Radiologia - Aula 8 - Cateter Venoso Central e Sonda Nasogástrica

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Beatriz Machado de Almeida 
Radiologia – Aula 8 
CASO CLÍNICO 
Paciente do sexo feminino com 33 anos, 54kg, 155 cm, 
e adenoma hepático, apresentou-se para 
hepatectomia esquerda eletiva. Após a indução da 
anestesia, um cateter venoso central de lúmen 
duplo foi inserido na VJID, com o uso de referências 
anatômicas e da técnica de Seldinger. A inserção foi 
feita em uma tentativa por um anestesiologista 
experiente e de acordo com o protocolo de conduta 
do hospital. Nesse momento, o retorno sanguíneo foi 
observado a partir da porta proximal, mas não na 
distal. Todas as portas foram facilmente lavadas. O 
cateter foi fixado em 12cm de comprimento. No fim 
do procedimento, a paciente estava acordada, sem 
sinais de distúrbios respiratório. Posteriormente, na 
sala de recuperação pós-anestésicas (SRPA), seis 
horas após a cirurgia, queixou-se de dor no peito 
direito e dispneia. À ausculta, não havia sons 
respiratórios no hemitórax direito com 
embotamento da percussão. O cateter venoso 
central não estava permeável e não havia retorno 
sanguíneo. 
H.D.: Não se pensa tanto em pneumotórax porque na 
percussão do caso tem um som mais maciço e no 
pneumo o som é mais timpânico. 
Informação que deve ser valorizada: durante o teste 
de funcionamento desse cateter, ele só funcionou na 
via proximal e não na distal, ou seja, estava fluindo 
e refluindo na via proximal e na distal não estava e 
isso traduz, muito provavelmente, uma transfixação 
do vaso e a extremidade avançou, mas existe um 
espaço dentro do vaso que está funcionando essa via 
mais proximal. 
O QUE FAZER 
Raio X: hemitórax 
completamente velado, 
traduzindo um preenchimento do 
espaço pleural provavelmente 
por um conteúdo líquido, conhecido vulgarmente 
como sorotórax, isso porque provavelmente todo o 
fluido que foi administrado nessa via foi pro tórax. 
Então vamos raciocinar da seguinte forma: 
1. O que poderia ter sido feito para evitar a 
complicação? 
Talvez, nesse caos, pudesse ser suspeitado o porquê 
que está funcionando uma via e não está 
funcionando a outra, se passou ou não com a técnica 
adequada. Talvez se questionasse se o cateter 
estava bem posicionado, não ter liberado, ter refeito 
a punção... Tudo isso poderia ter evitado essa 
complicação. 
2. Podemos liberar o uso do cateter antes da 
radiografia de controle? 
Pode! Não é obrigatório que a radiografia seja 
feita, até porque no centro cirúrgico se um 
anestesista punciona um cateter central, o médico 
não vai esperar uma radiografia para confirmar e 
só depois liberar para ele usar e posteriormente 
começar o procedimento. Isso não faz sentido se 
você testou o cateter e ele está funcionando. 
Radiografia serve para análise de complicações e em 
alguns casos específicos do uso eletivo do cateter 
que se avalia o posicionamento antes de iniciar. 
3. Quais as principais complicações associadas ao 
implante de CVC? 
Será discutido ao decorrer da aula. 
TÉCNICA DE SELDINGER 
Punção do vaso → 
progressão do fio 
guia → retira a 
agulha → passa o 
dilatador → passa 
o cateter → retira 
o fio guia sempre 
Radiografia de Controle de Cateter Venoso 
Central e Sonda Nasogástrica/Nasoentérica 
 
