Problema 3 - Dor lombar

Prévia do material em texto

Red flags - Bandeira/cartão vermelha:
3 grupos de alerta:
Trauma, Infecção ou Tumor;
Síndrome da Cauda Equina • Fratura da coluna vertebral • Lesões malignas da coluna vertebral • Infeção da coluna vertebral
Bico de papagaio: causas inespecífica – osteofitose
Lipocortina: metabolismo do corticoide – impede a fosfolipase A2
Corticoide: entra na células pelos receptores intracelulares
Lombalgia mecânica: inespecífica
Relaxantes musculares: tramadol, tandrilax;
AINE +
1-Descrever os aspectos epidemiológicos da dor lombar, reforçando os fatores de risco, seu impacto econômico e social.
Epidemiologia e Impacto econômico e social:
Cerca de 70 a 85% dos indivíduos adultos irá apresentar um quadro de lombalgia em algum período de suas vidas.
80 a 90% da pessoas;
A incidência global de lombalgia é igual nos homens e nas mulheres, porém as mulheres apresentam mais incapacidade e queixam-se mais após os 60 anos de idade, talvez em decorrência da osteoporose.
A dor na coluna foi o principal fator de incapacidade para o trabalho em sete ramos de atividade no Brasil em 2002.
A média de afastamento pela lombalgia foi de 208,8 dias, e o custo foi de 46.162.400 reais, correspondendo a 24,2% do custo total do benefício previdenciário concedido naquele ano.
Pode-se afirmar que a dor lombar constitui a principal causa de absenteísmo ao trabalho, ultrapassando o câncer, o acidente vascular cerebral e a AIDS com o causa de incapacidade entre os indivíduos na faixa etária produtiva
A lombalgia aguda é um a condição autolimitada, e 90% dos pacientes recuperam -se espontaneamente no período de quatro a sete semanas
Mais de 50% dos pacientes com episódio agudo de lombalgia apresentarão um novo episódio em um ano e 40 a 44% deles desenvolvem lombalgia crônica.
A persistência da dor lombar pode ser decorrente de fatores psicossociais e de distúrbios vasculares e da neuromodulação central da dor;
2° principal causa de falta nos trabalho;
Causa mais frequente de incapacidade em pessoas;
2° causa mais frequente de queixa de idas ao médico nos EUA;
35 a 55 anos mais comum;
A maioria resolve- se sozinha;
1° síndromes gripais;
Aguda: até 3 semanas;
Subaguda: 3 semanas até 12 semanas - 3 meses
Crônica: mais de 3 meses;
Fatores de Risco
Fatores individuais, posturais e ocupacionais, exercem influência na ocorrência das lombalgias. Dentre os ocupacionais, destacam os esforços sobre a coluna lombar caracterizados por levantar pesos, empurrar objetos pesados, permanecer na posição sentada por tempo prolongado, realizar tarefas monótonas ou que exijam a flexão e a rotação do tronco, expor-se a estímulos vibratórios por períodos longos, isoladamente ou combinados. 
Fatores constitucionais como o ganho de peso, a obesidade, a altura, a má postura, a fraqueza dos músculos abdominais e espinais e a falta de condicionamento físico constituem fatores de risco para o desenvolvimento da lombalgia.
Fatores psicossociais com o a depressão, a hipocondríase, a histeria, o alcoolismo, o fumo, o divórcio, o comportamento doloroso, além de outros fatores, foram descritos com maior frequência nos indivíduos com dor lombar. Indivíduos descontentes e desmotivados com a sua atividade ocupacional também podem apresentar maior ocorrência de dor lombar
Os principais fatores de risco envolvidos na cronicidade da dor lombar também podem ser classificados com os individuais, psicoafetivos e ocupacionais.
Os principais fatores de risco para a cronicidade da lombalgia são a obesidade, o baixo nível educacional, os elevados níveis de dor e de incapacidade, o humor depressivo, a somatização, a ansiedade, a insatisfação com o trabalho e o levantamento de peso durante três quartos da jornada de trabalho.
2-Classificar e descrever a dor lombar quanto a sua duração e etiologia.
Duração
A lesão tecidual ou a inflamação podem causar estímulos nociceptivos contínuos que se dirigem à medula espinal. Isso determina o aumento da atividade no corno posterior da medula espinal, com períodos prolongados de descarga de longa duração que persistem mesmo após a cessação dos estímulos nociceptivos. A repercussão clínica desse fenômeno é que os pacientes podem continuar a sentir dor por tempo prolongado, mesmo após a resolução da causa primária da dor. A sensibilização de neurônios no corno posterior da medula espinal, fenômeno denominado sensibilização central, caracteriza-se pela redução do seu limiar de disparo, provocando alodinia, aumento das descargas espontâneas e aumento da resposta aos impulsos aferentes, determinando a hiperalgesia, o aumento da resposta a estímulos repetidos e a expansão dos seus campos receptivos. Os pacientes podem, então, apresentar uma experiência dolorosa desproporcional à causada pela lesão tecidual, caracterizada pelos fenômenos de hiperalgesia, hiperpatia e até mesmo alodinia.
