Terapia medicamentosa em periodontia

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Maria Nayara Melo 
 
Terapia medicamentosa em periodontia 
 
 
As bactérias e os seus produtos tóxicos causam perda de inserção e reabsorção. Ainda 
assim, sabe-se que a resposta imunológica do hospedeiro contra a infecção pode causar 
mais destruição óssea do que as bactérias patogênicas e seus produtos. Essa resposta 
imunológica pode ser influenciada pelo ambiente (p. ex., uso de nicotina), pode ser 
adquirida (p. ex., doença sistêmica) ou até ser influenciada por fatores de risco 
genéticos. Os agentes quimioterápicos podem modular a resposta do hospedeiro contra 
as bactérias patogênicas e reduzir, assim, a resposta autodestrutiva e, consequentemente, 
a perda óssea. 
 
Um agente quimioterápico é um agente anti-infeccioso que age reduzindo o número de 
bactérias presentes. Antibióticos são agentes antimicrobianos naturais, semissintéticos. 
ou sintéticos que destroem ou inibem o crescimento de microrganismos seletivos, em 
geral em baixas concentrações. Os agentes anti-infecciosos podem ser administrados 
localmente ou sistemicamente por via oral. Quando aplicados sistemicamente, muitos 
desses agentes podem ser detectados no fluido crevicular gengival (FCG). Em qualquer 
das formas de administração, o propósito é reduzir o número de bactérias presentes na 
bolsa periodontal. A administração sistêmica de antibióticos pode ser uma medida 
coadjuvante necessária para o controle da infecção bacteriana, considerando-se que 
algumas bactérias podem invadir os tecidos periodontais, tornando a terapia mecânica 
isolada, às vezes, ineficaz. A administração local de agentes antiinfecciosos promove 
ação direta na área infectada da bolsa periodontal tornando o agente disponível em 
grandes concentrações e com menores possibilidades de efeitos colaterais sistêmicos. 
Lembrar que: um único agente quimioterápico pode ter dois mecanismos de ação. Por 
exemplo, as tetraciclinas (especialmente a doxiciclina) são agentes quimioterápicos que 
podem reduzir a destruição óssea e de colágeno pela capacidade de inibir a enzima 
colagenase. Como agentes antibióticos, elas também podem reduzir os patógenos 
periodontais nos tecidos. 
 
O antibiótico ideal para uso na periodontia seria um medicamento específico para 
patógenos periodontais, halogênico, atóxico, com substantividade, não usado 
geralmente para tratamento de outras doenças e de baixo custo. Atualmente, não há um 
antibiótico ideal para tratamento de doenças periodontais. Embora bactérias bucais 
sejam suscetíveis a muitos antibióticos, nenhum deles, sozinho, nas concentrações 
alcançadas nos fluidos corporais, inibe todos os patógenos periodontais. Na verdade, 
uma combinação de antibióticos seria necessária para eliminar todos os prováveis 
patógenos de algumas bolsas periodontais. 
 
 
A escolha do tratamento deve ser feita, como sempre, em comum acordo entre clínico e 
paciente, o tratamento individual deve ter como base o estado clínico do paciente, a 
natureza das bactérias colonizadoras e os riscos e benefícios associados ao plano de 
tratamento proposto. O clínico é responsável pela escolha do agente antimicrobiano 
correto e deve explicar ao paciente como funciona o medicamento, bem como o que ele 
pode causar. 
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Maria Nayara Melo 
 
Tetraciclinas 
 As tetraciclinas têm sido muito usadas no tratamento de doenças periodontais, 
principalmente no tratamento de periodontites refratárias e periodontites 
agressivas localizadas. As tetraciclinas têm a capacidade de se concentrar nos 
tecidos periodontais e inibir o crescimento (principalmente da Aggregatibacter 
actinomycetemcomitans). Além disso, elas exercem um efeito anticolagenase 
que pode inibir a destruição tecidual e pode ajudar a regeneração óssea. Somente 
a tetraciclina causa pigmentação de dentes permanentes erupcionados e tecidos 
gengivais quando administrada via oral. 
 