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e aí com o cateter no espaço intravascular o médico 
vai testar o funcionamento dele. 
POSICIONAMENTO ADEQUADO 
• Em uma veia central; 
• Fora do saco pericárdico; 
• Paralela ao longo do eixo da veia; 
• Não deve encostar na parede da veia (pode 
colabar) ou do coração (induz arritmia). 
Relembrar a 
anatomia vascular! 
Uma inserção da 
veia jugular interna 
direita espera-se 
que a ponta do 
cateter se 
posicione, de forma 
mais precisa, na junção cavo-atrial. 
Então, a veia subclávia, veia jugular interna, tronco 
braquicefálico, VCS e o átrio direito são as 
localizações onde esse cateter vai atravessar em 
uma punção da veia jugular direita, porém, 
obviamente, isso vai variar de cada veia que o médico 
irá puncionar. 
POR QUE O POSICIONAMENTO ADEQUADO 
É IMPORTANTE? 
1. Para garantir a diluição máxima de drogas 
vasoativas irritantes; 
Principalmente quando elas atingirem a periferia. 
2. Para evitar mistura de medicamentos 
incompatíveis; 
3. Para evitar recirculação de sangue em circuitos 
de diálises de alto fluxo; 
4. Para medição fidedigna da saturação venosa de 
O2. 
Só mostrando 
estatisticamente 
onde se encontra a 
ponta desses 
cateteres a partir 
de cada sítio que ele 
foi implantado. 
Átrio direito → porção cavo-atrial e VCS são os 
locais mais comumente encontrados em todos os 
sítios superiores, por exemplo, subclávia e jugular. 
COMPLICAÇÕES 
• Punção/Inserção; 
Principalmente as punções, onde se faz complicações 
mecânicas. Punções arteriais, punções que levam a 
lesão grande de veia gerando hematoma, punções de 
estruturas não adequadas (por exemplo: punção 
pleural; pneumotórax é uma das principais 
complicações). Enfim, todas essas punções 
inadequadas podem gerar algum tipo de complicação. 
• Complicações mecânicas; 
• Inserção mal sucedida – exemplo do caso; 
• Erro de posicionamento. 
Uso do CVC <-> Manutenção <-> remoção do CVC 
• Complicações infecciosas; 
• Complicações trombóticas - a presença do 
cateter pode induzir algum tipo de lesão 
endotelial; 
• Perda da função; 
• Deslocamento. 
Durante a remoção faz principalmente um hematoma 
(o local que o cateter estava inserido pode ficar 
sangrando e causar algum tipo de hematoma). 
ERRO DE POSICIONAMENTO 
INTRAVASCULAR 
• Artéria carótida – se puncionar 
inadequadamente a jugular. Dificilmente o 
médico, principalmente com experiência, vai 
puncionar uma carótida e não identificar, mas 
pacientes muito chocados, muito hipotensos, 
podem causar confusão, então é sempre bom 
tomar muito cuidado. 
• Veias ázigos; 
• Veia cava superior esquerda persistente – que é 
uma variação anatômica um pouco mais rara; 
• Veia torácica interna (mamária); 
• Veia vertebral. 
Imagem: relação 
dos vasos com as 
estruturas que 
normalmente se 
posiciona o 
cateter. A veia 
ázigo deriva da 
 
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VCS, então se o fio guia acabar entrando dentro 
dela pode ser que o cateter seja posicionado lá. 
 
Aqui mostra a imagem de uma VCS esquerda 
persistente. Na imagem do meio ela meio que é a única 
VC, sem a VCS direita, e no lado esquerdo com as 
duas. São variações anatômicas, anomalias 
vasculares que podem gerar, em algum momento, 
algum tipo de confusão com o seu posicionamento 
principalmente se for puncionado um vaso esquerdo. 
 
A torácica interna, 
assim como a veia 
ázigo, deriva da 
veia cava superior. 
 
Aqui a veia vertebral que sai 
da região mais próxima a 
subclávia, mais comum em 
punções subclávias. Tomar 
muito cuidado porque quando 
se faz solução hiperosmolar 
isso pode induzir algum tipo 
de encefalopatia, alguma 
complicação, principalmente, com NPT. Então se vai 
fazer NPT é importante confirmar a localização do 
cateter para evitar esse tipo de complicação. 
Imagem: mostra a 
relação íntima da 
carótida com a 
jugular. Muitas vezes 
pode acontecer de se 
puncionar 
diretamente a carótida; às vezes pode acontecer de 
transfixar uma jugular ao se inserir demais a 
agulha. Dessa forma, deve-se lembrar que por mais 
que a jugular seja mais lateral e se puncione mais 
para fora em direção ao mamilo, podem existir 
variações anatômicas em que a jugular fica mais 
anterior, posicionada de uma forma sobreposta, 
podendo acontecer de confundir o médico. 
CASO CLÍNICO 
• Erro de posicionamento extravascular → são 
mais raros; 
• Espaço extradural (ou espaço epidural); 
• Pericárdio; 
• Cavidade pleural; 
• Mediastino; 
• Duto torácico. 
São situações anedóticas, mas é preciso saber que 
existem. 
SELECIONANDO A VEIA IDEAL 
• A incidência de mau posicionamento é maior no 
sistema venosotorácico esquerdo do que no 
lado direito; 
• O lado direito da circulação deve ser 
considerado de primeira preferência para a 
inserção do CVC, a menos que esses locais de 
inserção sejam contraindicados; 
• Use ultrassom para selecionar o vaso adequado 
para inserção. 
Em relação a variação anatômica, um escaneamento 
com USG pode ajudar a observar se existe alguma 
variação. Às vezes existe uma carótida muito 
anterior que dificulte achar um ângulo adequado 
para punção; às vezes ao olhar o outro lado se 
percebe que é mais tranquilo. 
SEGURANÇA 
• Orientação de ultrassom → sempre ajuda muito; 
• ECG intracavitário (intravascular); 
• Raio-X do tórax → sempre para conferir; 
• Outros métodos/técnicas de apoio: 
eletromagnético, manometria (agulha e cateter), 
análise de forma de onda de pressão, análise 
de gases sanguíneos. 
Esses outros métodos é mais para saber que existem; 
na prática se precisa ter domínio da radiografia de 
tórax e da orientação por USG. 
RAIO X 
• Confirmar posicionamento; 
• Detecção de complicações; 
 
