AULA 5 Síndrome de dilatação volvulo gastrica -convertido

Prévia do material em texto

Síndrome de dilatação-vólvulo-gástrica (DVG) – Lilian Ferrari 
 
 
- Omento direcionado de forma caudal, saindo da curvatura 
maior. 
 
•Uma das mais graves emergências médico - cirúrgicas em 
cães. 
•Dilatação gástrica seguida é de rotação – vólvulo causando 
uma série de alterações fisiopatológicas graves e progressivas 
que culminam no choque com alto risco de morte. 
 
- Nem sempre que observarmos um cão com uma dilatação, 
não necessariamente ele esta com uma torção. Geralmente a 
dilatação ocorre antes da torção. 
 
FATORES DETERMINANTES: 
 
•Cães de tórax profundo e porte grande - Fila, Setter, São 
Bernardo, Doberman, Pastor Alemão, Dogue Alemão. 
•Idade variável – mais comum em animais idosos – com a 
idade tudo fica flácido, inclusive as inserções do estomago no 
peritôneo. 
•Sobrecarga alimentar – animais alimentados uma vez ao dia 
/ exercício pós-prandial. 
 
- Som timpânico, cavidade cheia de ar, aumento tanto do 
lado direito como do lado esquerdo. 
 
•Sentido da torção: 
• Cão visto em decúbito dorsal 
•Para a direita- sentido horário: piloro para a esquerda e 
fundo para a direita. Epíplon recobre a porção ventral do 
estômago deslocado. Pode chegar a 360º(pedículo 
esplênico.) 
•Para a esquerda- sentido anti-horário: é mais rara. Não 
evolui além de 90º. Não há epíplon recobrindo o estômago. 
 
- O estômago pode torcer tanto para a direita quanto para a 
esquerda. Para a direita também é chamado de sentido 
horário, para a esquerda é no sentido anti horário. A forma 
mais comum é rotacionar para a direita. 
- A referência é visualizando o cão de decúbito dorsal com a 
cavidade aberta. 
- Como saber se foi para a direita ou esquerda? Se tiver o 
omento recobrindo o estomago é porque a torção foi para a 
direita – sentido horário. O omento sai da curvatura maior e 
cobre o aspecto caudal, então ela pode na torção cobrir o 
estomago. Esta torção para a direita é a que pode ocorrer em 
360 graus. Porque os ligamentos peritoneais do estomago 
não permitem essa rotação intensa no sentido anti horário. 
- A importância de saber para que lado foi para fazer a 
manobra de reposicionamento. 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA: 
•A origem é devido a um acúmulo de gás (fermentação e 
aerofagia) + líquido (ingesta, secreção e transudação 
congestão venosa) no estômago – com o estomago dilatado 
começa haver falha nos mecanismos de esvaziamento 
gástrico - eructação, vômito e esvaziamento pilórico → 
DILATAÇÃO. 
 
•A DILATAÇÃO ANTECEDE A TORÇÃO E PREDISPÕE A ESTA. 
- Dilatação é o que ocorre para que possa ocorrer a torção. 
 
Fisiopatologia: 
 
 
A torção gástrica ocorre por conta de aerofagia, estresse, 
digestão rápida, excitação, gerando acumulo de gás, as 
bactérias , os carboidratos da alimentação, o acido clorídrico, 
o bicarbonato salivar, aumenta a produção de gás. Tudo isso 
faz com que a função gastroesofagica anormal retarde o 
vasamento gástrico, tanto pelo esôfago quanto pelo piloro. 
A composição da dieta, o afrouxamento dos ligamentos 
gástricos, a predisposição racial, o exercício pós prandial, 
aqueles fatores pré disponentes, de tórax profundo, 
alimentação, causa essa dilatação gástrica, fazendo que o 
estomago não seja capaz de esvaziar, com isso pode ter o 
vólvulo gástrico. 
 
 
 
Consequência... 
 
•Insuficiência torácica –déficit respiratório 
↓do flx veia cava caudal e porta -↓DC, ↓ PA, ↓ perfusão 
tecidual (Hipoperfusão esplênica –CID, lesão miocardio) 
Atonia gástrica –paralisia intestinal –desequilíbrio dos 
eletrólitos 
Isquemia Gástrica 
Necrose gástrica –peritonite 
Gastrite necrótica hemorrágica 
➢ Absorção de bactérias e endotoxinas–choque 
séptico (↓DC) 
➢ Perda de sangue –Anemia 
➢ Perda de proteínas –hipoproteinemia 
 
