Hemostasia

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Letícia Souza – 70A FCMMG 
P2 Bioquímica Clínica - Hemostasia 
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HEMOSTASIA 
 
Mecanismos que o corpo utiliza para evitar a perda de sangue e estancar uma hemorragia. 
 Espasmo vascular (constrição vascular) 
 Formação de tampões plaquetários 
 Formação de coágulo sanguíneo 
 Crescimento de tecido fibroso 
 Fibrinólise (dissolução do coágulo – degradação do tecido fibroso) 
 
 ESPASMO VASCULAR 
1. Trauma no vaso sanguíneo 
2. Contração da parede do músculo liso – reduz intensamente o fluxo sanguíneo na região do vaso 
traumatizado 
 
É resultante do espasmo miogênico local; do reflexo nervoso, que leva à sensação de dor; e dos fatores 
humorais locais -> tais reflexos diminuem o fluxo sanguíneo do local traumatizado, sendo que quanto 
maior o trauma, maior o espasmo vascular. Tal espasmo pode durar minutos ou horas, a fim de 
controlar o fluxo sanguíneo. 
 
Nos pequenos vasos, por exemplo, os fatores mais importantes são gerados pelos fatores autacoides 
das plaquetas, que liberam tromboxano A2, um vasoconstrictor que reduz o sangramento naquela 
região. 
 
 FORMAÇÃO DE TAMPÕES PLAQUETÁRIOS 
 
Obs.: As placas plaquetárias são suficientes para resolver pequenas lesões vasculares, como as que se 
desenvolvem normalmente a cada dia. Logo, a atividade da cascata de coagulação não é necessária 
em pessoas que possuem plaquetas normais. No entanto, pessoas que possuem acometimento desse 
tampão estão sujeitas a sangramentos, mesmo que não haja trauma grave. 
 
Plaquetas (ou trombócitos) 
 Fragmentações dos megacariócitos formadas na medula óssea ou ao entrar na corrente sanguínea 
– não é uma célula, e sim um fragmento. 
 A concentração normal é de 150.000 a 300.000 por microlitro de sangue, com meia-vida de 8 a 12 
dias. 
 São retiradas da circulação através de macrófagos 
 Discos de 1 a 4 micrômetros de diâmetro – muito pequenas em relação à célula, que possuem 
tamanho entre 100 e 200 micrometros. (A hemácia também é anuclear, mas é uma célula). 
 São anucleadas, logo, não se reproduzem, mas possuem características de uma célula intacta: 
actina e miosina, e tromboestenina (relacionadas a coagulação); complexo de Golgi e Retículo 
Endoplasmático com capacidade de síntese e estoque de enzimas de cálcio; 
 Possuem mitocôndrias funcionais que geram energia (CK e fosforilação oxidativa) para que ocorra 
síntese de enzimas e mediadores que participam do processo de coagulação (diferente das 
hemácias que demandam altas taxas de glicose em seu interior); 
 Apresentam sistema enzimático que produz prostaglandina, fator estabilizador de fibrina 
(relacionado à coagulação sanguínea) e fatores de crescimento (relacionados a crescimento celular 
do endotélio vascular, musculatura lisa vascular e fibroblastos). 
 A parede celular das plaquetas possui glicoproteínas que evitam a aderência ao epitélio normal e 
favorecem a aderência ao epitélio danificado – assegura que a agregação plaquetária ao epitélio 
seja realizada apenas em situações de trauma, em que ocorre ativação plaquetária. 
 Fator de Von Willebrand: melhora a adesão entre as plaquetas e o endotélio. 
 Plaquetas ativadas liberam ADP, serotonina e tromboxano A2 e mudam a sua morfologia – emitem 
pseudópodes a fim de promover encaixe e aderência a outras plaquetas. 
 Tromboxano A2: vasoconstricção para reduzir o fluxo sanguíneo local. 
 ADP + serotonina + tromboxano A2 = promovem feedback positivo que induz a agregação 
plaquetária à placa. 
 
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Obs.: sabe-se que o macrófago produz citocina que traz a célula do músculo liso para a camada íntima, 
onde começa a haver produção de colágeno. A partir de então, também ocorre recrutamento e síntese 
de colágeno para a fibrose, para que o trauma seja permanentemente selado. 
 
Obs2.: a “lisura endotelial” impede a adesão das plaquetas. Por isso, existem as glicoproteínas, que 
também favorecem a adesão em epitélio danificado. 
 
