Reações Transfusionais

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Reações Transfusionais
	Reação transfusional é toda reação que o paciente tenha durante ou após a transfusão (vômito, cefaleia, dor abdominal, prurido, febre, calafrio ou sintomas mais graves como insf. respiratória, icterícia, sepse). 
	A transfusão de sangue é um procedimento de risco, pois quando ela é mal indicada ou é administrada erroneamente (troco os pacientes), causa a morte do paciente. A maior causa de morte relacionada a transfusão é erro humano ex: duas pessoas com o mesmo nome que possuem tipos sanguíneos diferentes estão numa mesma enfermaria e administram o sangue na pessoa errada.
Uma pessoa com sangue do tipo A, possui anticorpo anti-B. Se esse indivíduo recebe uma bolsa com sangue B, vai sofrer hemólise intravascular (15 minutos mata uma pessoa que recebe sangue errado).
OBS: Nem todos os pacientes que tem anemia precisam fazer transfusão (ex: criança com anemia ferropriva). Nem todos os pacientes com hemorragia precisam fazer plasma (ex: metrorragia), só se faz transfusão de plasma para os pacientes que estão com hemorragia por algum distúrbio da coagulação. Nem todo paciente com plaquetopenia eu preciso fazer transfusão de plaqueta (ex: paciente com plaquetas baixas, mas não está sangrando pois a plaqueta só dura horas ou dias -5 dias máximo- na pessoa).
OBS2: Exame laboratorial NÃO indica transfusão! É necessário observar o paciente e tratar o paciente, e não o exame. (professora disse que uma mulher chegou no hemocentro para fazer transfusão porque ia se submeter a uma cirurgia e estava com Hb 8g/dL, mas olhando para a paciente ela estava bem corada, foi repetido o exame e a Hb estava 13g/dL, ou seja, o exame falhou e por não examinar a paciente o médico indicou duas bolsas de sangue sem necessidade. Se a mulher tivesse tomado aquelas duas bolsas poderia ter tido até uma trombose)
Ex: Menina claramente com anemia ferropriva (hemácia microcítica e hipocrômica, não comia feijão nem carne e tinha começado menstruação exagerada) estava com Hb 8g/dL, mas estava bem não transfunde
Ex: Idoso de 80 anos que já tinha infartado, com mielodisplasia, estava com Hb 6g/dL, andava alguns passos e já cansava transfunde 
Portanto, exame físico e história SEMPRE serão mais importantes que exames laboratoriais.
Outro fator para não transfundir de forma indiscriminada é pela chance de transmissão de doenças infecciosas. Apesar de existir testes imunológicos e o Brasil agora obrigar a realização do teste de biologia molecular (NAT-teste de ácido nucleico) para detectar vírus, existe um período de janela imunológica (mesmo para detectar vírus) de pelo menos uma semana que pode existir um patógeno e ele não ser percebido. Então, se um doador for contaminado com HIV hoje e amanhã ele doar, nenhum teste acusa, mas ele estará com vírus Depois de uma situação dessa foi que começou a fazer o NAT.
Patógenos transmitidos por hemotransfusão HTL, HCV, HIV, HbsAg, sífilis, chagas, Epstein-Barr, CMV, plasmodium, parvovírus b19, zika, dengue, chikungunya, etc.
Portanto, uma das reações transfusionais é a transmissão de doenças infecciosas.
	Outro tipo de reação transfusional é a reação alérgica. Na composição do plasma temos água, eletrólitos, imunoglobulinas (entre elas a IgA), etc. Pacientes podem ter deficiência de IgA (pode ser de outra imunoglobulina, mas a reação alérgica é provocada mais pela a IgA) e se esse paciente entrar em contato com conteúdo plasmático (acontece mais com a transfusão de plaquetas, mas pode ser em tudo, porque a plaqueta e a hemácia ficam suspensas no plasma e o plasma já é plasma). Essa deficiência é rara.
	Componentes celulares: plaquetas (como só duram 5 dias, é ruim de ter), eritrócitos (dura 35 dias, então sempre tem hemácia no hemocentro), leucócitos (não faz mais transfusão de leucócitos, porque dava muita reação e eles só duram em torno de 6 horas, então tinha que estar fazendo com frequência os leucócitos produzem citocinas e da febre e calafrio). 
O que tem em comum para essas três células é que na sua superfície tem antígenos. Existem glicoproteínas na superfície das hemácias (que são os grupos sanguíneos ABO, Rh, Kell, Kidd, etc) Só na superfície da membrana eritrocitária, existem mais de 300 grupos de antígenos diferentes (na prova cruzada só existe o ABO e Rh porque fica muito caro para fazer a fenotipagem de todos)
OBS3: Imunofenotipagem eritrocitária vai analisar os principais antígenos que existem na minha membrana eritrocitária. Se eu não fenotipo e tenho um paciente que vai entrar em regime transfusional para toda a vida (talassemia) ou por um bom tempo (aplasia, leucemia, linfoma) e eu só sei o sistema ABO e Rh, e esse paciente é Kell negativo (mas o médico não sabe) e recebe sangue que tem o antígeno Kell (que é muito imunogênico), ele vai formar um anticorpo anti-Kell, se continuar transfundindo e ele recebendo sangue com antígenos que ele não tem, vai ficar sensibilizando o seu organismo a produzir anticorpos (ex: anti-Lutheran, anti-Lewis, anti-Kidd, etc) e vai chegar um momento que eu não vou ter sangue para transfundir para esse paciente, pois todo sangue que eu cruzo ele tem AC (se eu der um sangue para que ele tenha AC, ele vai destruir a bolsa).
