POSICIONAMENTO DO CATETER VENOSO A CENTRAL EM PACIENTES DE UTI.

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UNIVERSIDADE 
FEDERAL DE SANTA 
CATARINA
_ 
CENTRO 
DE 
CIÊNCIAS 
DA 
SAÚDE
* 
CURSO 
DE GRADUAÇÃO 
EM MEDICINA 
DEPARTAMENTO 
DE CLÍNICA 
CIRÚRGICA
' 
.Il 
CC 
2118 
POSICIONAMENTO 
DO CATETER VENOSO 
A 
CENTRAL 
EM 
PACIENTES 
DE 
UTI. 
UM 
ESTUDO 
PROSPECTIVO 
Autor: 
Cristiano 
da 
Costa 
Pereira Búrigo
- 
Orientador: 
Eliézer Silva 
Florianópolis, 
Dov_embro 
de 
1995.
_
UNIVERSIDADE 
FEDERAL 
DE SANTA 
CATARINA 
CENTRO 
D1: CIÊNCIAS 
DA 
SAÚDE 
CURSO 
DE 
GRADUACAO 
EM MEDICINA 
- 
I Í
' 
DEPARTAMENTO' 
DE CLINICA 
CIRURGICA 
POSICIONAMENTO 
DO 
CATETER VENOSO 
CENTRAL 
EM PACIENTES DE 
UTI. 
UM 
ESTUDO 
PROSPECTIVO 
* 
Autor: 
Cristiano da Costa 
Pereira Búrigo 
Matrícula: 
8915417:7 
** 
Orientador: 
Eliézer Silva 
* 
Intemo da 
l2ë 
fase do curso de 
graduação 
em 
medicina da UFSC. 
** 
Professor 
do Departamento 
de Clínica Médica 
- 
UFSC
- 
Chefe 
da 
Divisão de 
Medicina de Urgência 
do 
Hospital 
Universitário da 
UFSC. 
.
.
.
1 . 
AGRADECIIVIENTOS 
............. 
.. 
2.'RESUMO.....' 
............................ 
.. 
3. 
ABSTRACT 
............................ 
.. 
4. 
OBJETIVOS 
............................ 
._ 
5. 
INTRODUÇÃO 
........... .; 
......... .. 
sUMÁR1o 
. . . . . . . z . ¢ . ¢ z ‹ ‹ 
. . . .. 
. . . . . . . . ¢ z z ‹ 
- . . . . . .. 
z . . z ‹ z 
. . . . . . . . . . . « ¢ 0. 
. . . . . . › « z ¢ z » 
- . . . . . .z 
› . . z 
› 
. 
. . . . . . . . . . . z ¢ zz 
6. 
MATERIAL 
E 
METODOLOGIA 
................. .. 
7. 
RESULTADOS 
........................ .. 
'
I 
. . . . . . . . . « . z z z z 
. . . .. 
8. 
LISTA 
DE 
GRAFICOS 
E TABELAS ........... 
.. 
9. 
D1scUssÃo 
............................ 
.. 
1o. 
coNcLUsÃo 
........................ 
_. 
11. 
ANEXO 
I 
- 
PROTOCOLO..-..._ 
12. ANEXO 
II 
- 
CRONOGRAMA. 
13. 
BIBLIOGRAFLA 
................... 
.. 
. . 
. 
. . . . . . . . . . z ¢ ¢ › z .z 
. . . . . . . . . . . . . z z z z z 
zz 
. . . . . . . . . . . . . . . z z ‹ zz 
› ‹ z › z z 
. 
. 
. . . . . . . . . . ..
.1. 
AGRADECIMENTOS 
Agradeço 
a todas as 
pessoas 
que 
direta ou 
indiretamente colaboraram 
com a 
realiza- 
ção 
deste 
estudo. 
Dedico 
agradecimentos 
especiais 
ao meu 
orientador, 
Dr. Eliézer 
Silva, 
pelo 
incentivo 
e 
amizade; 
ao 
Dr. Joel de 
Andrade, 
pelo apoio e 
dedicação
e 
aos 
membros da banca, 
pela 
atenção 
e 
consideraçãodispensada 
durante a 
apresenta- 
ção.
_
2. RESUMO 
Este 
estudo 
relata 
os 
resultados 
de uma 
avaliação 
prospectiva e 
obser- 
vacional 
de 
17 
.pacientes 
submetidos 
a 
18 CVC na UTI do 
Hospital 
Universitário 
durante 
o 
período 
maio-outubro 
de 1995, 
com o 
objetivo de 
avaliar 
o 
posicionamen- 
to 
do 
cateter 
através 
de 
técnica que 
utiliza 
RX 
contrastado. 
Em 
todas 
as. 
CVC 
(100%)-aextremidade'distal 
do 
cateter 
localizou-se em 
uma 
“posição aceitável”.
O 
índice 
de complicações 
registradas 
foi nulo. Para evitar 
complicações 
resultantes do 
mal 
posicionamento do 
CVC, 
recomenda-se 
que a 
extremidade do cateter 
localize-se 
fora 
do 
coração 
próximo a 
junção 
veia cava 
superior/átrio direito 
(“RA-SVC 
JUNCTION”), 
n 
que 
uma 
atenção 
especial seja 
dispensada durante a 
interpretação 
radiográfica 
e que a 
mesma seja 
repetida periodicamente. 
