ÓRGÃOS ANEXOS DO APARELHO DIGESTÓRIO

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ÓRGÃOS ANEXOS DO APARELHO DIGESTÓRIO
FÍGADO
Considerações iniciais: O fígado, a maior glândula do corpo humano, pesa cerca de 1.500 gramas e responde por aproximadamente 1/40 do peso do corpo adulto. Localiza-se nos quadrantes direito e esquerdo superiores, principalmente do lado direito, inferior ao diafragma, que o separa da pleura, pulmões, pericárdio e coração. Além de suas muitas atividades metabólicas, o fígado armazena glicogênio e secreta bile. A bile passa do fígado nos ductos hepáticos, direito e esquerdo, que se unem para formar o ducto hepático comum, que se une ao ducto cístico para formar o ducto colédoco. Além de armazenar bile, a vesícula biliar concentra a bile absorvendo água e sais. Quando os alimentos chegam no duodeno, a vesícula biliar envia bile concentrada através dos ductos, cístico e colédoco para o duodeno.
Topografia hepática: O limite superior do lóbulo direito do fígado, na linha média, está no nível da junção entre o corpo do esterno e apêndice xifóide; no lado direito da linha deve ser levado para cima, tanto quanto a cartilagem costal quinta na linha mamária, e depois para baixo para alcançar a sétima costela do lado do tórax. 
O limite superior do lóbulo esquerdo pode ser definido por continuar esta linha para baixo e para a esquerda para a 6ª cartilagem costal, 5 centímetros, a partir da linha média.
O limite inferior pode ser indicado por uma linha traçada 1 centímetro abaixo da margem inferior do tórax do lado direito até a quinta cartilagem costal, daí obliquamente para cima para a oitava cartilagem costal esquerda, cruzando a linha média um pouco acima do plano transpilórica e, finalmente, com uma ligeira convexidade esquerda, até o fim da linha que indica o limite superior.
De acordo com os limites de Birmingham, o fígado normal pode ser marcado na superfície do corpo da seguinte maneira: 
1,25 centímetros abaixo do mamilo direito
1,25 centímetros abaixo da ponta da décima costela
2,50 centímetros abaixo do mamilo esquerdo
Junte-se (1) e (3) por uma linha ligeiramente convexa para cima; (1) e (2) por uma linha lateral ligeiramente convexa, e (2) e (3) por uma linha ligeiramente convexa para baixo. O fundo da vesícula biliar se aproxima da superfície por trás da extremidade anterior da 9ª cartilagem costal direita, perto da margem lateral do reto abdominal.
Faces hepáticas: O fígado possui uma face diafragmática (anterior, superior e um pouco posterior) e uma face visceral (póstero-inferior), que são separadas anteriormente por sua margem inferior aguda. A face diafragmática do fígado é lisa e côncava onde está relacionada com a concavidade da face inferior do diafragma. Contudo, a face diafragmática é amplamente separada do diafragma pelos recessos subfrênicos, ou espaços entre a parte anterior do fígado e o diafragma. Os recessos subfrênicos são separados em recessos, direito e esquerdo, pelo ligamento falciforme. O recesso hepato-renal (bolsa hepato-renal ou Bolsa de Morrison) é um recesso profundo da cavidade peritoneal no lado direito que se estende superiormente entre o fígado anteriormente e o rim e as glândulas suprarrenais, posteriormente.
O recesso hepatorrenal é uma parte dependente da gravidade da cavidade peritoneal. Quando na posição supina, o líquido que drena da bolsa omental flui para este recesso. O recesso hepatorrenal comunica-se anteriormente com o recesso subfrênico direito. Lembre-se de que todos os recessos da cavidade peritoneal são apenas espaços potenciais, que contêm apenas líquido peritoneal suficiente para lubrificar as membranas peritoneais adjacentes.
A face diafragmática do fígado é coberta com peritônio visceral exceto posteriormente na área nua do fígado, onde ela está em contato com o diafragma. A área nua é demarcada pela reflexão do peritônio, do diafragma até ela, como as lâminas, anterior (superior) e posterior (inferior) do ligamento coronário (duplicações peritoneais diafragmáticas). Estas lâminas encontram-se no lado direito para formar o ligamento triangular direito e divergem em direção ao lado esquerdo para incluir a área nua triangular. A lâmina anterior do ligamento coronário é contínua no lado esquerdo com a lâmina direita do ligamento falciforme, e a lâmina posterior é continua com a lâmina direita do omento menor. As lâminas esquerdas do ligamento falciforme e do omento menor encontram-se para formar o ligamento triangular esquerdo.
A face visceral do fígado é coberta com peritônio, exceto no leito da vesícula biliar, da porta hepática, e na face posterior em cada lado da veia cava inferior em duas áreas (chamadas de áreas desnudas do fígado à direita da veia cava inferior), onde os vasos e ductos entram e saem do fígado. A face visceral está relacionada com o lado direito da face anterior do estômago (área, gástrica e pilórica), parte superior (primeira) do duodeno (área duodenal), o omento menor, a vesícula biliar, a flexura direita do cólon e cólon transverso (área cólica), e o rim direito e a glândula supra-renal – as áreas renal e supra-renal.
Partes hepáticas funcionais: O fígado possui duas partes, direita e esquerda, fisiologicamente independentes (lobos portais) que são quase do mesmo tamanho. Cada parte possui seu próprio suprimento sangüíneo proveniente da artéria hepática e da veia porta hepática e sua própria drenagem venosa e biliar. 
Na face visceral, a parte direita do fígado é demarcada da parte esquerda pela fossa da vesícula biliar, inferiormente, e a fossa para a veia cava inferior, superiormente. Uma linha imaginária sobre a face diafragmática do fígado, que corre a partir do fundo da vesícula biliar até a veia cava inferior, separa as partes. 
Ambas as partes, direita e esquerda do fígado têm divisões, medial e lateral; aquelas da parte esquerda do fígado são separadas pelo ligamento falciforme (a terminologia antiga considerava o segmento lateral como sendo o lobo esquerdo anatômico). Na terminologia atual, a parte esquerda do fígado inclui o lobo caudado e a maior parte do lobo quadrado. 
O lobo esquerdo anatômico é separado destes, na face visceral, pela fissura do ligamento redondo do fígado e pela fissura do ligamento venoso, e na face diafragmática pela inserção do ligamento falciforme.
O ligamento redondo ou ligamento teres do fígado é um remanescente fibroso da veia umbilical que transportou sangue, bem oxigenado e rico em nutrientes da placenta para o feto. O ligamento redondo ou teres corre pela borda inferior do ligamento falciforme do umbigo à fissura umbilical. A fissura umbilical fica na superfície inferior do fígado esquerdo e contém a tríade portal esquerda.
A veia umbilical permanece patente nos recém-nascidos por um determinado período de tempo. Nos indivíduos portadores de hipertensão portal, poderá existir veias paraumbilicais aumentadas que seguem ao longo do ligamento redondo. O ligamento venoso é o remanescente fibroso do ducto venoso fetal que desviou sangue venoso da veia umbilical para a veia cava inferior, fazendo um curto-circuito no fígado.
O fluxo sanguíneo arterial hepático e venoso portal entra no fígado no hilo e rumam pelo fígado, como uma unidade única que também inclui os ductos biliares (tríade porta). Esta unidade é incluída em uma bainha peritoneal que tem origem no hilo hepático.
A porta hepática (portal hepático, fissura portal) é uma fissura transversal na face visceral do fígado entre os lobos causado e quadrado, onde a veia porta do fígado e a artéria hepática entram no fígado e os ductos hepáticos saem. A porta hepática dá passagem para a veia porta do fígado, a artéria hepática, o plexo nervoso hepático, o ducto hepático e os vasos linfáticos.
Relações hepáticas peritoneais: O omento menor é uma membrana de camada dupla contínua com as coberturas peritoneais das superfícies anterior e posterior do estômago e primeira parte do duodeno estende-se a partir da curvatura menor do estômago e primeira parte do duodeno até a face visceral do fígado. O omento menor, incluindo a tríadeportal – ducto colédoco, artéria hepática e veia porta hepática – passa do fígado para a curvatura menor do estômago e para os primeiros dois centímetros da parte superior do duodeno. O omento menor divide-se:
Ligamento hepatogástrico: O restante laminar do omento menor, medial, o ligamento hepatogástrico, estende-se entre o sulco para o ligamento venoso do fígado e a curvatura menor do estômago.
Ligamento hepatoduodenal: A margem livre e espessa do omento menor – estendendo-se entre a porta hepática e o duodeno (o ligamento hepatoduodenal), lateral – inclui a tríade portal, uns poucos linfonodos, vasos linfáticos e plexo hepático de nervos. O ligamento hepatoduodenal termina lateralmente como uma margem livre e serve como a margem anterior do forame omental. Envolvidos nesta margem livre estão a artéria hepática própria, ducto colédoco e veia porta. Adicionalmente, os vasos gástricos, esquerdo e direito, próximos à curvatura menor do estômago, estão localizados entre as camadas do omento menor.
