Anatomia aplicada do crânio

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ANATOMIA APLICADA DO CRÂNIO
DESENVOLVIMENTO DO CRÂNIO
O crânio provém de três núcleos embrionários primitivos: do esqueleto que se forma em torno do encéfalo (neurocrânio), do esqueleto que deriva dos arcos branquiais e circunscreve as vísceras cefálicas, principalmente as digestivas (esqueleto visceral ou branquial) e dos ossos de ossificação conjuntiva que completam o fechamento dorsal e lateral da caixa craniana (esqueleto de cobertura).
O neurocrânio e o esqueleto visceral têm uma fase de estrutura cartilagínea e os ossos que os substituem chamam-se ossos de substituição. No que diz respeito ao esqueleto branquial, embora esteja precedido por uma etapa de formação cartilagínea, alguns dos ossos que aparecem externamente a essa região, na realidade, derivam dos ossos de cobertura ou ossificação membranosa.
Neurocrânio: A evolução do neurocrânio compreende um primeiro período de natureza membranosa, o desmocrânio, e outro posterior, de estirpe cartilagínea, o condrocrânio. O desmocrânio resulta da condensação do tecido mesenquimal que circunda o encéfalo e os órgãos dos sentidos.
Em seu aspecto inicial, o condrocrânio é constituído por uma placa cartilagínea (futura base do crânio), que se amplia rapidamente com a adição de peças cartilagíneas precedentes dos esclerótomos dos primeiros somitos, do sulco olfatório e do aparelho auditivo. 
No neurocrânio é possível se distinguir uma porção paracordal, que se desenvolve em torno da notocorda cefálica, e outra porção précordal, situada na frente da corda dorsal.
A condrificação do desmocrânio começa no segundo mês de vida intra-uterina e atinge a intensidade máxima na primeira metade do terceiro mês. Em etapa mais avançada do desenvolvimento, aparecem no condrocrânio diversos pontos de ossificação que darão origem a um grupo determinado de ossos cranianos (ossificação endocondral), por exemplo, o etmoide. Esse processo é quase simultâneo à ossificação intramembranosa das zonas circunscritas de mesoderma pertencente à porção dorsal do encéfalo. Esses centros osteogênicos explicam a formação de outros ossos do crânio, tais como os ossos frontal, parietal.
Finalmente, cabe destacar que ambos fenômenos embriológicos – ossificação endocondral e intramembranosa – participam da origem de um terceiro grupo de ossos cranianos: esfenoide, temporal e occipital.
Esqueleto branquial ou visceral: Na porção ventral de um embrião humano existe uma série de sulcos que delimitam vários segmentos transversais em numero de 5, denominados arcos viscerais ou branquiais; estes, por sua vez, formam, com seu próprio mesênquima, um esqueleto ósseo e um muscular, inervados e irrigados por um sistema vasculonervoso peculiar a cada um deles. 
O primeiro arco branquial chama-se arco mandibular; O segundo arco branquial chama-se arco hioide ou lingual; Os três últimos conservam o nome de arcos branquiais primeiro, segundo e terceiro. 
O esqueleto do arco mandibular é constituído pela parte ventral da cartilagem mandibular (de Meckel), cujo mesoderma adjacente origina a mandíbula por um processo de ossificação endocondral. A parte dorsal da cartilagem mandibular intervém na formação do martelo e da bigorna. Além disso, do mesoderma existente no primeiro arco branquial derivam os músculos da mastigação, o ventre anterior do m. digástrico, o m. tensor do tímpano e o m. tensor do véu palatino, todos inervados pela parte motora do n. trigêmeo, que dessa maneira, é o nervo do arco mandibular. A parte intermediária da cartilagem de Meckel transforma-se no ligamento esfenomandibular.
O esqueleto do arco hioide ou lingual é constituído pela cartilagem hioidea (de Reichert), cuja parte proximal dá origem aos cornos menores do osso hioide e cuja parte distal da origem ao estribo e ao processo estiloide do osso temporal, enquanto o resíduo fibroso de sua parte média é o futuro ligamento estilohioide. Os músculos da face, o músculo estilohioide, o ventre posterior do m. digástrico e o m. estapédio provêm do mesoderma contido no arco hioide ou lingual, inervados pelo n. facial.