	Portanto, todo paciente em esquema de transfusão seriada, deve ser imunofenotipado. 
Eu tenho antígenos plaquetários e leucocitários também e os 1eucócitos vão dentro das hemácias e das plaquetas. O sistema de antígenos leucocitários é o HLA (antígeno leucocitário humano) e eles dão muita reação transfusional (as reações mais provocadas por esses leucócitos são febres e calafrios chamadas de reações pirogênicas, que na verdade são causadas pelos leucotrienos produzidos pelos leucócitos).
	Se começou a transfusão e o paciente sentir qualquer coisa, a primeira medida a ser tomada é parar a transfusão, porque pode ser algo mais sério que começou com um pouco de sangue e se for continuado, pode matar o paciente. (ex: se o paciente começou a receber sangue e está vomitando Pare a transfusão imediatamente e mantenha acesso venoso).
OBS4: Sempre que tiver reação, parar a transfusão e colocar soro fisiológico a 0,9% (porque é essencial que eu não perca o acesso venoso, para que se eu precisar para administrar alguma droga ele já esteja lá. ex: se o paciente entrar em choque anafilático e eu não tiver um acesso, ele pode morrer).
Reações transfusionais imediatas: Qualquer reação que ocorra nas primeiras 24 horas após uma transfusão.
Reações transfusionais tardias: Após de 24 horas até o fim da vida (se 20 anos depois dele ter tomado sangue, paciente fez sorologia e descobriu hepatite G, eu tenho que saber se foi adquirida do sangue que ele tomou 20 anos antes). 
Muitas reações imediatas são imuno-mediadas, ou seja, reação antígeno-anticorpo, como: hemolítica aguda, TRALI, mas as mais comuns são as alérgicas (def. de IgA) e a febril não-hemolítica (leucócitos). Se o paciente está com febre e calafrio, faz o procedimento padrão (parar transfusão, manter acesso) e administra dipirona (alérgico: tylenol); mas essa febre e calafrio pode ser uma contaminação bacteriana da bolsa e matar o paciente por sepse, então eu sempre tenho que mandar a bolsa para estudo e fazer a cultura no paciente também (essa contaminação não é comum, mas pode existir. A bolsa é um excelente meio de cultura, e se durante a doação não é feita a assepsia adequada e se deixa passar um doente infectado eu posso matar o paciente em 15 min por sepse paciente começa com dor e sensação de morte iminente). Só vai confirmar que a reação foi por contaminação da bolsa se for encontrada a mesma bactéria na bolsa e no paciente.
Reação hemolítica aguda: Sangue A tem anti-B, sangue B tem anti-A, sangue O tem anti-A e anti-B (nós não nascemos com esses anticorpos, quando temos 3 meses eles começam a aparecer e, talvez, o estímulo para isso são as bactérias que tem grupos sanguíneos parecidos com o dos humanos, quando começamos a entrar em contato com essas bactérias é quando formamos esses AC naturais: chamados de naturaisporque todos temos). Se eu faço uma troca, os AC vão atacar esse sangue novo, paciente tem uma hemólise maciça e morre (basta 15 mL de sangue incompatível para isso acontecer e a bolsa tem 300 mL).
OBS5: Reação hemolítica não imunológica: Não se sabe o porquê da hemólise, o paciente fica ictérico, tem hemoglobinúria, todos os sinais de hemólise, mas não se acha anticorpo nenhum. Pode ter a ver com uma causa mecânica que fizeram na bolsa antes de ser transfundida.
Lesão aguda de pulmão associada a transfusão (TRALI): Antígeno-Anticorpo leucocitário que impregna os alvéolos pulmonares, não faz oxigenação e paciente entra em insuficiência respiratória aguda. Se o paciente entra em IRA e você não faz tratamento intensivo: intubar e administrar corticosteroides, o paciente morre. (essa é uma das mais graves porque não tem como prevenir. A hemolítica aguda se previne porque na verdade ela só ocorre por erro humano).
Outros tipos de reação imeditas: sepse (risco de morte grandíssimo), hipotermia (não deixou o sangue descongelar), circulatória (um dos mecanismos cardiovasculares compensatórios da anemia é o aumento do DC, quando se transfunde o sangue rapidamente em um idoso ou em uma criança pode causar edema agudo de pulmão, por causa de sobrecarga volêmica não se transfunde rapidamente nesses casos, exceto quando ele está com hemorragia; o certo é dar 1mL/kg/hora)
OBS6: Um concentrado de hemácia tem em torno de 300mL e aumenta 1-2g de Hb, devendo ser passado em 4 horas.
	Ex: Vozinho, 80 anos, 40 kg, tem que tomar 2 bolsas de sangue (600mL), se são 1mL/kg/hora ele só pode tomar 40mL por hora (em 4 horas, 160mL, eu tenho que fazer a bolsa fracionanda, porque ele não aguenta grande volume), se eu infundo o sangue rapidamente, o coração desse paciente não aguenta o aumento súbito da volemia, ele então começa a ficar cansado e sentir os pulmões cheios e pode morrer.
	Em relação as reações tardias, a mais comum é a sobrecarga de ferro (cada 1mL de sangue tem 0,5mg de ferro, quem tem talassemia vai ter sobrecarga. 20-30 anos de transfusões, já terei uma hemossiderose transfusional tenho que fazer quelação). Ainda existem as reações virais (HIV, hepatite G).
Lembrar de fazer a pesquisa da bolsa depois de uma reação e SEMPRE notificar.
Portanto, só dê sangue a quem precisa!!