Ativação e agregação plaquetária 
 
 
1. Trauma que expõe as fibras de 
colágeno ou moléculas negativas, que não 
estavam expressas no endotélio. 
2. Interação da plaqueta com a fibra de 
colágeno – ativação da plaqueta. 
3. Dilatação da plaqueta, que assume 
formas irregulares e ganham pseudópodes. 
4. Contração das proteínas contráteis 
(actina, miosina e tromboestenina). 
5. Liberação de grânulos com fatores 
ativos. 
6. Fatores ficam pegajosos, aderem ao colágeno e ao fator de Willebrand – proteína plasmática que 
faz interação entre a plaqueta e o tecido subendotelial de forma eficiente, uma vez que o fluxo 
sanguíneo local pode desestabilizar a interação entre a plaqueta e o colágeno. 
7. Secreção de ADP e TXA2, que atuam na ativação das plaquetas vizinhas (recrutamento) – feedback 
positivo para ativação de cada vez mais plaquetas. 
8. Maior adesão plaquetária – permite estancar a região hemorrágica. 
 
Três passos fundamentais: adesão, ativação e agregação. 
 
Alterações plaquetárias durante o processo de ativação 
 Formação de pseudópodes – exocitose de grânulos (ADP e TXA2). 
 Exocitose de grânulos de cálcio e de fator de liberação de fibrina (importante na estabilização da 
rede de fibrina da coagulação). 
 
 COAGULAÇÃO SANGUÍNEA 
Necessária quando o tampão plaquetário não for o suficiente para interromper a perda de sangue – 
trauma mais grave. 
 
O início da formação depende da extensão do trauma: 
 15 – 20 segundos -> trauma grave 
 1 – 2 minutos -> trauma leve 
 
Quanto maior o trauma, mais rapidamente ocorre o processo de coagulação, uma vez que mais 
substancias de ativação serão liberadas. Tais substâncias ativadoras são originadas da parede 
vascular, das plaquetas e das proteínas sanguíneas. Elas já estão presentes no sangue, por isso, são 
zimogênios – só se ativam com a clivagem a partir da cascata de coagulação. 
 
Um coágulo pode obstruir completamente um vaso de médio calibre em 6 minutos, e após 20 a 60 
minutos, há retração desse coágulo. 
 
Após formado, o coágulo pode seguir dois caminhos: 
1. Ser invadido por fibroblastos – fibrose a partir de um tecido conectivo ao redor do coágulo (1 – 2 
semanas) 
2. Dissolução do coágulo – fluxo normal em orifício pequeno, iniciado em poucas horas após a 
formação do coágulo, que é promovido pela liberação de fator de crescimento pelas plaquetas; e o 
vaso volta a ter sua função circulatória. 
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Mais de 50 importantes substâncias que causam ou afetam a coagulação sanguínea foram 
encontradas no sangue e tecidos. Elas podem ser divididas em substâncias pró-coagulantes ou 
anticoagulantes. As substâncias pró-coagulantes precisam ser ativadas, uma vez que se estivessem 
sempre ativas, poderia haver uma coagulação disseminada. Já as substâncias anticoagulantes estão 
presentes na corrente sanguínea, no entanto, caso estejam em taxas elevadas, poderá ocorrer 
hemorragia. Dessa forma, deve-se haver um equilíbrio entre ambas as substâncias, com predomínio 
das anticoagulantes na ausência de trauma. 
 
Mecanismo geral da Coagulação 
1. Ruptura do vaso –> cascata de ativação de fatores de coagulação –> fatores se tornam 
enzimaticamente ativos – > ativação dos ativadores da protrombina. 
2. Conversão de protrombina –> trombina pelos ativadores da protrombina 
3. Conversão do fibrinogênio –> fibras de fibrina pela 
trombina 
 
A protrombina é um zimogênio (enzima inativa) – 
clivagem proteolítica – trombina (forma ativa). 
 
A trombina quebra o fibrinogênio, que é uma proteína 
plasmática, em monômeros que se associam, 
formando as fibras de fibrina, que envolvem as 
plaquetas e as células sanguíneas para formação do 
coágulo. Mas para que ocorra o processo de 
coagulação, é necessário que haja ativação de várias 
proteínas da cascata do complemento(duas vias que 
chegam a uma interseção comum), que é o ativador 
da protrombina. 
 