Palavras-Chave: 
CVC 
- 
Cateterização 
Venosa Central
C 
~ 
_ 
UTI 
- 
Unidade 
Terapia 
Intensiva 
“RA-SVC 
JUNCTION” 
- 
Junção 
veia cava 
superior/átrio 
direito 
“Pos1_ÇÃo 
ACEITÁVEL” 
.
V
~
'
Í 
3. 
ABSTRACT 
' 
This 
study 
shows the 
results 
of 
a prospective and 
observatory 
evaluation 
of 
17 patients submitted 
to 
18 Central Venous Catheterization 
(CVC)_ 
at 
J 
_ 
I, 
the 
Intensive' 
Care 
Unit 
(UTI) 
of the 
University 
Hospital during the period from 
May 
to 
October 
1995 
with 
the objective 
of evaluating the 
catheter position 
through 
assay 
X-Ray 
technic. 
In all 
of 
the 
CVC 
(100%) 
the distal 
tip of the catheter 
was in
a 
“acceptable 
position”, 
therefore 
no correction 
was needed. Complication rate Was 
t
_ 
zero. To 
avoid 
complications 
resulting of bad 
positioning it 
is 
advised 
that the distal 
tip 
of the 
catheterbe 
placed 
outside 
cardiac and next to 
the Right atrium 
- 
Superior 
‹z 
Vena 
Cava 
junction' 
and be 
given special 
attention 
to the Roentgenogram 
interpretation 
and 
also to 
reevaluate 
periodically 
its positon.
A 
Key 
Words: 
-
- 
CVC 
- 
Central 
Venous 
Catheterization 
UTI 
- 
Intensive 
Care Unit 
'
_ 
“RA-SVC 
IUNCTION” 
- 
Right atrium 
- 
Superior Vena 
Caivarlunction 
“Acceptable 
position” 
A 
1 
/
V 
FDA 
- 
Food and 
Drug Administration
4. 
OBJETIVOS 
Determinar 
o 
posicionamento 
do cateter 
venoso 
central tendo como referência
a 
junção 
veia 
cava 
superior e 
átrio 
direito 
(“RA-SVC 
.TUNCTION”), 
através de 
técnica 
que 
utiliza 
RX 
contrastado. 
e
_ 
Avaliar as 
condutas 
adotadas 
pelos 
profissionais da Unidade de Terapia Intensiva 
deste 
hospital após 
detemiinarem o 
posicionamento do CVC. 
Avaliar 
eventuais 
complicações 
resultantes do método.
I 
/- 
an 
Ê
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1:. 
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. 
5., 
INTRODUÇÃO
'
1 
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V 
I 
. 
I 
_ 
u 
¡ 
-ú 
, 
a 
z a 
* 
i 
~ 
_ 
A 
canulação 
percutânea 
da veia 
subclavia 
atraves 
da via mfraclavicular 
. 
_ 
, 
. 
, 
1 
iü 
_ 
-' 
~ 
vt 
foi 
introduzida 
por 
Aubaniac 
em 
13952 
JO uso 
dessa rota 
de 
inserçao 
paracateteres 
venosos 
flexíveisifoi 
desenvolvida' 
por 
Wilson 
et al 
2- 
em 
Denver, 
e 
subseqüentemen- 
\ 
z .
. 
te 
por'Ashbaugh_ 
'e. 
Thompson 
,3,`de 
Edinburgh. 
No 
entanto 
este 
procedimentopolde 
estar 
associado 
a 
complicações. 
Num 
estudo prospectivo, 
Bemad' 
e 
Stahl 
4 
encontra- 
ram 
umpercentual 
.de -8,1% 
de 
complicações 
quando o objetivo era 
o treinamento 
de 
jovens 
cirurgiões. 
,Onúmero 
total 
de 
punções 
foi 
de 
50. 
Recentemente 
Herbst 
5 
con- 
duziu 
uma 
revisão 
na 
literatura 
onde 
encontrou 
f.l'l%z 
de 
complicações associadas 
com oprocedimento, 
e 
suaanálise 
sugere a 
inexperiência 
dos 
médicos 
que 
foram' 
os 
fatos maisimportantes. 
Utilizando informações 
provenientes 
do medical 
Devide 
Re- 
porting 
Database 
durante um 
período superior 
a 
2 
anos, 
Scott 
7 
encontrou uma 
inci- 
dência de 
52% de complicações 
atribuídas aos 
médicos. 
Como 
a perfuração 
cardíaca por um cateter 
pode 
conduzir 
.aum 
tampo- 
namento 
cardíaco 
fatal, 
o correto 
posicionamento 
'extra-cardíaco. 
é importante. Rela- 
tos de perfuração 
cardíaca 
começaram 
a 
surgir 
na literatura em 
1968, A partir desta 
data os 
cateteres manufaturados 
começaram 
a ser impressos com 
a seguinte 
adver- 
tência: 
“Os 
cateteres venosos centrais devem 
posicionar-se 
na veia 
cava superior 
acima de sua 
junção 
com o 
átrio 
direito...” 
13.
' 
- 
A 
cateterização 
de veias centrais 
é 
necessária 
na 
maioria 
dos pacientes 
em estado 
crítico para a administração 
de 
drogas, 
reposição 
de volume 
intravascular
`
8 
I 
_
_ 
e 
para 
administrar nutrição 
parenteral 
total 
(NPT). 