Quanto à duração, as lombalgias são classificadas em agudas, subagudas e crônicas. A lombalgia aguda tem início súbito e duração inferior a quatro semanas. As de duração entre 4 e 12 semanas são denominadas subagudas, e as lombalgias com duração maior do que 12 semanas são consideradas crônicas. 
Apesar de essa classificação ser bastante intuitiva, na maioria das vezes o paciente apresenta um problema recorrente que não se encaixa em nenhum a categoria. Esse modelo de três fases foi desenvolvido a partir dos estudos de lombalgia em trabalhadores que não retornavam ao trabalho.
Etiologia
O Funcionalmente da coluna lombar pode ser dividida em compartimentos anterior, médio e posterior. Cada compartimento constitui uma unidade mecânica funcional. 
O compartimento anterior é constituído dos corpos vertebrais e do disco intervertebral. Está adaptado à absorção de choques e à sustentação de peso. 
O compartimento médio é formado pelo canal medular e pelos pedículos. 
O compartimento posterior protege os elementos neurais e é o responsável pelo direcionamento das unidades funcionais nos movimentos de flexão anterior e extensão, flexão lateral e rotação. 
A quantidade de força aplicada ao segmento lombar depende do tipo de atividade e da postura do indivíduo. O disco intervertebral sofre maior pressão na posição sentada com flexão do tronco. No movimento de flexão anterior, produz-se um a com pressão da parte anterior do disco e um a expansão da parte posterior, e, ao mesmo tempo, separam -se as facetas articulares das articulações posteriores. No movimento de extensão, as modificações são inversas. O movimento de flexoextensão se realiza em sua quase totalidade a expensas da coluna lombar e cervical.
As flexões laterais determinam uma separação da metade lateral do disco e das facetas das articulações posteriores do lado da convexidade e uma aproximação do lado da concavidade. Esse movimento está limitado pelos ligamentos intertransversos e pelas costelas. 
As rotações são possíveis graças à disposição das fibras do anel e estão limitadas pela situação do plano das articulações posteriores. A maior parte dos movimentos da coluna está limitada pelos ligamentos que unem as vértebras entre si.
O suporte dinâmico da coluna lombar é realizado por quatro grupos musculares: os extensores, os flexores anteriores, os flexores laterais e os rotadores. Em condições normais, os músculos extensores e os rotadores são os principais responsáveis pelo suporte da coluna vertebral.
Os músculos eretores da espinha, os semiespinais e os interespinais resistem à ação da gravidade na posição ereta.
A estabilidade da coluna depende dos ligamentos e da ação muscular. Do ponto de vista biomecânico, pode ser considerada com o uma viga dinâmica, suportando cargas de com pressão, de tração e de cisalhamento longitudinal e transverso. Para a manutenção dessa viga dinâmica em posição de equilíbrio, um conjunto sinérgico e antagônico de esforços musculares determina as curvas de adaptação no sentido ântero-posterior, a lordose lombar, contra as cargas oriundas dos membros inferiores. Enquanto o corpo vertebral recebe as cargas de com pressão, a lâmina recebe as cargas equilibrantes de tração, com o auxíliodos músculos e dos ligamentos situados nas goteiras paravertebrais. O disco intervertebral tem papel importante na absorção de energia mecânica, sofrendo deformações elásticas frente aos esforços. As sobrecargas são menores sobre o canal raquidiano (Canal Medular) e sobre os pedículos vertebrais. Essas estruturas não sofrem forças nem de compressão nem de tração. As articulações interapofisárias são elementos primordiais na estabilização e no equilíbrio da coluna. Os discos intervertebrais mais sobrecarregados estão entre L4-L5 e L5-S1. Esses discos sofrem enorme ação mecânica por serem os principais locais de movimento da coluna no sentido ântero-posterior e látero-lateral.
 
Articulações interapofisárias
Etiologia- Lombalgia Inespecífica
95% dos casos – mecânica é a mais comum
Lombalgia degenerativa 
A lombalgia degenerativa quase sempre está acompanhada de comprometimento discal e interapofisário, que são do tipo artrodial. A manifestação clínica consiste em dor na região lombar de instalação súbita ou lenta, que bloqueia os movimentos, determinando atitude de rigidez da coluna lombar. O processo degenerativo das pequenas articulações posteriores pode provocar irritação das raízes L3, L4, L5 e S l, provocando aparecimento de dor no seguimento comprometido.