 A protrombina é convertida em trombina pelos ativadores da protrombina na presença de cálcio 
apenas em resposta à ruptura de vasos 
sanguíneos. 
 O fibrinogênio é clivado em 
monômeros de fibrinogênio na presença de 
trombina, e a formação das fibras de fibrina 
ocorre na presença de cálcio. Tais fibras 
possuem interações fracas entre si, e se 
tornam uma rede com interações mais fortes 
na presença do fator estabilizador de fibrina, 
liberado pelas plaquetas. 
 Esse fator estabilizador (FH) é 
ativado pela trombina e provoca a efetivação 
de ligações covalentes entre os monômeros 
e as cadeias laterais dos monômeros de 
fibrina. 
 
Enquanto a rede de fibrina é formada, ocorre a formação do coágulo, que possui o papel de fechar e 
ocluir o vaso para que a hemorragia seja estancada. Após 6 minutos, o coágulo tampa totalmente, e há 
retração do coágulo com participação funcional das plaquetas. 
 
Resumo... 
Dano do vaso causando hemorragia – exposição do colágeno – adesão da plaqueta ao colágeno 
facilitada pelo fator de Von Willebrand – formação do tampão plaquetário – não suficiente para estancar 
o sangramento – ativação das proteínas de coagulação – ativador de protrombina – formação da 
trombina – clivagem do fibrinogênio – formação da rede de fibrina – formação do coágulo – retração do 
coágulo – células do fibroblasto migram para realizar a fibrose e secretar a matriz – proteínas que 
dissolvem o coágulo inativas são ativadas a partir do seu ativador. 
 
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Proteínas do processo de coagulação 
 Protrombina e trombina 
Proteína plasmática sintetizada no fígado, da banda alfa-2-globulina, de peso molecular de 68,700 Da. 
Em situações de normalidade, está presente em 15mg/dL no plasma sanguíneo. 
A protrombina é uma proteína instável, e pode se dividir em componentes menores espontaneamente, 
como a trombina (33,700 Da). 
 
A vitamina K é requerida pelo fígado na formação de protrombina e outros fatores de coagulação. Atua 
como cofator da carboxilase, que é a enzima responsável pela síntese da protrombina, da proteína C e 
dos fatores VII, IX e X. 
 
 Fibrinogênio 
Também é uma proteína plasmática sintetizada no fígado, de alto peso molecular (3400.00 Da). Em 
condições normais, está presente entre 100 a 700mg/dL. 
Devido ao alto peso molecular do fibrinogênio, há pouco extravasamento para o vaso sanguíneo e para 
o fluido intersticial, por isso a atuação da trombina na sua fragmentação é tão importante para que 
ocorra a formação da rede de fibrina no processo de coagulação. No entanto, em casos de traumas 
maiores, o fibrinogênio pode ir para o tecido a fim de gerar o processo coagulativo. 
 
Ação da trombina no fibrinogênio 
1) Apesar de a trombina ser uma enzima de capacidade proteolítica fraca, ela age no fibrinogênio para 
remover quatro peptídeos de baixo pelo molecular de cada molécula dessa proteína; formando, 
assim, uma molécula do monômero de fibrina. 
2) Cada monômero de fibrina tem a capacidade de polimerização para formar as fibras de fibrina, e o 
fator estabilizador de fibrina, que é produzido pelas plaquetas e ativado pela trombina, estabelece 
as ligações covalentes entre os monômeros e ligações entre as fibras de fibrina. 
 
O agregado da rede de 
fibrinas, que é o coágulo 
sanguíneo, aprisiona as 
células sanguíneas, plaquetas 
e plasma a fim de estancar o 
processo hemorrágico. No 
processo de retração do 
coágulo, ocorre a saída do 
soro – plasma sem proteínas 
de coagulação e fibrinogênio 
utilizados. 
 
 
 
 Dessa forma, a deficiência de vitamina K leva prejuízos à cascata de coagulação, pois não 
consegue sintetizar tais fatores. Além disso, casos de doença hepática também são prejudiciais ao 
processo de coagulação, pois o fígado é responsável pela síntese de protrombina e de fibrinogênio. 
 
Vias de coagulação – extrínseca, intrínseca e comum 
Tanto a via intrínseca quanto a extrínseca são capazes de promoverem a ativação da protrombina – a 
via extrínseca se inicia a partir de um trauma da parede vascular e dos tecidos adjacentes, enquanto a 
via intrínseca se inicia no próprio sangue. Ambas as vias são ativadas concomitantemente e convergem 
à via comum, embora em casos de pequenas lesões, a via intrínseca é a mais ativada. 
A via comum é justamente a ativação da protrombina, que leva a formação da rede de fibrina. 
 