O terceiro arco branquial dará origem ao esqueleto do corpo e aos cornos maiores do osso hioide, assim como o ápice dos tubérculos tireoideos. Os mm. Estilofaringeo e estiloglosso procedem deste arco branquial, que é inervado pelo n. glossofaríngeo.
O quarto e o quinto arco branquiais formarão os músculos do véu palatino (exceto o m. tensor do véu palatino) e os músculos faringo-laringeos. As estruturas formadas são inervadas pelo n. vago.
Esqueleto de cobertura (ossificação intramembranosa)
Os ossos de cobertura contribuem para completar o fechamento dorsolateral da caixa craniana que, de tal modo, cobrirá a totalidade da superfície encefálica. Os ossos frontal e parietal, a escama do osso occipital e a parte escamosa do osso temporal vão se situar na calvária craniana, enquanto os ossos lacrimais, nasais e vômer vão constituir parte das estruturas ósseas da base do crânio.
Considera-se que, aos tinta anos, se completa o crescimento do crânio e , a partir dessa idade, os diferentes ossos que a integram começam a soldar-se entre si pelo mecanismo de sinostose.
A parte anterior do septo ósseo do nariz e o forame lácero representam remanescentes do condrocrânio que não completam o processo de ossificação no adulto.
Cabeça do recém-nascido
O esqueleto da cabeça do feto a termo é formada por duas regiões: crânio e face. O Crânio, por sua vez, se divide em calvária e base. A calvária é constituída pela parte superior dos dois ossos frontais, pelos dois ossos parietais e pelos dois ossos temporais e occipital. Essas peças ósseas rudimentares são flexíveis e maleáveis, estando separadas por suturas e fonticulos que facilitam certos movimentos e deslocamentos.
Suturas são fendas lineares ocupadas por tecido fibroso. São exemplos as suturas sagital, coronal, frontal (ou métopica) escamosa e lambdóidea
Fontículos são espaços membranosos formados por tecido fibroso e interpostos entre os ângulos dos ossos de calvária. São em número de seis: dois medianos impares e quatro laterais partes e simétricos.
	Fontículos medianos: O Fontículo anterior resulta da convergência do osso frontal com os parietais. Tende a desaparecer no segundo ano de vida (pode permanecer aberto em caso de raquitismo), e no adulto, corresponde ao bregma. O fontículo posterior localiza-se no ponto de confluência dos ossos parietais e occipital. Geralmente se oblitera aos seis meses de vida pós-natal e corresponde ao lambda do adulto. O fontículo posterior tem forma triangular e é dito ser um fontículo falso pois não possui tecido fibroso.
	Fontículos laterais: O fontículo esfenoidal é anterolateral e corresponde à junção dos ossos frontal, parietal, temporal e asa maior do esfenoide. Fecha-se aos seis meses de vida pós-natal e corresponde ao ptério no adulto. O fontículo mastoideo é posterolateral, situa-se na junção dos ossos parietal, occipital e temporal. Oblitera-se aos seis meses de vida (assim como os demais fontículos, exceto o posterior) pós natal e corresponde ao astério no adulto.
A base do crânio é formada pelos ossos etmoide, esfenoide, pela parte petrosa do osso temporal e pela parte basilar do osso occipital. A união desses ossos por tecido cartilaginoso delimita uma estrela de quatro pontas, formando a “Cruz de Santo André” (sincondroses occipital, esfenopetrosa e petrooccipital)
No crânio do feto:
O osso occipital compõe-se de quatro peças dissociadas. 
O osso esfenoide é composto por três partes (uma mediana e duas laterais). A parte mediana é formada pelo corpo e pelas asas menores, enquanto as partes laterais são formadas pela asa maior e pelo processo pterigoide.
O osso temporal é constituído por três partes independentes (petrosa, timpânica e escamosa). A fossa jugular é apenas marcada, não existe meato acústico ósseo, a fossa mandibular é pouco profunda e relativamente ampla, voltada mais para a lateral do que para baixo. O processo estiloide e forame estilomastoideo estão situadospróximos à superfície exterior da cabeça, por não existir processo mastoide.