Lombalgia mecânica
A lombalgia de etiologia mecânica é um termo que descreve a dor lombar decorrente de esforço físico e é aliviada pelo repouso no leito. Esse tipo de dor é geralmente causado por distúrbios em músculos posteriores, tendões e ligamentos. Geralmente, pode ser atribuída a atividades como levantar pesos e permanecer na posição sentada ou em pé por tempo prolongado. A dor tem características crônicas, em peso e dolorimento local. Geralmente, piora no final do dia devido às atividades e aos esforços físicos. Não há sinais neurológicos associados, e a tosse ou os espirros não exacerbam os sintomas.
Síndrome dolorosa miofascial
A síndrome dolorosa miofascial esteja presente na grande maioria dos pacientes com lombalgia, seja como fator primário seja como um componente dos quadros de sensibilização segmentar. O diagnóstico é realizado pela história e pela presença de pontos-gatilho nos músculos comprometidos. Os principais músculos acometidos são os paravertebrais, os abdomianis, os glúteos, o piriforme, o quadrado lombar, o iliopsoas e os multífidos.
A síndrome da dor miofacial é um distúrbio no qual a pressão sobre pontos sensíveis dos músculos causa dor em partes do corpo aparentemente não relacionadas. A síndrome costuma ocorrer depois de lesões repetidas ou do uso excessivo do músculo.
Testes de: lasegue, trendelenburg;
Exames de imagem: raio x, ressonância, raio x, cintilografia;
· Gold standard
Ressonância: padrão ouro – no particular;
Critérios maiores:
Bandas de tensão muscular;
Dor intensa nos Pontos Gatilhos em uma banda de tensão;
Reprodução da dor à pressão no nódulo doloroso;
Limitação da ADM decorrente da dor;
Critérios menores:
Evocação da reação contrátil visualmente ou à palpação;
Reação contrátil ao agulhamento dos Pontos Gatilhos;
Demonstração eletromiográfica de atividade elétrica característica de nódulo doloroso em uma banda de tensão;
Dor, anormalidade sensitiva na distribuição de um Ponto Gatilho à compressão correspondente
Etiologia- Lombalgia Específica
1% dos casos;
Espondilolistese
A espondilolistese, conforme sua causa, pode ser classificada em cinco grupos. 
No grupo I, está a espondilolistese congênita ou displásica. Esta se deve a uma anomalia das facetas articulares do sacro ou das apófises articulares inferiores de L5. 
O grupo II é o da espondilolistese ístmica, a clássica espondilolistese decorrente de espondilólise. 
O grupo III é o da espondilolistese traumática, consequente de uma fratura traumática do istmo. 
No grupo IV está a espondilolistese degenerativa, que é produzida por artrose das articulações posteriores. 
No grupo V, estão as espondilolisteses patológicas, por estreitamento ou ruptura do pedículo secundário a uma enfermidade óssea com a osteogênese imperfeita, a acondroplasia e a neoplasia.
O deslizamento ocorre habitualm ente entre 10 e 18 anos e raramente progride a partir dos 20 anos.
A espondilolistese e a espondilólise podem ser assintomáticas. Quando aparece dor lombar em um indivíduo com espondilolistese, está nem sempre é a causa da dor. Sintomas dolorosos estão geralmente relacionados a escorregamentos acima de 25%.
Hernia Discal
A protrusão discal consiste em um abaulamento localizado ou difuso do disco produzido por uma alteração degenerativa do anel fibroso. A hérnia discai se produz quando o material do núcleo pulposo desloca-se por meio da ruptura do anel fibroso por fissura radial do anel. 
De acordo com a grau de deslocamento do núcleo, pode haver três tipos de hérnias: a hérnia prolapsada, a extrusa e a sequestrada(pior). 
Hérnia protusa ou prolapsada: há ruptura do anel fibroso, porém o ligamento longitudinal posterior continua íntegro, de modo que o núcleo só se insinua no ligamento. 
Hérnia extrusa: se esse ligamento se rompe e o núcleo pulposo degenerado migra para o canal vertebral;
Hérnia sequestrada: quando o material do núcleo pulposo migra para dentro do canal, para cima e para baixo ou no interior do forame. 
A protrusão e a hérnia discal são devidas à alteração degenerativa do anel, à exigência mecânica externa e à turgência do núcleo pulposo. A hérnia discai ocorre com maior frequência no adulto jovem em relação ao idoso, porque, em bora haja ruptura do anel fibroso pela degeneração, o núcleo ainda conserva a sua turgência.
O quadro clínico consiste em dor lombar e lombociatalgia com grau variado de intensidade de dor, escoliose antálgica, déficit motor, alteração da sensibilidade, dificuldade na flexão do tronco, teste de elevação da perna estendida positivo e reflexo profundo diminuído ou ausente. 
O sinal de elevação da perna estendida, mais conhecido com o sinal de Lasègue, é considerado positivo até 60° de elevação do membro inferior em decúbito dorsal.