 Via Extrínseca 
Ativação: fator tecidual ou tissular. Explosão rápida – em média quinze segundos após ruptura do vaso. 
O fator tecidual ou tissular só é exposto quando há exposição de células subendoteliais, ou seja, 
apenas em casos de lesões mais graves que expõem o subendotélio – os fosfolipídios presentes 
nessas células fazem um conjunto que forma esse fator, por isso não ocorre a sua ativação sem que 
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haja um trauma. Logo, a partir do momento que ocorre o trauma, esse fator promove a ativação do 
fator VII (VIIa) e se associa a ele; e os dois, em conjunto, promovem a ativação do fator X (Xa), na 
presença de cálcio. Também na presença de cálcio, há 
a associação do fator V(a) e a formação dos ativadores 
de protrombina. O fator V é ativado em Va pela 
trombina na presença de fosfolipídios localizados na 
superfície da plaqueta. Assim, ocorre um mecanismo de 
feedback positivo, uma vez que os ativadores de 
protrombina convertem a protrombina em trombina, que 
ativa mais fator V, e que promove formação de mais 
ativadores de protrombina. 
 
Dúvida comum: de onde vem a trombina que ativa o 
fator V para a formação dos ativadores de protrombina? 
A protrombina é uma proteína instável, e se divide em 
componentes menores (trombina) espontaneamente. 
(vide parte das proteínas da coagulação). 
 
Para que essa cascata não continue o tempo todo, 
existem mecanismos que impedem o seu 
prosseguimento, como a própria rede de fibrina – limita 
a coagulação pelo processo de aprisionamento. 
 
 Via Intrínseca 
Ativação: trauma sanguíneo ou a exposição do sangue ao colágeno da parede vascular traumatizada. 
Ocorre de forma mais lenta, em média de leva em média um a seis minutos. 
 
Também se inicia a partir de um dano endotelial; 
esse dano expõe o colágeno, que ativa o fator 
XII (XIIa), que ativa o fator XI (XIa) – ambas 
ativações não são dependentes de cálcio; as 
restantes são. O fator XIa ativa o fato IX (IXa), 
que se associa ao fator VIII e ativa o fator X (Xa). 
O fator Xa forma o ativador de protrombina ao se 
associar com o fator V e o cálcio. Assim, na 
presença de fosfolipídios plaquetários e cálcio, 
há conversão de protombina em trombina. 
 
A trombina possui o papel de ativar o fator V (Va) 
e o fator VIII – possuindo importante papel na 
alça de feedback positivo de formação de 
ativadores da protrombina. 
 
Esses dois processos podem ser gerados in vitro 
com facilidade, de forma independente. No 
entanto, in vivo, essas vias se interagem – a via 
extrínseca consegue ativar a via intrínseca, 
atuando, então, de forma conjunta. 
 
 
Hemofilia 
Deficiência da produção do fator VIII (hemofilia A) ou do fator IX (hemofilia B) resultante da mutação, 
sendo uma doença hereditária ligada ao X – sendo, portanto, mais frequente no sexo masculino. Hoje 
em dia os hemofílicos possuem uma qualidade de vida muito melhor, tendo em vista a possibilidade de 
síntese do fator VIII in vitro. Antigamente, o tratamento era feito à base de doação de sangue, e havia 
alta prevalência da AIDS, dessa forma, muitos indivíduos hemofílicos acabaram contraindo o HIV 
enquanto se tratavam. 
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O fator de Von Willebrand é um estabilizador do fator VIII,dessa forma, eles se associam para que o 
fator VIII se mantenha na circulação. Por isso, é importante que o fvW também seja dosado em caso de 
uma sorologia positiva para deficiência de fator VIII, uma vez que pode ser tanto um déficit na produção 
do fator VIII (hemofilia) ou no seu transporte (doença de Von Willebrand). 
 
Prevenção da coagulação sanguínea por anticoagulantes endógenos 
Caso não existissem esses mecanismos, qualquer machucado provocaria a formação de um coágulo 
infinito, tendo em vista que eles são regulados pelo mecanismo de feedback positivo. 
 
1. Fatores de superfície endotelial 
 
 Lisura (integridade) da superfície endotelial – impedem a ativação por contato da via intrínseca, 
isto é, a formação de coágulo só ocorre em superfícies com algum dano. 
 Camada de glicocálice – repele os fatores de coagulação e plaquetas, impedindo a ativação do 
processo de coagulação. 
 Trombomodulina – proteína ligada à membrana endotelial que promove a remoção da trombina, 
ao se ligar à trombina circulante. O complexo trombomodulina-trombina promove a ativação da 
proteína C, que atua como anticoagulante ao inibir os fatores V e VII. 
 
