Polifarmácia e Riscos em Idosos

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O termo polifarmácia se refere não só ao uso de múltiplos fármacos (uso concomitante de dois ou mais medicamentos, ou o uso desnecessário de pelo menos um medicamento), como também ao uso de mais fármacos do que aqueles que são clinicamente indicados, havendo indícios de que o principal fator que leva a esta condição são as patologias concomitantes. 
O nosso maior problema com a polifarmácia é que aumenta o risco de interações medicamentosas e eventos adversos. As reações adversas medicamentosas (RAMs) são a forma mais comum de iatrogenia nos idosos e seu risco aumenta quando se utiliza fármacos inapropriados
Nota-se que a idade mais avançada é frequentemente acompanhada de polifarmácia, comorbidade e fragilidade com as reservas fisiológicas diminuídas. Observamos então o quanto o risco de reações adversas aumenta, à medida que também aumentam o número de fármacos.
IATROGENIA
Definida por Szlejf (2008), como “um evento ou doença não intencional, causada por uma intervenção, justificada ou não, por parte da equipe multiprofissional de saúde, que resulta em danos à saúde do paciente, podendo também ser decorrente da omissão direta de uma intervenção bem estabelecida esperada ou de um procedimento de monitoramento”.
REAÇÕES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS (RAMs)
Uma resposta que é nociva e não intencional a um medicamento, que ocorre nas doses normalmente usadas por seres humanos. Isso deve nos chamar a atenção em uma consulta de enfermagem, na coleda de dados, o enfermeiro deve atentar ao uso da polifarmácia e o risco de seus efeitos adversos. Observa-se que a prescrição de Medicamentos Potencialmente Inapropriados em Idosos (MPIs) é um dos principais fatores que possibilitam a ocorrência de eventos adversos relacionados a fármacos.
MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPRIADOS EM IDOSOS (MPIs)
Os MPIs são definidos como “medicações, ou classes de medicação, que geralmente devem ser evitadas em pessoas com 65 anos ou mais, porque são ineficazes ou representam um risco desnecessariamente alto para idosos, sendo que uma alternativa mais segura está disponível”.
Para identificar os MPIs e, dessa forma, prevenir possíveis iatrogenias associadas ao uso da medicação, foram desenvolvidos vários critérios, entre os quais se destacam os Critérios de Beers no intuito de fornecer uma ferramenta útil para avaliar a qualidade da prescrição de medicamentos para indivíduos com mais de 65 anos. 
Os critérios se dividem em duas categorias: 
1) Medicamentos ou classes que deveriam ser evitados em idosos, independentemente do diagnóstico ou da condição clínica, devido ao alto risco de efeitos colaterais e pela existência de outros fármacos mais seguros; 
2) Medicamentos ou classes que não devem ser usados em determinadas circunstâncias clínicas.
O envelhecimento está associado a mudanças fisiológicas que afetam a forma como os medicamentos são tratados, incluindo alterações nos volumes de distribuição, absorção, metabolismo e eliminação das drogas.
São as etapas que a droga sofre desde a administração até a excreção, que são: absorção, distribuição, biotransformação e excreção.
É a área da farmacologia que estuda o efeito de uma determinada droga (ou fármaco, ou medicamento) em seu tecido-alvo, ou simplesmente estuda como uma droga age no tecido-alvo
A forma como ocorre a farmacocinética e a farmacodinâmica das drogas podem prolongar a meia-vida, aumentar o potencial de toxicidade e a probabilidade de reações adversas dos medicamentos.
	FARMACOCINÉTICA
	ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO ENVELHECIMENTO
	Absorção Gastrointestinal
	↓ Transporte ativo e biodisponibilidade de alguns fármacos. 
↓ Metabolismo de 1ª passagem e biodisponibilidade de alguns fármacos. 
↓ do pH gástrico (hipoacidez) e hipocloridria retardam a velocidade de absorção dos comprimidos de natureza alcalina. 
↓ Redução do esvaziamento gástrico e alteração da motilidade intestinal. 