 
 Minociclina: é eficaz contra um amplo espectro de microrganismos. Em 
pacientes com periodontite do adulto, são suprimidos espiroquetas e bastonetes 
de forma tão efetiva quanto com raspagem e alisamento radiculares, com 
supressão remanescente evidente acima de três meses após a terapia. A 
minociclina pode ser administrada duas vezes ao dia, facilitando, assim, a 
colaboração quando comparada com tetraciclina. Embora seja associada à menor 
fototoxicidade e nefrotoxicidade que a tetraciclina, ela pode causar vertigem. A 
minociclina administrada em dosagem de 200 mg/dia por uma semana resulta 
em redução da contagem de bactérias, completa eliminação de espiroquetas por 
períodos acima de dois meses e melhora em todos os parâmetros clínicos. Os 
efeitos adversos são similares à tetraciclina, entretanto com maior incidência de 
vertigens. 
 
 Doxiciclina: tem o mesmo espectro de atividade que as minociclinas e pode ser 
igualmente efetiva. Pode ser administrada em doses diárias únicas, o uso da 
doxiciclina pode ter mais aderência dos pacientes. A aderência ao tratamento 
também é favorecida, pois sua absorção no trato gastrointestinal não é alterada 
por cálcio, íons metálicos ou antiácidos, como é a absorção de outras 
tetraciclinas. A dosagem recomendada quando usada como um agente 
antimicrobiano é de 100 mg duas vezes no primeiro dia, e depois 100 mg uma 
vez ao dia. Para reduzir otranstorno gastrointestinal, pode-se tomar 50 mg duas 
vezes ao dia. Quando usada na dose subantimicrobiana (para inibir a 
colagenase), a doxiciclina é recomendada na dose de 20 mg duas vezes ao dia. O 
Periostat (CollaGenex Pharmaceutical Inc, Newtown, PA) e formas genéricas 
estão atualmente disponíveis em uma dose de 20 mg de doxiciclina. 
 
 
Metronidazol 
 
O metronidazol é um composto à base de nitroimidazol desenvolvido para tratamento 
de infecções por protozoários. É um bactericida para organismos anaeróbios e acredita-
se que desorganize a síntese bacteriana de DNA em condições de um baixo potencial de 
redução. O metronidazol não é a droga de escolha para o tratamento de infecções por A. 
actinomycetemcomitans. No entanto, ele é eficaz contra A. actinomycetemcomitans 
quando usado em combinação com outros antibióticos. O metronidazol também é 
eficiente contra anaeróbios, como Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia. O 
metronidazol tem sido usado clinicamente para tratamento de gengivite ulcerativa 
necrosante (GUN), periodontite crônica e periodontite agressiva tanto em monoterapia 
 
Maria Nayara Melo 
 
como em combinação com alisamento radicular e cirurgia ou com outros antibióticos. O 
metronidazol tem sido usado com sucesso para tratamento da GUN. 
O metronidazol tem um efeito Antabuse (a aversão que o medicamento causa 
propositalmente quando o paciente ingere bebida alcoólica após fazer uso da 
medicação) quando associado à ingestão de álcool. A resposta é, geralmente, 
proporcional à quantidade ingerida, e pode resultar em câimbras graves, náuseas e 
vômitos. Os produtos que contêm álcool devem ser evitados durante e um dia após o 
término da terapia. O metronidazol também inibe o metabolismo da varfarina. Os 
pacientes sob terapia anticoagulante devem evitar o metronidazol, pois este prolonga o 
tempo de protrombina. Ele também deve ser evitado em pacientes que estão fazendo uso 
de lítio. Produz ainda um gosto metálico na boca que pode influenciar a adaptação ao 
paciente. 
 
 
Penicilinas 
 
As penicilinas são um dos antibióticos mais utilizados e de escolha para o tratamento de 
muitas infecções graves nos seres humanos. Elas inibem a produção da parede elular 
bacteriana e, portanto, são bactericidas. Os mais utilizados são amoxicilina e 
amoxicilina-clavulanato de potássio (Clavulin). As penicilinas podem induzir reaçõesalérgicas e resistência bacteriana; mais de 10% dos pacientes podem ser alérgicos à 
penicilina. 
 