A mandíbula é composta por duas metades separadas: os ramos são curtos e amplos, com um ângulo muito obtuso e o processo coronóide mais alto que o processo condilar. As duas hemimandibulas fusionam-se na sínfise da mandíbula durante o segundo ano. O forame mentual está próximo à base da mandíbula.
O seio maxilar é um sulco delgado que nasce na parede lateral do meato médio e se prolonga até o ângulo medial da orbita.
A maxila é vertical e de pouca altura, com pouca distância entre a órbita e o palato. O processo alveolar é pequeno e escavado por leitos destinados a alojar os germes dos dentes, assim como na mandíbula.
Os ossos nasais são quase planos. As fossas nasais e suas aberturas posteriores são baixas;
O osso etmoide é de pouco volume e a lâmina perpendicular, ainda cartilaginosa, é soldada ao labirinto etmoidal por tecido fibroso.
O osso vômer é composto por duas laminas ósseas laterais, separadas por cartilagem, cujas margens inferiores se fundem; o processo de ossificação só se completa na puberdade.
O osso frontal é dividido em duas partes pela sutura frontal (ou metópica). O acentuado desenvolvimento dos túberes frontais e a ausência dos arcos superciliares causam a impressão de abaulamento da fronte. As duas metades do frontal começam a se fusionar durante a segunda metade do primeiro ano.
 Aspectos sexuais, etários e antropométricos do crânio
Aspectos sexuais: Até a puberdade, é quase impossível a determinação do sexo pelo exame do crânio. No adulto, pode-se dizer que as diferenças sexuais do crânio referem-se, principalmente, à fragilidade da musculatura feminina. Essa condição determina menor desenvolvimento dos acidentes ósseos na mulher, que são menores e mais lisos. As margens são mais cortantes e os seios mais volumosos no crânio feminino. Inclusive, o ramo da mandíbula é menos largo.
Admite-se que o aspecto do processo mastoide pode ser considerado na determinação do sexo nos crânios humanos. Quando os crânios são colocados sobre uma superfície plana, o crânio masculino apoia-se sobre os processos mastoides, e o feminino, sobre os côndilos occipitais ou outras porções do crânio. Mas uma característica diferencial mais confiável é a orientação do seu ápice. Se ele é orientado ligeiramente para a lateral, pertence ao sexo masculino; se é voltado medialmente, pertence ao sexo feminino. Porém, quando a orientação é vertical, a diferenciação do sexo pelo crânio pelo processo mastoide deve ser abandonada.
Aspectos etários: Durante o processo do crescimento e desenvolvimento, o crânio mostra, dentro de limites amplos, modificações relativamente constantes que podem ser usadas como critério na avaliação da idade.
Um dos fatores principais é a verificação da dentição; por que existe uma cronologia na calcificação dos dentes. A erupção também é um critério que pode ser usado, mas, visto que há apreciável variabilidade, tanto na ordem como no tempo de erupção, este critério deve ser utilizado com cautela na determinação da idade do crânio.
		Até os 14 anos: a posição, o grau de desenvolvimento, a erupção e a atrição dos dentes erupcionados são fatores que somados fornecem informações que possibilitam calcular a idade dentro de uma pequena margem de erro.
		Dos 14 aos 25 anos: O estágio de abertura do forame apical, a erupção e as relações oclusais dos terceiros molares (se presentes), em associação com o estado de desenvolvimento da tuberosidade da maxila e a evidência de uso dos dentes remanescentes quando tomados juntos, usualmente, fornecem a idade para ser estimada com margem de erro um pouco maior.
		Depois dos 25 anos: a idade pode ser estimada com menor precisão pelo grau de atrição dos dentes, bem como a redução progressiva na espessura dos septos intralveolares associados ao uso das faces de contato e à consequente movimentação mesial dos dentes.