Tem a lesão não tem anel, aparece para fora sai o núcleo porque não tem mais anel de proteção;
A sequestrada é a que mais dói;
A cirurgia usa um anel artificial para colocar para dentro.
Estenose do canal medular
Estenose do canal medular consiste no estreitamento do diâmetro ântero-posterior e do recesso lateral, podendo atingir um ponto crítico em que o canal não pode acomodar o seu conteúdo. Qualquer movimento do segmento lombar pode produzir sintomatologia de com pressão radicular ou da cauda equina.
A estenose do canal vertebral lombar pode se manifestar com o uma simples lombalgia ou até uma ciatalgia semelhante à da hérnia discai, porém distingue-se desta pela história de claudicação intermitente neurogênica, quando a dor é desencadeada ou se intensifica progressivamente com a marcha. O paciente necessita parar e sentar-se intermitentemente por 10 a 20 minutos, durante o percurso da marcha.
Espinha Bífida 
A espinha bífida consiste na falta de união dos dois hemiarcos posteriores no nível das apófises espinhosas. A zona de separação pode estar na linha média ou deslizada para um ou outro lado. As vezes, há superposição de ambos os extremos dos hemiarcos, estando um em posição mais elevada do que o outro. Em geral, localiza-se em L5 e S l. A incidência é de 5 a 10% da população.
Lombalgia em Gestante
Cerca de 20 a 50% das gestantes apresentam quadro de dor lombar durante algum período da gestação. Alguns fatores como o trabalho pesado, a paridade e a história prévia de lombalgia parecem constituir fatores de risco nas gestantes. Já o aumento do peso corpóreo materno ou do feto não parece ser fator de risco de lombalgia em gestantes. O comprometimento da articulação sacroilíaca durante a gestação parece estar relacionado com a produção de hormônios que ocasionam frouxidão articular, inflamação, dor e desconforto articular. A dor noturna, geralmente cerca de duas a três horas após o deitar-se, pode estar correlacionada à estagnação sanguínea no plexo venoso vertebral ou à com pressão daveia cava pelo feto.
Espondiolite, fraturas
Osteofitose / bico de papagaio
É como se fosse um ossinho a mais, um processo ósseo em crescimento, que empurra os feixes vasculhonervosos;
Cola-se placas intervertebrais para evitar choque ou retira;
Classificação
As lombalgias podem ser classificadas em específicas e inespecíficas
Lombalgias inespecíficas as queixas de dor lombar que ocorrem sem uma causa anatômica ou neurofisiológica identificável. 
As lombalgias específicas: hérnias discais; espondilolistese; estenose do canal medular; instabilidade definida acima de 4 a 5 mm no estudo radiológico dinâmico de flexão e extensão; osteoporose; fraturas vertebrais; tumores; e infecções e doenças inflamatórias no nível da coluna lombar. 
Evidências sugerem que menos de 15% das pessoas com lombalgia apresentam a do tipo específica.
Uma estudo americano revelou que, de todos os pacientes atendidos em unidades primárias de saúde, apenas 4% apresentavam fratura compressão, 3% espondilolistese, 0,7% tumor ou metástase, 0,3% espondilite anquilosante e 0,01% infecção na coluna lombar.
Não espinhal ou visceral
Fora dos esqueletos da colunas;
2% dos casos;
Avaliação Clínica
A história do início e da evolução dos sintomas, o tipo e a localização precisa da dor, a sua irradiação, os fatores predisponentes e desencadeantes do quadro, assim como os de piora ou de melhora, devem ser investigados.
A dor lombar constitui um sintoma que pode ser causado por doenças de outros orgãos e sistemas, a anamnese completa e os dados sobre os diversos aparelhos, a história familiar e os antecedentes pessoais devem ser rotineiramente pesquisados. Os hábitos do paciente, incluindo o tabagismo, posição de dormir, o tipo de colchão e de travesseiro, as principais posições assumidas durante o trabalho, o estudo, o lazer e as atividades esportivas, além da satisfação pessoal e no trabalho, são importantes para a elucidação diagnostica e também para evitar a perpetuação do quadro doloroso após o tratamento.
A dor de início súbito e de forte intensidade, de caráter lancinante, do tipo queimor, choque e latejamento, que se inicia na coluna lombar e irradia-se para o membro inferior, atingindo a extremidade distal, e que piora com a tosse e o espirro geralmente é de origem neurológica. 
A dor de origem mecânica localiza-se na coluna lombar, podendo irradiar-se para os membros inferiores e podendo ou não acompanhar a distribuição nervosa. Geralmente é agravada pelo movimento da coluna lombar.
A dor de origem vascular tem características próprias, como a claudicação intermitente, e geralmente é acompanhada por alterações na temperatura e na coloração do tegumento e por alteração trófica.
Nas lombalgias, é importante o diagnóstico diferencial de fraturas, tumores ou metástases, infecção, espondilolistese, estenose do canal medular, espondilite anquilosante ou hérnia do disco lombar. Nessas situações clínicas, há a necessidade de tratamento específico.