- Em conseqüência disso porque o cão morre no final das 
contas?? É difícil reverter alguns quadros porque a causa 
mortis é multifatorial, causando uma série de alterações 
sistêmicas. 
A primeira delas, insuficiência torácica, porque o estomago 
fica muito distendido. O estomago fica intimamente ligado ao 
diafragma, então se há um aumento de volume muito 
importante no abdome o cão vai apresentar insuficiência 
respiratória porque o diafragma não consegue expandir o 
tórax – cão respira mal – quando o cão chegar por mascara 
de O2. 
Então o cão começa ficar em acidose respiratória, e o Ph 
sanguineo tende a ficar mais acido pelo aumento de acido 
carbônico – ph diminui. 
Existem dois grandes vasos posicionados dorsalmente ao lado 
das vértebras – cava caudal e aorta – com a dilatação 
estomacal, há compressão da veia cava, com isso o retorno 
venoso para o coração fica comprometido, assim diminui o 
debito cardíaco – além disso, aorta vai ejetar menos sangue. 
Em conseqüência da diminuição do debito cardíaco vai cair 
também a pressão arterial – se a PA esta baixa vai haver uma 
hipoperfusão dos tecidos, havendo ativação da respiração 
anaeróbica – aumentando produção de lactato, radicais livres 
– Fator depressor do miocárdio – taquiarritmias ventriculares 
– por conta dos fatores depressores – primeira droga de 
escolha lidocaína , segunda droga de escolha amiodarona. 
Um outro fator é a atonia gástrica – como o estomago fica 
parado o intestino também para pois eles trabalham 
reflexamente – havendo paralisia intestinal e desequilíbrios 
hidroeletroliticos e o cão desidrata muito rápido. 
Porque ocorre isquemia gástrica? Porque esta dilatado e a 
perfusão na parede gástrica não é boa. Então a isquemia 
gástrica é por conta da dilatação e principalmente por conta 
da torção, porque quem irriga o estomago são as AA.gastro 
curtas na curvatura maior, e na curvatura menor as AA. 
Gastro epiploicas, e quando torce, todo esse pedículo de vaso 
também fica sob compressão. 
Então toda essa isquemia gástrica vai gerar uma necrose 
gástrica – as vezes chegando a perfurar – ou uma gastrite 
necrótica hemorrágica. 
Também pode haver translocação bacteriana, essa dilatação 
e torção faz com que as bactérias presentes na luz gástrica 
consigam chegar na corrente sanguinea (perde barreira entre 
estomago e corrente sanguinea) – sempre fazer 
antibioticoterapia. 
Além disso, são absorvidas varias endotoxinas que vão causar 
repercussões sistêmicas. 
Com o andar da doença, com a presença dessas bactérias e 
endotoxinas, pode haver um choque séptico causando uma 
queda da pressão arterial por conta da diminuição do DC. 
Tem perda de sangue principalmente pela mucosa gástrica e 
perda de proteínas porque todo o intestino esta lesionado, 
havendo perda, diminuição da absorção, além disso, perda de 
proteínas para a cavidade peritoneal. 
 
 
- Assim, vemos que o óbito ocorre por três motivos : choque 
hipovolêmico, cão desidratado, retorno venoso baixo, choque 
endotoxico pela hipoperfusão e por conta também da lesão 
de reperfusão que causa falência múltipla de órgãos – 
mecanismo: na maioria das vezes hipoperfusão, acumulo de 
endotoxinas e fatores depressores do miocárdio, fazendo que 
os órgãos fiquem sem oxigenação. 
- Lesão de reperfusão: todas essas endotoxinas e fatores que 
levam a óbito, quando a torção é corrigida e liberamos eles 
na corrente sanguinea, as vezes há morte do cão causando 
essa lesão da reperfusão. 
 
SINAIS CLÍNICOS: 
 
•Inicio abrupto de apatia, mímica de vômito e dor abdominal, 
após ingestão de alimentos e “brincar” 
•DISTENSÃO abdominal de inicio agudo 
•Distensão abdominal progressiva e piora do quadro clínico 
•Sons timpânicos na percussão da distensão abdominal gás 
•Ao exame físico: taquicardia, taquipnéia, pulso fraco 
•Parâmetros progressivamente deteriorados EMERGÊNCIA 
 
- Taquicardia reflexamente – a PA cai e o coração aumenta a 
FC. 
- Taquipnéia porque o cão não esta conseguindo respirar – 
pela acidose respiratória. 
- Pulso fraco porquea PA caiu, desidratou, veia cava 
comprimida, fator depressor do miocárdio. 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
•Sinais clínicos 
•Exame radiográfico - ** importante – saber se há apenas 
dilatação ou também uma torção. 
•Raio-x lateral direito e dorsoventral ** 
•Ampla distensão 
•Fundo do estomago caudoventral – numa situação normal 
ele vai estar cranial. 
•Compartimentalização – vendo mais de uma bolha ( 2 
compartimentos = torção) – somente dilatação 1 bolha. 
 
- Braço do Popeye. 
 
 
TRATAMENTO: 
 
•Tratamento emergencial 
 
 
- O tratamento é multifatorial. 
- Os focos terapêuticos principais são: a descompressão do 
estomago, correção das alterações hemodinâmicas e por 
ultimo prevenir recidiva – alterando o manejo alimentar e 
gastropexia (sutura do estomago na parede abdominal). 
 