2. Fibrina: Ação Antitrombina 
 
 As fibras de fibrina que são formadas durante o processo de coagulação, quando 
desenvolvidas, são capazes de remover entre 85% e 90% da trombina por adsorção, impedindo 
a disseminação de trombina para o sangue – autorregulação realizada pelo próprio processo de 
coagulação (eficiente apesar de não resolver 100%). 
 
3. Heparina e Antitrombina III: Ação antitrombina 
 
 A heparina possui baixa concentração sanguínea, e sozinha não exerce nenhuma função. Mas 
quando é associada a uma alfa-globulina chamada antitrombina III ou cofator antitrombina-
heparina, é entre 100 e 1000 vezes mais eficaz na remoção de trombina, impedindo a sua ação 
sobre o fibrinogênio, evitando a coagulação excessiva – utilizada de forma medicamentosa. 
 O complexo antitrombina III-heparina também remove outros fatores de coagulação, como XII, 
XI, X e IX. 
 Grandes quantidades de heparina sã produzidas especialmente nos mastócitos e nos basófilos. 
O tecido pulmonar, por exemplo, é rico nesses leucócitos, que produzem heparina para evitar 
que ocorra embolia pulmonar, uma vez que o pulmão está constantemente recebendo trombos. 
 
A protrombina, como mencionado, é uma proteína instável e é clivada em trombina espontaneamente, 
em pequenas quantidades. A trombina possui atividade catalítica baixa, por isso esses fatores não 
permitem que em condições normais ocorra o processo de coagulação e se ligam na trombina. 
 
Os fatores predominantes no sangue são os anticoagulantes, como a antitrombina III e a heparina. No 
entanto, quando ocorre um trauma, há a ativação da cascata de coagulação e os fatores pró-
coagulantes são ativados. Por exemplo, quando um vaso sofre um trauma ocorre ativação de fatores 
pró-coagulantes naquele local, contudo, não é necessário que tais fatores sejam ativados em regiões 
próximas (vizinhança da lesão), e há um predomínio de fatores anticoagulantes que impedem que essa 
coagulação seja disseminada. 
 
 
 CRESCIMENTO DO TECIDO FIBROSO 
A partir do coágulo, ocorre o processo de cicatrização e a formação da cicatriz por tecido conjuntivo 
fibroso, o que substitui o parênquima destruído. 
 
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 FIBRINÓLISE 
 
Lise dos coágulos sanguíneos 
Acontece para que o vaso que sofreu processo de coagulação passe pelo processo de reperfusão – 
volte a ter seu fluxo normalmente. 
 
 As proteínas do plasma possuem 
uma euglobulina chamada 
plasminogênio (pró-fibrinolisina), que 
quando ativado, é chamado de 
plasmina (fibrinolisina). 
 A plasmina é uma enzima proteolítica 
que se assemelha à tripsina; ela 
digere as fibras de fibrina (fibrinólise) 
e outras proteínas coagulantes, como 
fibrinogênio, fatores V, VIII, XII e 
protrombina. 
 
 tPA: ativador de plasminogenio 
tecidual – converte o plasminogênio 
em plasmina. 
 
 
 
Deficiência de plasmina: trombose – os coágulos não são degradados adequadamente. 
 
Modelo fisiológico para a fibrinólise 
Quando há formação do coágulo, o plasminogênio fica preso dentro dele na sua forma inativa. Com o 
passar do tempo, as próprias células endoteliais sintetizam o ativador de plasminogênio, que ativam 
essa proteína, formando a plasmina. A plasmina digere as fibras de fibrina e os fatores de coagulação – 
no entanto, ela não pode continuar ativa, pois pode levar a um dano tecidual, logo, é digerida pela 
proteína alfa-2-antiplasmina. Dessa forma, é extremamente importante que, durante o processo de 
coagulação, os fatores de coagulação estejam na forma de zimogênio, pois é necessário que haja um 
equilíbrio entre pró-coagulantes e anticoagulantes. Geralmente, existe um equilíbrio que tende para o 
lado de anticoagulação, mas quando ocorre o trauma, o equilíbrio se desloca para os pró-coagulantes. 
 
Trombose X Hemorragia 
A coagulação e a fibrinólise devem estar sempre em equilíbrio, uma vez que o deslocamento do 
equilíbrio para a coagulação promove o excesso de trombina, que forma trombo; e o deslocamento do 
equilíbrio para a fibrinólise promove o excesso de plasmina, que dissolve os trombos e pode ocasionar 
em danos teciduais, podendo resultar em hemorragia.