Drenagem venosa hepática: A veia porta hepática é o canal principal do sistema porta venoso. Ela coleta sangue pouco oxigenado, porém rico em nutrientes, proveniente da parte abdominal do trato gastrintestinal, incluindo a vesícula biliar, pâncreas e baço, e o conduz até o fígado. Lá ela se ramifica para terminar nos capilares expandidos – os sinusóides venosos hepáticos. A veia porta hepática, uma veia larga e curta, formada pelas veias, mesentérica superior e esplênica, atrás do colo do pâncreas, sobe anterior à veia cava inferior e divide-se na extremidade direita da porta hepática em ramos, direito e esquerdo que se ramificam dentro do fígado. A circulação porta é explicada a seguir:
As três maiores veias hepáticas drenam da superfície posterior e superior do fígado diretamente para a veia cava inferior. A veia hepática direita corre na cisura direita (entre os setores anterior e posterior do fígado direito) e drena a maior parte do fígado direito após um curto (1 centímetro) trajeto extra-hepático no lado direito da veia cava inferior. 
Na maioria das vezes, as veias hepáticas, esquerda e média juntam-se no interior do fígado e penetram no lado esquerdo da veia cava inferior como um vaso único, embora possam drenar separadamente. 
A veia hepática esquerda corre na cisura esquerda (ente os segmentos II e III) e drena os segmentos II e III. A veia hepática média corre na cisura porta (entre o segmento IV e o setor anterior do fígado direito), drenando o segmento IV e algum setor anterior do fígado direito. Existem, obviamente, veias hepáticas adicionais:
A veia umbilical corre embaixo do ligamento falciforme, entre as veias esquerda e média, e costuma escoar na veia hepática esquerda. 
Vários ramos venosos pequenos drenam posteriormente diretamente dentro da veia cava inferior.
Uma veia hepática direita acessória inferior é, em geral, encontrada e pode ser de um tamanho considerável.
Em posição cefálica à sua formação atrás do colo do pâncreas, a veia porta corre atrás da primeira porção do duodeno e no interior do ligamento hepatoduodenal, onde corre na borda direita do omento menor, geralmente atrás do ducto biliar e da artéria hepática. A veia porta divide-se no hilo do fígado em ramos principais, direito e esquerdo. 
O ramo esquerdo da veia porta corre em sentido transversal ao longo da base do segmento IV e para dentro da fissura umbilical, onde libera os ramos para os segmentos II e III e torna a alimentar o segmento IV. A veia porta esquerda libera os ramos posteriores para o lado esquerdo do lobo caudado (segmento I). 
O ramo direito da veia porta tem um pequeno curso extra-hepático e, em alguns casos, entra na substância do fígado, onde se divide em ramos setoriais anterior e posterior. Eventualmente, esses ramos setoriais podem ser vistos fora do curso extra-hepático e podem sair da veia porta principal antes da sua bifurcação. Em geral, há um pequeno ramo fora da veia porta direita, ou na bifurcação, que sai posteriormente para suprir o processo caudado.
 
A drenagem venosa do lobo caudado ocorre através de várias veias hepáticas pequenas que drenam diretamente na veia cava inferior e um grande tributário que drena superiormente na veia hepática esquerda. 
Comunicações do sistema venoso portal com o sistema venoso sistêmico: O sistema venoso portal comunica-se com o sistema venoso sistêmico nos seguintes locais:
Entre as veias esofágicas que drenam para a veia ázigo (sistema sistêmico) ou para a veia gástrica esquerda (sistema portal); quando se encontram dilatadas, estas veias constituem as varizes esofágicas.
Entre as veias retais, a inferior e média drenando para a veia cava inferior (sistema sistêmico), e a veia retal superior continuando como a veia mesentérica inferior (sistema portal). As veias submucosas envolvidas não normalmente dilatadas (de aparência varicosa), mesmo nos recém-nascidos; quando a túnica mucosa que as contém sofre prolapso, elas formam hemorróidas. (A aparência varicosa das veias e a ocorrência de hemorróidas não estão relacionadas com a hipertensão portal, como é comumente afirmado). 
Veias paraumbilicais da parede abdominal anterior (sistema portal) que se anastomosam com as veias epigástricas superficiais (sistema sistêmico); quando dilatadas, estas veias produzem cabeça de medusa (caput medusae) – veias varicosas que se irradiam a partir do umbigo. As veias paraumbilicais estendem-se ao longo do ligamento redondo no ligamento falciforme e do ligamento umbilical mediano na prega umbilical mediana. Estas pequenas veias estabelecem anastomoses entre as veias da parede abdominal anterior e a porta do fígado e as veias ilíacas internas.
Ramúsculos das veias cólicas (sistema portal) que se anastomosam com as veias retroperitoneais (sistema sistêmico). 
Anastomoses portossistêmicas: As comunicações entre o sistema venoso portal e o sistema venoso sistêmico são importantes clinicamente no advento de um bloqueio venosos portal intra ou extra-hepático. 
Quando a circulação portal através do fígado é diminuída ou obstruída por causa de doença do fígado ou pressão física proveniente de um tumor, por exemplo, o sangue do trato gastrintestinal ainda pode alcançar o lado direito do coração através da veia cava inferior por meio de diversas rotas colaterais. 
Estas rotas alternativas estão disponíveis porque a veia porta do fígado e suas tributárias não têm válvulas. Existem várias conexões entre o sistema venoso porta e o sistema venoso sistêmico. Sob condições de alta pressão venosa porta, essas conexões portossistêmicas podem se dilatar devido ao fluxo colateral.
As localizações colaterais portossistêmicas mais importantes são:
As veias, submucosas do estômago proximal e esôfago distal, que recebem o fluxo porta das veias gástricas curtas e da veia gástrica esquerda e podem resultar em varizes com potencial para hemorragia intestinal.
As veias da parede abdominal e umbilical, que recanalizam o fluxo através da veia umbilical no ligamento teres, resultando em cabeça de medusa.
O plexo hemorroidário superior, que recebe o fluxo porta das tributárias da veia mesentérica inferior e produz grandes hemorróidas. 
Outras comunicações retroperitoniais que produzem colaterais que podem tornar perigosa a operação abdominal.
OBS: A anatomia da veia porta e seus ramos são relativamente constantes e têm muito menos variações do que o sistema arterial hepático e ductal. A veia porta quase nunca é encontrada anterior ao colo do pâncreas e do duodeno. A entrada da veia porta diretamente na veia cava também foi descrita. Muito raramente, uma veia pulmonar pode entrar na veia porta. Ausência congênita do ramo esquerdo da veia porta. Neste caso, o ramo direito segue através do fígado direito e se recurva perifericamente para suprir o fígado esquerdo.
Irrigação arterial hepática: A artéria hepática, um ramo do tronco celíaco, pode ser dividida em:
Artéria hepática comum: Do tronco celíaco até a origem da artériagastroduodenal.
Artéria hepática própria: Da origem da artéria gastroduodenal até a sua bifurcação em ramos (artérias), direito e esquerdo.
A artéria hepática, representando o alto fluxo arterial sistêmico oxigenado, fornece cerca de 25% do fluxo de sangue hepático e 30% a 50% de sua oxigenação. Uma quantidade de pequenas artérias peri-hepáticas, oriundas das artérias frênica inferior e gastroduodenal também suprem o fígado. Esses vasos são fontes importantes de fluxo sanguíneo colateral, no caso de oclusão do influxo arterial hepático principal. No caso de ligadura da artéria hepática esquerda ou direita, os colaterais intra-hepáticos quase que imediatamente fornecem o fluxo sanguíneo nutriente. A descrição comum do suprimento arterial para o sangue e a árvore biliar só está presente em cerca de 60% do tempo.
No caso de ligadura da artéria hepática esquerda ou direita, os colaterais intra-hepáticos quase que imediatamente fornecem o fluxo sanguíneo nutriente. A descrição comum do suprimento arterial para o sangue e a árvore biliar só está presente em cerca de 60% do tempo. O tronco celíaco nasce diretamente fora da aorta, logo abaixo do hiato diafragmático aórtico, e dá origem a três ramos:
Artéria hepática comum: A artéria hepática comum passa adiante e para a direita junto à borda superior do pâncreas e vai para o lado direito do omento menor, onde ascende em direção ao hilo hepático localizado na parte anterior à veia porta e à esquerda do ducto biliar. Do ponto em que a artéria hepática comum começa a se dirigir para cima, na direção ao hilo hepático, ela dá origem à artéria gastroduodenal, seguida pela artéria supraduodenal e depois pela artéria gástrica direita. 
