Livro - Texto Unidade III fisio ortopedica

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Unidade III
Unidade III
7 ARTICULAÇÕES PERIFÉRICAS: MEMBROS INFERIORES
7.1 Quadril
Vamos começar esta unidade falando sobre a articulação do quadril, que é a mais proximal do 
membro inferior (figura seguinte). Ela é importante nas atividades de sustentação de peso e deambulação. 
Os dois ossos do quadril articulam-se um ao outro anteriormente e ao sacro posteriormente. A porção 
do sacro também está articulada ao cóccix. Esses quatro ossos são conhecidos, em conjunto com a 
pelve, que é o cíngulo do membro inferior.
Lábio interno da crista ilíaca
Tuberosidade ilíaca
Espinha ilíaca posterior superior
Face auricular (para o sacro)
Espinha ilíaca posterior inferior
Incisura isquiática maior
Corpo do ílio
Espinha isquiática
Incisura isquiática menor
Corpo do ísquio
Tuberosidade isquiática
Ramo do ísquio
Sulco obturatório
Ramo inferior do osso púbico
Ilíaco
Ísquio
Púbis
Forame obturado
Face sinfisal
Tubérculo púbico
Púbis pectíneo (linha pectínea)
Ramo superior do osso púbico
Eminência iliopúbica
Linha arqueada
Espinha ilíaca anteroinferior
Asa (ala) do osso ilíaco (fossa ilíaca)
Espinha ilíaca anterossuperior
Linha intermédia da crista ilíaca
Figura 96 – Ossos do quadril. Vista lateral
A articulação coxofemoral apresenta propriedades de mobilidade e estabilidade, movimentando-se 
nos três planos de movimento. Ao mesmo tempo, é uma articulação estável, pois serve para apoio e 
locomoção, trabalhando com forças elevadas, sendo difícil de sofrer luxações.
O exame físico de pacientes com dores no quadril é complexo devido às diversas possibilidades 
de diagnósticos diferenciais, incluindo patologias intra-articulares, extra-articulares e dores referidas de 
outras regiões, como pélvicas e vertebrais.
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FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
As doenças que acometem o quadril são inúmeras, sejam congênitas ou adquiridas, e costumam 
provocar alterações significativas na marcha, fazendo com que essa articulação mereça atenção adequada.
7.1.1 Deformidades angulares de quadril
O ângulo entre o corpo e o colo do fêmur no plano frontal é o ângulo de inclinação, variando 
desde o nascimento, com 170°, até a fase adulta com aproximadamente 125° (figura seguinte). Ângulos 
colo-corpo maiores que 125° são descritos como coxa valga. Enquanto ângulos menores que 125° são 
denominadas de coxa vara.
Ângulos maiores tendem a tornar o membro mais longo, colocando o quadril em posição aduzida 
durante a sustentação de peso. Com ângulos mais fechados, o membro inferior torna-se mais curto, 
com queda da pelve ipsilateral durante a sustentação de peso.
125º 105º 140º
A) B) C)
Figura 97 – Ângulo de inclinação de fêmur. (A) Normal: 125°. (B) Coxa vara: < 125°. (C) Coxa valga: > 125°
No plano horizontal, o ângulo entre o colo e o corpo do fêmur é dito ângulo de torção, apresentando-se 
com 15° a 25° de rotação lateral da cabeça e do colo em relação ao corpo do fêmur (figura seguinte).
Ângulos maiores que 25° caracterizam uma anteversão, com rotação medial da coxa, enquanto que 
reduzidos causam uma retroversão com maior rotação lateral de quadril, fazendo com que, durante a 
marcha, o indivíduo caminhe com os “pés voltados para fora”.
A) B) C) 
35º
15º
Figura 98 – A) Anteversão normal. B) Anterversão excessiva. 
C) Retroversão. Ângulo >15° indica anteversão excessiva
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Unidade III
A) B) 
Figura 99 – Exame radiográfico demonstrando os ângulos de inclinação (A) e de anteversão (B)
Podemos mensurar o grau de anteversão femoral por meio do teste de Craig. Para tanto, o paciente 
deve posicionar-se em decúbito ventral com joelho flexionado a 90°. O examinador posiciona-se próximo 
ao paciente e realiza palpação de trocânter maior. Passivamente, deve-se movimentar o fêmur em 
rotação medial e lateral até que o trocânter esteja paralelo à mesa de exame. O paciente é solicitado a 
manter o quadril na mesma posição enquanto o fisioterapeuta mensura a ADM por meio do goniômetro 
do ângulo entre o eixo perpendicular à maca e o eixo maior da perna. Ângulo > 15° indica anteversão 
de fêmur; ângulo > 8° corresponde à retroversão femoral.
40º
A
B
Figura 100 – Teste de Craig. > 15° Anteversão femoral. < 8° Retroversão femoral. 
Indivíduo apresentando anteversão de fêmur
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FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
7.1.2 Bursite
As bursas têm por função dissipar a fricção causada por duas ou mais estruturas que se movem 
uma contra a outra. O mecanismo de lesão dessas estruturas pode estar relacionado a uso excessivo e 
traumas diretos. As três principais bursas da articulação do quadril, mais suscetíveis a bursites são as 
bursa isquiática, de iliopsoas e trocantérica.
Iliopsoas
Bursa 
trocantérica
Bursa isquiática
Bursa psoas
Figura 101 – Localização das bursas do quadril
Na bursite trocantérica, a bursa está localizada entre glúteo máximo, tensor da fáscia lata e superfície 
de trocânter maior. Esse é o termo usado para descrever dor crônica, intermitente, acompanhada de 
desconforto à palpação da região lateral do quadril por causa do processo inflamatório das bursas. 
Caracteriza-se por processo inflamatório da bolsa sinovial ou bursa, estrutura que tem função de reduzir 
o impacto ou atrito entre as estruturas tendíneas e ósseas. Decorre do atrito constante entre o músculo 
tensor da fáscia lata ao passar por cima da bursa trocantérica durante movimentos de flexão e extensão 
de quadril ocasionando em mudanças degenerativas dos tendões, músculos e tecidos fibrosos. Entre 
todas as bursas descritas do quadril, a trocantérica é a mais frequentemente acometida por inflamação. 
Sendo comum em mulheres com mais de 40 anos, corredores, ciclistas ou indivíduos com sobrepeso, 
ângulo Q aumentado, com proeminência de trocânteres, artrose ou dismetria de membros inferiores.
O quadro clínico apresentado é de calor, possível edema e equimose em região de trocânter maior, 
algia durante a marcha e ao deitar-se sobre o lado acometido podem estar presentes. Paciente pode 
relatar desconforto ao permanecer em pé assimetricamente por longos períodos com quadril acometido 
aduzido e elevado e pelve contralateral caída. Os sintomas pioram com a deambulação e subida de escadas.
Na avaliação é importante ter acesso à história detalhada do paciente, determinando nível de atividade, 
início e duração dos sintomas, ADM, sensibilidade, rigidez, fraqueza muscular e padrões de marcha.
O diagnóstico diferencial compreende:
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•	 Tendinopatia de glúteos máximo, médio com ou sem calcificação.
•	 Hérnia inguinal ou femoral.
•	 Irritação da raiz nervosa L4-L5.
•	 Meralgia parestética.
•	 Quadril estalante.
•	 Neoplasia espinal inferior.
•	 Tumor pélvico.
•	 Infecção de quadril.
•	 Necrose avascular.
•	 Fratura por estresse de fêmur.
•	 Tumor ósseo ou de tecido mole.
O tratamento da bursite trocantérica, em geral, é conservador e inclui medicamentos 
anti-inflamatórios não esteroides por até seis a oito semanas e infiltrações. Nosso objetivo durante o 
tratamento fisioterapêutico consiste em remover os fatores causadores ao alongar os tecidos moles da 
coxa lateral, em especial o tensor da fáscia lata, o trato iliotibial e rotadores externos de quadril (figuras 
seguintes). O fortalecimento dos abdutores e adutores também é importante. O uso de calor, ultrassom 
a nível do trocânter maior e do triângulo femoral, massagem friccional e a prescrição de órteses para as 
articulações de tornozelo e pé em caso de alterações biomecânicas também são indicados.
Figura 102 – Autoalongamento do trato iliotibial
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FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
C)
A)
D)
B)
Figura 103 – Alongamento de iliopsoas. (A) Decúbito dorsal. (B) Semiflexão de joelhos. 
(C) Decúbito ventral. (D) Decúbito lateral esquerdo
A bursite de iliopsoas/iliopectínea ocorre mais frequentemente em virtude do excesso de atividades. 
A bursa do iliopsoas está localizada entre a porção anterior da cápsula articular do quadril e miotendínea 
de iliopsoas. O principal sintoma é dor na virilha ou quadrilanterior, que piora com movimento de 
hiperextensão lombar ou de quadril ou caminhadas vigorosas. Pode haver, ainda, dor ao final da ADM 
passiva de flexão, adução e rotação externa de quadril, sensibilidade dolorosa à palpação da bolsa envolvida. 
O tratamento inclui repouso relativo, medidas anti-inflamatórias, alongamento e fortalecimento de 
rotadores e flexores de quadril. Para tanto, podem ser aplicados exercícios resistidos de rotação interna 
e externa de quadril, rotação externa/abdução em decúbito lateral, miniagachamentos, alongamento de 
flexores de quadril, quadríceps, piriforme e isquiotibiais.
A bursite isquiática envolve duas bolsas distintas, uma entre a tuberosidade isquiática e porção inferior de 
glúteo máximo e outra entre os tendões de bíceps femoral e semimembranáceo. Sua causa está relacionada a 
trauma direto ou compressão crônica. O tratamento consiste em repouso relativo, uso de assentos acolchoados, 
massagem para tecidos moles, fortalecimento e flexibilidade de isquiotibiais e medidas anti-inflamatórias.
7.1.3 Síndrome do piriforme
A síndrome do piriforme é uma doença neuromuscular que ocorre devido ao encarceramento do nervo 
ciático e representa um importante causa de dor na região glútea à área de distribuição do nervo ciático.
De causa multifatorial, os sintomas incluem hipertrofia, inflamação e espasmos do músculo piriforme, 
pseudoaneurisma da artéria glútea inferior, excesso de exercícios, traumas regiões sacroilíaca ou glútea, 
contratura em flexão do quadril, processos infecção e variações anatômicas.