Deacordo 
com a 
Food and 
Drug 
Administration 
(FDA) 
dos Estados Unidos, 
cerca de 
3 milhões de procedimentos são 
realizados 
anualmente.
' 
No 
entanto este 
procedimento 
não está 
isento de 
riscos, 
podendo estar 
associado 
a uma 
importante 
morbidade 
et 
ocasional 
mortalidade. 
A grande 
maioria 
das complicações 
resultantes da 
localização 
do Cateter 
Venoso' 
Central 
'(C.V.C.) 
já 
foram 
documentadas 
e 
incluemfArritmias 
filignas, 
hemotórax, 
coleção 
de líquido 
mediastinal, 
tamponamento 
cardíaco e perfuração 
das câmaras cardíacas. 
. 
Uma 
força 
de trabalho, 
vinculada 
a 
FDA e 
composta por representantes 
de organizações 
profissionais de 
saúde 
fizeram diversasrecomendações 
para 
mini- 
mizar 
sérias complicações 
que 
ocorrem 
ocasionalmente. 
Vários 
estudos estimam que 
as complicações 
ocorrem 
em 
5 
a 
20% das cateterizações 
venosas centrais 
8'9'1°'“*12. 
As recomendações 
desta 
força 
de 
trabalho são as que se seguem: 
1) 
a 
cateteriza- 
ção 
venosa 
central 
deve ser 
efetuada 
somente quando os 
beneficios 
potenciais 
su- 
peram os 
riscos 
inerentes do procedimento; 
2) 
com 
exceção 
do cateter da artéria 
pulmonar, 
a 
extremidade do 
mesmo 
não deveria 
localizar-se 
ou migrar 
em 
seguida 
para 
dentro 
do 
coração; 
e 
3) 
o 
posicionamento da 
extremidade do cateter 
deveria ser 
confirmado 
por 
um 
raio-X 
ou 
outra 
modalidade de imagem e ser 
revista 
periodica- 
mente.
'
\
V 
6. 
MATERIAL 
E 
METODOLOGIA
V 
I 
_ 
, 
.
. 
Trata-se 
-de 
'estudo 
prospectivo 
en 
observacional dos pacientes, 
inter- 
nados 
na 
Unidade] 
de 
'Terapia 
Intensiva 
dohospital 
Universitário 
da 
Universidade 
_ 
--_.,~› 
-'-.
_ 
Federal 
de 
Santa 
Catarina 
queÍn'ec'es'sitar"am 
de cateterização 
venosa central 
(CVC). 
Encontram-se 
inclusos 
neste 
estudo 
os 
procedimentos de CVC realizados somente 
nos 
seis 
leitosjda 
Unidade 
de 
Terapia Intensiva 
durante o período de 
Maio-Outubro 
de 
1995. As dissecções 
venosas e 
o uso de 
cateter 
Swan-Ganz 
foram 
excluídos. 
_ 
Durante 
os 
procedimentos 
forami 
utilizad_os._cateteres 
venosos centrais 
de 
Teflon do 
tipo 
I-Cach 
apresentando 
umcomprimento padrão 
de 
20,3 
cm. Esses 
cateteres 
foram 
localizados 
com 
o auxílio 
de uma técnica 
'que 
utiliza 
radiografias 
contrastadas. 
Suas extremidades 
distais foram confirmadas com a 
injeção 
de 
apro- 
'
I 
ximadamente 
1,0 
ml 
de contraste 
iodado 
(DIATRIZOATO 
DE 
SODIO 
- 
Nome 
co- 
mercial: 
UROGRAFINA 
292) 
pelo cateter venoso 
central 
(CVC) 
e retirada 
de duas 
(2) 
radiografias' 
de 
tórax 
antero-posterior 
(AP) 
subsequentes: 
a 
lê 
no mesmo dia 
após 
a 
inserção 
do cateter e a 
2§ 
vinte e 
quatro horas 
após o procedimento. 
Estas 
duas 
radiografias 
foram analisadas 
junto ao 
serviço 
de radiologia deste 
hospital. 
Foi 
solicitado ao 
radiologista que 
detemiinasse o 
posicionamento 
do CVC 
tendo 
como 
referência a 
junção 
veia cava 
superior 
e átrio direito 
(“-“RA-SVC 
JUNCTION”)
e 
fomecesse o 
laudo da 
radiografia. 
Esta 
“RA-SVC 
IUNCTION” 
foi 
determinada 
pelo médico 
tendo 
como 
ponto de 
referência na radiografia a artéria 
pulmonar e 
sua 
projeção 
na 
borda 
cardíaca direita, 
localizando-se 
cerca de l 
a 
2 
cm abaixo da 
mes- 
.
.
.
10 
ma. 
A 
extremidade 
distal 
do cateter 
foi determinada 
como 
aceitável 
quando acima 
da 
“RA-SVC 
JUN 
CTION” 
e não 
aceitável 
quando abaixo 
da 
mesma.
` 
Concornitantemente 
os pacientes 
foram avaliados diariamente e foi 
rea- 
lizada uma 
consulta 
em seus 
prontuários 
atentando para as condutas adotadas pelos 
profissionais 
que 
atuam 
na Unidade de 
Terapia Intensiva com 
relação 
ao 
posiciona- 
mento do 
cateter 
e 
eventuais complicações.
` 
Os 
resultados 
foram expressos 
em médias com desvio padrão 
(DP) 
no 
caso das 
variáveis 
contínuas e 
numéricas e 
percentuais nas variáveis 
qualitativas.