↓ Diminuição das vilosidades intestinais, diminuindo a área de absorção no trato gastrointestinal.
	Distribuição
	↓Volume de distribuição e ⬆ concentração plasmática de fármacos hidrossolúveis, devido a ↓do volume de líquidos. ↓Volume de distribuição e ⬆ tempo de meia vida de fármacos lipossolúveis devido a ↓ da massa magra. 
⬆ ou ↓Fração livre de fármacos com elevada ligação às proteínas plasmáticas. 
Alteração do débito cardíaco.
	Metabolismo Hepático
	↓no tamanho do fígado de 25-35%. 
↓do fluxo sanguíneo hepático de mais de 40%, o que leva a 
↓ do metabolismo e a depuração de drogas.
	Excreção Renal
	↓Clearance e tempo de meia vida para fármacos eliminados por via renal.
Observa-se no envelhecimento saudável uma redução no tamanho do fígado de 25-35% e uma diminuição do fluxo sanguíneo hepático de mais de 40%, que afeta diretamente a redução do metabolismo e a depuração de drogas, o que é extremamente relevante no caso de fármacos como propanolol, que tem o potencial de biodisponibilidade aumentado e sofre metabolismo de primeira passagem no figado.
O Aumento do pH gástrico (hipoacidez) e hipocloridria retardam a velocidade de absorção dos comprimidos de natureza alcalina, como por exemplo, a morfina.
A taxa de filtração glomerular (TFG) é significativamente afetada por doenças comuns em idosos, por exemplo, hipertensão e insuficiência cardíaca e afetam a depuração de drogas predominantemente eliminadas pelo rim, por exemplo, penicilinas, diuréticos e digoxina. A taxa de filtração glomerular é fortemente indicada
A diminuição relativa na água corporal total, com a idade resulta em um menor volume de distribuição e, portanto, maiores concentrações séricas de drogas solúveis em água (por exemplo, álcool, gentamicina). 
Uma maior proporção de gordura corporal observada no envelhecimento pode prolongar a meia-vida de drogas solúveis em gordura, como diazepam e amitriptilina.
A diminuição da síntese de albumina e proteínas plasmáticas, que levam à 20 entrada livre dos fármacos nos tecidos - aumenta o tempo de ação destas drogas como corticosteroides e antidepressivos.
Os antipsicóticos aumentam o risco de acidente vascular cerebral em mais de três vezes em pacientes com demência. 
Os desequilíbrios que levam às quedas estão fortemente associados aos benzodiazepínicos, neurolépticos, antidepressivos e anti-hipertensivos. 
Contribuem para o delírio particularmente em pessoas idosas frágeis, fármacos com propriedades anticolinérgicas, narcóticos e benzodiazepínicos.
Observa-se, portanto, que vários são os medicamentos que podem causar RAMs e devemos refletir como enfermeiros, o que podemos fazer para prevenir estas reações. Dentre as ações que visam à ausência ou diminuição dos riscos de iatrogenias, voltadas para o paciente e facilitadas pela equipe multidisciplinar, podem ser destacadas:
• Eficácia do medicamento: visando menor risco e maior eficácia. 
• A indicação da remoção de medicamentos prescritos de forma inadequada. 
• Aumento de medicamentos adequados através da promoção da adesão à terapia baseada em evidências. 
• Início baixo de dosagens de medicamentos e se necessário aumento gradual. 
• Discussões de casos multidisciplinares, envolvendo geriatras, farmacêuticos, enfermeiros e demais membros da equipe.
• Uso de medicamentos associados em um só comprimido. 
• Orientar o uso da tabela de medicamentos com apontamentos de horários, períodos e indicação do fármaco. 
• Administração adequada do fármaco: via correta; veículo e diluentes corretos; horário; dose; isoladamente (jejum), considerando a interação medicamentosa e reações adversas. 
• Promover a adesão do paciente a tomada do medicamento, considerando idade, gênero, compreensão do paciente sobre o tratamento, confiança na equipe, aspectos financeiros, suporte familiar e complexidade terapêutica.