A artéria hepática comum além da origem da gastroduodenal é chamada de artéria hepática própria e divide-se em ramos direito e esquerdo no hilo. A artéria hepática esquerda dirige-se verticalmente em direção à fissura umbilical para suprir os segmentos I, II e III. A artéria hepática esquerda geralmente dá origem ao ramo da artéria hepática média que se dirige para o lado direito da fissura umbilical e supre o segmento IV. 
A artéria hepática direita geralmente se dirige posteriormente ao ducto biliar hepático comum e entra no Triângulo de Calot (delimitado pelo ducto cístico, o ducto hepático comum e a borda do fígado), onde ela dá origem à artéria cística, para suprir a vesícula biliar, e depois continua dentro da substância do lobo direito. Ao contrário da anatomia da veia porta, a anatomia da artéria hepática é extremamente variável.
Artéria gástrica esquerda: Origina-se do tronco celíaco, corre no omento menor em direção à cárdia e depois curva-se para seguir ao longo da curvatura menor e anastomosar com a artéria gástrica direita. Ela vai vascularizar a parte proximal da pequena curvatura, artéria esplênica, que vai para o baço, e hepática comum, que vai para o fígado.
Artéria esplênica: A artéria esplênica ou artéria lienal origina-se no tronco celíaco e segue um trajeto sinuoso, posterior à bolsa omental. Vasculariza o baço, mas também dá ramos para o pâncreas (artéria pancreática dorsal, artéria pancreática magna e artéria da cauda do pâncreas) e para o fundo do estômago (artérias gástricas curtas e artéria gástrica-omental esquerda).
Drenagem linfática hepática: O fígado é o principal órgão produtor de linfa: entre um quarto e metade da linfa recebida pelo ducto torácico vem do fígado. Os vasos linfáticos hepáticos ocorrem como vasos linfáticos superficiais, na cápsula fibrosa subperitoneal do fígado (Cápsula de Glisson), que forma sua face externa, e como vasos linfáticos profundos no tecido conectivo que acompanha as ramificações da tríade portal e veias hepáticas. 
Os vasos linfáticos superficiais dos aspectos anteriores das faces diafragmática e visceral e os vasos linfáticos profundos que acompanham as tríades portais convergem para a porta hepática e drenam para os linfonodos hepáticos espalhados ao longo dos vasos e ductos hepáticos no omento menor. Os vasos linfáticos eferentes provenientes dos linfonodos hepáticos drenam para os linfonodos celíacos, que por sua vez drenam para a cisterna do quilo (cisterna chyli), um saco dilatado na extremidade inferior do ducto torácico. Os vasos linfáticos superficiais provenientes dos aspectos posteriores das faces diafragmática e visceral do fígado drenam para a área nua do fígado. Aqui eles drenam para os linfonodos frênicos, ou unem-se aos vasos linfáticos profundos que acompanham as veias hepáticas que convergem na veia cava inferior, e passam com esta grande veia através do diafragma para drenar para os linfonodos mediastinais posteriores. Os vasos eferentes provenientes destes linfonodos unem-se aos ductos, linfático direito e torácico. Uns poucos vasos linfáticos seguem trajetos diferentes:
Da face posterior do lobo esquerdo em direção ao hiato esofágico do diafragma até o final nos linfonodos gástricos esquerdos.
Da face diafragmática central anterior ao longo do ligamento falciforme até os linfonodos paraesternais. 
Ao longo do ligamento redondo do fígado até o umbigo e vasos linfáticos da parede abdominal anterior.
Anatomia lobar hepática: 
Segmentação hepática baseada na distribuição dos pedículos porta e a localização das veias hepáticas: O estudo da anatomia funcional permite a segmentação hepática baseada na distribuição dos pedículos porta e a localização das veias hepáticas. O fato de a ligadura dos ramos venosos terminais provocar necrose do parênquima hepático drenado por estas veias, apesar do fluxo mantido pela veia porta e pela artéria hepática, demonstra a importância das veias hepáticas e a necessidade de considerá-las na hora da divisão segmentar.
As três veias hepáticas dividem o fígado em quatro setores, cada um dos quais recebe um pedículo porta. Os quatro setores individualizados pelas três veias hepáticas são chamados de setores porta, porque são supridos por pedículos porta-independentes. Pela mesma razão, as cisuras contendo as veias hepáticas são chamadas de cisuras porta, enquanto as cisuras contendo os pedículos-porta são chamadas de cisuras hepáticas. A fissura umbilical corresponderia à cisura hepática.
O fígado é dividido em lobo direito e lobo esquerdo pela cisura porta principal, chamada de linha de Rex-Cantlie, que se origina na fossa da vesícula biliar e corre na direção cranial e posterior, paralela a e quatro centímetros a direita do ligamento falciforme, até a veia cava inferior, na junção das veias hepáticas direita e esquerda. Os lobos hepáticos, direito e esquerdo, são independentes quanto a vascularização arterial e porta e quanto a drenagem biliar. A veia hepática média se situa nessa cisura porta principal.
Os lobos hepáticos, direito e esquerdo, são, por sua vez, divididos em duas partes por outras duas cisuras. Essas quatro subdivisões são chamadas de setores, pela nomeclatura de Couinaud. A cisura porta direita, por onde corre a veia hepática direita, divide o lobo direito em dois setores: ântero-medial e póstero-lateral. A localização exata da cisura não está bem estabelecida porque não há marcadores na superfície hepática, mas ele está num plano que começa anteriormente, a meio caminho entre a borda hepática direita e a borda direita da fossa da vesícula biliar, passando posteriomente, num ângulo de 45°, para a junção da veia hepática direita com a veia cava inferior. Cada setor é dividido em dois segmentos. O setor ântero-medial tem o segmento Vº anteriormente e o segmento VIIIº em posição póstero-superior, enquanto o setor póstero lateral tem o segmento VIº em posição inferior e o segmento VIIº em posição superior. 
Segmentação fisiológica do fígado: Fisiologicamente o fígado é dividido em 8 segmentos (Iº, IIº, IIIº, IVº, Vº, VIº, VIIº, VIIIº) segundo as subdivisões dos sistemas vasculares arterial e venoso, assim como sua drenagem biliar. É a chamada divisão segmentar ou setorial ou cirúrgica. 
Os segmentos Iº, IIº, IIIº e IVº correspondem ao lobo esquerdo, e os segmentos Vº, VIº,VIIº e VIIIº ao lobo direito. Esta divisão segmentar auxilia as ressecções e lobectomias hepáticas, pois cada um destes segmentos são “independentes”, ou seja, quando se resseca cirurgicamente um segmento, o outro se mantém funcionalmente hígido.
O segmento Iº, também, chamado de “Lobo de Spighel”, é considerado autônomo do ponto de vista funcional, porque recebe vascularização tanto do ramo direito como do ramo esquerdo da veia porta e da artéria hepática. As suas veias drenam diretamente para a veia cava inferior. Em algumas circunstâncias, como na síndrome de Budd-Chiari, onde tem obstrução das principais veias hepáticas, a drenagem sanguínea passa pelo segmento Iº, que se hipertrofia.
A borda posterior do lado esquerdo do lobo caudado termina em componente fibroso que se prende ao pilar direito do diafragma e também caminha posteriormente atrás da veia cava inferior e liga-se ao segmento VIº do fígado direito. Em até 50% dos casos, este componente fibroso é composto parcial ou completamente de parênquima de fígado, e, assim, o tecido do fígado pode envolver completamente a veia cava inferior.
O lobo esquerdo é dividido em dois setores, anterior e posterior, pela cisura porta esquerda, por onde corre a veia hepática esquerda. O setor anterior é dividido pela fissura umbilical em segmento IVº, parte anterior do qual é o lobo quadrado, e segmento IIIº. O setor posterior é composto pelo segmento Iº, o lobo caudado, e pelo segmento IIº.
O conhecimento dos segmentos hepáticos permite a realização de cirurgias hepáticas chamadas lobectomias, onde retira-se um segmento, sem o prejuízo dos demais segmentos. O fígado é dividido em oito segmentos. A segmentação do fígado está baseada nas divisões principais da artéria hepática e veia porta e ductos biliares acompanhantes. O segmento Iº corresponde ao lobo caudado.
O segmento Iº é atípico, pois ele possui uma irrigação e drenagem biliar exclusiva dele. Os segmentos IIº e IIIº correspondem ao lobo esquerdo, e se encontram a esquerda do ligamento falciforme. O segmento IIº é superior e o segmento IIIº é inferior. Ao lado da vesícula biliar, à sua esquerda, está o segmento IVº, que é dividido em superior e inferior. À direita da vesícula biliar está o segmento Vº. O segmento VIº é o mais lateral, é inferior e encontra-se ao lado do segmento Vº. Superior ao segmento VIº está o segmento VIIº, que também é lateral. Acima do segmento Vº, entre o segmento IVº e VIIº, está o segmento VIIIº. A contagem desses segmentos é feita no sentido horário.