Inspeção
Observam-se a constituição física do paciente, a presença de deformidades, espasmos musculares, amiotrofias, crescimento anômalo de pêlos, marcas de nascimento, manchas café-com-leite e lipomas, a simetria dos ombros, das espinhas ilíacas e do trocanter maior, o aumento ou a redução das curvas fisiológicas, escoliose e proeminência abdominal. A postura com a inclinação lateral para um os lados sugere escoliose. Os casos de hérnia do disco lombar também podem apresentar-se com aumento da inclinação lateral. Em visão lateral, observa-se a lordose lombar. A redução ou a ausência dessa lordose lombar pode ser decorrente do espasmo dos músculos espinais ou, ainda, da falta de flexibilidade do músculo glúteo máximo e dos isquiotibiais, que causam um a obliqüidade pélvica posterior. O aumento da lordose lombar é observado nos casos de hipotonia da musculatura abdominal ou pela inclinação pélvica anterior causada pela retração dos músculos reto femoral e iliopsoas. A inspeção dinâmica permite a visualização dos movimentos da coluna lombar, da marcha, além da coordenação e do equilíbrio. A mobilidade da coluna lombar deve ser avaliada nos seis planos cardinais que incluem a flexão anterior, a extensão, a inclinação lateral para os lados direito e esquerdo e as rotações laterais.
A marcha com o calcanhar e na ponta dos dedos auxilia na avaliação da força muscular dos músculos flexores dorsais (L4) e flexores plantares (S l) do tornozelo, respectivamente. O agachamento repetido durante duas a três vezes e o retorno à posição ortostática sem dificuldades sugere a integridade do sacro, do quadril, dos joelhos e dos torno zelos. 
O teste de Schõeber permite a avaliação da rigidez da coluna lombar. Inicialmente, o teste é realizado com o paciente na posição ereta. Demarca-se a junção lombossacral com um a linha que une a espinha ilíaca póstero superior a uma marca 10 cm acima. Solicita-se ao paciente que realize a flexão anterior da coluna lombar e mede-se a distância entre as duas marcas. A distância normal é de 15 cm.
Teste Neurológico
É necessária a avaliação clínica da força muscular, a pesquisa dos reflexos tendíneos profundos-patelar (L4), aquileu (S1) e isquiotibial medial (L5) - o sinal de elevação da perna estendida e a avaliação da sensibilidade. A pesquisa da força muscular deve ser realizada de forma objetiva: flexores do quadril para L I a L3, extensores do joelho para L2 a L4, flexão dorsal do tornozelo e extensão do joelho para L4, extensão do hálux para a pesquisa de L5 e flexão plantar do tornozelo e do hálux para Sl
L4 é responsável pela inervação do hálux, do maléolo medial, da região mediai do pé e da perna e a região anterior do joelho; L5 é responsável pela inervação da região dorsal dos dedos centrais e da região lateral da perna; e S l é responsável pela inervação do dedo mínimo, da região lateral da superfície plantar do pé, do maléolo lateral e da região posterior lateral da perna e da coxa. As raízes de S2, S3 e S4 são responsáveis pela inervação da bexiga.
O teste de Beevor avalia a integridade da inervação segmentar do músculo reto abdominal e espinal correspondente. Nessa manobra, solicita-se ao paciente, em decúbito dorsal com ambos os joelhos fletidos e os braços cruzados sobre o tórax, que eleve as costas da mesa de exame. Em condições normais, durante essa manobra, a cicatriz umbilical não se m ove. Nos casos de fraqueza muscular, o examinador observa o movimento da cicatriz umbilical para o lado sadio.
O teste da elevação da perna estendida avalia o comprometimento do nervo ciático e a flexibilidade dos músculos isquiotibiais. O teste é interpretado com o positivo se a elevação da perna estendida provoca dor em todo o trajeto do nervo ciático, inclusive abaixo do joelho, em um a elevação de 30 a 70° de flexão do quadril ou de até 80° entre a perna e a mesa de exame. A manobra da elevação da perna estendida contralateral, sadia, que provoca dor no membro com prometido sugere hérnia do disco lombar
O teste do estiramento femoral avalia as com pressões radiculares no nível de L4 ou em níveis superiores. Este teste é realizado em decúbito ventral, com a elevação da coxa a partir da mesa de exame, realizando-se a flexão do joelho em até 90°. O teste de Hoover auxilia nos casos de suspeita de simulação da impossibilidade de elevar a perna estendida. Enquanto o paciente eleva a perna estendida, o examinador deve segurar o calcâneo do pé oposto e sentir uma pressão local. Nos casos de simulação, essa pressão não é percebida porque o doente não está realmente elevando a perna.
