão desportiva por uso excessivo (estresse) mais 
comum da região lombar;
• Normalmente se desenvolve durante a primeira década 
de vida, com um aumento da incidência até os 20 anos.
• A maior incidência é em L5 (90% dos casos) e na L4 
(aprox. 10%), sendo rara em outros níveis.
Possíveis causas
• Traumas – Fratura de caráter agudo da parte 
intervertebral;
• Defeito fibroso adquirido;
• Caráter congênito;
• Fratura por estresse – comum em ginastas (11%)
Etiopatogenia 
• Normalmente ocorre unilateralmente;
• O istmo vertebral é mais vulnerável aos 
microtraumas de caráter repetitivo;
• Lordose lombar acentua o estresse sobre esta 
região
• Influências genéticas.
Achados clínicos
• Inicialmente assintomática;
• Geralmente não causa compressão nervosa;
• A dor surge possivelmente por formação de uma 
pseudoartrose com alterações hipertróficas que 
comprime a raiz nervosa no pedículo;
• Após atividade física pode haver dor lombar 
baixa, podendo haver irradiação para as nádegas 
ou membros inferiores.
Tratamento 
• Tratar a dor;
• Repouso das atividades;
• Conforme a dor passe – retorno gradual às 
atividades;
• Estabilidade e força da coluna lombar;
• Exercícios de controle de movimento lombar;
• O tratamento cirúrgico só é considerado em caso 
de pseudoartrose após 6 meses de tratamento 
conservador.
Espondilolistese 
• É o deslocamento para frente de um corpo 
vertebral sobre o corpo vertebral infrajacente;
• Esta perda de alinhamento pode ocorrer por 
trauma, malformações congênitas e 
degeneração;
• Antecedentes familiares – ocorrência entre 
parentes do primeiro grau varia de 15 a 70%;
• É mais frequente no sexo feminino e na raça 
branca.
Etiopatogenia 
• Acomete predominantemente L5 e L4;
• A estrutura da coluna lombossacra favorece a 
listese – inclinação de 30º na junção 
lombossacra;
• Teoria de Rambaud e Ranault (1964) – falha na 
fusão de dois centros de ossificação;
• Teoria da contribuição displásica – distúrbio 
genético de ossificação do arco neural, e 
anormalidades do desenvolvimento das facetas 
articulares.
• Displásico
• Ístmico
• Degenerativo
• Traumático
• Patológico
Classificação 
Classificação 
• Displásico:
▫ Alteração congênita nas facetas articulares;
▫ Arco posterior íntegro; 
▫ Compressão dos elementos posteriores – cauda 
equina;
▫ Sintomas neurológicos precoces – déficits 
neurológicos graves;
▫ Diagnosticado ao nascimento. 
• Ístmico:
▫ Acomete o istmo vertebral, ou seja a parte articular 
(pars articularis) entre a faceta inferior e a 
superior;
▫ Pode apresentar três variantes: fraturas por estresse, 
alongamento e fratura aguda.
▫ É o tipo mais comum, e acomete preferencialmente 
crianças entre 6 e 16 anos.
▫ Cerca de 90% dos casos têm deslizamento inferior a 
50% ou grau II de Meyerding. 
• OBS: Os tipos displásico e ístmico são os mais 
comumente encontrados em crianças – 85% dos casos. 
Classificação 
• Degenerativo:
▫ Em decorrência da osteoartrose aguda pela 
degeneração discal, levando à incompetência 
facetária;
▫ Adultos na 4ª e 5ª décadas de vida;
▫ Maioria são assintomáticas.
• Traumático:
▫ Trauma que leva à fratura dos elementos 
posteriores, exceto da parte articular;
▫ Relacionados a doenças osteometabólicas, 
tuberculose e tumores ósseos.
Classificação 
• Patológico:
▫ Lesão tumoral primária ou metastática que leva à 
instabilidade e ao deslizamento de uma vértebra 
em relação à outra;
Classificação 
Classificação radiográfica de 
Meyerding
• Grau I – deslocamento ou translação de até 25%;
• Grau II – deslocamento ou translação de 26 a 
50%;
• Grau III – deslocamento ou translação de 51 a 
75%;
• Grau IV – deslocamento ou translação de 76 a 
100%;
• Grau V – deslocamento ou translação acima de 
100%
• Obs.: Cerca de 70% das espondilolisteses são do grau I e 
20%, do grau II. 
Diagnóstico
• História clínica – início dos sintomas, fatores 
predisponentes, antecedentes de trauma, 
acentuação clínica aos esforços de flexão da 
coluna e atenuação dos sintomas com extensão 
da coluna.
• Raio X – incidências AP, perfil e oblíqua.
• TC
• Cintilografia óssea
• RNM
Achados clínicos
• Dor lombar baixa frequentemente associada aos 
esforços;
• A dor pode se tornar mais constante e piorar aos 
pequenos esforços;
• Dor irradiada para os membros inferiores (tipo ístmico)
• Parestesias (tipo displásico);
• Sintomas de estenose de canal – perda de força e da 
coordenação dos movimentos ou mesmo incapacidade 
de andar. 
• Nos graus ≥ 3 pode ser observado um degrau à palpação 
lombossacra, com retração da musculatura isquiotibial. 
Tratamento 
• Defeito na pars em crianças < 10 anos sem sintomas 
= acompanhamento radiográfico a cada 4-6 meses 
até os 15 anos.
• Tipo ístmico em crianças assintomáticas grau ≥ 2 = 
evitar esforços físicos intensos + acompanhamento 
radiográfico.
• Atletas jovens com espondilolistese inferior a 50% 
porém sintomáticos = tratamento conservador.
• Atletas jovens com espondilolistese superior a 50% e 
sintomáticos = tratamento cirúrgico.