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Unidade III
O paciente apresentará intenso quadro álgico acompanhado de distúrbios sensitivos e motores na 
área de distribuição do nervo ciático.
Glúteo médio
Glúteo mínimo
Piriforme
Nervo fibular comum
Tendão do bíceps da coxa
Ramo comunicante fibular
Sóleo
Flexor longo do hálux
Nervo sural
Nervo para os músculos 
sóleo e gastrocnêmio
Nervo tibial
Semitendíneo
Nervo ciático
Nervo cutâneo 
posterior da coxa
Nervo para o 
obturador interno
Nervo pudendo
Nervo glúteo superior
Glúteo máximo
Figura 104 – Trajeto do nervo ciático
Durante o exame físico, devemos avaliar minuciosamente o quadril, a pelve e a articulação sacrilíaca, 
descartando disfunções nessas regiões. Identifique se há desvios da pelve ou dismetria de membros inferiores. 
Ainda no exame físico, é necessário realizar a palpação do músculo piriforme diretamente na parte posterior 
da articulação do quadril, próximo à incisura isquiática maior, observe a presença de dor focal e/ou sintomas 
radiculares. Diversas manobras e testes que “ativam” o músculo piriforme podem ser utilizadas. Entre elas, 
a manobra de Pace, na qual o paciente, em sedestação, realiza abdução das pernas contra resistência 
manual, contraindo assim o músculo piriforme. Dor e/ou fraqueza no lado afetado são indicativos de 
comprometimento do piriforme. O teste do piriforme investiga o encurtamento e compressões do nervo 
ciático. Consiste na aplicação de uma força de adução sobre o joelho do paciente. Para tanto, solicite que ele 
se posicione em decúbito lateral sobre o lado não afetado com o membro acometido em flexão de quadril e 
joelho a 60°. Mantenha-se próximo ao paciente, posicionando suas mãos sobre a pelve e o joelho do paciente, 
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FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
estabilizando-os. Encurtamento ou dor no quadril e nádegas indicam comprometimento de piriforme. Dor na 
nádega e região posterior de coxa indica comprometimento do nervo ciático.
L2
L3
L4
L5
S1
S2
Nervo 
ciático
Nervo 
peroneal
Nervo tibial
Nervo sural
Nervo 
plantar 
lateral e 
medialA) B)
Figura 105 – Distribuição do nervo ciático: ramos motores (A) e áreas de sensibilidade 
nas lesões do tronco e do nervo cutâneo posterior (B)
 Observação
A síndrome do piriforme apresenta sintomas idênticos aos de uma hérnia 
de disco, com exceção da ausência de sinais neurológicos verdadeiros.
Um sinal importante para a síndrome do piriforme é quando o paciente 
apresenta dor na nádega irradiada para os membros inferiores.
A base do tratamento é conservador e inclui medidas anti-inflamatórias, relaxantes musculares e 
correção de anormalidades biomecânicas. Para o tratamento da irritação do nervo ciático, podemos 
utilizar Tens, crioterapia, ultrassom, acupuntura, corrente galvânica e infravermelho. Em casos não 
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responsivos ao tratamento conservador, injeção de anestésico e/ou corticosteroides e em casos mais 
graves, a descompressão nervosa pode ser considerada para fins terapêuticos.
7.2 Joelho
Como vocês já devem ter percebido, a articulação do joelho é uma das mais complexas do corpo. 
Sua sustentação ocorre devido a diversos músculos e ligamentos. É classificada como uma articulação 
sinovial gínglimo, realizando movimentos de flexão e extensão da perna. Não é considerada uma 
articulação gínglimo verdadeira, como a articulação do cotovelo, pois apresenta um componente de 
rotação como movimento acessório durante a flexão e extensão da perna na articulação do joelho. 
A partir de 0° de extensão, há aproximadamente 120° a 135° de flexão.
7.2.1 Bursite
O joelho é composto por diversas bolsas sinoviais que têm por função reduzir o atrito entre tendões e 
estruturas ósseas (figura a seguir). A bursa suprapatelar está localizada entre o fêmur e o tendão 
quadricipital, sendo um prolongamento da cavidade sinovial. A bolsa infrapatelar profunda situa-se 
entre o ligamento patelar e a região da interlinha articular anterior proximal da tíbia e raramente 
torna-se sintomática. Já a infrapatelar superficial está posicionada entre a pele e a tuberosidade da 
tíbia, enquanto a prepatelar protege a face anteroinferior da patela, logo abaixo da pele. Embora 
sejam estruturas distintas, as bursas prepatelar e infrapatelar superficial são acometidas por processos 
patológicos simultâneos, sendo referidas frequentemente em conjunto como bursite prepatelar.
Bursa 
suprapatelar
Bursa 
prepatelar 
subcutânea
Bursa 
infrapatelar 
subcutânea
Bursa 
infrapatelar 
profunda
Bursa 
subsartorial 
(pes anserinus)
Bursa 
semimembranosa
Figura 106 – Vista lateral. Bursas do joelho
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FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
Pode resultar de movimentos repetitivos, artrite reumatoide, gota, infecções, mas, em geral, sua 
causa é idiopática, sendo denominada de bursite não infecciosa. Pode surgir ainda após trauma com 
ferimento, resultando em inoculação direta de um germe no interior da bolsa. Um trauma contuso, 
um ferimento cutâneo ou uma pressão repetitiva aplicada sobre o joelho pode provocar infecção, 
caracterizando uma bursite do tipo infecciosa. Outra forma decontaminação seria por disseminação 
hematogênica, sendo rara em razão do suprimento vascular da bursa ser limitado.
No processo de avaliação, pode não ser possível diferenciar a bursite infecciosa da não infecciosa, 
para tanto, faz-se necessário, nesses casos, a aspiração do líquido, estabelecendo a origem. O líquido 
intrabursal deve ser analisado quanto a sua aparência, contagem leucocitária, presença de cristais e 
cultura microbiana.
Em bursites infecciosas, é necessário tratamento antimicrobiano, sendo a droga eleita de acordo 
com agente etiológico. No caso de recidivas com agravamento do quadro, pode haver necessidade de 
desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia e, em alguns casos, a bursectomia endoscópica da lesão.
Para bursites não infecciosas, o tratamento conservador apresenta bons resultados, consistindo em 
aspiração, anti-inflamatórios e enfaixamento compressivo.
Em geral, a intervenção para bursites inclui a remoção da irritação com alongamento das estruturas 
adaptativas encurtadas ou mobilizações articulares para a correção do alinhamento.
A bursite prepatelar é a mais frequente do joelho. A inflamação dessa bolsa acomete indivíduos que 
sofrem trauma recorrente menor na região anterior de joelho. Sua incidência é desconhecida, sendo 
mais comum em homens e do tipo não infecciosa. Os fatores de risco para bursite prepatelarestão 
relacionados à execução de atividades, cujo trauma direto ao joelho é comum, tais como mecânicos, 
encanadores, faxineiros, jardineiros. Imunocomprometidos, por uso sistêmico de corticosteroide, 
portadores de neoplasia, transplantados, leucopenia, diabetes melito ou insuficiência renal podem 
desenvolver o problema. Indivíduos com histórico de gota podem desenvolver em decorrência da 
formação de cristais.
Os sinais e sintomas incluem: claudicação, tumefação localizada, eritema, calor, alívio da dor ao 
repouso e em alguns casos artrite. Na bursite infecciosa é comum que o paciente apresente celulite 
peribursal e febre. No caso da bursite devido à presença de cristais, haverá processo inflamatório agudo.
A bursite infrapatelar superficial e profunda resulta de irritação mecânica durante atividades como 
ajoelhar ou trauma direto. A bursite infrapatelar superficial localiza-se entre o ligamento patelar e 
pele, enquanto, que a profunda ocorre entre o ligamento patelar e a face anterossuperior da tíbia, 
sendo menos frequente. Clinicamente, o paciente relata dor durante movimentos extremos de flexão e 
extensão sob resistência.
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Unidade III
7.2.2 Síndrome anserina
A inserção em comum dos tendões dos músculos grácil, sartório e semitendíneo, na interlinha 
articular medial do joelho, forma uma estrutura semelhante à membrana natatória do ganso, sendo 
então conhecida como de “pata de ganso” (figura a seguir). Nessa região, temos a presença da bursa 
anserina, também chamada de bursa intertendinosa, que é uma das 13 bursas ao redor do joelho e está 
localizada logo abaixo da “pata de ganso’’ (HELFENSTEIN; KUROMOTO, 2010).
Músculo sartório
Tendão grácil
Semitendinoso
Pata de ganso
Figura 107 – Músculo da pata de ganso
Entre as possíveis causas, estão retração da musculatura posterior da coxa, trauma repetitivo, exostose 
óssea, irritação de plica suprapatelar, lesão do menisco medial, pé plano, genu valgum, infecção e reação 
a corpo estranho, overtraining e OA.
Os sinais e sintomas incluem dor e edema na porção medial do joelho, com piora do quadro álgico 
durante os movimentos de flexão e extensão repetitiva do joelho.
O diagnóstico é baseado nos sinais e sintomas, ainda assim, os exames por imagem podem 
corroborar. Na radiografia, podem-se observar sinais de OA ou exostose óssea. A ressonância magnética 
pode evidenciar o processo inflamatório da bursa próximo ao ligamento colateral medial. No exame 
físico deve-se realizar inspeção, estática e dinâmica, testes semiológicos, alinhamento articular, 
hipermobilidade e função muscular.
A terapêutica envolve o uso de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais, 
repouso. O tratamento cirúrgico, bursectomia, pode ser indicado quando houver falha no 
tratamento conservador.
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FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
7.2.3 Tendinopatia patelar
Trata-se de uma tendinopatia relacionada com a sobrecarga do aparelho extensor do joelho, 
também conhecida como joelho “do saltador” por ser comum em atletas que praticam esporte de salto. 
Essa tendinopatia acomete o tendão patelar em sua porção profunda e posterior, adjacente ao polo 
inferior da patela.
É mais frequente em indivíduos jovens, entre 16 a 40 anos. Relaciona-se à prática de esportes com 
alta carga em extensão e que envolvem saltos como atletismo, basquetebol etc. Ainda assim, pode 
ocorrer em indivíduos que não pratiquem atividades esportivas.
 Lembrete
Tendinose: caracteriza a degeneração do tendão sem sinais clínicos ou 
histológicos de processo inflamatório.