O teste de Kernig estira a medula, reproduzindo a queixa de dor. O examinador realiza a flexão anterior da coluna cervical no paciente que está deitado em decúbito dorsal. Nos casos positivos, o doente queixa-se da reprodução de sua dor, o que pode ser indicativo de irritação meníngea ou da raiz nervosa. A localização da dor durante essa manobra pode precisar a etiologia do quadro doloroso.
As manobras de Milgram, Naffziger e Valsalva são utilizadas para avaliar possível comprometimento tecal. Na manobrade Milgram, o paciente deve elevar a perna estendida até cerca de cinco centímetros acima da mesa de exame durante 30 segundos, sem queixa de dor. A impossibilidade de completar o teste ou a presença de dor durante a manobra sugerem doença intra ou extratecal. No teste de Naffziger, o examinador comprime as veias jugulares do paciente durante 10 segundos e solicita que ele tussa. Já no teste de Valsalva, solicita-se ao paciente que realize esforço para evacuar. Essas manobras aumentam a pressão intratecal.
Diagnóstico
O estudo radiológico simples só deve ser solicitado na presença de sinais de alerta, após sete semanas de falha no tratamento conservador ou nos casos em que o exame físico evidencie deformidades inexplicáveis ou déficit motor significativo.
As radiografias de frente e de perfil permitem a avaliação do alinhamento vertebral e o diagnóstico de fraturas, luxações, anomalias congênitas, espondilolistese e alterações degenerativas. Sinais de instabilidade lombar também podem ser evidenciados pela radiografia simples dinâmica da coluna lombar, durante os movimentos de flexão e extensão deste segmento. Alterações degenerativas da coluna lombar também podem ser registradas pela radiografia em perfil da coluna lombar.
Raio X da coluna lombar deve ser solicitado em caso de: idade < 20 anos e > 50 anos, história de traumatismo lombar, presença de déficit neurológico, perda inexplicável de peso por tempo superior a seis meses e suspeita clínica de espondilite anquilosante.
A TC com a injeção de contraste endovenoso com gadolínio é em pregada para evidenciar o tecido fibrótico e as hérnias residuais que podem ocorrer após procedimentos operatórios. Em bora o seu custo seja mais elevado, a RM constitui o exame de escolha para a avaliação da hérnia discais.
A RM permite a boa visualização de partes moles-intra e extradurais, além do diagnóstico precoce de doenças ósseas e discais. Permite, ainda, a avaliação de disco degenerado, edema, acúmulo de fluidos anormais, massas extradurais, disco sequestrado, fibrose e estenose do canal. E o exame de escolha para demonstrar hematoma epidural, infecções e tumores dentro do canal vertebral ao redor das estruturas musculoesqueléticas.
Indica-se a RM quando há suspeita clínica de infecção, neoplasia e disfunção neurológica progressiva e nos casos de lesão traumática aguda grave. Nos casos inespecíficos, sugere-se a sua indicação apenas quando os sintomas dolorosos não melhoram após sete semanas.
A cintilografia óssea deve ser considerada na suspeita clínica de tumores, infecções e fraturas ocultas quando a sua localização ainda não está bem definida, um a vez que o estudo por ressonância magnética é limitado a uma região. Esse exame não deve ser indicado em gestantes.
O estudo radiológico simples da coluna lombar também pode ser considerado nos casos de abuso de drogas endovenosas ou álcool, história prévia de carcinomas, uso de corticosteróide, febre, falha no tratamento conservador após sete semanas e litígio.
3. Descrever o tratamento farmacológico e não farmacológico das lombalgias agudas, subagudas e crônicas.
Lombalgia aguda:
AINE – principal indicação;
Deve-se ressaltar a necessidade de o paciente permanecer ativo e de evitar o repouso no leito. O tratamento nessa fase visa ao alívio sintomático da dor e da inflamação e à orientação para a proteção das estruturas acometidas, evitando posturas ou atividades que exacerbem o quadro álgico por sobrecarga mecânica sobre a coluna lombar. Antigamente, a prescrição de repouso para o paciente era comum, porém estudos comprovaram que o repouso é prejudicial para a lombalgia aguda ou crônica. Em casos de lombalgia ciática, recomenda-se repouso de no máximo 10 dias, e, após isso, o paciente deve reiniciar as atividades de vida diária.
Se a dor for muito intensa e o repouso propiciar alívio temporário da dor, pode usar-se a posição de semi-Fowler – deitado em decúbito dorsal, com os joelhos e quadris levemente fletidos. Tal posição diminui a pressão lombar.
O retorno às atividades funcionais deve respeitar a tolerância de cada indivíduo, para não aumentar o risco do comportamento doloroso e dos efeitos deletérios do imobilismo. Faixas e coletes devem ser utilizados por breves períodos.
A deambulação e atividades físicas aeróbicas de baixo impacto podem ser realizadas, permanecendo o mínimo de tempo possível na posição sentada ou de desconforto.
