Embolia aérea

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III SIMPÓSIO SUL BRASILEIRO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA
 EMBOLIZAÇÃO AÉREA
 PROFILAXIA E TRATAMENTO
	 
 ANDRÉA DUMSCH / MARCELO PANDOLFO
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CONCEITO
Embolia aérea significa a obstrução ou bloqueio súbito de um vaso sanguíneo, por ar, transportado pela corrente sanguinea.
Embolia gasosa: arterial
 venosa
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HISTÓRIA EMBOLISMO GASOSO
1769-Morgagni 
1821-Magendie - primeiro relato clínico
1961-Ehrenhaf e Claman
Swank filtro de lã de dacron
Solis e Peterson
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Procedimentos Relacionados à Embolia Gasosa Arterial.
 Procedimentos cirurgicos cardíacos com ou sem uso de circulação extra corpórea
Hemodiálise
Videolaparoscopia
Angiografia
Ventilação mecânica
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EMBOLIA GASOSA ARTERIAL
 Macroembolos.
Microêmbolos, podem obstruir capilares ou microcirculação (isquemia dos tecidos).
Coronária
Cerebral
Musculatura equelétivca ou vísceras
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Microbolhas
http://www.chestjournal.org/content/128/4/2918.full.html
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ANATOMIA PATOLÓGICA
Note the compression of the myocardiocytes
http://forensicpathologyforum.blogspot.com/2009/01/air-embolism-and-deaths-during-sporting.html
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ANATOMIA PATOLÓGICA
Air bubbles in the heart capillaries (stars)
http://forensicpathologyforum.blogspot.com/2009/01/air-embolism-and-deaths-during-sporting.html
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Embolia Gasosa Arterial Coronária
Isquemia miocárdica temporária
Períodos curtos de crise hipertensiva
Fibrilação ventricular 
Depressão cardíaca e óbito
Tratamento:Aumentar a pressão de perfusão e exterder o período de reperfusão
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Embolia Gasosa Arterial Coronária
www.invasivecardiology.com
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EMBOLIA GASOSA ARTERIAL CEREBRAL
Diâmetro < 250 μm 
 Lesão do endotélio vascular e ruptura da barreira hemato-encefálica 
Isquemia tecidual temporária (lesão cerebral mínima)
Diâmetro > 250 μm
Lenta absorção dos êmbolos (oclusão temporária)
Lesão isquêmica primária e por reperfusão (edema cerebral difuso,  PIC
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ANATOMIA PATOLÓGICA
Note the air bubbles inside the cortical layer and also inside the meningeal vessels
http://forensicpathologyforum.blogspot.com/2009/01/air-embolism-and-deaths-during-sporting.html
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ANATOMIA PATOLÓGICA
Air bubbles inside the cortical cerebellum vessels
http://forensicpathologyforum.blogspot.com/2009/01/air-embolism-and-deaths-during-sporting.html
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FATORES DE RISCO EMBOLIA
Idade
Cirurgia da aorta
AVC prévio
Estado pré operatório crítico
Disfunção ventricular importante
Diabetes
Doença vascular periférica
Angina instavel
Hipertensão pulmonar
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CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO NEUROLÓGICA APÓS CIRURGIA CARDÍACA
Disturbios tipo I: correspondem as lesões mais graves (coma, déficit neurológico focal)
Tipo II: alterações da esfera cognitiva e convulsões alto limitadas.
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COMPLICAÇÕES CEREBRAIS AVC
Circulation 1999	
RM -5%
RM > 75 anos 9%.
VALVULAR > 75anos 16%
Jonhs Hopkins University
RM 3,4%
Valvular 3,1%
RM + valvular 7,9%
8,7% cirurgias da aorta
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ALTERAÇÕES COGNITIVAS PÓS CIRURGIA CARDÍACA
60% 1 semana
25-30% 2 meses a 1 ano.
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PROFILAXIA DA EMBOLIA AÉREA NA CEC
Diferença de temperatura permutador térmico e o sangue < 10º 
Reaquecimento - diferença de temperatura entre sangue e a água < 10º 
Sucção dos aspiradores 
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FILTRO ARTERIAL
Remoção de partículas e bolhas 
Fluxos de até 6 L/min
Não deve causar hemólise excessiva
Volume de enchimento - 180 a 260 ml
Área útil de filtração - 500 e 1.800 cm2
Porosidade de 40 mm (microns)
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CIRCUITO BÁSICO DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA COM OXIGENADOR DE MEMBRANAS
http://perfline.com/livro
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PROFILAXIA COM CO2
  embolia gasosa
CO2 25 x + solúvel / ar (sangue e tecidos)
Densidade CO2 50% > ar
5 L/min (0,5-1 cm Ø) 
Thorax (1968), 23, 194.
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PROFILAXIA COM CO2
 
Insufflation of CO2 into the thoracic wound markedly decreases the incidence of microemboli. (Circulation.2004;109:1127-1132.)
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RM s/ CEC
Octopus and StarfishTM devices were positioned. Cardiac arrest developed during the distal anastomosis to obtuse marginal artery. Last three sutures were inserted by blower assistance and then the devices were removed and internal cardiac massage was started. During the cardiac massage, massive air in all grafts and ascending aorta was noticed. Air was evacuated from grafts and ascending aorta by needle aspiration. But cerebral air embolism caused severe brain damage.
The journal of Thoracic and cardiovascular surgery 2004(Inglaterra)
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MONITORIZAÇÃO
EcoDoppler transcranial
Eletroencefalograma
Saturação venosa de O2 no bulbo jugular
Ecocardiograma transesofágico
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ECOCARDIOGRAMA
Transthoracic echo showing left ventricular air bubbles
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 22 (2002) 845–846
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DIAGNÓSTICO – EMBOLIA ARTERIAL
TC - diferencia o episódio embólico cerebral de um infarto ou sangramento intracraniano - sensibilidade e especificidade  
RNM - concentração de água no tecido lesado
Êmbolos nos vasos da retina
Hemoconcentração ( do hematócrito)
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DIAGNÓSTICO – EMBOLIA VENOSA
313 Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 Nº 3, Julho – