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FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA Paciente: ______________________________________________________________________ Endereço: ______________________________________________________________ Telefone.Res.__________________Trabalho_______________Cel________________ Email ______________________________________________________________________ Nascimento ______/_______/_________ Idade _______ Profissão _________________________________________ Há quantos anos? ________ Motivo(s) da procura deste tratamento (queixa principal): ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Como chegou a nós? ( ) indicação de amigos ( ) panfletos ( ) já é cliente ( ) outros Altura____________ Peso __________Kg Obs.:_________________________ É diabético(a)? _____ Está grávida? ____ É cardíaco(a)? ______ Sofre de pressão alta? ______ Usa marca passo? ____ Usa anti depressivos? _____ Fuma? _____ Usa analgésicos fortes? _____ Bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) com freqüência ( ) pouco Doença crônica? (há muito tempo) _________________________________________________ Doenças na família? ____________________________________________________________ Dor de cabeça forte e constante? ________ Sente dores nos ossos? _____ nas articulações? _____ Sente dores musculares? _____ Faz exercícios físicos? ____ Bebe bastante água? _____ Vida estressada? __________ Como se alimenta? ( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveria Com que qualidade? ( ) mal ( ) regular ( ) boa ( ) me alimento muito bem Que tipo de remédio esta usando agora? Por receita do médico? ______ Com que objetivo? ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ________________________ _________________________ RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO PACIENTE 1ª CONSULTA Data ___/___/_____ Hora: ______ Pressão arterial: _____x _____ Pontos aplicados Observações sobre a PA _____________ Objetivos desta aplicação: ______________________________________________________________________ _______ _______________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ RUBRICA DO TERAPEUTA ............................................................................................................................................. ............. 2ª CONSULTA Data ___/___/_____ Hora: ______ Pressão arterial: _____x _____ Pontos aplicados Observações sobre a PA______________ Resposta clínica do paciente a aplicação anterior: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Objetivos desta aplicação: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ RUBRICA DO TERAPEUTA
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