1
p
«- 
7. 
RESULTADOS
i 
_ 
Foram 
avaliados 
prospeçtivamente 
dezessete 
pacientes submetidos a 
dezoito 
cateterizações 
venosas 
-centrais 
tanto por via 
subclávia quanto 
por 
via 
jugu- 
lar 
interna 
(Um 
paciente 
foi submetido a 
duas 
CVC); 
Desses›dezessete 
pacientes 
doze 
são do 
sexo masculino 
e cinco 
do sexo 
feminino. A idade 
média dos pacientes 
foi de 
65,17' 
i 
DP. 
12,01 
anos e o 
tempo de 
intemação 
média de 
18,8 
i DP 
12,96 
L ` 
z 
. 
, 
. 
, 
. . . 
dias. 
Dessas 
dezoito cateterizações 
nove utilizaram a tecmca subclavia 
infraclavicu- 
lar 
-e 
as 
outras 
nove 
al 
técnica 
jugular 
interna. Ao 
mesmo tempo foram documentadas 
vinte 
e sete 
radiografias 
de tórax 
AP 
no leito com 
'contraste 
iodado 
pelo 
cateter 
.ve- 
r 
"
- 
noso 
central.=Nove 
C`VC 
obtiygram 
uma 
radiografia e as 
outras nove 
CVCduas 
ra- 
diografias. 
Estes últimos; 
com. 
duas radiografias, 
'foram 
passíveis de 
observação 
quanto a 
evolução 
doposicionainento 
do _CVC.
E 
1 
-
_ 
Em todas 
.as 
vinte e 
sete radiografias a 
extremidade 
distal do cateter 
lo- 
calizou-se 
em 
uma 
“posição aceitável”, 
isto 
é, 
acima 
da 
junção 
veia 
cava 
superior
e 
átrio .direito 
(“RA-SVC 
.TUNCTION”) 
(6). 
Isto 
resultou em 100%de 
localização 
extra-cardíaca 
(“Posição 
Aceitável”) 
nas dezoito CVC efetuadas neste estudo. Em 
. 
`
¡ 
duas 
CVC 
(11,1%) 
a 
extremidade' 
do 
cateter' 
localizou-se 
na 
veia 
braquiocefálica 
esquerda, 
tendo 
sido 
utilizadas as 
técnicas jugular 
interna 
e subclávia 
infraclavicular, 
ambas à 
esquerda. 
Embora 
este 
posicionamento seja 
“aceitável”, 
sua 
localização 
. 
\
. 
deve 
ser 
corrigida, 
posicionando;-se 
na veia cava 
superior 
(VCS) 
próximo 
a sua 
jun- 
ção 
com o átrio direito. 
Apesar disto 
nenhum 
das CVC 
foi 
corrigida neste 
estudo.
12 
Com 
relação 
a 
evolução 
do 
posicionamento 
da extremidade 
distal 
do 
cateter 
venoso central, 
cinco CVC 
(55,55%) 
migraram de 
posição 
e quatro CVC 
(44,44%) 
permaneceram 
no mesmo local 
em 
um 
total 
de' 
nove CVC que 
obtiveram 
duas 
radiografias; 
Nos gráficos e 
tabela a seguir 
são vistos os 
principais 
'diagnósticos 
- 
_ 
.
, 
dos pacientes, 
os 
laudos 
radiográficos 
e o 
posicionamento 
das 
dezoito-CVC; 
Neste 
estudo 
o 
índice de 
complicações 
relacionadas 
com a CVC 
foi 
nulo.
A
1.SEXO 
Í: 
F 
= 
5 
29,41%
% 
8; 
LISTA 
DE GRÁFICOS 
E TABELAS 
M=-12 
70,58% 
80,00% 
50,00% 
40,00% 
. 
70,58% 
/ 
W 
Feminino 
Masculino 
2.1DADE 
Maior 
= 
84a
\ 
~‹-_» 
Média,= 
65,17à 
Menor 
= 
48a 
gi, 
0
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_
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M
15 
4. 
TÉCNICAS 
UTILIZADAS 
subzlâviz 
infra-61aviw1zf E 
=1 
5,55% 
V 
A 
» 
<D 
=8[ 
44,44% 
Total 
=
9 
ur 
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D 
= 
8 
I: 
44,44% 
~ 
Jugulzrmremz 
< 
E 
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5,55%
~ 
Total 
= 
9 
50,00% 
I 
D E El 
Total 
so,oo% 
' 
so,oo% 
- 
50,00% 
i 
44 
44°/° 
~ 
Subclávia 
infra-clavicular 
Iugular interna 
:;:_::' 
5. 
PRINCIPAIS 
DIAGNÓSTICOS 
na
% 
1 
- 
Insuficiência-respiratória 
crônica 
agudizadat
- 
2 
f 
Broncopneumonia 
3 
-ICC 
' 
'
. 
- 
Sepse 
PCR 
recuperada 
- 
Sínd.da 
Angústia 
Respiratória Aguda 
7 
- 
Broncoinfecção 
8 
- 
VM 
prolongada 
9 
- 
Insuficiência 
renal 
ONU!-š
| 
l\)UJUJUJ-ä-|>Ul\lOO 
28,57 
15,55 
11,11 
08,88 
08,88 
06,66 
06,66 
06,66 
04,22 
' 
Total 
= 
' 
45 
Obs.: 
Vários 
pacientes 
apresentaram 
mais de 
um 
diagnóstico. 