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• 2 dimensões (limitação). 
Por ser bidimensional, às vezes só se observa apenas 
a sobreposição dele sobre alguma estrutura, a 
sobreposição do cateter, mas não se consegue 
observar no eixo anteroposterior onde ele está de 
fato, a não ser que se faça um raio-X de tórax em 
perfil e anteroposterior também. 
 
Essa imagem é a que se deve gravar como referência 
de um posicionamento adequado. É possível ver um 
cateter inserido através da veia jugular interna 
esquerda e posicionado na junção cavo-atrial – 
talvez até dentro do átrio direito – e com a ponta do 
cateter visível. 
ULTRASSONOGRAFIA 
• O ultrassom pode ser usado para avaliar as veias 
jugular, femoral, axilar e do braço para ajudar 
na inserção de um CVC, mas é de valor limitado 
na confirmação da posição da ponta na junção 
cavoatrial. 
• O ultrassom transesofágico pode ser usado, se 
disponível, mas tem limitações práticas devido à 
disponibilidade e treinamento do operador. 
• O eco transtorácico pode identificar cateteres 
no átrio direito, mas não é usado na prática de 
rotina. 
A avaliação da subclávia é mais difícil pelo fato 
dela estar posterior a clavícula, ficando difícil a 
avaliação ultrassonográfica de forma segura. Existe 
também a possibilidade de confirmar o 
posicionamento da ponta do cateter com o 
ultrassom, mas é mais difícil, nem sempre sendo 
possível. 
 
A imagem acima é de uma USG e evidencia as 
estruturas que devem ser identificadas: carótida, 
jugular interna e o esternocleidomastóideo. É 
preciso fazer essa avaliação e a diferenciação dos 
vasos é feita da seguinte maneira: normalmente a 
veia é compressiva, ela colaba ao se fazer algum 
tipo de pressão, diferente da artéria. Às vezes é 
possível ver a artéria pulsando também. 
Essa outra imagem 
mostra no eixo 
transversal a agulha 
penetranda o espaço 
intravascular, 
conseguindo observar 
(às vezes) a presença do fio guia no espaço 
intravascular e observar o cateter. 
POSICIONAMENTOS INADEQUADOS 
O paciente teve uma 
punção jugular 
direita, mostrando que 
quando era para esse 
cateter ganhar o 
trajeto do tronco 
braquiocefálico em direção a veia cava superior, ele 
acabou fazendo uma dobra sobre ele mesmo e não 
desceu de forma adequada. 
Esse paciente 
provavelmente foi 
um paciente que 
fez uma punção na 
jugular interna 
direita e a ponta 
do cateter em vez 
de descer, ela ganhou a região lateral e entrou 
 