• Piora do grau da listese e não melhora das dores –
cirurgia.
Tratamento Conservador
• Afastamento das atividades esportivas;
• Fisioterapia:
▫ Alívio da dor;
▫ Correções posturais;
▫ Fortalecimento local – abdome, glúteos, 
estabilizadores lombopélvicos;
▫ Órteses nas fases sintomáticas.
• Acompanhamento radiográfico a cada 6 a 12 
meses.
Indicação para tratamento cirúrgico
• Persistência ou recorrência da dor, apesar da 
modificação da atividade e da fisioterapia;
• Encurtamento dos flexores da coluna, persistência 
de marcha anormal, deformidades posturais sem 
alívio com fisioterapia;
• Déficit neurológico progressivo;
• Progressivo deslizamento superior a 25 a 50%, 
mesmo quando assintomático;
• Ângulo de deslizamento (40º a 50º) em criança 
crescendo, com provável associação da progressão e 
deformidade. 
Avaliação física da lombar
• Testes para Instabilidade (Hicks et al, 2005):
▫ Posterior-anterior spring test;
▫ Teste de Instabilidade em Prono;
▫ Teste de Elevação da perna estendida;
▫ Teste de Extensão da coluna lombar em apoio 
unipodal;
▫ Avaliação funcional da flexão e extensão do 
tronco.
• Testes para disfunção de controle de movimento 
– testes de Luomajoki et al. (2008)
PA Springtest
Teste de Instabilidade em Prono
Teste de elevação da perna estendida
Teste de Extensão da coluna lombar em 
apoio unipodal
Avaliação dinâmica de flexão e 
extensão da coluna lombar
• Possíveis achados:
▫ Dor na flexão e/ou extensão do tronco;
▫ Sinal de Gower na extensão;
▫ Acelerações ou desacelerações dos movimentos;
▫ Alterações no ritmo lombopélvico.
Fatores preditores para sucesso com 
exercícios de estabilização
• Idade < 40 anos;
• > 91º no teste de elevação da perna estendida;
• Presença de movimentos aberrantes durante a 
ADM lombar;
• Teste de Instabilidade em Prono +
▫ 3 ou 4 desses fatores presentes = maior chance de 
sucesso
Hicks et al. (2005)
• Subescala de atividade física do FABQ ≤ 8;
• Ausência de movimentos aberrantes durante a 
ADM lombar;
• Teste de Instabilidade em Prono Negativo;
• Ausência de hipermobilidade no Spring Test.
▫ 2 ou mais desses fatores presentes = maior chance 
de falha
Hicks et al. (2005)
Fatores preditores para falha com 
exercícios de estabilização
Disfunção de controle de movimento
• Teste 1 – Flexão do quadril a partir da postura 
de pé, mantendo a pelve neutra, sem flexionar a 
lombar.
• Teste 2 – inclinação posterior da pelve 
(retroversão), criando uma flexão da lombar.
Disfunção de controle de movimento
• Teste 3 – Paciente fica em apoio unipodal e é 
medido o deslocamento lateral da cicatriz 
umbilical (lateral shift).
▫ Pés a uma distância de 1/3 da distância entre os 
trocânteres maiores.
Disfunção de controle de movimento
• Teste 4 – Extensão unilateral do joelho na posição 
sentada com a lordose lombar neutra, sem movimentar a 
lombar.
Disfunção de controle de movimento
• Teste 5 – Avançar a pelve para trás e para frente 
a partir da postura de 4 apoios, mantendo a 
lombar na posição neutra. 
• Teste 6 – flexão ativa do joelho na posição 
prona, sem movimento de quadril ou lombar.
Disfunção de controle de movimento
Exercícios para melhorar estabilidade
Exercícios para melhorar estabilidade
Exercícios para melhorar estabilidade
Exercícios para melhorar estabilidade
Exercícios para melhorar estabilidade
Exercícios para melhorar estabilidade
Exercícios para melhorar estabilidade
Exercícios para melhorar controle de 
movimento
Exercícios para melhorar controle de 
movimento
Exercícios para melhorar controle de 
movimento
Exercícios para melhorar controle de 
movimento
Exercícios para os glúteos
Referências
• SIZÍNIO, H.; XAVIER, R. – Ortopedia e Traumatologia: 
Princípios e Prática, 4a. ed., Capítulos 41-43, Editora 
Artes Médicas, 2009.
• Murade ECM. Espondilólise e espondilolistese em atletas 
jovens. In: Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva; 
Mendonça LM, Oliveira RR, organizadores. PROFISIO 
Programa de Atualização em Fisioterapia Esportiva e 
Traumato-Ortopédica: Ciclo 4. Porto Alegre: Artmed
Panamericana; 2014.p. 43-67. (Sistema de Educação 
Continuada a Distância, v. 1). 
• Nava-Bringas et al. Effects of a stabilization exercise 
program in degenerative spondylolisthesis. Journal of 
Back and Musculoskeletal Rehabilitation 27 (2014) 41–
46.
• Biely, S; Smith, S.S; Silfies, S.P. Clinical Instability of the 
Lumbar Spine: Diagnosis and Intervention. Orthopaedic
Practice Vol. 18;3:06, 2006.
• Luomajoki, H. Movement control tests of the low back; 
evaluation of the difference between patients with low 
back pain and healthy controls. BMC Musculoskeletal
Disorders 2008, 9:170.
Referências
• Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, MishockJ. Interrater
reliability of clinical examination measures for 
identification of lumbar segmental instability. Arch Phys 
Med Rehabil 2003;84:1858-64.
• Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, McGill SM. Preliminary 
development of a clinical prediction rule for determining 
which patients with low back pain will respond to a 
stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil
2005; 86:1753-62.
Referências