Sua causa é multifatorial, havendo fatores intrínsecos e extrínsecos, importantes para início e 
progressão da doença. Entre os fatores intrínsecos, temos: doenças sistêmicas, alterações biomecânicas 
de membros inferiores, índice de massa corporal. São fatores extrínsecos: carga física no tendão, 
ambiente, atividade laboral, erros de treinamento, equipamentos inadequados.
De acordo com as escalas de Blazina et al., a gravidade das lesões da TP pode ser graduada em:
•	 Fase 1: dor após atividade.
•	 Fase 2: dor no início e após atividade.
•	 Fase 3: dor no início, durante e após atividade, sem rendimento afetado.
•	 Fase 4: dor no início, durante e após atividade, com rendimento afetado.
O indivíduo relatará dor anterior do joelho bem localizada, relacionada a atividades de esforço, 
progredindo para quadro álgico persistente até mesmo durante atividades diárias. Atividades como 
descer escadas ou realizar corridas pioram o quadro doloroso. É incomum a presença de edema local. 
Podem ocorrer atrofia muscular de coxa e perna relacionadas à cronicidade da doença.
Em geral, o paciente apresenta dor a palpação do tendão patelar adjacente ao polo inferior da 
patela. Podemos identificar o local doloroso durante a palpação posicionando o joelho em extensão 
total e aplicando uma leve pressão no polo superior da patela. Com isso, a região distal do osso se 
anterioriza, facilitando a palpação da origem do tendão.
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Unidade III
Figura 108 – Teste de palpação do polo inferior da patela
Outras características a serem observadas no exame físico são: atrofia muscular e força funcional da 
coxa. Um teste funcional útil para tendinopatia patelar é o squat test, executado em um plano inclinado 
descendente a 30º. Esse teste exerce maior carga no tendão patelar do que com o teste em solo plano.
Figura 109 – Agachamento em plano inclinado 30°
Radiografias simples são úteis para identificação da doença de Osgood-Schlatter ou da síndrome 
de Sinding-Larsen-Johansson, assim como para detectar calcificações intratendíneas. No ultrassom, 
observa-se presença de edema tendíneo, redução da ecogenicidade e calcificação.
Em geral, o objetivo do tratamento é reduzir a dor e recuperar a função. Para tanto, utiliza-
se como medidas de tratamento conservador: repouso relativo, correção biomecânica de fatores 
predisponentes, gelo, ondas de choque, medicamentos, exercícios de alongamentos e fortalecimentos 
(COHEN et al., 2008).
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FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
 Saiba mais
Para saber mais sobre a tendinopatia, leia:
COHEN, M. et al. Tendinopatia patelar. Rev. Bras. Ortop., v. 43, n. 8, 2008.
O uso de anti-inflamatórios não hormonais se mostra ineficiente na fase tardia por tratar-se de um 
processo crônico com ausência ou mínima inflamação. O uso injetável de corticoides é benéfico em 
curto prazo, porém, pode resultar na ruptura do tendão patelar.
A crioterapia é utilizada em condições agudas, reduzindo o processo inflamatório. É indicada devido 
a sua ação analgésica e o possível efeito vasoconstritor na neovascularização do centro da tendinose, 
consequentemente diminuindo o aporte de sangue e proteínas ao local afetado.
A aplicação do exercício excêntrico (EC) é apontada como parte importante do tratamento 
conservador, sendo o exercício de agachamento feito em plano inclinado, sendo um dos exercícios mais 
recomendados para a TP.
A indicação cirúrgica deve ser feita após um período igual ou superior a seis meses de insucesso do 
tratamento conservador. Compreendem diversos procedimentos, tais como desbridamento (perfurações 
no ápice da patela, excisão do polo inferior da patela etc.) e protocolos de reabilitação pós-operatória.
7.2.4 Cisto de Baker
Afecção comum, na qual há formação de um nódulo benigno na região posteromedial do joelho. 
Caracteriza-se pela hipertrofia da bolsa sinovial do músculo semimembranoso, entre seu tendão e a cabeça 
medial de gastrocnêmio. Em geral é assintomático, mas na presença de efusão sinovial, pode haver edema 
e dor durante flexão e extensão passiva, sustentação de peso e flexão resistida de joelho (figura seguinte). 
Cistos de maior volume podem romper-se e evoluir para sintomas similares à trombose venosa profunda.
Figura 110 – Cisto de Baker em membro inferior esquerdo
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Unidade III
Figura 111 – Exame de ressonância magnética do joelho, presença de cisto de Baker
Os diagnósticos diferenciais são:
•	 Aneurismas.
•	 Tromboflebites.•	 Neoplasias benignas e malignas.
7.2.5 Deformidades angulares de joelho
Do recém-nascido à criança em idade escolar, desvios do ângulo frontal do joelho, também chamado 
de ângulo Q, são considerados fisiológicos e relacionados ao desenvolvimento motor inerente a cada 
fase de crescimento.
O joelho valgo caracteriza-se por alinhamento do membro inferior no qual os segmentos distais 
estão em posição mais lateral que o normal. Resulta da mudança do ângulo do fêmur devido à 
anteversão femoral. Ocorre o aumento do ângulo Q, deslocando a tuberosidade tibial lateralmente. 
Essa sobrecarga provoca alterações biomecânicas, acarretando perda progressiva de cartilagem, osso 
subcondral, artrose, alongamento capsulo ligamentar. Os joelhos tendem a se aproximar enquanto os 
tornozelos estão afastados.
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FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
Figura 112 – Avaliação clínica e radiográfica pré-operatória
O joelho varo pode estar relacionado ao movimento do arco da tíbia ou do varo na articulação do 
joelho (figura seguinte). Modificações na orientação entre diáfise e colo de fêmur modificam a orientação 
da articulação tibiofemoral, modificando as forças de sustentação de peso na articulação de joelho.
A) B) C)
Figura 113 – Tipos de alinhamento do membro inferior. (A) Geno varo; (B) alinhamento normal; (C) geno valgo
A mensuração desse ângulo pode ser realizada por meio de radiografias, biofotogrametria e 
goniômetro, com o paciente posicionado em decúbito dorsal com os quadris e joelhos em extensão 
ou em posição ortostática. Utilizando um goniômetro universal, posiciona-se o paciente em decúbito 
dorsal, com extensão completa de quadris e joelhos. O cálculo é feito a partir da intersecção formada 
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Unidade III
pelo cruzamento de duas linhas no centro da patela, a primeira a partir da espinha ilíaca anterossuperior 
até o centro da patela, e a segunda da tuberosidade anterior da tíbia até ao centro da patela. O valor 
normal para o ângulo Q é de 13° para homens e 18° para mulheres. Joelho recurvado é uma posição 
da articulação do joelho na qual a ADM ocorre além de 0° de extensão. É mais comum em mulheres, 
relacionado a hábitos posturais, lesões de joelho e lassidão articular. Os sintomas apresentados são dor 
na articulação anteromedial e posterolateral de joelho. Durante a inspeção, observa-se rotação interna 
femoral excessiva, joelho varo ou valgo, varo tibial ou pronação subtalar excessiva.
7.3 Tornozelo e pé
A anatomia e cinesiologia do tornozelo e pé são complexas, sendo projetadas para prover estabilidade, 
bem como mobilidade às estruturas distais do membro inferior. A articulação do tornozelo, conhecida 
como talocrural, é uma articulação do tipo dobradiça ou gínglimo. É constituída pelo tálus, tíbia e 
fíbula distais. O tornozelo apresenta ADM articular de 50° de flexão plantar e 15° a 20° de dorsiflexão. 
Os movimentos de inversão e eversão ocorrem nas articulações subtalar e transversa do osso tálus, com 
ADM de 20° a 30° de inversão e 5° a 15° de eversão.
O seguimento posterior do pé é denominado de retropé, sendo composto pelos ossos tálus e calcâneo, 
o segmento medial de pé é formado pelos ossos navicular, cuboide e cuneiformes formando o mediopé 
e o segmento anterior de pé é caracterizado pelos ossos metatarsais e 14 falanges sendo denominado 
de antepé (figura seguinte).
A articulação do tornozelo recebe maior carga por área do que qualquer outra região do corpo. 
As estruturas osteomioarticulares do complexo de pé e tornozelo agem como estabilizadores, 
adaptando-se durante as atividades de sustentação de peso. Ainda assim, estresses abruptos ou não 
antecipados podem repercutir em disfunções.
Articulação transversa do tarso
Osso navicular
Osso cuneiforme intermédio
Osso cuneiforme lateral
Articulação tarsometatársica
Ossos do metatarso Falanges
Tuberosidade do Vº osso metatarsal
Sulco do tendão do músculo fibular longo
Tuberosidade do 
osso cuboide
Osso cuboide
Sulco do tendão do 
músculo fibular longo
Tróclea fibular do calcâneo
Tuberosidade do 
calcâneo
Corpo do calcâneo
Processo posterior 
do tálus
Processo lateral do tálus
Seio do tarso
Tróclea do tálus
Colo do tálus
Cabeça do tálus
Figura 114 – Vista lateral. Ossos do Pé
155
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
7.3.1 Tendinite
A tendinite por uso excessivo nos tendões que envolvem o tornozelo pode estar relacionada a erros 
de treinamento, desequilíbrios musculotendíneos, desalinhamentos anatômicos, calçados inadequados 
ou crescimento forçado súbito.
• Tendinite de fibular: comum em bailarinos e patinadores de gelo e atletas de corrida. Relaciona-se 
a traumas, desequilíbrios musculares, movimentos repetitivos e alterações biomecânicas que 
repercutem em lesões no tecido tendíneo. A entorse crônica do tornozelo também é apontada 
como causa. Quando ocorre uma entorse em inversão, pode haver lesão por estiramento excessivo 
dos músculos e tendões fibulares gerando diminuição da acuidade proprioceptiva, favorecendo 
novas entorses e instabilidade de tornozelo, gerando, assim, um estresse repetitivo. Paciente 
relata dor ou desconforto em região lateral do tornozelo, ao longo do trajeto dos fibulares. A dor 
piora com dorsiflexão passiva e eversão resistida de retropé, alongamento passivo dos tendões 
fibulares, flexão plantar e eversão. Pode ser acompanhada ainda por edema localizado, crepitação 
e instabilidade lateral de tornozelo.