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através da subclávia. É um cateter que também, 
apesar de estar no espaço intravascular, não está 
com o seu posicionamento adequado. 
A imagem mostra um 
fio guia que acabou 
sendo embolizado, 
sendo uma 
complicação que é 
muito chata, porque 
não é apenas 
remover o cateter e repassar; vai acabar gerando 
um transtorno grande para o paciente, necessitando 
ir para hemodinâmica para tentar remover esse fio 
guia. O fio guia também vai migrando 
progressivamente, pode formar trombo 
(complicação). Nunca perder o fio guia!!! 
A figura mostra 
um pneumotórax. 
É a complicação 
mais comum 
relacionada à 
punção em si. Por 
isso é tão 
importante a 
radiografia após o 
procedimento. 
Derrame pleural 
extenso, 
possivelmente 
associado a um 
hemotórax (pode 
ser um quilotórax, 
mas geralmente 
nesses casos é 
mais à esquerda). 
Essa TC (TC de 
pescoço) mostra a 
traqueia 
desviada para o 
lado 
contralateral, 
além de ver uma 
área com 
densificação dos planos adiposos, totalmente em 
expansão. Isso normalmente está associado a 
presença de algum hematoma, provavelmente 
associado ao sítio de punção. Esse desvio das 
estruturas contralaterais pode levar, inclusive, o 
paciente a uma insuficiência respiratória, podendo 
evoluir para necessidade de garantir via aérea por 
desconforto. 
CASO CLÍNICO 
Paciente 77 anos, submetido a colectomia direita, em 
vigência de íleo adinâmico, uma semana após a 
cirurgia, requereu uma SNE para nutrição enteral. 
A inserção da sonda ocorreu sem complicações e o 
posicionamento do tubo foi confirmado pelo método 
auscultatório e pela observação de resíduo 
amarelado. Não houve suspeita de extravio. Foi 
iniciada nutrição enteral e, após infusão de 1.000 mL, 
o paciente apresentou diminuição da saturação de 
oxigênio, dispneia e dor torácica. A radiografia 
demonstrada seguir: 
Hipótese diagnóstica: a 
sonda foi colocada 
erroneamente no 
pulmão, jogando a dieta 
enteral. Não houve 
confirmação com RX, 
houve confirmação pelo 
método auscultatório. 
Conduta: retirar a sonda da via aérea e reinseri-
lá no trato digestivo, além de realizar broncoscopia 
- lavado brônquico (realizada por cirurgião torácico 
e alguns pneumologistas). 
Esse paciente pode vir a fazer uma pneumonite, sendo 
necessário entrar com antibiótico. 
 
Visualizamos o sombreamento esofágico, até a região 
da cárdia, cúpula diafragmática. Observamos que 
essa sonda ganhou o trajeto lateral muito antes, 
acabando entrando no brônquio. Deveria ter sio 
feita confirmação radiológica. 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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POSICIONAMENTO 
 
A nasofaringe, orofaringe são estruturas muito 
próximas, quando essa sonda ganha a cavidade oral, 
pode muitas vezes pegar um trajeto errado (a sonda 
que era para ir para o esôfago, pode acabar ganhando 
a via aérea). 
Localização correta de 
uma sonda, atravessando a 
cúpula diafragmática, em 
média 10cm (podendo ser 
mais) abaixo da cúpula para 
que haja segurança de que 
ela tenha ganhado a 
cavidade gástrica. 
Se essa sonda ficar em 
região pós-pilórica melhor 
para o paciente, nem 
sempre precisa disso de 
fato. 
A sonda nasogástrica é 
utilizada mais para 
aspiração, podendo dispensar muitas vezes, a 
imagem radiológica (se aspirar vai retornar 
conteúdo gástrico, não vai injetar nenhum tipo de 
substância, sendo, por isso, mais tranquilo). 
CASO 1 
 
A sonda está dobrando na cavidade oral do 
paciente, não chegou a descer. Isso pode ser 
avaliado, inclusive, clinicamente. 
CASO 2 
Essa foi uma complicação em 
que o paciente teve a sonda 
inserida e acabou indo para 
VA, acabou ganhando o 
brônquio fonte e parou na 
região da cúpula 
diafragmática direita, ou 
seja, provavelmente ela até perfurou ou não, 
acabando indo para o bronquíolo bem mais proximal e 
ganhou essa região, ou perfurou ele. 
CASO 3 
 
Nesse caso, observa-se a 
sonda no brônquio fonte 
direito, posicionamento 
inadequado. 
 
CASO 4 
Megaesófago, possui nível 
hidroaéreo, representado 
pela parte radiopaca. Nesses 
pacientes, a sonda pode não 
descer, ficar dobrando, 
paciente com conteúdo 
alimentar, tem grande 
chance de broncoaspiração. Normalmente essas 
sondas precisam ser passadas por via endoscópica. 
CASO 5 
 
A sonda entrou no brônquiodireito, dobrou e foi 
para o esquerdo.