Tratamento Clínico: 
 
•Muito importante 
•ESTABILIZAÇÃO – terapia para CHOQUE e descompressão 
➢ Fluido de choque (90 ml/kg/hr – canular duas veias, 
porém, hoje em dia mais adequado fazer a prova de 
carga – 10ml/kg/hr em 3 min aferindo PA, se 
aumentar a PA esperar um pouco), ATB de amplo 
espectro. 
➢ AINE – flunixim meglumine (banamine) – reduz 
endotoxinas. 
➢ O2 
•Descompressão – se possível, há ganho de tempo. 
•Percutâneo X sondagem 
➢ Passagem da sonda não exclui a possibilidade de 
torção. 
 
•Sifonagem com água morna 
•Monitoração – hemogasometria**, PA (hipotenso – 
noradrenalina), hemogramas, bioquímicos. 
 
- O tratamento clinico é muito importante – estabilizar e dar 
suporte. 
- Sempre canular os vasos craniais – para fluidoterapia 
conseguir chegar no coração – cateter calibroso. 
- Fazer oxigenioterapia – aumentando fração inspirada de O2. 
- Descompressão é feita com a passagem de sonda e também 
pode colocar cateter na lateral do abdome (pouco eficaz). 
- Sondagem é feita por sifonagem com água morna – sonda 
esofágica passando pela cárdia – muitas vezes não consegue 
passar – o fato de não passar com a sonda não garante que o 
estomago esta torcido. 
 
Tratamento Cirúrgico: 
 
Celiotomia mediana exploratória: 
 
•3 objetivos: 
➢ Inspecionar estômago e baço – remover tecidos 
desvitalizados 
➢ Descomprimir o estômago e corrigir posicionamento 
➢ Gastropexia 
 
- Quando a torção é para direita, no sentido horário o 
pediculo esplênico pode estar envolvido. Na duvida ligar o 
baço antes de reposicionar para não liberar as toxinas, se o 
baço estiver comprometido, antes de reposicionar fazer a 
esplenectomia. 
- Se o estomago estiver necrosado fazer gastrectomia desta 
porção. 
- Abrir a cavidade, introduzir a sonda esofágica, e auxiliar a 
introdução da sonda para liberar conteúdo pela sonda, 
evitando que faça uma gastrotomia com o estomago 
dilatado, ganhando em tempo cirúrgico. Se não haver 
necrose, fazer apenas gastropexia (na parede abdominal 
direita) depois de liberar torção. 
 
GASTROPEXIAS: 
 
•Há três tipos principais sendo que a escolha da técnica 
depende do cirurgião. 
•Na DVG o tempo é muito importante. 
•Técnicas: 
➢ Gastropexia incisional – rápida, mais usada. 
➢ Belt-loop 
➢ Circuncostal – prende na costela. 
 
Gastropexia cincuncostal: 
 
•Flapeno antro pilórico seromuscular 
•Incisão na 11 ou 12 costela próximo a junção costocondral 
•Vantagem: Não penetra o lúmen, mais forte? Questionável. 
•Desvantagem: Fratura, difícil. 
 
 
 
- Neste caso é feita uma alça no antro pilórico seromuscular, 
na parede abdominal direita faz uma incisão e divulsiona a 
costela, pegar o flap e passa por detrás da costela e costura o 
flap no estomago novamente. 
- Não penetra no lúmen e é mais forte. 
 
Gastropexia Belt-loop: 
 
•2 incisões: peritônio e músculo transverso do abdominal (3 a 
4 cm caudal a 13 costela) 
•Flape seromuscular no antro pilórico 
•Vantagem: técnica simples menor risco de peritonite. 
•Desvantagem: não é tão forte 
 
- Alça de cinto, diferença com a anterior, essa faz apenas uma 
incisão no peritoneo. 
 
- Pouco utilizada. 
 
 
Gastropexia incisional: 
 
•Incisões seromuscular no estômago e no peritônio 
•Sutura borda com borda 
•Vantagem: Técnica simples e rápida 
•Desvantagem: Não é tão forte 
 
 
- A mais utilizada, faz duas incisões seromuscular – antro 
pilórico e parede abdominal – incisões lineares – forma uma 
elipse – suturar borda com borda, causando uma aderência. 
Estomago fica aderido a parede abdominal. 
 
Pós-operatório: 
 
•Tratar taquiarritmias ventriculares –Lidocaína 
•Tratar hipocalemia –Cloreto de potássio 
•Hipoproteinemia por perdas gastrointestinais – Plasma 
•Antibióticos de amplo espectro – metro associado a 
cefalexina , ou amoxilina com clavulanato. 
•Terapia antiendotóxica– flunixin meglumine 
•Terapia antioxidante –Alopurinou, DMSO, Succinatode 
metilpredinisolona, hidrocortisona, acetil-cisteína 
•Retorno a alimentação – preservar enterócitos 
•Risco de gastrite –protetores de mucosa gástrica – sucralfato 
– reveste erosões do trato gatrointestinal. 
 
Prevenção: 
- Alterar manejo alimentar. 
 
•Alimentação em pequenas quantidades 
•Evitar excesso de ingestão de água 
•Limitar atividade física após alimentação