100,00
516 
6. 
LAUDOS 
RADIOGRÁFICOS 
OBTIDOS 
ng
% 
-5-BUIQOO 
1 
- 
Consolidações 
alveolares 
1 
28,57 
2 
- 
Aumento 
do volume 
cardíaco 
- 
25,00 
3 
- 
Ectasia 
da 
Aorta 
torácica 
› 
1 
17,85 
4 
- 
Inconclusiva 
(Processo 
infeccioso, 
EAP, 
SARA?) 
14,28
1 
5 
à 
Outros (Calcificação 
ateromatosa 
da 
croça 
aorta) 
' 
14,28 
' 
Total 
= 
28 
100,00 
Obs.: 
Vários 
pacientes 
apresentaram 
mais de um 
laudo radiográfico. 
7. 
RADIQGRAFIAS 
ÓBTIDAS 
CVC 
com 
Uma 
radiografia 
A 
= 
9 
50% 
' 
Duas 
radiografias 
= 
9 
50%
' 
8., 
Utilizando 
radiografias 
contrastadas 
para localizar a 
extremidade do 
cateter, 
todas 
as 
18 CVC 
posicionaram-se acima da 
junção 
veia cava 
superior 
e átrio direito 
(“RA- 
SVC 
IUNCTION”). Esta 
junção 
é o ponto 
de 
referência para a 
localização 
do 
CVC, 
tendo 
sido 
considerada 
o marco 
zero inicial. O 
gráfico a seguir 
relata 
os resultados 
deste estudo.
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| 
-2,5 
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I 
13 
SCD 
|_._| 
-9 -8 
SCD_ 
-) 
Subclávia 
infraclavicular di
I 
*¬-I
| 
OS
l 
M
1
| 
À 
LA) 
b-J
| 
D-L
I 
U 
+1 +2 
+3-+4+5-I-6+?+8-H-? 
cm
L 
"RA-SVG 
JUNCTIUN" 
reita .UD 
6 Jugular 
intema 
direita 
SCE 
-) 
Subclávia 
infraclavicular 
esquerda JIE 
-) 
Jugular intema esquerda 
Obs. 
1) 
Na 
2* 
e 
óê 
CVC 0 
cateter 
2) 
Na 
112 
e 
149 
CVC o 
cateter permaneceu 
na mesma 
posição 
nas 
duas radíografias. 
O 
= 
Duas 
radiografias 
obtidas 
posicionou- 
se na 
veia branquiocefálica 
esquerda.
I
` 
100% 
9 
RESULTADOS 
POSICIONAMENTO 
CVC 
oslçao 
aceitavel 
= 
18 
1
% 
Poslçãovnão 
aceltavel 
= 
°
0 
\\\\\\\\ 
90% 
-E 
ao% 
10% 
¡so% 
so'/z 
40°/› 
30°/z 
zm 
Posição 
nao 
aceitável' 
Posiçao 
aceitavel 
3% 
' 
10 
EVOLUÇAO 
DOS 
PACIENTES 
Melhoradó~ 
= 
4 
23 52% 
Oblto 
= 
13 
76 47% 
ao,oo% 
1o,oo% 
so,oo¶°/› 
50,00% 
40,00% 
30,00% 
20% 
0% 
\\\\ÊT
M
+
40,00 
30,00 
20,00 
10,00 
0,0 
1 
1 
FVOLUÇAO 
POSICIONAMENTO 
EXTREMIDADE DISTAL DO CVC 
(Em 
9 
CVC 
que obtweram 
duas 
radlografias) 
1) 
Permaneceu 
mesma 
poslçao 
4 
45 4% 
2) 
M1 grou 
55 
5% 
60,00% 
50,00%
0 
12 
CONDUTA 
Corngldo 
Nao corr1g1do 
100% 
100% 
80% 
80% 
70% 
60% 
60% 
4-0% 
30% 
20% 
10% 
0%
P 
EI 
M|grou 
E-5:67' 
44 44% 
\\\\\\\\ 
E1 
Nao 
comgido 
13 
COMPLICAÇOES 
- 
nulas
0%
j 
9. 
DISCUSSÃO 
- 
' 
Procedimento 
invasivo 
rotineiramente' 
utilizado em Unidades de 
Terapia 
Intensiva, 
a 
cateterização 
venosa 
central 
envolve riscos e 
complicações 
importantes. 
Diversos 
relatos 
na 
literatura 
sustentam que 
o 
mal posicionamento do 
cateter é 
res- 
ponsável 
por 
grande 
parte destas complicações. 
Em 
1989, 
urna 
declaração 
da Food 
and Drug 
Administration 
(FDA) 
estabeleceu 
normas para o procedimento 
com a 
fi- 
nalidade de 
minimizar 
sérias .complicações 
6. 
, 
~
1 
Segundo Mallory 
16 
a 
posição 
ideal 
da extremidade distal do CVC é 
2 
cm 
acima da 
junção 
veia cava 
superior 
e átrio 
direito 
(“RA-SVC 
JUNCTION”), 
considerando 
o 
menor ângulo 
de incidência 
(AOI) 
entre 
a 
extremidade 
do cateter e a 
parede 
da Veia Cava 
Superior. 