• Tendinite do tibial posterior: responsável por sustentar o arco medial do pé e movimentos de 
flexão plantar e inversão. Sua afecção causa desequilíbrio muscular e alteração arco longitudinal 
medial do pé. Entre as causas estão obesidade, encurtamento de gastrocnêmio e sóleo, redução 
da força de tibial posterior, pé plano, valgismo de calcâneo e tálus, artrite reumatoide e uso 
prolongado de corticoide. Paciente relata dor proximal ao maléolo medial, em navícula e durante 
os movimentos de flexão plantar e inversão resistidos. No teste de força, você deve estabilizar 
a perna do paciente em posição anatômica, com tornozelo do paciente em leve flexão plantar. 
Aplique, então, resistência manual à borda medial da parte de antepé em eversão e dorsiflexão. 
De acordo com os sintomas apresentados, a tendinopatia de tibial posterior pode ser dividida em 
quatro fases: fase I, em que o paciente relata dor sobre o tendão e região posterior e medial do 
maléolo medial; fase II, em que há deformidade unilateral do tipo pé plano; fase III, em que há 
rigidez e degeneração e antepé varo; fase IV, em que há rigidez do retropé e valgismo do osso tálus. 
O tratamento conservador consiste em medidas analgésicas e anti-inflamatórias, alongamento do 
tibial posterior, fortalecimento, órteses e imobilização.
• Tendinite do tibial anterior: o tibial anterior é o principal responsável pelo movimento de 
dorsiflexão preponderante na fase de desaceleração da marcha. Consiste em uma lesão incomum, 
com predomínio em mulheres com sobrepeso entre 50 a 70 anos de idade. Os sintomas são dor 
à palpação na região anteromedial de pé e durante a manobra de dorsiflexão contra resistência. 
Sua causa está relacionada a traumas diretos, indiretos ou degeneração, doenças inflamatórias, 
do tipo artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, gota úrica e psoríase, diabetes mellitus, 
hiperparatireoidismo ou uso de esteroides. Na inspeção, observa-se aumento de volume no nível 
do cuneiforme medial. Durante a palpação, pode haver sensibilidade sobre o tendão, presença de 
nódulo e falha da continuidade. Para avaliar a força muscular de tibial anterior, posicione o pé 
do paciente em flexão e inversão, estabilize a perna e aplique resistência manual na região dorsal 
medial da parte anterior do pé em flexão plantar e eversão. O tratamento conservador consiste 
em alongamento de tibial anterior, fortalecimento, imobilização, gelo e uso de órteses.
156
Unidade III
• Tendinite de flexor longo de hálux: tem maior prevalência em indivíduos jovens corredores, 
bailarinos ou ginastas. Ainflamação decorre de elevações forçadas com a parte anterior do pé, 
onde o tendão encontra-se alongado entre o tubérculo posterior e o tálus. Paciente apresenta 
dor durante o movimento resistido de flexão de hálux e posterior ao maléolo medial, podendo 
ser confundida com tendinite de tibial posterior. Para avaliar déficit de força muscular no 
músculo flexor longo do hálux, mantenha o pé do paciente me posição média, estabilize o 
primeiro metatarsal e aplique resistência abaixo das falanges proximal e distal do hálux com 
extensão do artelho. O tratamento conservador inclui crioterapia, alongamento, fortalecimento, 
redução da atividade, correções da técnica de treino, órteses, causados com sola dura e medidas 
anti-inflamatórias. O tratamento cirúrgico consiste na liberação da bainha do tendão.
7.3.2 Tendinopatia do tendão de calcâneo
Sabemos que o tendão de calcâneo é o mais forte e espesso do corpo humano. É formado pelo tendão 
comum dos músculos gastrocnêmio e sóleo, compondo, assim, o tríceps sural. Durante a caminhada, 
forças de 2,5 vezes o peso do corpo atuam sobre essa estrutura, sendo de seis a 12 vezes o peso corporal 
durante a corrida.
A tendinopatia do tendão de calcâneo (TPC) é uma patologia que pode interferir na função física, 
laboral e esportiva. Apresenta terminologia variada, sendo sinônimos dela: tendinopatia de Aquiles, 
tendinite do calcâneo, entre outros. A prevalência de TPC é maior em homens, na quarta e quinta décadas 
de vida, tendo ainda relação com tipo sanguíneo O. Comum em atletas recreacionais e profissionais, tem 
maior incidência em corredores de alta performance.
Sua causa é multifatorial, envolvendo fatores intrínsecos e extrínsecos. Entre eles estão calçados 
inadequados, tipo de atividade física, terreno inapropriado, erros de treino, peso corporal, idade, gênero 
masculino, pronação excessiva do pé. O excesso de atividade, seja por repetição ou sobrecarga, está 
relacionado a sua patogênese.
Pode ser classificada de acordo com os sintomas dolorosos apresentados ou a área do tendão acometida:
•	 Quanto ao quadro álgico:
— Grau I: dor leve após atividade física.
— Grau II: dor no início da atividade física, reduzida após o aquecimento e pior no fim da 
atividade, sem alterar o rendimento.
— Grau III: dor durante e após atividade física, com redução de rendimento.
— Grau VI: ruptura parcial ou total da estrutura tendínea.
157
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
•	 Quanto ao local:
— Não insercional: mais comum, afeta a parte descrita como o corpo principal do tendão, de 
4 cm a 5 cm, relativamente avascular.
— Insercional: acomete a interface tendão-osso, em seu local de inserção.
O principal sintoma é dor no início e final de um esforço físico, com períodos de melhora. Com a 
progressão, a dor pode ser referida durante toda a atividade. Haverá dor à palpação com piora durante 
o movimento passivo de dorsiflexão de tornozelo. Podem ainda apresentar a formação de nódulo na 
região de tendão, sinais inflamatórios, hipotrofia e fraqueza de tríceps sural. É comum a formação de 
esporão ósseo ou ainda a calcificação no tendão.
O diagnóstico pode ser estabelecido a partir da história clínica e exame físico. A ressonância magnética 
apresenta maiores sensibilidades e especificidades para esses casos, ainda assim, na radiografia simples 
é possível observar alterações no contorno de partes moles e presença de esporão de calcâneo ou 
calcificações. Na ultrassonografia, apresentam-se áreas hipoecoicas, alargamento do tendão, rupturas 
de suas fibras e anormalidades ósseas.
As opções de tratamento não cirúrgico da TPC incluem: identificação e correção dos fatores 
intrínsecos e extrínsecos, terapias físicas e uso de medicamento.
Como fisioterapeutas, teremos como objetivo promover analgesia por meio de eletroestimulação e 
uso de gelo, corrigir a pronação anormal com prescrição de órteses e utilização de calçados adequados, 
aumentar a flexibilidade, fortalecer a musculatura e reestabelecer o equilíbrio corporal e retorno as 
atividades funcionais.
Recomenda-se tratamento cirúrgico para pacientes com perda funcional completa e que não tenham 
obtido resposta às medidas conservadoras. Entre os procedimentos estão, tenotomias, tenoplastia, 
ressecção da tuberosidade posterior de calcâneo, entre outros.
 Observação
Tenotomia: intervenção cirúrgica efetuada para realizar o corte de tendões.
Tenoplastia: procedimento cirúrgico para enxerto de tendão.
7.3.3 Síndrome dolorosa plantar do calcâneo
É uma síndrome dolorosa e degenerativa da fáscia plantar, mais conhecida como fascite plantar ou 
esporão do calcâneo, foi descrita inicialmente em 1812.
158
Unidade III
Causa mais comum de dor na região de calcâneo em adultos de todas as idades, ativos ou sedentários. 
Em geral, apresenta-se unilateral, mas em menor caso pode envolver ambos os pés. É comum em atletas, 
principalmente corredores.
Decorre de microrrupturas repetidas na origem da fáscia plantar na região da tuberosidade do 
calcâneo, gerando um processo degenerativo, resultando em fadiga, espessamento, esclerose e, em 
alguns casos, inflamação dos tecidos locais. De causa multifatorial, envolve microlesões na fáscia 
plantar, decorrentes de movimentos repetitivos de andar ou correr. As forças de tração durante a 
marcha possivelmente levam ao processo inflamatório inicial e posteriormente degenerativo e doloroso 
na porção medial da fáscia plantar.
Os fatores de risco relacionados à síndrome dolorosa plantar do calcâneo (SDPC) são a redução da 
ADM de dorsiflexão do tornozelo, sobrepeso, sobrecarga na fáscia plantar associada à fraqueza muscular 
intrínseca do pé, alterações do arco plantar e pé, discrepância de membros, calçados inadequados.
O diagnóstico envolve a história do paciente e os resultados do exame físico. Os sintomas são dor em 
“pontada” na sola do pé, ao redor da base do calcâneo e no arco, principalmente aos primeiros passos 
do dia ou após períodos sem descarga de peso, melhorando com a deambulação. Em alguns casos, 
quadro doloroso, pode persistir durante todo o dia. Durante a fase de contato total do pé ao solo, ocorre 
um aumento de tensão da fáscia devido à valgização de calcâneo, que faz aumentar a distância entre 
origem e inserções do tecido fascial.
Exames por imagem podem mostrar calcificações adjacentes aos tecidos moles ou presença 
de esporão de calcâneo (figura seguinte). O estudo radiográfico dos pés é útil na determinação de 
ângulos e alterações estruturais, que são utilizados como importantes parâmetros na diferenciação 
entre normal e patológico. Medidas objetivas da disposição do arco longitudinal medial podem ser 
obtidas por goniometria, por meio das relações ósseas. A ultrassonografia possibilita a observação da 
hipocogenicidade e espessamento da fáscia, considerada normal entre 3-4 mm.
Figura 115 – Indivíduo com fascite plantar, apresentando esporão de calcâneo e esporão posterior do calcâneo
159
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
O tratamento da fascite plantar pode ser cirúrgico ou conservador. O tratamento fisioterapêutico 
consiste no alívio dos sintomas e melhora do quadro patológico, reestabelecendo a função. Entre os 
diferentes recursos estão: uso de palmilhas, alongamento e fortalecimento muscular, eletroterapia, 
terapia manual, bandagens funcionais. Órteses para pés são frequentemente utilizadas no tratamento 
conservador da FP, com objetivos de corrigir alterações biomecânicas do pé que causam estresse excessivo 
à fáscia. São indicados diferentes tipos de órteses, como palmilhas com feltro e amortecedores.