A anatomia fisiológica do fígado é composta de oito segmentos, cada um suprido por uma única tríade porta (pedículo), composta por uma veia porta, uma artéria hepática e um ducto biliar. Posteriormente, esses segmentos são organizados em quatro setores que são separados por cisuras contendo as três principais veias hepáticas. Os quatro setores são organizados, ainda mais adiante, em fígado direito e esquerdo (o termo fígado direito e esquerdo é preferível ao termo lobo direito e esquerdo porque não existe nenhuma marca externa que permita a identificação do fígado direito e esquerdo). Este sistema define a anatomia hepática da forma mais relevante para a cirurgia do fígado.
A cissura principal contém a veia hepática média, que corre em direção anteroposterior da fossa da vesícula biliar ao lado esquerdo da veia cava e divide o fígado em hemifígados direito e esquerdo. A linha da cisura principal também é conhecida como linha de Cantlie. 
O fígado direito é dividido em um setor anterior (segmentos Vº e VIIIº) e um setor posterior (segmentos VIº e VIIº) pela cisura direita, que contém a veia hepática direita. O pedículo porta direito, composto pela artéria hepática direita, a veia porta e o ducto biliar, divide-se em pedículos anterior e posterior direito que suprem os segmentos do setor anterior (Vº e VIIIº) e posterior (VIº e VIIº). O fígado esquerdo tem uma fissura visível ao longo de sua superfície inferior, chamada de fissura umbilical.
O ligamento teres (contendo o restante da veia umbilical) penetra esta fissura. O ligamento falciforme é contíguo à fissura umbilical e ao ligamento teres. A fissura umbilical não é a cisura, não contém uma veia hepática, e, na verdade, contém o pedículo porta esquerdo (tríade, contendo a veia porta esquerda, a artéria hepática e o ducto biliar), que corre nesta fissura, ramificando para alimentar o fígado esquerdo. A cisura esquerda corre posterior ao ligamento teres e contém a veia hepática esquerda.
O fígado esquerdo divide-se em um setor anterior (segmentos IIIº e IVº) e setor posterior (segmento IIº - o único setor composto de um único segmento) pela cisura esquerda.
No hilo do fígado, a tríade porta direita tem um pequeno curso extra-hepático de aproximadamente 1 a 1,5 centímetros, antes de penetrar na substância do fígado e se ramificar dentro dos ramos setoriais anterior e posterior. A tríade porta esquerda, porém, tem um longo curso extra-hepático, de mais de 3 ou 4 centímetros, e corre em linha transversal pela base do segmento IVº, em uma bainha peritoneal que constitui a extremidade superior do omento menor. 
A tríade porta esquerda, quando corre pela base do segmento IVº, é separada da substância do fígado pelo tecido conjuntivo, conhecido como a placa hilar. A continuação da tríade porta esquerda corre anteriormente e caudal na fissura umbilical e dá ramos aos segmentos IIº e IIIº e ramos recorrentes ao segmento IVº.
O lobo caudado (segmento Iº) é a porção dorsal do fígado e envolve a veia cava inferior na sua superfície posterior, e se localiza posterior à tríade porta esquerda, na parte inferior, e às veias hepática média e esquerda, na parte superior. 
A massa principal do lobo caudado fica à esquerda da veia cava inferior, mas, na parte inferior, ela atravessa entre a veia cava inferior e a tríade porta esquerda, onde se funde ao fígado direito (segmentos VIº e VIIº). Esta parte do lobo caudado é conhecida como a porção direita e o processo caudado. A porção esquerda do lobo caudado localiza-se na bolsa omental pequena e é coberta, na parte anterior, pelo ligamento gastro-hepático (omento menor) que o separa dos segmentos IIº e IIIº, na parte anterior. O ligamento gastro-hepático se prende ao ligamento venoso (o seio venoso restante) ao longo do lado esquerdo da tríade porta esquerda. O influxo vascular e a drenagem biliar para o lobo caudado originam-se dos sistemas direito e esquerdo. O lado direito do caudado e do processo caudado, em grande parte, obtém o suprimento venoso porta da veia porta direita, ou da bifurcação da veia porta principal. A porção esquerda do caudado tem o seu influxo venoso porta da principal veia porta esquerda.
Em geral, o suprimento arterial e a drenagem biliar da porção direita ocorrem através do sistema setorial posterior direito, e o da porção esquerda se dá através dos principais vasos esquerdos. A drenagem venosa hepática do caudado é única, drenando através de múltiplas veias pequenas diretamente na veia cava inferior.
Inervação hepática: A inervação do fígado e do trato biliar ocorre via fibras simpáticas originárias de T7 até T10 e das fibras parassimpáticas de ambos os nervos vagos. As fibras simpáticas passam através dos gânglios celíacos, liberando as fibras pós-ganglionares para o fígado e os ductos biliares. O gânglio celíaco do lado direito e o nervo vago direito formam um plexo de nervos hepáticos anteriores que acompanham a artéria hepática. O gânglio celíaco do lado esquerdo e o nervo vago esquerdo formam um plexo hepático posterior que corre posterior ao ducto biliar e a veia porta. 
As artérias hepáticas são supridas pelas fibras simpáticas, enquanto a vesícula biliar e os ductos biliares extra-hepáticos recebem a inervação das fibras simpáticas e parassimpáticas. 
A importância clínica desses nervos ainda não é bem compreendida. A dor que advém da distensão aguda do fígado (e assim, da cápsula do fígado) é dirigida ao ombro direito, devido à inervação da cápsula a partir do nervo frênico.PÂNCREAS
Histórico – O significado da palavra pâncreas: A palavra pâncreas é formada dos elementos gregos pan (pag), todo + kréas, carne = (todo carne). Esta denominação é atribuída a Herophilus (300 a. C.), médico de Alexandria, considerado o pai da Anatomia, por ter sido o primeiro a realizar dissecções públicas em corpos humanos e de animais. Dentre as suas contribuições à anatomia está a descrição do pâncreas, assim chamado provavelmente em razão da delicadeza do tecido que o constitui. 
O termo pâncreas, contudo, fora empregado por Aristóteles, que viveu de 384 a 322 a. C., e, assim poderia ser anterior a Herophilius. Ruphus de Ephesus, médico do início da era cristã, adotou a denominação de pankréas dado à glândula em seu tratado de nomenclatura anatômica, intitulado Sobre os Nomes das Várias Partes do Corpo. 
Pouco se conhece sobre a vida de Ruphus, porém sabe-se que as suas obras exerceram grande influência na medicina árabe e romana. Galeno, no século II d. C., acrescentou um segundo nome ao pâncreas, o de kallikréas, que em grego, quer dizer bela carne (de kallós, belo + kréas, carne). Esta denominação perdurou em latim ao lado de pâncreas e sobreviveu no termo calicreína, substância que se acreditava fosse produzida no pâncreas.
Considerações iniciais: O pâncreas, uma glândula acessória alongada, é um órgão longo, uma glândula digestiva de secreção interna e externa, de 15 a 25 centímetros de comprimento e de formato triangular, localizado transversalmente sobre a parede posterior do abdome, na alça formada pelo duodeno, e sendo um dos órgãos retroperitoneais, ele é localizado posteriormente ao estômago e está em associação próxima ao duodeno à direita, e o baço à esquerda.
O pâncreas é um órgão que se situa retroperitoneal e transversalmente através da parede abdominal posterior, atrás do estômago entre o duodeno, à direita, e o baço, à esquerda, constituído, além do tecido de sustentação, de ilhotas celulares que produzem hormônios (insulina e glucagon) que atuam no metabolismo de carboidratos (açúcares), proteínas, gorduras e formações glandulares (ácinos e ductos) relacionadas à produção de enzimas destinadas à digestão de carboidratos, proteínas e gorduras. 
O mesocólon transverso se fixa à sua margem anterior. O pâncreas é formado por uma cabeça, que se encaixa no quadro duodenal, de um corpo e de uma cauda, que prolonga o corpo, termina em ponta romba e está no ligamento pancreaticoesplênico e pode tocar o hilo do baço. 
O pâncreas produz uma secreção exócrina, o suco pancreático, proveniente das células acinares, e que entra no duodeno através dos ductos pancreáticos, principal e acessório. Também produz secreções endócrinas, glucagon e insulina, provenientes das ilhotas de Langerhans que entram no sangue. 
A secreção externa dele é dirigida para o duodeno pelo canal de Wirsung e pelo ducto de Santorini. O canal de Wirsung desemboca ao lado do canal colédoco na ampola de Vater. O pâncreas comporta dois órgãos estreitamente imbricados: pâncreas exócrino e o pâncreas endócrino.
O ducto pancreático principal ou ducto de Wirsung começa na cauda, segue pelo corpo, um pouco acima e adiante do eixo do órgão e recebe tributários em todo o seu curso. Na cabeça, flete-se para baixo, comunica-se com o ducto acessório, recebe tributários do processo uncinado e parte posterior da cabeça, acompanha o lado esquerdo do colédoco e conflui com ele na papila ou ampola de Vater (hepatopancreática) envolvido pelo esfíncter de Oddi. 