Em 
consideração 
ao que 
foi 
dito, 
somente 
uma CVC 
neste 
estudo 
(5,55%) 
encontra-se 
bem posicionada.Porém 
vale lembrar 
que 
a 
posi- 
ção 
ideal 
da extremidade distal 
do 
CVC não 
foi 
estabelecida 
por nenhum 
estudo 
prospectivo 
17. 
Uma 
“posição 
aceitável” 
do cateter 
encontra-se 
acima da 
junção 
veia 
cava 
superior 
_e 
átrio 
direitoõ. Embora neste estudo todas as 
18 
CVC tenham se 
lo- 
calizado 
em urna 
“posição 
aceitável”, 
devemos compreender 
que a 
extrernidade 
distal do 
cateter 
deve 
se 
situar próxima a 
junção 
veia cava 
superior/átrio 
direito 
(“RA-SVC 
.TUNCTION”). 
Levando em 
consideração 
o que 
foi 
dito, 
duas CVC 
(11,1%) 
localizadas 
em veias 
adjacentes 
(veia 
branquiocefálica 
esquerda), 
entre 
ou- 
tras 
posicionadas 
longe 
da 
junção 
com o átrio 
direito, 
devem ser 
corrigidas pois 
apresentam o risco 
de 
provocar erosão e 
perfuração 
na 
parede 
da veia cava 
superior.
21 
Contudo 
como a 
“posição 
ideal” 
não foi 
definida, 
a 
distância da 
qual a 
extremidade 
distal 
do 
cateter 
deve 
posicionar-se 
da 
junção 
e quais os 
cateteres 
devem ser 
corrigi- 
dos 
também 
não está 
estabelecida. 
V 
›
- 
Apesar de 
que 
a CVC 
utilizando as 
veias jugular 
interna 
e subclávia 
resultem 
em 
pouca movimentação, 
movimentos 
eventuais na 
cabeça 
ou no 
pescoço 
do 
paciente 
podem 
fazer 
com que 
a 
extremidade' 
distal do cateter 
mova-se 
em 
direção 
ao 
coração, 
r 
aproximando-se cerca de 
l a 
3 
cm 
14. 
Em 
outro 
estudo 
conduzido 
por D.S.LEE, 
a 
extremidade 
distal do 
cateter migrou após a sua 
inserção 
em 
65% dos 
pacientes, 
enquanto 
que' 
em 
35% dos pacientes o cateter permaneceu 
no 
mesmo 
local 
15. 
Deste 
modo 
fica 
estabelecido 
que a extremidade do 
cateter 
não 
se 
encontra 
necessariamente 
fixa, 
podendo 
migrar 
tanto 
para dentro do 
coração 
quanto 
para 
veias adjacentes, 
incluindo 
a veia cava 
inferior. 
Cateteres que 
encontram-se 
posicionados 
neste 
estudo, 
próximos a 
junção 
veia cava superior
e 
átrio 
direito 
estão 
mais 
propensos a 
migrarem para dentro do 
coração, 
devendo 
serem 
avaliados 
periodicamente. 
'
` 
Alguns estudos 
realizados, 
recomendam que a extremidade do 
cate- 
ter não 
deve 
posicionar 
mais 
que dois 
centímetros abaixo de uma linha imaginária 
que une 
as 
extremidades 
proximais dos 
terços 
mediais de ambas as 
clavículas, 
em 
uma radiografia 
de 
tórax 
PA 
2°. 
Entretanto, 
mesmo nessa 
posiçãomuitos 
cateteres 
introduzidos 
à 
esquerda 
situam-se 
transversahnente 
_a 
parede lateral 
da Veia Cava 
Superior, 
aumentando 
'o 
risco de 
erosão e 
perfuração. 
Este 
procedimento 
somente 
será 
mais 
seguro 
se a 
extremidade 
distal do CVC 
posicionar-se 
mais 
próximo 
à 
jun- 
ção 
com o 
átrio 
direito, 
pois 
nesta 
posição 
todos os cateteres 
situam-se paralelamen- 
te a parede da 
'Veia 
Cava 
Superior 
(VCS). 
Porém, variações 
na 
posição 
da 
junção
22 
veia 
cava 
superior e 
átrio 
direito 
(“RA-SVC 
JUNCTION”) 
ocorrem. Seu 
posicio- 
namento 
pode 
variar desde a 
sexta até a 
oitava 
costela 
ou corpo vertebral. Desta 
forma 
esta 
linha 
imaginária unindo 
as 
clavículas 
pode 
não ser útil. Em um 
estudo 
conduzido 
por 
PERES”, 
a 
junção 
foi 
identificada 
de 
forma individualizada com base 
nas alterações 
documentadas 
na borda 
mediastinal à 
direita em 
uma radiografia 
de 
tórax. 
Neste 
estudo 
a 
junção 
foi detenninada 
com base 
na 
projeção 
da artéria 
pul- 
monar 
na 
borda 
cardíaca direita, 
situando-se 
cerca 
de 1 a 
2 
centímetros 
abaixo da 
me 
Sma.
. 
Como 
podemos 
observar a 
jimção 
VCS-AD 
pode ser determinada 
em 
uma 
radiografia 
com base 
em diversos 
parâmetros tomando a sua 
interpretação 
bas- 
tante 
individualizada. 
_ 
'
_ 
Em 
um 
estudo 
multicêntrico 
conduzido por McGee 
17, 
a profimdidade 
de inserção 
segura do 
CVC para a 
maioria 
dos pacientes adultos é 
16,5 
centímetros 
tanto 
para a 
veia jugular 
intema 
quanto para a 
veia subclávia 
e para ambos os 
lados, 
direito e 
esquerdo. 