Enquanto houver inflamação, indica-se repouso e modalidades físicas apropriadas. A crioterapia é 
considerada um recurso de baixo custo e fácil aplicabilidade, o qual, por meio do resfriamento local, 
diminui a frequência de transmissão do impulso nervoso, reduzindo a sensibilidade dolorosa para o 
sistema nervoso central. Na fase subaguda, os exercícios terapêuticos são úteis para o aumento da 
flexibilidade e melhorado desempenho muscular. Nessa fase, você pode realizar massagem profunda, 
mobilizando a aponeurose plantar.
Para a melhora do desempenho funcional, inicie com exercícios isométricos resistidos, progredindo 
para exercícios dinâmicos para tornozelo e pé em cadeia cinética aberta e fechada. Incluam exercícios 
de fortalecimento dos músculos intrínsecos do pé, como apanhar bolas de gude ou outros objetos 
pequenos com os artelhos. Oriente o paciente a rolar uma bola ou cilindro sob o arco longitudinal do pé 
alongando a fáscia plantar. Além do fortalecimento muscular, enfatize a resistência muscular a fadiga e 
tolerância a cargas excêntricas.
A maior parte dos pacientes obtém resultados satisfatórios com o tratamento conservador, ainda 
assim, em caso de falha após 12 meses, considera-se a cirurgia. O tratamento cirúrgico consiste na 
liberação da fáscia plantar através de uma incisão abrangendo a porção medial da fáscia, por método 
endoscópico ou sua dissecação parcial.
7.3.4 Pé cavo
Consiste na elevação exagerada do arco longitudinal do pé decorrente de flexão plantar rígida do 
primeiro raio associada ao varismo de retropé, adução de antepé e dedos em garra. Pode ocorrer em 
região de retropé, médio pé ou em ambos (figura seguinte). A etiologia do pé cavo pode ser dividida 
em doenças neurológicas, traumáticas, não neurológicas e idiopáticas.
Apresenta intenso quadro álgico, atrofia dos músculos lumbricais, encurtamento do tendão de 
Aquiles, episódios recorrentes de entorse de tornozelo. Há comprometimento da capacidade de absorção 
de choque na articulação subtalar.
 Observação
A instabilidade de tornozelo em decorrência do pé cavo pode estar 
relacionada a episódios de quedas. Além disto, a sobrecarga ao pé durante 
a marcha pode resultar em fasciíte plantar, calosidades, algias e fraturas 
por estresses em metatarsos.
160
Unidade III
O arco longitudinal do pé desenvolve-se com o crescimento, tornando-se mais evidente a partir dos 
dois anos, altura em que começa a desaparecer a gordura do pé do recém-nascido.
Figura 116 – Pé cavo. Área de contato no solo reduzida. Arco longitudinal médio alto
As deformidades apresentadas podem variar de pés cavos leves com dedos em garras flexíveis 
até deformidades mais graves, com rigidez e distúrbios da marcha, conforme pode ser observado na 
figura a seguir.
Figura 117 – Pé cavo-varo grave. Paciente cadeirante
Pode ser classificado de acordo com as variações anatômicas apresentadas:
•	 Pé normal discreto: antepé equilibrado, retropé neutro ou valgo.
•	 Pé cavo-varo: antepé em flexão plantar, retropé varo.
•	 Pé calcâneo-cavo: antepé equino rígido, retropé equino.
161
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
Na inspeção, observa-se atrofia dos músculos da perna e assimetrias do pé cavo e a presença do 
sinal “peek-a-boo” ou “sinal de Brian” (paciente com pés apoiados ao solo apresenta varo do retropé, 
caracterizando o pé cavovaro, funcionalmente mais rígido, como na figura a seguir).
Figura 118 – Sinal de “peek-a-boo”. Visualização da parte medial de calcâneo em vista anterior de pé
Para avaliação de força muscular, priorizam-se os músculos tibial anterior e posterior e fibulares 
longo e curto. Ao realizar o teste de força de tibial anterior, aplique resistência à região dorsal medial da 
parte anterior do pé em flexão plantar e eversão. Para avaliar a força muscular de tibial posterior, aplique 
resistência em eversão e dorsiflexão. Os fibulares longo e curto podem ser testados com o paciente em 
supino, com o pé sobre a borda da mesa e o tornozelo em posição anatômica. Aplique resistência à borda 
lateral da parte anterior do pé.
Durante o exame físico, é importante avaliar a marcha do paciente. Observe se há presença de 
claudicação e/ou dificuldade em andar na ponta dos pés ou calcanhares, indicando fraqueza muscular.
 Observação 
Claudicação: comprometimento da capacidade de deambular, seja por 
dor, desconforto, dormência ou fadiga que piora progressivamente durante 
uma caminhada e é aliviado pelo repouso.
O tratamento do pé cavo pode ser conservador, em casos leves, ou cirúrgicos, em casos mais graves. 
A prescrição de órteses tem objetivo de promover a redistribuição da pressão plantar durante a marcha. 
O tratamento cirúrgico consiste em alongamento do tendão de Aquiles, fasciotomias, osteotomias, 
transposições tendinosas e artrodeses.
162
Unidade III
7.3.5 Pé plano
Representa a redução do arco plantar longitudinal associado à pronação da articulação 
talocalcaneonavicular. Pode haver, ainda, rotação medial da tíbia e valgismo da articulação de joelho, 
aumento de tensão dos ligamentos plantares e aponeurose plantar, causando assimetria de membro 
inferior. Pés planos e arco longitudinal reduzido são comuns em crianças. Em torno dos dez anos de 
idade, com o alinhamento normal dos membros inferiores, perda de gordura subcutânea de pés, redução 
da lassidão ligamentar e a distribuição equilibrada do peso corpóreo, os pés adotam um formato também 
“normal”, com o desenvolvimento do arco longitudinal plantar.
Na maioria dos casos, é assintomático, sendo necessária avaliação abrangente na presença de dor, 
podendo estar relacionado a colisão tarsal, tálus vertical ou presença de osso navicular acessório. Durante 
a avaliação, considera-se pé plano flexível quando houver formação do arco plantar no momento que o 
paciente se mantém sobre as pontas dos pés.
O pé plano rígido é incomum, apresentando-se com calcâneo em valgo e região mediotarsal 
pronada, ocasionando a luxação do navicular e tálus. A presença de deformidades congênitas pode 
causar pronação excessiva. Relacionando-se a displasias do quadril, antitorção de fêmur e joelhos 
em varo ou valgo.
No exame radiográfico, observam-se alterações dos eixos, podendo ser demonstradas por ângulos 
traçados entre eles. Na vista anteroposterior, a subluxação de navicular e a pronação do calcâneo são 
evidenciadas pelo aumento dos ângulos talocalcaneano e talonavicular, respectivamente.
O tratamento preconiza o restabelecimento do arco plantar, estacionar a progressão da deformidade 
e tratar sintomas quando presentes. A correção cirúrgica é indicada na persistência dos sintomas e 
deformidade após terapia conservadora, causando restrições a atividades cotidianas e desgaste irregular 
dos calçados (figura a seguir).
A)
B)
Figura 119 – Pé plano. (A) Colapso do arco plantar medial. (B) Correção do arco após intervenção cirúrgica
163
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
7.4 Distrofia simpático reflexa
Você já ouviu falar em distrofia simpático reflexa? O termo síndrome da dor regional complexa (SDRC), 
proposto pela Associação Internacional para o Estudo da Dor em 1993, fornece terminologia descritiva 
com base em características clínicas, localização e especificidades da lesão, sem implicar mecanismo, 
causa ou manutenção simpática. A SDRC tipo 1 é aquela sem lesão nervosa conhecida, e a tipo 2, com 
lesão nervosa periférica. Distrofia simpático-reflexa (DSR) é um termo genérico usado para descrever a 
dor pós-traumática acompanhada de atividade autonômica inadequada e função prejudicada.
As manifestações da SDRC são respostas normais a um insulto nocivo inicial que se prolonga 
anormalmente e persiste na ausência de dano celular em curso ou iminente. Na SDRC, uma série de 
eventos periféricos e centrais afeta o controle autônomo periférico, modifica a atividade do sistema 
nervoso central (SNC) e produz dor incapacitante, disfunção autonômica, alterações tróficas e 
comprometimento da função. A dor pode ser nociceptiva ou neuropática. A primeira se origina de 
uma fonte mecânica na ausência de uma lesão nervosa identificável. A dor neuropática emana de uma 
lesão ou disfunção de um nervo periférico combinada com alterações tróficas, disfunção autonômica 
e comprometimento funcional.
 Observação
Sinônimos para síndrome da dor regional complexa:
•	 Algodistrofia.
•	 Atrofia aguda do osso.
•	 Algoneurodistrofia.
•	 Edema traumático crônico.
•	 Causalgia maior.•	 Distrofia traumática maior.
•	 Causalgia menor.
•	 Distrofia traumática menor.
•	 Neurodistrofia.
•	 Distrofia neurovascular.
• Osteoneurodistrofia.
164
Unidade III
Embora a SDRC possa se desenvolver em qualquer paciente, mulheres brancas fumantes são 
afetadas com mais frequência. É comum que ela tenha início em indivíduos entre 30 e 55 anos de 
idade, mas indivíduos de qualquer idade podem ser afetados. A SDRC é observada frequentemente 
(20% a 40%) após fratura do rádio distal. Além disso, lesões nos seguintes nervos contribuem para o 
desenvolvimento da SDRC: o ramo cutâneo palmar do nervo mediano, o nervo mediano em qualquer 
nível, o ramo dorsal do nervo ulnar, o nervo radial superficial, o nervo ulnar no cotovelo e o nervo 
interósseo posterior. Fatores familiares ou genéticos são fatores de risco para a doença.
7.4.1 Diagnóstico
Você sabia que não existem testes patognomônicos para SDRC? Isso mesmo, o diagnóstico é 
essencialmente clínico, feito em média de duas a 12 semanas após a lesão. A dor tem início na periferia, 
devido ao incidente nocivo; é influenciada por evento pós-traumático, é exacerbada por variáveis 
fisiológicas ou anatômicas e é determinada, em parte, por doenças congênitas ou fatores genéticos 
(SKIRVEN et al., 2011).