O ducto biliar comum geralmente se une ao ducto pancreático neste ponto ou próximo dele. A maioria das pessoas possui apenas um ducto pancreático, entretanto, algumas têm um “ducto pancreático acessório”, chamado ducto de Santorini, que drena o processo uncinado e a parte inferior da cabeça do pâncreas e se abre no duodeno no ápice da papila menor do duodeno. Normalmente, o ducto acessório, em cerca de 60% dos casos, comunica-se com o ducto pancreático principal. Em alguns casos o ducto pancreático principal é menor do que o ducto pancreático acessório e os dois não estão ligados. Nessas pessoas, o ducto acessório conduz a maior parte do suco pancreático. Estas variações dos ductos dos ductos pancreáticos são explicáveis a partir de sua fusão ou ausência de fusão durante o desenvolvimento do pâncreas.
Divisão anatômica do pâncreas: 
Cabeça do pâncreas: A cabeça do pâncreas – a parte expandida da glândula – é envolvida por uma curvatura do duodeno em forma de “C” à direita dos vasos mesentéricos superiores. A cabeça se fixa firmemente à face das partes descendente e horizontal do duodeno. O processo uncinado, uma projeção da parte inferior da cabeça, estendem-se medialmente para a esquerda, posterior à artéria mesentérica superior. A cabeça do pâncreas repousa anteriormente nas seguintes estruturas: veia cava inferior, artéria e veia renal direita e veia renal esquerda. No seu trajeto até a abertura na parte descendente do duodeno, o ducto colédoco situa-se em um sulco na face póstero-superior da cabeça ou está incrustado na sua substância.
Colo do pâncreas: O colo do pâncreas é curto, cerca de 1,5 a 2,0 centímetros e estende-se sobre os vasos mesentéricos superiores, que formam um sulco na sua face posterior. A face anterior do colo, coberta com peritônio, é adjacente ao piloro do estômago. A veia mesentérica superior se une à veia esplênica posterior no colo para formar a veia porta do fígado.
Corpo do pâncreas: O corpo do pâncreas continua a partir do colo e situa-se à esquerda dos vasos mesentéricos superiores, passando sobre a aorta e vértebra L2, posterior à bolsa omental. A face anterior do corpo do pâncreas – cobertura com peritônio – situa-se no assoalho da bolsa omental e forma parte do leito do estômago. A face posterior do corpo do pâncreas é destituída de peritônio e está em contato com a artéria aorta, a artéria mesentérica superior, a glândula suprarrenal, alguns vasos renais e o rim esquerdo. 
Cauda do pâncreas: A cauda do pâncreas situa-se anterior ao rim esquerdo, onde está intimamente relacionada com o hilo do baço e com a flexura esquerda do cólon. A cauda é relativamente móvel e passa entre as lâminas do ligamento esplenorrenal com os vasos esplênicos. A ponta da cauda normalmente é obtusa e curvada para cima. 
O músculo esfíncter do ducto pancreático (em torno da parte terminal do ducto pancreático), o músculo esfíncter do ducto colédoco (em torno da terminação do ducto colédoco) e o músculo esfíncter da ampola hepatopancreática (esfíncter de Oddi) – em torno da ampola hepatopancreática – são esfíncteres musculares lisos que controlam o fluxo da bile e suco pancreático para o duodeno. 
OBS: Tecido pancreático acessório: Não é raro o tecido pancreático desenvolver-se no estômago, duodeno, íleo e divertículo ileal. O tecido pancreático acessório pode conter células das ilhotas que produzem glucagon e insulina. É a anomalia congênita pancreática mais comum. Trata-se da presença de tecido glandular fora do seu local anatômico habitual. O pâncreas ectópico pode ser encontrado praticamente em qualquer parte ao longo do trato gastrintestinal. É, entretanto, mais comum, em ordem decrescente de freqüência, no duodeno, estômago e jejuno. O pâncreas ectópico na parede duodenal é encontrado em torno de 14% das autopsias. Em alguns raros casos aparecem sintomas geralmente decorrentes de ulceração e hemorragia. Na prática clínica trata-se de achado de exame endoscópico na maioria dos casos. Aparece como lesão elevada, hemisférica e com pequena umbilicação central como no exemplo das fotos acima de pâncreas ectópico na parede duodenal anterior.
Drenagem linfática pancreática: Os vasos linfáticos pancreáticos seguem os vasos sangüíneos. A maioria dos vasos termina nos linfonodos pancreaticoduodenais que se situam ao longo da artéria esplênica, mas alguns vasos terminam nos linfonodos pilóricos. 
Vasos eferentes provenientes destes linfonodos drenam para os linfonodos celíacos, hepáticos e mesentéricos superiores. Os capilares linfáticosda cauda drenam para os gânglios do hilo esplênico. Do lado direito do pâncreas, os vasos linfáticos drenam para os gânglios linfáticos pancreaticoduodenais, que estão na reentrância entre o duodeno e o pâncreas e drenam nos gânglios subepiplóicos.
Anteriormente, a drenagem é para os gânglios pancreáticos superior e hepático, através da artéria hepática. Mais tarde, os linfáticos passam para os gânglios pancreático inferior, mesocólico, mesentérico e gânglios aórticos. 
Irrigação arterial pancreática: As artérias pancreáticas derivam principalmente dos ramos da artéria esplênica marcadamente tortuosa, que forma diversas arcadas com ramos pancreáticos da artéria gastroduodenal e mesentérica superior. Até 10 ramos da artéria esplênica suprem o corpo e a cauda do pâncreas. 
As artérias pancreaticoduodenais superiores, anterior e posterior, ramos da artéria gastroduodenal, e as artérias pancreaticoduodenais inferiores, anterior e posterior, ramos da artéria mesentérica superior suprem a cabeça do pâncreas. O suprimento arterial do pâncreas é notadamente constante. As arcadas, anterior e posterior, suprem a cabeça do pâncreas; cada arcada deriva um componente superior da artéria gastroduodenal e um componente inferior da artéria mesentérica superior. 
A artéria pancreaticoduodenal ântero-superior e a artéria pancreaticoduodenal ântero-inferior se unem para formar a arcada anterior; a artéria pancreaticoduodenal póstero-superior e a artéria pancreaticoduodenal póstero-inferior formam a arcada posterior. Tal disposição ocorre em quase cem por cento dos casos. 
A arcada anterior constitui, virtualmente, o único grupo de vasos sangüíneos principais na face anterior do pâncreas, o que é uma consideração cirúrgica importante.
A artéria pancreática inferior que está quase sempre presente, ocorre ao longo da superfície póstero-inferior do pâncreas, em contato íntimo com o órgão. Sua origem é variável; começa a partir da artéria mesentérica superior, da artéria pancreaticoduodenal ântero-superior ou antero-inferior, ou artéria pancreática superior.
A artéria pancreática superior está presente em cerca de 50 a 90% dos pacientes e origina-se das artérias esplênica, hepática, mesentérica superior ou celíaca. Ela localiza-se ao longo da porção póstero-superior do colo e do corpo do pâncreas.
O corpo e a cauda do pâncreas também são supridos por ramos da artéria esplênica e gastroepiplóica esquerda. 
Drenagem venosa pancreática: A drenagem venosa do pâncreas segue bem próximo o curso das artérias, mas as veias permanecem superficiais às suas artérias correspondentes. As arcadas venosas anterior e posterior estão sempre em torno da cabeça do pâncreas. 
A confluência da veia gastroepiplóica direita, da veia pancreaticoduodenal ântero-superior e da veia cólica média formam o tronco gastrocólico, que se esvazia diretamente na veia mesentérica superior, na borda inferior do colo do pâncreas.
Isso fornece um ponto de referência importante para a localização da veia mesentérica superior, quando o pâncreas é mobilizado para determinar a operabilidade de tumores pancreáticos. Do ponto de vista cirúrgico, é importante recordarmos que, às vezes, a artéria hepática pode originar-se na artéria mesentérica superior e passar atrás do pâncreas e do canal biliar comum. 
Uma artéria hepática pouco comum, grande e tortuosa, pode estar próxima da borda superior da cabeça do pâncreas, ou, em alguns casos, pode estar dentro do próprio pâncreas. Em tais circunstâncias, a artéria hepática pode ser lesada durante a ressecção do corpo e da cauda do pâncreas e pode necessitar de ligadura. Foi enfatizado que o duodeno distal e o jejuno proximal recebem seus suprimentos sanguíneos de uma das artérias pancreaticoduodenal inferior, de modo que a interrupção desses vasos, provavelmente, tornará necessária a ressecção de 3 a 5 centímetros de jejuno proximal. Em geral ficou estabelecido que a superfície anterior das veias mesentéricas superior e porta estão livres de tributárias na região do pâncreas. 