O CVC não 
deve ser 
rotineiramente 
inseridoem uma 
profundi- 
dade 
maior que 
20 cm. CVC 
maiores que este tamanho são 
raramente necessários e 
potencialmente 
perigosos. 
Em 
uma 
recente 
avaliação, 
CVC 
com tamanho de 
15 
e 
16 
centímetros 
tem 
apresentado um 
potencial significativo de 
minimizar 
o. 
posiciona- 
mento 
intracardíaco 
do CVC 
e podem ser 
padronizados. 
(Crit 
Care Med 
1993; 
21:1118-1123). 
Como 
nesse estudo foram 
utilizados cateteres 
padronizados com 
20,3 
centímetros 
de comprimento, 
não foi 
levado em 
consideração 
a altura do 
paci- 
ente 
e sua 
relação 
com 
o tamanho idealdo 
CVC 
2°.
«
23 
_ 
Um 
fator 
importante 
a 
considerar, 
é a 
técnica 
utilizada 
na 
localização 
da 
extremidade 
distal do 
CVC; 
PERES” 
relata 
dificuldades 
para 
localizar 
a 
extremida- 
de 
distal 
do 
cateter 
acima da 
junção 
fazendo 
uso 
da 
técnica convencional;Confonne 
estudos 
prospectivos 
conduzidos 
por diversos 
autores 
15' 17' 18* 
19 
a eletrocardiografia 
átrio 
direito 
(RAECG) 
é o método 
mais seguro 
para garantir 
a 
“posição aceitável” 
do 
cateter. 
Além 
disso, 
este 
método pode 
identificar e 
corrigir imediatamente 
um 
mal 
posicionamento, 
além de 
evitar uma exposição 
do paciente e equipe médica à 
radiação, 
e 
perda 
tempo 
esperando a revelação 
de 
filmes 
radiográficos, Como 
neste 
estudo 
foi 
utilizada a 
técnica 
convencional 
com contraste devemos considerar que 
algumas 
cateterizações 
podem 
localizar-se 
em uma 
“posição 
não 
aceitável” 
caso 
fossem 
localizadas 
com o 
auxílio 
da eletrocardiografia 
átrio-direito 
(RAECG), 
visto 
que este 
último 
método 
é 
100% sensível e 
específico 
19.
á
10. ‹:oNcLUsÃo 
A 
extremidade do 
'CVC 
deve 
posicionar-se 
fora do 
átrio direito 
confor- 
me 
recomendações 
da 
Food and 
Drug 
Administration 
(FDA),_ 
porém 
sua 
localização 
na 
Veia Cava 
Superior deve 
ser o 
mais 
próximo da 
junção 
com o átrio direito 
(“RA- 
SVC 
IUNCTION”). Como 
diversas 
variáveis 
influenciam 
na 
interpretação radiogra- 
fica 
da localização 
do 
CVC, 
uma 
atenção 
especial 
e individualizada deve ser 
dispen- 
sada 
durante 
a 
análise da 
radiografia. 
'O 
acompanhamento 
periódico e eventual 
cor- 
reção 
da localização 
doCVC 
também é 
importante para que se evite 
complicações 
associadas 
com 
o seu 
mal 
posicionamento.
_
4
11. ANEXO 
1 
- 
PROTOCOLO 
PROTOCOLO 
- 
Posicionamento 
do 
Cateter 
Venoso Central 
*Número 
|1 
|2 
ls 
|4 
|5 
ló |7 ls
| 
* 
Identificação 
A 
- 
Nome 
_
` 
- 
Idade 
O
_ 
- 
Sexo 
- 
Raça 
* 
Data Intemação 
L 
HU 
- 
n 
. 
' 
- 
UTI
O 
* 
Data 
Alta 
-_ 
HU 
- 
UTI 
* 
Diagnóstico 
* 
Indicação 
* 
Cateter 
* 
Contraste 
* 
Técnica 
'
~ 
*Posicionamento 
-10 
-8 -6 
-4 
-2 
| 
+2 
+4 +6 +8 
' 
RA-SVC 
JUNCTION 
* 
Laudo do 
RX 
. 
_
' 
* 
Evolução 
- 
Melhorado 
- 
Óbito 
* 
Conduta
` 
* 
Complicações
_
- 
12. 
ANEXO 
11 
- 
CRONOGRAMA 
CRONOGRAMA 
DE 
ATIVIDADES 
_
_ 
DATA 
" 
ATIVIDADE
A 
Março 
de 
1995 
_ 
Revisão literatura 
e 
confecção 
do protocolo 
Abril de 
1995- 
Apreciação 
pelo Departamento 
de 
Clínica Médica e 
. 
p
' 
Comissão 
Etica* 
A-
- 
Maio de 
1995 
` 
Início da coleta 
de dados 
_ 
_' 
` 
-._ 
20 de outubro 
de 
1995 
Término da 
coleta de dados 
Outubro 
de 
1995 
Discussão e 
análise do 
estudo, confecção 
do trabalho 
Novembrode 
1995 
* 
Conclusão 
eapresentação 
do trabalho
'
1
I
13. 
BIBLIOGRAFIA
. 
1. AUBANIAC, 
R. 
L. 