Conforme estabelecido pela Associação Internacional para o Estudo da Dor, a atual nomenclatura 
recomendada é SDRC tipos I e II. A tipo I corresponde à DSR, e a tipo II se apresenta de maneira 
semelhante, mas com lesão de um nervo periférico ou ramo nervoso. Entre as categorias da SDRC, a 
dor é considerada como simpaticamente independente (DSI), ocorrendo no início da síndrome. A dor 
mantida simpaticamente (DMS), por outro lado, é definida como “um sintoma da SDRC e não uma 
entidade clínica” que ocorre após um tempo do início da síndrome. A SDRC possui critérios rígidos de 
inclusão que não abrangem a presença ou ausência da DMS.
Veja a seguir os critérios diagnósticos da Associação para o Estudo da Dor para SDCR:
•	 presença de um evento nocivo ou imobilização;
•	 dor contínua e desproporcional, alodinia ou hiperalgesia;
•	 evidência de edema, alterações no fluxo sanguíneo cutâneo ou atividade sudomotora anormal na 
região da dor em algum momento;
•	 esse diagnóstico é excluído pela existência de uma condição que, de alguma forma, seria 
responsável pelo grau de dor e disfunção.
Em um esforço para validar ainda mais o diagnóstico clínico da SDRC, foi realizada uma análise 
de fatores e novos critérios de diagnóstico foram propostos. Além da dor, quatro fatores sintomas e 
sinais foram identificados: sensorial, vasomotor, sudomotor-edema e motor-trófico. Pelo menos dois 
dos fatores devem ser evidentes no momento do exame e o paciente deve relatar a presença de pelo 
menos três dos fatores sintomas. Isso resultaria em uma sensibilidade de 0,85 e especificidade de 0,69 
(SKIRVEN et al., 2011). Os fatores sinais e sintomas estão destacados no quadro a seguir.
165
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
Quadro 3 – Fatores sinais e sintomas
Fator Sinais Sintomas
Sensorial Hiperalgesia, alodinia ao toque leve, movimento, pressão profunda Hiperestesia/alodinia
Vasomotor
Assimetria de temperatura
Alterações na coloração da pele
Assimetria de temperatura/pele
Alterações na coloração/assimetria
Sudomotor/edema Edema, alterações na sudorese/assimetria
Edema, hiperidrose
Alterações na sudorese/assimetria
Motor/trófico
Redução da ADM, disfunção motora
Alterações tróficas
Redução da ADM, disfunção motora
Alterações tróficas
Recomenda-se que o examinador não diagnostique um paciente que relatou dor crônica como SDRC 
sem os achados indicados. A SDRC requer intervenção imediata a fim de minimizar alterações estruturais 
no membro e, consequentemente, recuperar a função o quanto antes. A taxa de recorrência é de 1,8%, 
e pode ocorrer espontaneamente ou pode estar relacionada a um segundo episódio traumático. Atrasos 
no diagnóstico e tratamento também podem aumentar a recorrência.
7.4.2 Sinais e sintomas
O sintoma de dor é um pré-requisito da SDRC e geralmente é descrita como queimando, latejando, 
rasgando, cortando, penetrando. Os tipos característicos de dor na SDRC incluem hiperalgesia, alodinia 
e hiperpatia. A hiperalgesia, dor superior ao esperado para um determinado estímulo doloroso, é 
considerada primária quando afeta a área imediata ao redor da lesão. A hiperalgesia é denominada 
secundária quando causa desconforto distante da região que sofreu o trauma, proximal ou distal à 
área inicial da lesão. A dor secundária a estímulos normalmente não dolorosos é chamada alodinia. 
A hiperpatia é uma dor tardia que geralmente supera o estímulo inicial e se espalha para além dos 
limites dermatomais normais. A sensibilidade ao frio (uma resposta dolorosa à exposição ao frio) é 
comumente sentida por pacientes com SDRC.
Vale ressaltar que alterações tróficas e vasculares são frequentes. As alterações tróficas associadas 
à SDRC incluem rigidez, edema e atrofia dos cabelos, unhas e pele. Pode ocorrer hiperceratose da pele. 
Os sintomas de disfunção vasomotora e/ou do sistema nervoso autônomo ocorrem em 80% dos 
pacientes. ADM reduzida, fraqueza muscular ou disfunção do movimento podem estar presentes.
Os sintomas subjetivos de pacientes com SDRC podem ser quantificados pelo uso de instrumentos 
validados que avaliam dor, sensibilidade ao frio e dormência. Esses instrumentos incluem variações 
do Questionário de dor McGill, Carpal tunnel instrument, e McCabe cold sensitivity severitivity scale. 
A função do membro superior pode ser analisada usando a escala de função do Carpal tunnel instrument 
e o Disabilities of the arm, shoulder, and hand (Dash) da Academia Americana de Cirurgia Ortopédica. 
RAND desenvolveu o 36 item short form health survey, que pode ser usado para avaliar a qualidade de 
vida relacionada à saúde de pacientes com SDRC. Esse instrumento avalia os componentes físico, social 
e emocional; saúde percebida; satisfação geral com a vida; dor percebida; e desempenho no trabalho.
166
Unidade III
 Saiba mais
Para saber mais sobre o 36-item short form health survey, leia:
36-ITEM short form health survey. Rand Health Care, [s.d.]. Disponível 
em: http://www.rand.org/health/surveys_tools/mos/mos_core_36item.html. 
Acesso em: 27 out. 2020.
Para compreender melhor a nomenclatura, aí vai uma breve descrição: os sinais e sintomas da SDRC 
são dinâmicos (complexos), estendem-se além da área da lesão (regional), sempre incluem desproporção 
contínua (dor) e representam uma combinação de variáveis (síndrome).
7.4.3 Avaliação
Não se esqueça de que o exame deve ser o mais completo possível, sem provocar dor, mesmo que isso 
exija atrasar alguns aspectos do exame. O exame físico deve incluir avaliação da coluna cervical, coluna 
torácica, cintura escapular, extremidade envolvida, membro contralateral e ambas as extremidades 
inferiores. É necessária uma avaliação neurológica cuidadosa para determinar a presença ou ausência de 
doença cervical discogênica ou degenerativa, neuropatia periférica, artrite e/ou artrofibrose. Restrição 
da ADM do ombro ou capsulite adesiva também são achados comum. Essa condição, frequentemente 
chamada de síndrome ombro-mão, afeta negativamente a qualidade de vida relacionada à saúde, requer 
modalidades específicas de tratamento e geralmente é ignorada se não houver um exame cuidadoso do 
ombro. A extremidade envolvida deve ser avaliada quanto à sensibilidade, hiperpatia, alodinia, alteração 
da coloração, edema, atrofia, tônus vasomotor e autonômico, função neurológica, condição vascular, 
preensão e pinça (SKIRVEN et al., 2011).
Além disso, qualquer foco nociceptivo deve ser observado. A reavaliação após ou durante o tratamento 
pode revelar achados adicionais, facilitar a identificação de áreas desencadeantes ou delinear processos 
inflamatórios subjacentes e esclarecer qualquer lesão estrutural. Se essas condições forem corrigíveis, 
seu tratamento poderá ter um impacto positivono resultado.
A avaliação da dor deve incluir o uso de um diagrama corporal indicando áreas e tipos de dor, se 
é constante ou intermitente, superficial ou profunda, aplicação do Questionário de dor McGill para 
avaliação qualitativa e escala analógica verbal ou visual para avaliação quantitativa.
O exame da função do nervo periférico deve incluir testes de limiar sensorial (monofilamentos) e 
discriminação de dois pontos para identificar áreas com resposta alterada. O teste com monofilamentos 
não deve ser realizado nos casos de extrema hipersensibilidade, pois ele pode aumentar a alodinia. 
O teste sensorial para esses casos incluiria observar a distribuição dos sintomas e a resposta ao toque 
leve. O exame do nervo periférico também inclui avaliação neurodinâmica.
É importante que fiquemos atentos à presença de fibrose da pele, alterações vasomotoras, alterações 
nos tecidos conjuntivo e esquelético, alterações tróficas como crescimento do cabelo, temperatura, cor e 
textura da pele, alterações sudomotoras como hipoidrose ou hiperidrose, alterações vasomotoras como 
167
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
edema, calor, rubor (vasodilatação), palidez e frio (vasoconstrição), lembrando sempre de comparar com 
o membro contralateral. O paciente pode apresentar-se com vasodilatação, vasoconstrição ou uma 
combinação de ambos a qualquer momento.
Conforme a tolerância do paciente permitir, devemos avaliar a coluna cervical e torácica. Força 
muscular deve ser verificada com teste muscular manual ou dinamômetro de preensão e pinça se o 
paciente tolerar. Palpação pode ser realizada para verificar presença de fibrose e disfunção miofascial. 
É recomendada a mensuração da ADM com goniômetro.
A história, a dor e o exame físico estabelecerão o nível de irritabilidade ou sensibilidade do tecido, o 
que possibilita a criação de diretrizes para formulação de um plano de tratamento. Os sinais e sintomas 
do paciente podem ser variáveis, por isso reavaliações frequentes são importantes.
Já que não existe marcador patognomônico para SDRC, recomenda-se a realização de testes para 
aumentar e/ou quantificar achados clínicos, como, por exemplo, instrumentos validados que avaliam a 
qualidade de vida, função e sintomas relacionados à saúde. Combinadas com um exame padronizado, 
essas informações fornecem dados reprodutíveis e quantificáveis. Testes são capazes de fornecer uma 
análise da integridade anatômica, desempenho fisiológico e capacidade funcional, o que orienta as 
decisões de tratamento. Testes padronizados podem ser usados para avaliar a densidade óssea e presença 
de osteopenia, desempenho sudomotor, controle vasomotor e termorregulador, componentes do fluxo 
sanguíneo, força e resistência musculares. Radiografias podem ser úteis para avaliar a osteopenia, que 
está presente em 70% a 80% dos pacientes com SDRC (SKIRVEN et al., 2011).
7.4.4 Reabilitação
Dos pacientes com SDRC tratados no primeiro ano de lesão, 80% irá apresentar melhora significativa, 
enquanto, após esse período, apenas 50% evoluirá com melhora. No entanto, pacientes com SDRC após 
fratura do rádio distal apresentam pior prognóstico. Embora a intervenção precoce seja importante, 
nem sempre é possível, e muitos pacientes são tratados inadvertidamente antes do diagnóstico 
(SKIRVEN et al., 2011).