O repouso é recomendado por 2 a 4 dias, quando o paciente tem sintomas iniciais graves e principalmente nos casos de dor primária nos MMII.
Em relação aos fármacos, na lombalgia aguda estão indicados analgésicos, como o acetaminofeno, anti-inflamatórios não hormonais e relaxantes musculares.
O uso de termoterapia superficial é eficaz e parece ser até superior ao AINE e ao acetaminofeno. A vantagem da termoterapia e das compressas de gelo é o fato de poderem ser utilizadas em regime domiciliar.
Lombalgia subaguda: 
Pacientes nessa fase merecem cuidado especial. Uma abordagem excelente seria a profilaxia da cronicidade do quadro doloroso, assim como das recorrências. Os principais objetivos são a restauração de amplitude completa de movimentos sem dor, a restauração da força, da resistência e da coordenação neuromuscular, assim como o retorno às atividades normais. O condicionamento aeróbio pode ser realizado de modo semelhante ao da fase aguda. Exercícios específicos para as deficiências da coluna lombar são os mais apropriados, precedidos de procedimentos que aliviem o quadro álgico. A monitorização mais frequente e cuidadosa deve ser enfatizada visando à maior adesão ao tratamento.
Lombalgia crônica:
O cuidado dos pacientes crônicos envolve a elucidação diagnóstica, afastando-se o comprometimento das estruturas ósseas, articulares, nervosas e ligamentares locais e as patologias sistêmicas que comprometem o segmento lombar.
O objetivo nessa fase é a recuperação progressiva da capacidade funcional. Devido ao pior prognóstico dessa fase.
O uso de medicamentos analgésicos de ação central pode auxiliar o desempenho do sistema supressor de dor. Terapia adjuvante Ex.: antidepressivos tricíclicos associados aos neurolépticos fenotiazínicos. 
– Evitar benzodiazepínicos (por causa do vício);
Modalidades de medicina física que aliviam a dor podem ser utilizadas, como termoterapia de adição superficial e profunda, termoterapia de subtração, estimulação elétrica nervosa transcutânea, estimulação cutânea por piezeletricidade, eletroacupuntura Ryodoraku, biofeedback, iontoforese com histamina a 1/10.000, massoterapia com variadas técnicas, manipulação e tração vertebral.
A realização de massagem terapêutica é benéfica para os indivíduos com lombalgia subaguda ou crônica inespecífica em termos de melhora funcional e dos sintomas. Os efeitos terapêuticos da massagem melhoram quando esta é associada a programas educativos e exercícios.
A terapia cognitivo-comportamental reduz a dor, além de melhorar o estado funcional e comportamental dos pacientes com lombalgia crônica. O principal objetivo deste tratamento é reduzir os comportamentos de ansiedade e de evitar a realização de atividades pelo medo.
Outras modalidades terapêuticas, incluem as farmacológicas. O uso de AINES e analgésicos simples também são de grande importância. Também podem ser utilizadas compressas quentes, termoterapia superficial de infravermelho e a realização de programas educativos, ergonômicos que auxiliam na modificação comportamental.
Podem ser feitos exercícios terapêuticos, como exercícios de extensão, uma vez que aliviam a dor pela redução da sobrecarga sobre fibras anulares posteriores e sobre a raiz nervosa e pelo aumento da aferência sensitiva mecanorreceptora. Os exercícios de flexão de Williams ajudam a reduzir as forças de compressão na lombar. Em caso de agravamento dos sintomas, ambos os exercícios devem ser evitados. Vale dizer que a prescrição dos exercícios é baseada nos sintomas dos pacientes e leva em consideração as deficiências específicas e individuais e devem ser realizados sob supervisão.4. Descrever quais os corticóides utilizados na prática clínica, seu mecanismo de ação, suas indicações como anti-inflamatórios e seus efeitos colaterais
· Corticoides mais utilizados na prática clínica e suas características:
Remédios para aplicação de efeito mineral: dexametaxona e betametasona 
· Mecanismo de ação anti-inflamatório: em relação à inflamação, há a degradação de lipídeos presentes na membrana plasmática e essa degradação ocorre pela ação da enzima fosfolipase A, que converte os lipídeos em ácido araquidônico, e a partir desse, forma-se leucotrienos, pela via da lipoxigenase (LOX) e prostaglandinas, pela via da cicloxigenase (COX). As prostaglandinas são fundamentais no processo inflamatório.
· Os leucotrienos possuem funções como quimiotaxia, vasoconstrição, broncoespasmo e aumento da permeabilidade vascular. Quando produzidos em maiores concentrações podem relacionar-se às doenças inflamatórias como, por exemplo, a asma. Já as prostaglandinas produzidas possuem diversos subtipos e diversas funções. São elas, PGI2 (prostaciclina), a PGD2, PGE2, PGF2α, entre outras. Também é produzido o tromboxano A2 (TXA2).