 Amoxicilina: A amoxicilina é uma penicilina semissintética, com um amplo 
espectro antimicrobiano que inclui bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. 
Demonstra excelente absorção após administração via oral. É suscetível à 
penicilinase, uma β-lactamase produzida por certas bactérias que quebram a 
estrutura circular da penicilina, tornando-a ineficaz. A amoxicilina pode ser 
usada no tratamento de pacientes com periodontite agressiva tanto na forma 
localizada quanto na generalizada. 
 
 Amoxicilina-Clavulanato de Potássio: A combinação da amoxicilina com 
clavulanato de potássio torna a amoxicilina resistente à enzima penicilinase 
produzida por algumas bactérias. A amoxicilina com clavulanato (Clavulin) 
pode ser útil no tratamento dos pacientes com periodontite refratária ou 
agressiva localizada. Bueno et al1 relataram que o Clavulim interrompeu a perda 
óssea alveolar em pacientes com doença periodontal refratária ao tratamento 
com outros antibióticos, incluindo a tetraciclina, o metronidazol e a 
clindamicina. 
 
Cefalosporinas 
A família das β-lactamas conhecidas como cefalosporinas é similar, na ação e na 
estrutura, às penicilinas. São resistentes a várias β-lactamases normalmente ativas 
contra as penicilinas. As cefalosporinas geralmente não são usadas para tratar infecções 
relacionadas aos dentes. As penicilinas são superiores às cefalosporinas em sua gama de 
ação contra bactérias periodontais patogênicas. Pacientes alérgicos à penicilina devem 
ser considerados alérgicos a todo produto β-lactâmico. Erupções cutâneas, urticária, 
febre e transtorno gastrointestinal têm sido associados às cefalosporinas. 
 
 
Maria Nayara Melo 
 
Clindamicina 
A clindamicina é eficaz contra bactérias anaeróbias e apresenta forte afinidade com o 
tecido ósseo. É eficaz em situações nas quais o paciente é alérgico à penicilina. A 
clindamicina mostrou-se eficiente em pacientes com periodontite refratária à terapia 
com tetraciclina. A clindamicina tem sido associada à colite pseudomembranosa, 
embora maior incidência ocorra com as cefalosporinas e a ampicilina. Quando 
necessário, a clindamicina pode ser usada com cautela, mas não é indicada em pacientes 
com histórico de colite. Diarreia ou câimbra que se desenvolve durante a terapia com 
clindamicina pode ser indicativo de colite, e o seu uso deve ser interrompido. 
 
Ciprofloxacina 
A ciprofloxacina é uma quinolona ativa contra bastonetes Gram-negativos, incluindo 
todos os facultativos e alguns patógenos periodontais anaeróbios. Devido aos efeitos 
mínimos sobre espécies de Streptococcus que são associadas à saúde periodontal, a 
terapia com ciprofloxacina pode facilitar o estabelecimento de uma microbiota 
associada à saúde periodontal. No momento, a ciprofloxacina é o único antibiótico na 
terapia periodontal à qual todas as variedades de A.actinomycetemcomitans são 
susceptíveis. Ela tem sido usada, também, em associação ao metronidazol. Náuseas, dor 
de cabeça, gosto metálico na boca e desconforto abdominal têm sido associados à 
ciprofloxacina. Quinolonas inibem o metabolismo da teofilina e da cafeína. Assim, a 
administração conjunta pode produzir toxicidade. Também tem sido relatado que as 
uinolonas aumentam o efeito da varfarina e de outros anticoagulantes. 
 
Macrolídeos 
Os antibióticos macrolídeos contêm muitos anéis de lactona associados, aos quais um 
ou mais desoxiaçúcares são fixados. Eles inibem a síntese proteica ligando-se às 
subunidades de ribossomos de microrganismos sensíveis. Os macrolídeos podem ser 
bacteriostáticos ou bactericidas, dependendo da concentração da droga e da natureza do 
microrganismo. Os antibióticos macrolídeos usados no tratamento periodontal incluem 
a eritromicina, a espiramicina e a azitromicina. 
 