O tratamento eficaz da SDRC requer reconhecimento e intervenção imediata. O grau de contratura 
dos tecidos moles deve ser avaliado porque os pacientes com artrofibrose e atrofia significativas 
geralmente sofrem alterações tróficas irreversíveis, que indicam um prognóstico menos favorável. 
Técnicas de modulação da dor usadas na terapia da mão incluem banhos de contraste, dessensibilização, 
uso de órtese, eletroterapia e ultrassom. O edema pode ser controlado com drenagem linfática ou 
técnicas de compressão.
O tratamento da síndrome da dor regional complexa (SDRC) de tipos I e II é desafiador. O termo 
“distrofia simpática reflexa” implica que o sistema nervoso simpático esteja envolvido, mas isso ainda 
não foi comprovado.
Existe uma escassez de ensaios clínicos randomizados que avaliem a eficácia da intervenção 
terapêutica, mas a grande maioria dos estudos fala sobre a necessidade dessa intervenção. Por meio 
168
Unidade III
do exame, conseguimos determinar a irritabilidade dos tecidos envolvidos do paciente e formular 
um plano de tratamento. Não existe um tratamento padrão, a reabilitação requer raciocínio clínico, 
observação frequente, avaliação da resposta do paciente a tratamentos anteriores e avaliação do nível 
de irritabilidade dos tecidos (SKIRVEN et al., 2011).
Como a condição vasomotora é instável, devemos tentar identificar o estado vasomotor atual 
(em cada sessão de tratamento) e evitar exacerbá-lo. Portanto, pacientes que se apresentam com a 
mão quente, vermelha e edemaciada devem ser submetidos a técnicas que promovam vasoconstrição, 
enquanto pacientes que se apresentam com a extremidade fria e pálida devem ser submetidos a técnicas 
que promovam vasodilatação.
A presença do edema dificulta a movimentação do membro e ocasiona remodelamento do colágeno 
em uma posição de encurtamento, o que gera perda permanente de movimento. A fibrose aumenta por 
causa do comprometimento do fluxo vascular, criando hipóxia tecidual e maior permeabilidade celular, 
estagnando fluidos intersticiais que contêm grandes quantidades de proteína. Portanto, na presença de 
edema, são necessárias medidas para combatê-lo. A elevação da mão acima do nível do coração é um 
dos métodos mais simples e eficazes de controle do edema. Ela diminui a pressão hidrostática arterial e 
auxilia na drenagem linfática e venosa, resultando em diminuição do volume intersticial. Cuidado deve 
ser tomado para que o posicionamento em elevação não cause desconforto, lembrando que o uso de 
tipoia deve ser evitado em pacientes com SDRC como forma de diminuir o edema.
Nós recomendamos, frequentemente, elevação combinada com exercício ativo para minimizar 
edema. Exercícios ativos envolvendo toda a extremidade superior na ADM sem dor devem ser iniciados 
precocemente, para ajudar na redução do edema e na diminuição da rigidez. Deslizamento diferencial 
dos tendões está indicado. Movimentos agressivos resultam em reatividade articular, aumento de edema 
e rigidez progressiva, por isso devem ser evitados.
Nos pacientes com mãos vermelhas, edemaciadas e quentes, recomenda-se também crioterapia 
(compressas frias ou banhos de imersão a 18° C por 10 a 15 minutos). Outra técnica que pode ser 
aplicada é a drenagem linfática manual, já que ela diminui o volume de líquido intersticial. É importante 
manter continuamente contato com a pele do paciente, evitando estimulação tátil intermitente.
Quando o paciente se apresentar com a extremidade fria e pálida (vasoconstrição), devemos 
utilizar recursos que promovam aumento da circulação, como ultrassom, compressas quentes, 
parafina ou exercícios aeróbios. Caso a hipersensibilidade do paciente não permita a aplicação direta 
de recursos térmicos, recomenda-se aplicar no membro contralateral ou realizar imersão do corpo 
todo. É importante não só reconhecer o estado vasomotor do paciente em cada sessão, como também 
educar o paciente para reconhecê-lo. Além disso, todas as modalidades usadas para aumentar a 
vasodilatação devem ser seguidas por algum exercício ativo para a extremidade envolvida.
É importante ressaltar a importância de reconhecer os aspectos emocionais e psicológicos do 
paciente com DSR. É comum que esse paciente tenha dor relacionada ao medo de realizar alguma 
atividade, e isso pode ser mais incapacitante do que a própria dor.
169
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
Trata-se de uma doença que reduz a qualidade de vida, principalmente por muitos pacientes 
negligenciarem o uso do membro envolvido nas atividades diárias. Quanto mais comprometidas ADM e 
força, menor é a utilização do membro para atividades.
O tratamento da dor é primordial, por isso, antes que qualquer progresso possaser alcançado, a dor 
deve diminuir. A modulação da dor pode ser obtida por meio do tratamento das alterações teciduais, 
recursos analgésicos como termoterapia, ultrassom na área afetada ou no trajeto dos nervos periféricos 
e exercício ativo, que pode contribuir para diminuir o desconforto do paciente por meio da estimulação 
opioide ou ativação das fibras aferentes de maior diâmetro. Existem poucas evidências que apoiem o 
uso de recursos eletroterapêuticos no tratamento de pacientes com SDRC (SKIRVEN et al., 2011).
É de extrema importância que não façamos nenhum procedimento que aumente a dor do paciente 
durante o tratamento. Para determinar uma redução significativa da dor em pacientes com SDRC I, 
Forouzanfar et al. (2003) estudaram 52 pacientes e mediram suas respostas na EVA e no perceived 
global effect score. Os autores determinaram que uma redução significativa da dor era pelo menos uma 
redução de 50% e uma redução de 3 cm na escala visual analógica. Além disso, é necessário ter esse 
nível de redução da dor para que os pacientes relatem um tratamento bem-sucedido.
Você já ouviu falar sobre terapia de espelho? Ela é recomendada para auxiliar na reorganização 
do córtex somatossensorial de pacientes com SDRC. A técnica faz uso de um espelho para simular 
o movimento do membro afetado usando a reflexão do membro não afetado durante a execução de 
movimentos específicos.
A) B)
Figura 120 – Terapia do espelho
Nos casos de hiperestesia ou alodinia, deve ser introduzida dessensibilização com uso de texturas, 
percussão, pressão e vibração, respeitando-se a quantidade e o tipo de estimulação tátil que o paciente 
é capaz de tolerar sem exacerbação da dor. Devemos iniciar a dessensibilização fora da área de 
hipersensibilidade e trabalhar progressivamente em direção à área de maior sensibilidade. Estímulos 
intermitentes ou cíclicos devem ser evitados, ou seja, o terapeuta deve manter continuamente o contato 
do estímulo com a pele do paciente.
Não se esqueça de que a massagem também faz parte de um programa de dessensibilização. Quando 
o paciente não conseguir tolerar dessensibilização na extremidade afetada, estimular a mesma área na 
170
Unidade III
extremidade não afetada pode ajudar a diminuir a sensibilidade e a reorganização cortical. Isso pode ser 
combinado com a terapia do espelho. Caso o tratamento com dessensibilização não funcione, é preciso 
proteger as áreas hipersensíveis com órtese protetora ou luvas acolchoadas para que os pacientes 
consigam realizar atividades funcionais.
Quando você estiver diante de uma rigidez articular, é importante lembrar que ela deve ser 
combatida com mobilização de toda a extremidade superior, incluindo a coluna cervical e torácica. 
Além disso, exercícios ativos e atividades funcionais são extremamente importantes para manter o nível 
de cooperação e motivação do paciente. Atividades que envolvam ambos os membros superiores como 
empurrar ou puxar objetos, por exemplo, devem ser incentivadas porque representam uma forma de 
assistência ativa.
O uso de órtese pode ser benéfico para minimizar rigidez articular e contratura. Órtese dinâmica 
pode ser usada de modo intermitente ao longo do dia e não deve atrapalhar a realização de atividades 
funcionais. Para auxiliar no controle do edema e da dor, uma órtese de repouso para o punho ou para 
o punho e a mão pode ser útil. Órtese estática deve ser utilizada durante a noite, principalmente 
para auxiliar na manutenção da posição funcional das articulações, portanto o punho deve ser 
mantido em extensão de 20°, polegar em abdução palmar, metacarpofalangeana com flexão de 70°, 
interfalangeanas entre 0° e 10°.
Conforme a dor for reduzindo e as deformidades articulares se tornarem mais isoladas, órteses 
seriadas podem ser indicadas para ganho progressivo de ADM. Essa órtese deve ser usada durante a noite 
e por períodos prolongados, baseando-se nos princípios do alongamento prolongado de baixa carga.
Quando o paciente estiver com o sintoma de dor controlado, devemos iniciar exercícios passivos 
como, por exemplo, mobilização articular para ganho de ADM. Mobilização é contraindicada se houver 
necessidade de colocar as mãos em áreas de hipersensibilidade ou alodinia.
A combinação de calor superficial e alongamento passivo e suave é mais eficaz no aumento da 
extensibilidade do tecido quando a temperatura do tecido é superior a 40 °C (SKIRVEN et al., 2011). 
Imediatamente após, enquanto os tecidos ainda estiverem aquecidos, o fisioterapeuta deve realizar 
exercícios, técnicas ou propor atividades que minimizem a rigidez da mão.
 Observação
Cafeína e nicotina aumentam a vasoconstrição. Álcool aumenta 
a vasodilatação.
8 AMPUTAÇÃO
Consiste na retirada total ou parcial de um membro, sendo este um método de tratamento para diversas 
doenças. A cirurgia de amputação tem por objetivo retirar o membro acometido e criar perspectivas para 
a melhora da função da região amputada. A técnica mais antiga de amputação é atribuída a Hipócrates, 
171
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
que foi o primeiro a usar ligaduras. Entretanto, o método se perdeu, sendo reintroduzido por Ambroise 
Paré, em 1529. No mesmo período, foi iniciada a utilização de fórceps arterial, reduzindo a mortalidade 
e resultando em um coto mais funcional. Avanços nas técnicas cirúrgicas possibilitaram mais resultados 
com as amputações, como a introdução do torniquete por Morel, em 1674, e da assepsia pelo Lord 
Lister, em 1867. Outro grande marco na evolução dos tratamentos cirúrgicos foi o advento da anestesia 
geral no século XX. Após as duas Grandes Guerras Mundiais, foi criado, nos Estados Unidos em 1940, o 
Comitê de Membros Artificiais. Deve ser ressaltado que o grande número de amputações secundárias a 
traumas em campo de batalha alavancou o desenvolvimento de novas tecnologias para protetização de 
amputados (BRASIL, 2016).