Entretanto, a veia pancreaticoduodenal superior freqüentemente desemboca na veia porta na superfície anterior do pâncreas, e a veia gastrocólica quase sempre drena na superfície anterior da veia mesentérica superior, ao nível do colo. Há, quase sempre, outras pequenas tributárias venosas do pâncreas para as veias porta e mesentérica superior, embora não visíveis. A veia pancreaticoduodenal póstero-superior pode ser a fonte de hemorragia grave durante a mobilização das veias porta parta a derivação potocava. 
Drenagem linfática pancreática: Os capilares linfáticos da cauda drenam para os gânglios do hilo esplênico. 
Do lado direito do pâncreas, os vasos linfáticos drenam para os gânglios linfáticos pancreaticoduodenais, que estão na reentrância entre o duodeno e o pâncreas e drenam nos gânglios subpilóricos. Anteriormente, a drenagem é para os gânglios pancreáticos superior, gástrico superior e hepático, através da artéria hepática. Mais tarde, os linfáticos passam para os gânglios pancreático inferior, mesocólico, mesentérico e gânglios aórticos. 
Inervação pancreática: Os nervos do pâncreas são derivados dos nervos vago e esplâncnico torácico que passam através do diafragma. As fibras parassimpáticas e simpáticas alcançam o pâncreas passando ao longo das artérias provenientes do plexo celíaco e plexo mesentérico superior. Elas são fibras nervosas vasomotoras (simpáticas) e parenquimatosas (simpáticas e parassimpáticas – para as ilhotas de Langerhans e células acinares pancreáticas) na sua distribuição.
O suprimento nervoso simpático para o pâncreas é derivado dos nervos esplâncnicos, grande, pequeno e inferior através dos gânglios e plexo celíaco. Tais fibras conduzem as fibras dolorosas aferentes do pâncreas. Os nervos simpáticos entremeiam-se com ramos do vago direito, para formar o plexo esplênico, no qual emana a maioria do suprimento nervoso para o pâncreas. 
O ramo celíaco do nervo vago direito ou posterior, fornece um suprimento parassimpático do pâncreas. Esse ramo pode ser poupado na vagotomia gástrica seletiva para úlcera duodenal.
GLÂNDULAS SALIVARES
Considerações gerais: As glândulas salivares são glândulas anexas do aparelho digestório e o produto de sua secreção se verte na cavidade bucal e recebe o nome de saliva. Cerca de 1000 a 1500 mililitros de saliva são secretados por dia, os quais estão em relação direta com o tamanho das glândulas salivares. O máximo aporte salivar se deve à parótida. 
Composição da saliva: A saliva é um líquido claro, que contém dois tipos principais de secreção: uma secreção serosa, rica em ptialina (uma alfa amilase), a qual é uma enzima que intervém na digestão do amido e do glicogênio; e uma secreção mucosa, que contém mucina (glicoproteína), a qual cumpre as funções de lubrificação e proteção da mucosa da cavidade bucal. 
	Ademais, contém numerosos tipos de íons: cloro, bromo, fósforo, flúor, sódio, cálcio, potássio e principalmente bicarbonato. Entre os componentes orgânicos, além da amilase e da glicoproteína, se encontram: lisozima, calicrerína, imunoglobulinas, lactoferrina, peroxidases, fator de crescimento nervoso e fator de crescimento epidérmico. A saliva tem um pH ligeiramente alcalino. Na cavidade bucal se encontra uma mescla de saliva produzida por todas as glândulas que vertem sua secreção na boca e denomina-se saliva mista.
Funções da saliva: As funções da saliva consistem em manter a lubrificação ou umidade da cavidade bucal para evitar que a mesma se resseque, umedecer os alimentos para facilitar a mastigação, formar o bolo alimentar e facilitar sua deglutição, o qual também permite captar o sabor dos alimentos. No processo da mastigação, participa do mecanismo de autolimpeza dos dentes e da digestão enzimática do amido, do glicogênio e da maltose. 
A saliva participa também dos mecanismos de defesa da cavidade bucal, pois contém íons de tiocianato e distintas enzimas proteolíticas (a lisozima é a mais importante), que atacam as bactériasfavorecendo a penetração do tiocianato nesses microorganismos, e, desta forma, possa exercer sua ação bactericida, e digerem as partículas alimentícias, com as contribuem para a eliminação do substrato metabólico utilizado pela flora bucal.
A saliva contém pequenas quantidades de anticorpos capazes de destruir as bactérias bucais, incluindo àquelas causadoras das cáries dentárias. Mediante sua função tampão, a saliva ajuda a controlar o pH da cavidade bucal dentro de certos limites ao redor de 7.
A secreção salivar é controlada pelo sistema nervoso autônomo. A estimulação simpática produz um aumento ligeiro na secreção salivar; se esta secreção se tornar aumentada, produz-se um estímulo parassimpático, para que a secreção salivar diminua.
Por outro lado, a estimulação parassimpática produz o aumento da secreção salivar por estimulação das células acinares. Isso se deve a ação das terminações nervosas efetoras que se encontram na superfície basal das células, as quais, pela ação de uma substância neurotransmissora, a acetilcolina, provocam a excitação celular. 
Classificação das glândulas salivares: As glândulas são do tipo túbulo-alveolares e merócrinas e de acordo com o tipo de secreção, dividem-se em serosas, mucosas e mistas. As unidades funcionais, os ácinos, se agrupam para formar os lóbulos primários, e a união destes lóbulos dá origem aos lóbulos secundários. O conjunto deles formam o corpo glandular. Segundo seu tamanho e topografia, as glândulas salivares se dividem em menores e maiores. 
Glândulas salivares menores: O conjunto das glândulas salivares menores é o responsável pela produção de aproximadamente 8% de toda a saliva. Localizam-se nas paredes da cavidade bucal e de acordo com a sua situação denominam-se: labiais, bucais, palatinas, linguais e glossopalatinas. 
a.1. Glândulas labiais: Formam um plano anatômico na espessura dos lábios. Encontram-se espremidas, umas contra outras, entre as camadas da mucosa e muscular e algumas são encontradas na espessura do músculo bucinador. Sua palpação na camada submucosa é possível ao se passar a polpa de um dedo pela mucosa labial. São percebidas como pequenas massas salientes, duras e irregulares. Carecem de cápsulas e apresentam ácinos mucosos, serosos e mistos. Podem servir como sede de cistos e tumores que se projetam para a mucosa labial.
a.2. Glândulas bucais: As glândulas salivares menores bucais encontram-se situadas nas bochechas, como uma continuação do plano que ocupam as glândulas labiais e na espessura e por fora do músculo bucinador. Seus condutos se abrem no vestíbulo da cavidade bucal. Estas glândulas se localizam próximas ao conduto parotídeo e drenam suas secreções em áreas próximas ao terceiro molar e por esta razão são denominadas de glândulas molares. Seus ácinos são do tipo mucoso. 
a.3. Glândulas palatinas: As glândulas palatinas encontram-se na abóboda palatina, em ambos os lados da linha mediana, entre a mucosa e o periósteo. Alcançam sua máxima densidade e tamanho na zona posterior, onde forma uma massa compacta e contínua. As glândulas palatinas são do tipo mucoso, com ductos intercalados e curtos. A desembocadura dos seus ductos se faz evidente quando se fica um tempo com a boca aberta, então, se observa na abóboda palatina pequenas gotas de saliva. De acordo com a posição que ocupam na abóboda palatina, as glândulas palatinas são dividias em: glândulas do palato duro (em torno de 250), glândulas do palato mole (em torno de 100) e glândulas da úvula (em torno de 12). 
a.4. Glândulas linguais: As glândulas linguais são encontradas na espessura da língua. Estão agrupadas topograficamente na proximidade das papilas valadas ou caliciformes e nas papilas foliadas, até a parte posterior das bordas da língua e no vértice ou ponta da língua. Dividem-se em: glândulas linguais anteriores, que são encontradas na espessura dos músculos da face inferior da língua, próximas a ponta e possuem ácinos mucosos e mistos e seus ductos se abrem ao lado do freio da língua; glândulas linguais posteriores que se localizam na raiz ou base da língua. As glândulas das papilas valadas ou caliciformes são do tipo seroso e seus ductos drenam saliva até o fosso que rodeia a papila. Considera-se que estas últimas limpem o fosso das papilas e facilitem a percepção dos sabores pelos corpúsculos gustativos. 
a.5. Glândulas glossopalatinas: Constituem um grupo de pequenas glândulas situadas na prega do palatoglosso (pilar anterior do véu do paladar). Superiormente se estendem até as glândulas palatinas e inferiormente com as glândulas linguais posteriores menores, podendo alcançar a zona retromolar. Os ácinos são do tipo mucoso. Este pequeno grupo de glândulas não é descrito como tais nos textos clássicos de anatomia humana.