A eritromicina não se concentra no FCG, e não é eficaz contra a maioria dos patógenos 
periodontais putativos. Por isso, ela não é recomendada como um adjunto na terapia 
periodontal. A espiramicina é ativa contra organismos Gram-positivos e é excretada em 
altas concentrações na saliva. Ela é usada como um auxiliar no tratamento periodontal. 
A espiramicina possui mínimo efeito no ganho dos níveis de inserção periodontal. A 
azitromicina é um membro da classe azalídea dos macrolídeos. É eficaz contra 
anaeróbios e bacilos Gram-negativos A concentração de azitromicina nos tecidos das 
lesões periodontais é muito maior que nos de gengiva normal. Tem sido proposto que a 
azitromicina penetra nos fibroblastos e fagócitos em concentrações 100 a 200 vezes 
maiores que na área extracelular. Ela é ativamente transportada para locais de 
inflamação por fagócitos e, então, liberada diretamente dentro desses locais, com a 
ruptura dos fagócitos durante a fagocitose. O uso terapêutico requer uma única dose de 
250 mg por dia por cinco dias após uma dose inicial de ataque de 500 mg. Dados 
recentes sugerem que a azitromicina pode ter um efeito adjunto à terapia periodontal por 
aumentar os níveis de inserção em pacientes com periodontite agressiva, bem como 
reduzir o grau de crescimento gengival. 
 
As instruções para o uso de antibióticos no tratamento periodontal incluem o que 
segue: 
 
Maria Nayara Melo 
 
> O diagnóstico clínico e a condição observada irá estabelecer a possível necessidade da 
terapia antibiótica adjunta no controle da doença periodontal. O diagnóstico do paciente 
pode se alterar com o tempo. 
> A atividade da doença, avaliada pela continuidade de perda de inserção, presença de 
exsudato purulento e sangramento à sondagem, pode ser uma indicação de intervenção 
periodontal e investigação microbiana por meio de coleta microbiana. 
> Quando usado no tratamento periodontal, os antibióticos são selecionados baseados 
na história médica e dental do paciente, 
> Quando antibióticos sistêmicos são usados como adjuntos à raspagem e ao alisamento 
radicular, melhoras foram observadas em relação aos níveis de inserção clínica de 
pacientes com periodontite crônica ou agressiva; todavia, pacientes com periodontite 
agressiva experimentaram maiores benefícios. 
> O desbridamento das superfícies radiculares, boa higiene bucal e visitas de 
manutenção periódicas são fundamentais na terapia periodontal. Para que um antibiótico 
fosse efetivo contra as bactérias do biofilme, seria preciso que ele estivesse em uma 
concentração 500 vezes maior do que a concentração proveniente da dose sistêmica 
comum. Assim, é importante destruir o biofilme fisicamente para que o agente ativo 
possa ter acesso aos patógenos periodontais. 
> Apesar de existir um número suficiente de dados sugerindo que o antibiótico 
sistêmico possa trazer benefícios no tratamento das doenças periodontais destrutivas, 
ainda são limitados os dados que identifiquem quais antibióticos são apropriados às 
diferentes infecções, qual a dosagem exata, qual a frequência e a duração ideais do 
tratamento, quando o regime de antibióticos deve ser introduzido no tratamento, quais 
os resultados de usos de antibióticos em longo prazo, quais os perigos potenciais desses 
agentes e quais as possíveis ramificações econômicas desse tipo de intervenção 
farmacológica. 
> A decisão de quando usar antimicrobianos locais ou sistêmicos deve basear-se na 
consideração do clínico, na história médica e odontológica, nos achados clínicos, na 
preferência do paciente e nos potenciais benefícios da terapia adjunta com tais agentes. 
 
 
 
 
Maria Nayara Melo 
 
 
 
 
 
 
 
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