8.1 Etiologia
Estima-se que 85% das amputações ocorrem nos membros inferiores, em 2011, 94% das amputações 
realizadas pelo Sistema Único de Saúde foram de membros inferiores. A incidência de amputações de 
membros é de 13,9 por 100 mil habitantes/ano.
De modo geral, são identificadas três causas principais: vasculares, traumáticas e congênitas. 
A etiologia frequente de amputação de membro inferior é de complicações geradas por doenças crônicas 
degenerativas e, geralmente, ocorrem nos idosos (BARBIN, 2017). As amputações por causas traumáticas 
prevalecem em acidentes de trânsito e ferimentos por arma de fogo, sendo essa a segunda maior 
causa. O trauma é responsável por cerca de 20% das amputações de membros inferiores, sendo mais 
prevalente em homens.
Podem ser classificadas de acordo com sua etiologia em três tipos. Nas congênitas, o paciente já 
nasce com ausência de um membro ou parte dele. As traumáticas são causadas por traumas violentos. 
As vasculares são decorrentes de doenças circulatórias, tumorais ou infecciosas. As amputações de 
membros superiores raramente são causadas por patologias vasculares. As causas mais frequentes 
são as traumáticas, causadas por acidentes de trabalho. As amputações traumáticas são realizadas 
principalmente em adolescentes e adultos jovens.
8.2 Níveis de amputação
O membro residual de amputação é denominado coto. O coto de amputação é considerado um novo 
membro, sendo o responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e a deambulação.
Ao eleger uma amputação, deve-se ter cuidado ao considerar o nível da amputação (figura seguinte). 
Um nível adequado é aquele que possibilita a adaptação a uma prótese funcional, considerando a idade, 
etiologia e a necessidade da amputação.
Amputações realizadas ao nível dos maléolos possibilitam ao paciente permanecer períodos 
longos de pé ou em movimento, devido ao aumento da base de sustentação promovido pelo uso da 
prótese. Em amputações acima do joelho, os níveis médio e proximal do fêmur são os selecionados, por 
oferecerem melhor capacidade de adaptação à prótese. Desarticulações devemsempre ser consideradas 
como última opção.
172
Unidade III
Membro superior:
1. Desarticulação do ombro
2. Transumeral
3. Desarticulação do cotovelo
4. Transradial
5. Desarticulação do punho
6. Transcarpal
Membro inferior:
1. Hemipelvectomia
2. Desarticulação do quadril
3. Transfemural
4. Desarticulação do joelho
5. Transtibial
6. Desarticulação do tornozelo
7. Syme
8. Parcial do pé
Figura 121 – Níveis de amputação para membro superior e inferior
8.3 Amputação de membro superior
Conheça, a seguir, as possíveis amputações de membro superior.
•	 Hemiescapulotomia: retirada da escápula e da clavícula homolateral e consequentemente de 
todo o membro superior. Importante prevenir alterações posturais, principalmente escoliose.
•	 Desarticulação do ombro: retirada total do úmero, preservando a integridade da clavícula e 
escápula. É a retirada completa do membro superior.
•	 Transumeral: ocorre entre a articulação do ombro e o cotovelo, podendo ser a nível proximal, 
medial ou distal. A amputação acontece na articulação do cotovelo e ombro.
•	 Desarticulação do cotovelo: retirada total dos ossos do antebraço, rádio e ulna, preservando a 
integridade distal do úmero. É uma amputação em que se retira toda a parte da articulação do 
cotovelo para baixo, preservando o úmero por completo.
•	 Transradial: é a secção óssea entre a articulação do cotovelo e do punho. Pode ser proximal, 
média ou distal.
173
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
•	 Desarticulação do punho: retirada total da mão, preservando a integridade distal dos ossos do 
antebraço, rádio e ulna.
•	 Transcarpiana: retirada de uma das partes das diáfises dos metacarpos.
8.4 Amputação de membros inferiores
Agora, veremos as amputações de membro inferior.
•	 Interfalangeana: nível da articulação interfalangeana distal ou proximal. Preconiza-se manter 
a base da falange proximal devido à inserção dos tendões extensor e flexor curto dos dedos. 
Normalmente não apresenta problemas funcionais e estéticos.
•	 Metatarsofalangeana: desarticulação entre a falange proximal e o metatarso. A superfície 
cartilaginosa é retirada e os tendões flexores e extensores são fixados ou suturados no metatarso. 
A amputação do hálux não inviabiliza a marcha próxima do normal, porém ocasiona perda da 
impulsão, importante para a corrida ou andar em ritmo mais acelerado.
•	 Transmetatarsiana: retirada do primeiro ao quinto metatarso. A marcha é prejudicada na fase de 
desprendimento do pé. Amputações mais proximais resultam em prejuízo da deambulação devido 
à perda do apoio e do impulso. Amputações do retropé ou tornozelo são mais funcionais, sendo 
indicados nos casos de pacientes diabéticos ou pós-traumatismos.
•	 Amputação de Lisfranc: desarticulação ao nível da articulação tarso-metatarsiana. Pode resultar 
em deformidade no equino, em decorrência da perda da inserção dos tendões dos músculos 
dorsiflexores do tornozelo, dificultando a protetização.
•	 Amputação de Chopart: desarticulação na articulação mediotársica, na junção entre os ossos 
navicular e cuboide com o tálus e o calcâneo. O coto comumente forma um curto braço de alavanca, 
evoluindo para deformidade em equino do tornozelo e consequente redução da área de apoio.
•	 Amputação de Syme: desarticulação tibiotársica, seguida de uma secção óssea abaixo dos 
maléolos tibial e fibular, preservando a sindesmose tibiofibular. Permite descarga distal de peso 
sobre o coto e a presença de espaço entre o coto e o solo possibilita protetização. Permite ainda 
deambulação sem auxílio de prótese, porém gerando encurtamento do membro amputado. 
A desvantagem desse nível é estética, devido ao aumento do volume distal.
•	 Amputação de Pirogoff: similar à amputação de Syme, porém realiza-se uma artrodese entre a 
tíbia e o calcâneo, sendo este seccionado verticalmente para elevar sua parte posterior, com rotação 
de 90°, de modo a gerar um encontro com as superfícies da tíbia. Produz um espaço entre o coto e 
o solo menor que a amputação de Syme. Permite protetização, porém com menor funcionalidade.
•	 Amputação de Boyd: consiste em uma osteotomia vertical do calcâneo, na qual os ossos do 
tarso são removidos, exceto o tálus e o calcâneo.
174
Unidade III
•	 Amputação transtibial: entre a desarticulação de tornozelo e a desarticulação do joelho. Podendo 
ser nos níveis: proximal, medial e distal. A amputação no terço distal permite bom controle da 
prótese, por possuir um braço de alavanca mais longo.
•	 Desarticulação do joelho: retirada total de tíbia e fíbula, preservando a integridade óssea distal 
do fêmur. Pode ou não ocorrer à preservação da patela.
•	 Amputação transfemoral: entre a desarticulação do joelho e do quadril, podendo também ser 
dividida em terço proximal, médio e distal. Pode ocorrer deformidade em flexão e abdução do 
quadril, que é maior quanto mais curto for o coto de amputação, devido à secção dos músculos 
adutores, prevalecendo, assim, a força dos abdutores.
•	 Desarticulação sacroilíaca: remoção de metade da pelve e de todo membro inferior homolateral. 
A descarga de peso nesse tipo de amputação é feita no ísquio contralateral à amputação e à 
região torácica.
8.5 Principais complicações
As principais complicações são listadas a seguir.
•	 Membro fantasma: consiste na sensação não dolorosa do membro amputado imediatamente 
após a amputação, sendo descrita pelo paciente como uma pressão, formigamento, dormência, 
posição do membro ou temperatura. Deve ser diferenciada da dor fantasma, que é uma sensação 
dolorosa do membro amputado.
•	 Dor fantasma: sensação dolorosa do membro ausente, geralmente localizada em região distal 
devido à grande representação cortical. Essas sensações são relatadas como disparos dolorosos, 
apertos, dormência, câimbras e queimações. Alterações do sistema nervoso central são apontadas 
como principal mecanismo envolvido nesse fenômeno, porém mecanismos periféricos e 
psicológicos podem estar relacionados.
•	 Neuromas: formação bulbosa que se forma em um nervo lesionado, como resultado de uma 
regeneração desorganizada de axônios após lesão parcial ou completa. O neuroma torna-se 
doloroso quando esse tecido desorganizado, frequentemente envolvido por tecido fibrocicatricial, 
é estimulado por pressão, tensão e/ou hipóxia.
•	 Edema: o edema está presente na maioria dos pacientes amputados que ainda não foram 
protetizados, impossibilitando a confecção de um encaixe adequado para a protetização. A principal 
localização do edema é na porção distal do membro devido a infecções e processos inflamatórios.
8.6 Avaliação
Envolve a identificação da capacidade funcional, barreiras e facilitadores para a realização das 
atividades de vida diária e laborais. O exame físico deverá descrever as características do membro 
amputado e do membro contralateral. Os membros não acometidos por amputação devem ser avaliados 
175
FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA FUNCIONAL
quanto à presença de lesões osteoarticulares, neurológicas ou vasculares que possam comprometer a 
marcha ou dificultar o manuseio das próteses, órteses e meios auxiliares de locomoção.
A avaliação sensorial também tem importância no processo de reabilitação, pois muitos dos 
pacientes idosos amputados apresentam alterações visuais, como catarata e retinopatias, que interferem 
diretamente no progresso do tratamento. As alterações proprioceptivas comprometem o esquema e a 
percepção corporal do indivíduo e, por isso, prejudicam também na reabilitação. E, por fim, há o distúrbio 
auditivo, que pode contribuir com acidentes por falta de percepção de perigo.
Podemos classificar o coto de acordo com seu comprimento em terço proximal, medial ou distal, 
analisado de forma comparativa em relação ao membro contralateral.
Quadro 4 – Medição do coto de amputação
Nível Pontos de medição
Transumeral Articulação acrômio clavicular até a extremidade do coto
Transradial Prega anterior do cotovelo até a extremidade do coto
Transfemoral Espinha ilíaca anterossuperior (Eias)