· A partir do uso do cortisol, toda essa cascata iniciada pela degradação da membrana fosfolipídica até a formação dos leucotrienos e prostaglandinas é bloqueada, ou seja, nenhuma dessas substâncias será formada. Isso porque, o cortisol age no começo da cascata bloqueando a enzima fosfolipase A. Assim, o cortisol desempenha o seu potente papel anti-inflamatório.
· Mecanismo de ação imunossupressor: um dos efeitos é a redução do número e da função dos leucócitos, especialmente de linfócitos, comprometendo assim a imunidade adquirida celular. Outra atuação é no aumento dos neutrófilos, porém com função comprometida, elevação das hemácias e aumento de plaquetas (aumento da agregação plaquetária).
· Os GC são a primeira opção no tratamento da maior parte das doenças do tecido conjuntivo. Dentre as suas indicações, temos:
· Febre Reumática, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Pênfigo Vulgar, Dermatite atópica e de contato, Síndrome Stevens Johnson, Urticária severa, Líquen Plano, Gota e Artrite reumatoide.
· Os principais efeitos adversos relacionado ao uso de glicocorticoides, são:
· Osteoporose: estimulação indireta de osteoclastos e inibição dos osteoblastos;
· Osteonecrose: aumento de pressão nos capilares ósseos por conta do acúmulo de lipídios, gerando isquemia;
· Miopatia metabólica: atrofia das fibras musculares;
· Déficit de crescimento;
· Sistema imune: infecções em geral (por conta da redução da atividade bactericida e fúngica);
· Circulatório: distúrbios eletrolíticos (por conta do efeito mineralocorticoide que alguns GC podem apresentar, causando retenção de cálcio no sangue, gerando edema, caliurese e calciúria) e aterosclerose acelerada (metabolismo do lipídio);
· Endócrino/metabólico: deposição de tecido adiposo, dislipidemia (por conta da hiperinsulinemia, aumento da produção hepática de lipídio e diminuição de seu catabolismo, que resultam em aumento de LDL, VLDL, colesterol total e triglicerídeos), supressão do eixo HHA (feedback negativo sobre hipotálamo e hipófise – insuficiência adrenal secundária), distúrbios menstruais, balanço negativo de cálcio e nitrogênio.
· Ocular: catarata subcapsular e glaucoma (por conta do aumento da pressão intraocular);
· Cutâneo: acne, pele “fina” e formação de púrpura (por conta da alteração na matriz intersticial, atrofiando o tecido subcutâneo), estrias róseas, dificuldade de cicatrização de feridas e equimoses.
· Neurológico: psicose (ocorre principalmente em pacientes com LES em pulsoterapia) e distúrbios de humor (varia entre euforia, irritabilidade, insônia, labilidade emocional e franca depressão).
Tratamento:
OSTEOMUSCULAR: clinico
Radiopatia, Esteose lombar: clinico ou cirúrgico
Bandeiras amarelas e bandeiras vermelhas;
QUESTÕES
1. SOBRE A DOR LOMBAR MARQUE ABAIXO A ALTERNATIVA INCORRETA:
a) A avaliação da dor lombar requer anamnese e exame físico para aliar sinais e sintomas que indiquem a necessidade imediata de um exame radiológico e investigações posteriores
b) Dor lombar subaguda se caracteriza por dor acima de 4 semanas
c) Na avaliação da dor lombar os red flags são importantes
d) Pacientes com lombalgia devem realizar Ressonância Magnética para avaliar quadros osteomusculares a fim de prevenir problemas como hérnia de disco.
2. São considerados RED FLAGS na dor lombar:
a) Lombalgia maior que 4-6 semanas
b) Febre, uso crônico de corticoides
c) História de neoplasia familiar importante
d) Todas as anteriores são verdadeiras.
3. São diagnósticos diferenciais da dor lombar:
a) Distensão muscular
b) Fratura vertebral
c) Cólica menstrual
d)Todas as anteriores
4. Sobre dor lombar marque a incorreta:
a) A reeducação postural e a fisioterapia são benéficas na prevenção de recorrência da dor e cronicidade.
b) A fisioterapia só é indicada em casos graves.
c) Os exames utilizados de imagem para dor lombar são: raio x, tomografia e ressonância.
d) Metástase óssea pode levar a dor lombar.
5. Em relação a lombalgia marque a CORRETA:
a)A RNM de coluna lombar está indicada para todos os tipos de dores lombares.
b)A TC de coluna lombar deve ser o exame preferencial em dores com até 7 dias.
c) A radiografia na atenção básica deve ser o primeiro exame na investigação de dores lombares leves.
d)O rx de coluna lombar poderá guiar o tratamento para pacientes que possuem metástases ósseas.
https://blogpilates.com.br/hernia-de-disco/tipos-de-hernia-de-disco/
Milena Lopes