ANAMNESE - INFANTIL

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ANAMNESE - INFANTIL 
 
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Data inicial de atendimento: ______/______/____________ 
Entrevistado: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Avós ( ) Outros: ________________________________________________ 
 
DADOS DA CRIANÇA 
 
Nome: __________________________________________________________________________________________________________ 
Data de Nascimento: _______/_______/__________ Sexo: F ( ) M ( ) Idade: _____________________________ 
Naturalidade: ______________________________________ Período Escolar: ________________________________________ 
Irmãos (quantos?): _____________________________ Ordem de nascimento: ___________________________________ 
Endereço: _______________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
 
A criança está frequentando outros profissionais? (Qual motivo?): 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Atendimento psicoterápico anterior? (Motivo): 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
 
DADOS FAMILIARES 
 
Nome da mãe: _________________________________________________________________________________________________ 
Escolaridade: ____________________________________ Profissão: _________________________________________________ 
Idade: ___________________ Naturalidade: ________________________ Estado civil: _______________________________ 
 
Nome do pai: __________________________________________________________________________________________________ 
Escolaridade: ____________________________________ Profissão: _________________________________________________ 
Idade: ___________________ Naturalidade: ________________________ Estado civil: _______________________________ 
 
Religião dos pais: _____________________________________________________________________________________________ 
Observações: __________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Quem mora na mesma casa com a criança: _______________________________________________________________ 
 
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MEDICAÇÃO 
 
Medicação por condição psicológica? Quais? Quanto tempo? 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Uso de medicação por outras condições? Quanto tempo? 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
 
MOTIVO DA BUSCA DO ATENDIMENTO 
 
Queixa inicial: 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
Como a família lida com a queixa: 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
 
A quanto tempo apresenta essa queixa 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
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ANTECEDENTES PESSOAIS 
 
A criança foi planejada: ( ) Sim ( ) Não Observação: _______________________________________________ 
Fez abortos naturais ou provocados: ( ) Sim ( ) Não Observação: ________________________________ 
Os pais são casados: ( ) Sim ( ) Não 
Teve a criança quanto tempo após o casamento: __________________________________________________________ 
Teve a criança com qual idade: ( ) Pai ( ) Mãe 
A mãe fez pré-natal: ( ) Sim ( ) Não __________________________________________________________________ 
Teve algum problema (físico/emocional) durante a gravidez: ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)? 
 __________________________________________________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Tempo de gestação: __________________________________________________________________________________________ 
Tipo de parto: _________________________________________________________________________________________________ 
A criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo? ________________________ 
 
A criança mamou no peito: 
( ) Sim. Por quanto tempo? ________________________ ( ) Não. Por quê: ___________________________________ 
 
DESENVOLVIMENTO 
 
Quando andou: ____________________________________ Engatinhou? ____________________________________________ 
Início da fala: ____________________________ Como é a fala? ____________________________________________________ 
Dorme sozinho: ( ) Sim ( ) Não. Divide o quarto: ______________________________________________________ 
Sono: ( ) Tranquilo ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( ) Bruxismo 
 
Usa óculos? ( ) Sim ( ) Não. Data da última consulta: ________________________________________________ 
Tem controle dos esfíncteres: Urina ____________________________ Fezes _____________________________________ 
 
Relate se algum membro da família, por parte de mãe ou parte de pai, apresentação algum dos 
problemas relacionados: 
1. Distúrbios psiquiátricos; 2. Crises convulsivas; 3. Dificuldades de aprendizagem; 4. Diabetes; 
5. Problemas de tireoide; 6. Alcoolismo; 7. Outras drogas; 8. Outros: 
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COMPORTAMENTOS ESPECÍFICOS 
 
Tiques/Manias/Birras: _______________________________________________________________________________________ 
Uso de mamadeira: ___________________________________________________________________________________________ 
Uso de chupeta: _______________________________________________________________________________________________ 
Executa as atividades diárias sozinho? ( ) Sim ( ) Não 
Quais dificuldade: _____________________________________________________________________________________________ 
Como reage a ordens? _______________________________________________________________________________________ 
 
SOCIALIZAÇÃO 
 
A criança tem local para brincar? ( ) Sim ( ) Não ___________________________________________________ 
 
Tem atitudes: 
( ) Agressivas ( ) de domínio ( ) Submissão ( ) Timidez ( ) Isolamento 
 
A família faz visitas? ( ) Sim ( ) Não __________________________________________________________________ 
A criança gosta de fazer visitas? ( ) Sim ( ) Não ____________________________________________________ 
Adapta-se bem a situações novas? ( ) Sim ( ) Não __________________________________________________ 
Sabe dar recados? ____________________________________________________________________________________________ 
 
Que horas os pais estão em casa com a criança? _________________________________________________________ 
Fazem atividades com a criança? ___________________________________________________________________________ 
Relacionamento com a mãe: _________________________________________________________________________________ 
Relacionamento com o pai: __________________________________________________________________________________ 
Relacionamento com irmãos: _______________________________________________________________________________ 
 
Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não __________________________________________________________________________ 
Prefere brincar só ou com amigos? _________________________________________________________________________ 
Quais atividades preferidas: _________________________________________________________________________________ 
A criança assiste TV? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo por dia: _______________________________________ 
O que gosta de assistir? ______________________________________________________________________________________ 
 
Tem animal doméstico: ( ) Sim ( ) Não. Como é a relação? _________________________________________ 
A família frequenta alguma instituição religiosa? ( ) Sim ( ) Não. Qual? __________________________ 
 
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VIDA ESCOLAR 
 
Frequenta: ( ) Creche ( ) Escola. Desde qual idade? __________________________________________________ 
Como foi a adaptação: _______________________________________________________________________________________ 
Se não frequenta, por que? __________________________________________________________________________________ 
Os pais ajudam na lição de casa? ( ) Sim ( ) Não. Obs: _______________________________________________ 
A criança precisa de reforço escolar? ( ) Sim ( ) Não 
Como a criança se comporta na escola? ___________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________________________________________________ 
 
AMBINETE FAMILIAR 
 
Como é a relação entre os pais: _____________________________________________________________________________ 
Como é a relação entre os familiares da casa? ____________________________________________________________ 
Há concordância entre os pais em relação à criança (limites): __________________________________________ 
 __________________________________________________________________________________________________________________ 
 
SEXUALIDADE 
 
Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não 
De que forma? ________________________________________________________________________________________________ 
 
OBSERVAÇÕES GERAIS 
 
Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado? ____________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Dados e observações do profissional: ______________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________________________________________________ 
 
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PLANO DE TRABALHO 
 
Foco: 
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Planejamento: 
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