Glândulas salivares maiores: As glândulas salivares maiores localizam-se ao redor das paredes da boca e possuem volume variável. São pares e estão situadas simetricamente, descrevendo um arco de concavidade ântero-superior, que se estende da sínfise mandibular até o meato acústico externo. Estão relacionadas posteriormente com o corpo e o ramo mandibular. As glândulas salivares maiores são as seguintes:
b.1. Parótida: A glândula parótida (de, para = ao redor, paralelo a, e otos = ouvido), é a maior glândula salivar dentre as glândulas salivares maiores. Encontra-se situada posteriormente à articulação têmporo-mandibular e do bordo posterior do ramo da mandíbula, e anteriormente ao músculo esternocleidomastoideo. Apresenta uma coloração que varia do acinzentado ao amarelado, e sua superfície tem um aspecto lobulado. Seu peso é variável, mas em média, é de 25 gramas. 
A parótida tem uma forma prismática irregular, com três faces (anterior, posterior e lateral), duas extremidades ou polos (superior e inferior), e três bordas (anterior, medial e posterior).
A face anterior possui nervuras no sentido vertical e relaciona-se látero-medialmente com o músculo masseter, na borda posterior do ramo mandibular, o músculo pteridoideo medial e a fáscia interpterigoidea. 
A face posterior localiza-se para trás, para baixo, e para dentro, e se relaciona, de fora para dentro, com a borda anterior do músculo esternocleidomastoideo, como o ventre posterior do músculo digástrico, com o músculo estilohioideo e o estiloglosso, por um prolongamento lateral da fáscia externa de revestimento da faringe. Por trás destas estruturas, encontra-se a região retroestílea, que contém a artéria carótida interna, a veia jugular interna, o nervo vago, o nervo hipoglosso, o nervo acessório e o gânglio simpático cervical superior. Da face posterior da glândula projetam-se dois prolongamentos posteriores, sendo um prolongamento entre o músculo esternocleidomastoideo e o músculo digástrico e outro entre este último e o processo estilóide. 
A face lateral é achatada ou ligeiramente arredondada e de forma triangular. Encontra-se encoberta e pela fáscia cervical, e que se estende desde a fáscia massetérica até a fáscia do músculo esternocleidomastoideo. No exterior da fáscia, se encontra o tecido celular subcutâneo e a pele. 
O polo superior apresenta-se anteriormente à articulação têmporo-mandibular e posteriormente ao meato acústico externo. 
O polo inferior localiza-se ao nível do ângulo mandibular e encontra-se separado da extremidade posterior da glândula submandibular por uma condensação da fáscia cervical. Esta última estende-se desde o ângulo mandibular até a borda anterior do músculo esternocleidomastoideo e o ligamento estilomandibular, e denomina-se fáscia submaxiloparotídea. 
A borda anterior encontra-se conectada à fáscia massetérica e desta estrutura emerge o ducto excretor da parótida. A borda medial relaciona-se com o ligamento esfenomandibular e com a faringe. A borda posterior relaciona-se com a face anterior do músculo esternocleidomastoideo.
Sabendo-se que a glândula parótida um local de formação e crescimento de vários tipos de tumores, tanto benignos quanto malignos, devemos conhecer as relações anatômicasintraparotídeas, as quais são as seguintes:
Artéria carótida externa: A artéria carótida externa, irriga a parte inferior e superior da glândula, com seus ramos terminais da artéria temporal superficial e maxilar.
Veia retromandibular: A veia retromandibular, que é formada pela união das veias temporal superficial e maxilar, e desce verticalmente até que o seu ramo inferior continue com a veia jugular externa.
Nervo auriculotemporal: O nervo auriculotemporal penetra na glândula por sua face anterior e é direcionado para cima e emerge no polo superior entre a articulação têmporo-mandibular e o meato acústico externo. 
Nervo facial: O nervo facial, que penetra na glândula pela face posterior e no seu interior é dividido em ramos, o temporofacial e o cervicofacial, que formam o plexo parotídeo (o nervo facial está localizado fora da veia retromandibular e suas ramificações e divide a glândula em dois lóbulos: um superficial e outro profundo).
Linfonodos parotídeos: Os linfonodos parotídeos profundos encontram-se na espessura da glândula.
Ducto parotídeo ou ducto de Stenon: Conduz a saliva desde a glândula até o vestíbulo bucal. Tem um comprimento de aproximadamente 4 a 5 centímetros e uma espessura de 3 milímetros. É delgado e de coloração esbranquiçada e forma-se a partir dos ductos intrínsecos que confluem da borda anterior da glândula, até a parte média donde emerge. O ducto dirige-se para a parte anterior e se introduz em um desdobramento da fáscia massetérica. 
Ao chegar à borda anterior do músculo masseter, o ducto penetra contornando o corpo adiposo da bochecha (bola de Bichat). A bola de Bichat ou corpo adiposo bucal é uma estrutura gordurosa presente na face, na região da bochecha. Dirige-se para o interior da glândula, perfura o músculo bucinador e se abre no vestíbulo bucal, anteriormente ao colo do primeiro ou segundo molar. A mucosa do vestíbulo onde o ducto se abre é pequena e apresenta uma pequena eminência denominada papila parotídea. O ducto, em seu trajeto, atravessa as regiões massetérica e geniana, e posteriormente passa diante do arco zigomático. 
Seu trajeto é variável e pode ser arqueado, retilíneo ou em forma de “S”. Em determinadas ocasiões encontramos uma pequena massa glandular associada ao ducto e sobre a face lateral do músculo masseter, a qual recebe o nome de parótida acessória. 
A parótida recebe irrigação das seguintes artérias: artéria auricular posterior, artéria occipital, artéria auricular anterior, artéria temporal superficial e artéria transversa e ramos da artéria carótida externa. 
Os elementos vásculonervosos que atravessam a glândula parótida formam pedículos de importância cirúrgica. A artéria carótida externa e seus ramos colaterais intraparotídeos formam vários pedículos, e dentre eles temos o pedículo da artéria auricular posterior, o pedículo da artéria temporal superficial, que acompanhada dos vasos temporais superficiais (artéria e veia), o nervo auriculotemporal e os linfonodos e o pedículo retrocevicomaxilar, formado pela artéria e veia maxilar.
Quanto à drenagem venosa, as vênulas correm junto com as artérias por divisões interlobulares e vão formando as veias de maior calibre que terminam drenando na veia retromandibular. A drenagem linfática é feita pelos linfonodos parotídeos superficiais e profundos. Os vasos linfáticos eferentes dirigem-se aos linfonodos superficiais da veia jugular externa e principalmente aos linfonodos profundos laterais, que drenam para a veia jugular interna. A inervação da parótida tem três origens: 
O nervo auriculotemporal, que recebe do gânglio óptico as fibras pós-ganglionares parassimpáticas e as fibras pré-ganglionares, que são procedentes do nervo glossofaríngeo.
O ramo auricular do plexo cervical leva fibras sensitivas para a parte inferior desta região, para a pele e para o tecido conjuntivo.
A inervação simpática alcança a glândula através dos plexos periadventícios das artérias que a irrigam. 
O nevo facial forma os seguintes pedículos: pedículo facial anterior, formado pelo nervo facial, a artéria transversa da face e o ducto parotídeo e pedículo facial posterior, relacionado com o processo mastoide e o músculo digástrico e é formado pelo tronco do nervo facial. 
b.2. Glândula submandibular: A glândula submandibular ou submaxilar encontra-se situada na região suprahioídea lateral, póstero-inferiormente ao músculo milohioídeo, numa depressão situada, externamente, entre a mandíbula e interiormente aos músculos suprahioídeos e a base da língua. Tem peso estimado em 7 gramas.
A face medial ou profunda é plana e está orientada na direção da raiz da língua. Relaciona-se com os músculos digástrico e estilohioideo, com o nervo hipoglosso, com a veia e artéria linguais, artéria facial, e os músculos milohioídeo e hioglosso. Desta face origina-se um prolongamento anterior, bem individualizado, de uns 20 milímetros de comprimento, o qual se dirige anteriormente, se colocando entre os músculos hioglosso e milohioídeo e chegando a conectar-se com a glândula sublingual.
A face súpero-lateral, como indica o seu nome, encontra-se orientada látero e superiormente; posteriormente, faz contato com o músculo pterigoideo medial e anteriormente, com a fossa submandibular e com os vasos e o nervo milohioídeo. Também se relaciona com os linfonodos submandibulares, a artéria facial e seu ramo submentoniano. 
A face ínfero-lateral é a mais extensa das três e quando a sua textura anatômica se encontra alterada, torna-se facilmente palpável por debaixo da pele. No sentido da superfície cutânea em direção à profundidade dos planos anatômicos, relaciona-se com a pele, o tecido celular subcutâneo, o músculo platisma e a sua fáscia, aos ramos do nervo facial, plexo cervical e a veia facial. 
A extremidade ou polo posterior se encontra próximo ao extremo inferior da parótida, da qual se separa por uma cinta fascial, que se estende desde o ângulo da mandíbula até a borda anterior do músculo esternocleidomastoideo. Internamente relaciona-se com o músculo constrictor médio da faringe. 