Outro fator importante de verificação ou acompanhamento da idade está relacionado com às suturas do crânio. Ao nascimento, uma linha sutural mediana bissecta todo o aspecto anterior do crânio, separando assim os ossos parietais, frontais, nasais, maxilas e mandíbulas. As duas hemimandibulas fusionam-se na sínfise da mandíbula durante o segundo ano. As duas metades do frontal começam a se fusionar durante a segunda metade do primeiro ano. O grau de independência dos ossos formadores do occipital é forte indicador da idade – ele é constituído de escama, exoccipitais e basioccipital. A parte escamosa do occipital se une aos exoccipitais entre o 3º e o 5º ano de vida, e os exoccipitais ao basioccipital durante o 4º ao 5º ano. O basioccipital se une ao basiesfenoidal por uma tira cartilaginosa, que permanece até os 16 ou 17 anos, e chama-se sincondrose esfenoccipital.
Na idade adulta, o fechamento das suturas (sinostose) do neurocrânio constitui um ótimo fator para a estimativa da idade pelo crânio. A sinostose começa sempre pelas lâminas internas dos ossos, mas para a finalidade de determinar idade, baseia-se sempre na sutura externa. Aos 22 anos esse processo começa a acontecer nas suturas sagital e coronal, e, quatro anos mais tarde, na lambdóidea. Daí, as sinostoses vão progredindo até seu fechamento completo (ou quase) aos 80 anos de idade.
O pequeno volume da face, ao nascimento, é principalmente devido à condição rudimentar da maxila e da mandíbula, à falta de erupção dos dentes, ao pequeno tamanho dos seios maxilares e da cavidade nasal.
No indivíduo idoso, o crânio apresenta modificações apreciáveis, sobretudo, na mandíbula. Mostra mais sinais de osteoporose senil, traduzida pelo adelgaçamento da fossa temporal, da face exocranial do occipital, das paredes superior e inferior da cavidade orbital. A queda dos dentes determina a reabsorção do processo alveolar, o tornando o arco mandibular se torna mais anterior que o arco maxilar.
BIOMECÂNICA DO ESQUELETO FACIAL
Tecidos são organizados para resistir a forças às quais estão sujeitos; o osso é organizado por meio de sua forma externa e estrutura interna para dar maior resistência com a mínima quantidade de material, mostrando ser muito apropriadamente adaptado à função mecânica. As forças não determinam primariamente a forma do osso, mas fatores intrínsecos determinam sua forma em geral. Essas formas mecânicas secundárias crescem em significação com a idade e podem ser responsáveis pela manutenção da forma. No osso esponjoso, a orientação trabecular é fortemente influenciada pelas forças mecânicas as quais o osso está sujeito.
O crânio, além das forças que sobre ele incidem devido à ação muscular, suporta também forças compressivas transmitidas da coluna vertebral ao osso occipital, e também forças geradas nos alvéolos dentais como decorrência da função muscular na mastigação. Possui estreitos de reforço ou sustentação, inclusive alguns ligando o viscerocrânio ao neurocrânio, para ancorar firmemente o primeiro ao segundo.
Nessas estruturas ósseas, é patente a organização paralela das trabéculas e o espessamento da substância cortical como uma adaptação mecânica às forças exercidas pelos músculos e dentes. O osso é mais fraco sob tração que sob pressão, ou seja, a reabsorção óssea, resultado da pressão, ocorre mais lentamente que a aposição, resultado da tração.
A tração dos músculos mandibulares necessita um reforço especial, obediente à magnitude das forças tensoras, para absorvê-las ou escoá-las. Organizam-se assim traços de maior resistência, também conhecidos como trajetórias da mandíbula. 
		Trajetória marginal: na tuberosidade massetérica têm origem as forças que tendem a escoar pelas margens inferior e posterior da mandíbula.
Deve-se notar que o mento ósseo não é apenas o sítio de encontro e absorção exercida pelos músculos pterigoides laterais, mas também por parte das forças aplicadas pelos músculos masseter e pterigoide medial, que se escoam da base da mandíbula até o mento.