Injection 
intravenense 
sous 
claviculaire; Advantages et 
Te- 
chique. 
Press 
Med 
1952; 
60:1456.
' 
2. 
WILSON, 
J. 
N., 
GROW, 
J. 
B., 
DEMONG, 
C. 
V., 
et al. Central venous pressure 
in 
optimal 
blood 
volume 
maintenance. 
Arch Surg. 
1962; 
85:563. 
_.
. 
3. ASHBAUGH, 
D., 
THOMPSON, 
J. W. 
W. Subclavian veins 
infection. Lancet. 
1963; 
211138.
_ 
4. BERNARD, 
R. 
W.,- 
STAI-IL, 
W. 
M. Subclavianvein 
catheterisations: a 
prospec- 
tive 
study. 
I. 
Non 
- 
infections 
complications. 
Ann. Surg. 
1971; 
193:184-90. 
5. HERBEST, 
C. 
A; Indications, 
management and 
complications of percutaneous 
“ 
subclavian catheters, 
Arch Surg. 
1978; 113; 
1421-5.
_ 
6. 
Food 
and 
Drug 
Administration: 
Precations 
necessary 
with central venous 
cathe- 
> 
ters. 
FDA 
Task Force. 
In.: 
FDA 
Drug 
Bulletin, 
jully 
1989, 
pp. 
15 
- 
16.
A 
7. 
SCOTT, 
W. 
L. 
Complications 
associated with 
'central 
venous catheters. 
Chest, 
1988; 
94; 
1221-1224.
'
1% 
28 
8. 
LANGSTON, 
C. S. 
The' 
aberrant' 
central 
venous 
catheter 
and 
its complications. 
Radiology 
100255-59, 
1977. 
~
. 
9. 
DAVE, 
T. E. 
B., 
KING, 
E. 
G. 
Fatal 
cardiac 
tamponade and 
other 
_mechanical 
_ 
complications 
of 
central 
venous 
catheters. 
Br. 
J 
.. 
Surg. 
62:6-10, 1975. 
10. 
SZNAJDES 
J. 
I., 
ZWEIBIL 
F. R. 
et al. 
Central vein 
catheterization: failure 
and 
complication 
rates 
by 
there 
percutaneous 
approaches. 
Arch Int Med 
146: 
259, 
1986.' 
E 
_
' 
11. 
DUCATMAN 
B. 
S., 
MCMICHAN J . C. 
EDWARDS 
W. 
D. 
Catheter. Induced 
lesions 
of 
the 
right side 
of 
the 
heart: 
a one 
year 
prospective 
study 
of 
141 
au- 
topries. 
lA¿l\__/IA253; 
791-795, 
1985. 
_ 
_
. 
12. 
RYAN, 
J . 
A., 
ABLE 
R. 
M. 
et al. 
Catheter 
complications 
in 
total parenteral 
nu- 
V 
trition. N 
Engl 
J. 
Med. 
-290:- 
757-761, 1974. 
- - - 
_
_ 
13. 
FRIDMANN 
B. 
A., 
JURGELCIT 
C. 
Peiforation of 
the 
atrium 
by 
a 
polyethylene 
CV 
catheter. 
JAMA 
1968, 
203: 
1141-1142. 
14. CURELARU 
J 
., 
CINDER 
L. 
E., 
.Ciustavesson B. 
Displacement of catheters 
in- 
A 
seited 
through 
intemal jugular 
veins vvith 
neck 
`flexion 
and extension. 
Intensive 
Care 
Med. 
1980; 
6-179-183.
-
29 
15. 
LEE 
D. 
S., 
KUHN, 
SHAFFER 
M. J 
., 
et al. 
Migration 
of 
tips 
of central venoOus 
catheters 
in 
seated 
pacients. 
Anensth 
Analy 
1984; 
63:949-952.
L 
16. 
MALLORY 
D. 
L., 
MC 
GEE W. 
T, 
HAAKE 
R. 
E., 
et al. 
A 
multicenter 
study 
evaluates rafety 
and 
techinical 
arpects 
of 
central vascular 
canulation. Absts. 
Chest 1989; 
2 
(Suppl): 
295. 
17. 
MC 
GEE, 
Willian 
T., 
et al. Accurate 
placement 
of central venous catheters:
A 
prospective, 
randomized, 
multicenter 
trial. Crit 
Care Med
V 
18. 
MC 
GEE, 
W. 
T., 
MALLORYD. 
L., 
Joans 
G., 
et al. Safe placement of 
cen- 
` 
tral 
venous 
catheters 
is facilitated 
by 
right atrial 
electrocardiography. 
Abstr. 
Qr_it 
Care 
Med 
1988; 
162434. 
t
. 
19. 
WILSON 
R. 
G., 
Gaes J . 
A. 
Right 
atrial- 
electrocardiography 
in 
placement of 
central 
venous 
catheters. 
Lancet 
1988; 
462-463. 
. 
'
' 
20. 
PERES, 
P. W. 
Positioning 
central venous 
catheters. 
A 
propspective 
study. 
` 
Anaestlí 
IntensiVe`Care 
1990; 
18:'536-539. 
` ' ' ' ' "
'
TCC 
UFSC 
CC 
0218 
Ex.1 
NCMIIH 
TCC UFSC 
CC 
0218 
Autor 
Bungo, 
Crlstlano 
Tltulo Poslcxonamento do 
cateter venoso 
Exl 
UFSC 
BSCCSM