A extremidade ou polo anterior é de aspecto arredondado e faz limite com o ventre anterior do músculo digástrico e com o músculo milohioídeo. Apresenta um prolongamento que se estende superiormente ao músculo milohioídeo e chega a fazer contato com a glândula sublingual.
Possui três bordas e a borda superior corresponde, anteriormente, ao músculo milohioídeo e posteriormente, à mucosa do sulco alvéolo-lingual. O nervo lingual penetra entre a mucosa e a glândula submandibular, e partir dessa região vai formar o gânglio submandibular. A borda lateral se encontra situada ao nível da borda inferior do corpo da mandíbula e a borda inferior está localizada, inferiormente, a uns milímetros do osso hióide. Embora se tenha mencionado anteriormente, seu tamanho e importância clínica faz-se necessária a descrição detalhada de cada um dos seus prolongamentos. Os prolongamentos são vários, porém, os mais comuns são o anterior e o posterior. 
O prolongamento anterior é de aspecto cônico e aplainado. Tem uns 20 milímetros de comprimento e se origina na face profunda da glândula. Coloca-se no hiato submandibular e superiormente ao músculo milohioídeo em direção à glândula sublingual, com a qual pode chegar a fazer contato e, em determinadas ocasiões, pode fundir-se a ela. Acompanha o trajeto dos nervos hipoglosso e lingual, o ducto da glândula submandibular e aveia lingual superficial. Em determinadas situações, o prolongamento anterior da glândula submandibular encontra-se separada da massa principal da glândula e em uma estrutura acessória (glândula submandibular acessória) com seu ducto que desemboca no ducto submandibular ou se dirige diretamente ao ostium submandibular. 
O prolongamento posterior, quando atinge determinado tamanho, dirige-se posteriormente e superiormente até a mucosa do sulco alvéolo-lingual, na região próxima o terceiro molar. Às vezes, este prolongamento está representado por lóbulos glandulares isolados. 
O ductosubmandibular ou ducto de Wharton tem o comprimento de 4 a 5 centímetros e uma espessura de 3 a 4 milímetros. É um ducto de paredes delgadas e coloração esbranquiçada. Emerge da face profunda da glândula submandibular pela união dois ductos coletores, e dirige-se anterior e profundamente. Cruza por cima do músculo milohioídeo e internamente à glândula sublingual, até alcançar a carrúncula sublingual, situada em ambos os lados da base do freio lingual. 
Na zona da carúncula sublingual encontra-se um pequeno orifício, o ostium umbilical (Bordel), por onde o ducto se abre na cavidade bucal. O trajeto desse ducto descreve uma curva de concavidade superior. 
Uma relação importante é o percurso deste ducto com nervo lingual, que o acompanha em situação pósterosuperior e depois externamente e inferiormente para penetrar na língua. Quando existem cálculos do ducto, há necessidade de interveção cirúrgica com o risco de lesão do nervo lingual. 
A irrigação arterial procede direta ou indiretamente da artéria facial, através de seus ramos colaterais, artéria submentoniana e artéria palatina ascendente. O ramo principal da artéria facial penetra a glândula pela sua face profunda. Na drenagem venosa, as veias desembocam na fáscia submentoniana e a drenagem linfática da glândula é dirigida para os linfonodos submandibulares. 
	 
Quanto à inervação, os nervos do sistema parassimpático chegam à glândula pelo nervo corda do tímpano e por um ramo do nervo facial que se unem em seu trajeto ao nervo lingual. As fibras pré-ganglionares terminam no gânglio submandibular e os axônios desse gânglio estendem-se até a glândula como fibras pós-ganglionares. A inervação simpática se faz pelos plexos periadventiciais das artérias que chegam à glândula. 
A glândula submandibular ocupa uma região eminentemente dinâmica, descrita por Nozart, como região da glândula submandibular ampliada. Este autor assinala a importância dessa glândula em casos de esvasiamento dos linfonodos cervicais superiores. Esta região está constituída pela conjugação de três sistemas musculares dinâmicos:
Sistema mandibular: Representado, principalmente, pelo músculo milohioídeo.
Sistema hioídeo ou laríngeo: Formado pelo músculo hioglosso.
Sistema estilohioídeo: Representado pelos três músculos do ramo estilohioídeo (estilofaríngeo, estilohioídeo e estilomandibular) e o músculo digástrico.
Aos sistemas dinâmicos mencionados anteriormente se agrega um quarto sistema representado pela própria glândula. A relação funcional de contato dos sistemas dinâmicos musculares e a glândula define os conceitos de espaços funcionais peri-glandulares. 
O espaço periglandular corresponde à cápsula da glândula e somente se encontra seccionado pelos pedículos neurovascularers e ductais da glândula. O espaço paraglandular é parcial e corresponde à superfície dos sistemas dinâmicos musculares e apresenta múltiplas irradiações à distância.
Os espaços situados entre os sistemas musculares dinâmicos estão ocupados por tecido conjuntivo frouxo de preenchimento e permitem a comunicação dos espaços peri-glandulares com os espaços ou zonas mais distantes.
Os três sistemas musculares dinâmicos descritos formam um triângulo submandibular (Triângulo de May), que tem como limite anterior a borda posterior do músculo milohioídeo. O limite superior é o músculo estiloglosso e o limite inferior é o músculo estilohioídeo e o digástrico (estilodigástrico). 
A base ou fundo está contornada parcialmente pelo músculo hioglosso, pelo processo estilóide e por duas lagunas, uma para a passagem do nervo lingual entre o músculo milohioídeo e o músculo estiloglosso, e uma para a passagem do nervo hipoglosso, localizado entre a extremidade posterior do músculo milohioímúsculo digástrico.
b.3. Glândula sublingual: A glândula sublingual é a mais anterior e a menor das glândulas salivares maiores. Pesa em torno de 3 gramas e encontra-se situada no assoalho da boca, por dentro da mandíbula, de cada lado da espinha mentoniana. É coberta pela dobra mucosa sublingual. 
A glândula é alargada e delgada no sentido transversal e o seu eixo maior é de 25 a 30 milímetros, o eixo meno girando em torno de 10 a 12 milímetros e sua espessura varia de 6 a 8 milímetros. São descritas duas faces: superficial e profunda. 
A face superficial (externa) relaciona-se com a fossa sublingual da mandíbula e a linha de inserção do músculo miloiohídeo. 
A face profunda ou medial (interna) relaciona-se com os músculos linguais, genioglosso e longitudinal inferor, e entre eles e a glândula sublingual encontram-se os nervos, lingual e hipoglosso, os vasos sublinguais e o ducto excretor da glândula submandibular. 
A glândula sublingual apresenta duas bordas: superior e inferior e duas extremidades: poisterior e anterior. A borda inferior correponde ao sulco formado quando se separa os músculos milohioídeo e genioglosso; e a borda superior, mais grossa, contata com a mucosa do sulco alveololingual; constitui a prega sublingual. 
A extremidade anterior se relaciona com a espinha mentoniana e os músculos que se inserem nela: genioglosso e geniohioídeo. A extremidade posterior se relaciona com extremidade anterior da glândula submandibular. 
A glândula sublingual é a menor e mais anterior das glândulas salivares, equivalente a cerca de um terço do volume da glândula submandibular. Ocupa o terço anterior da porção lateral do soalho da boca, profundamente à mucosa. A glândula sublingual é considerada como um aglomerado de glândulas salivares pequenas, muitas das quais mantêm seus ducto excretores individuais. 
É uma glândula mista, com unidades funcionais serosas, mucosas e mistas, com predomínio do tipo mucoso. Considera-se que a glândula sublingual não possua cápsula, como as demais glândulas salivares maiores.
Comunica-se com o soalho bucal por meio de 15 a 20 canais excretores, dos quais um, o mais volumoso, canal de Rivinus, desemboca látero-posteriormente ao canal de Wharton da glândula submandibular. Ocasionalmente, dois desses ductos menores fundem-se e formam o ducto de Bartholin, que se abre no ducto de Wharton. A glândula está envolta por tecido conjuntivo frouxo que demonstra continuidade com o tecido adjacente, uma vez que sua cápsula não é bem definida.
Quanto à irrigação arterial, as artérias destinadas a esta glândula originam-se da artéria lingual e da artéria submentoniana. Por outro lado, a drenagem venosa se faz através da veia sublingual profunda e a drenagem linfática pelos linfonodos submandibulares. 
Quanto à inervação da glândula, os nervos motores do tipo parassimpático que chegam ao gânglio submandibular através do nervo corda do tímpano, e do nervo facial e deste gânglio, as fibras pós-ganglionares chegam à glândula através do nervo lingual. Tem-se descrito a presença de um gânglio vegetativo parassimpático sublingual, mas esta dita existência se põem em dúvida na atualidade. A inervação simpática é similar à das outras glândulas salivares maiores.