		Trajetória temporal: começa no processo coronóide da mandíbula, pela ação do músculo temporal,e prolonga-se para baixo, até o corpo da mandíbula
		Trajetória alveolar: è uma trajetória não muscular, relaciona-se com a pressão dos dentes inferiores nos alvéolos, transformando-a em tração óssea pelo ligamento periodontal. Esta trajetória parte dos ápices ou das bifurcações dos dentes e também da base dos septos intralveolares corre diagonalmente para trás e para acima até a cabeça da mandíbula.
Os esforços mastigatórios do arco dental inferior são transmitidos à base do crânio pela articulação temporomandibular e de lá se destribuem.
Também no maxilar, o osso encarrega-se de desenvolver a substância óssea necessária para lograr uma estrutura apta, para que as forças sejam transmitidas e absorvidas por maior quantidade de tecido ósseo. Nestes pilares, o osso cortical é espessado, e o esponjoso, bem condensado
		Pilar canino: parte da região do canino, contorna a abertura piriforme e chega na glabela.
		Pilar Zigomático: parte da região do primeiro molar ao osso zigomático, daí para o arco zigomático e o processo zigomático do frontal. O pilar zigomático também carrega forças liberadas diretamente pelo músculo masseter.
		Pilar Pterigóide: parte da região dos últimos molares até o processo pterigoide do osso esfenoide.
Por não serem retilíneos, os pilares precisam de reforços horizontais que os conectem e evitem seu colapso.
		Os pilares canino e zigomático são ligados abaixo e acima da órbita por dois arcos ósseos. O arco superior adapta-se para resistir à pressão mastigatória. As forças compressoras dos dentes, que ascendem centralmente no esqueleto da face, e as forças tensoras dos músculos masseter e temporal, que descem lateralmente, tendem à dobradura de toda a região supraorbital e, portanto, concentra-se em uma região mediana – a glabela e proximidades. O arco do palato ósseo reforça com boa dose o processo alveolar superior. O palato conecta o sistema de pilares de um lado e do outro e, por isso, forma um suporte em arco entre as bases dos processos alveolares direito e esquerdo. Parte da pressão mastigatória é absorvida pelo próprio palato e tendem a se concentrar na área mediana, e escoam-se principalmente para a base do crânio pelo osso vômer.
	
ANATOMIA RADIOGRÁFICA DO CRÂNIO
As dificuldades na interpretação são devidas à superposição de imagens, à direção de incidência dos rais X combinada com a distorção de imagens, às variações biológicas de posição e tamanho dos acidentes anatômicos e à presença de processos patológicos.
	Radiografias periapicais: Focalizam os dentes, nos quais se pode reconhecer o esmalte (muito radiopaco), a dentina ( mais radiopaca que o osso, menos radiopaca que o esmalte), o cemento (assemelha-se ao osso, mas não é notado na radiografia por ser de espessura insignificante) e a polpa (só se vê a cavidade pulpar e os canais radiculares). Nota-se a cortical alveolar como uma linha radiopaca que delimita a substância esponjosa (trabecular) alveolar que tem forma de septo triangular.
	Radiografias panorâmicas: Fornecem visualização panorâmica dos arcos dentais, dos maxilares (maxilas e mandíbula) e da ATM. O forame incisivo aparece como uma área escura entre os incisivos centrais superiores. Acima dele estão a sutura intermaxilar, espinha nasal anterior e o septo nasal. 
Uma linha reta horizontal, radiopaca, bem nítida sobre o ápice dos dentes corresponde ao palato ósseo; estende-se de ambos os lados até a tuberosidade da maxila, que sobrepõem o processo pterigoide.
No contorno lateral do seio maxilar misturam-se as imagens radiopacas do osso zigomatico e do processo zigomático da maxila.
Logo atrás do processo condilar está o processo estiloide e o processo mastoide.
A linha obliqua é a estrutura mais radiopaca da mandíbula, e parece ser uma continuação inferior da crista temporal (do processo coronóide)
No centro do ramo, o forame da mandíbula nem sempre surge nitidamente, mas os contornos radiopacos da lingula e do canal da mandíbula sim. Abaixo do segundo pré-molar está o forame mentoniano. Na região dos molares, evidencia-se o contorno oval da fóvea submandibular.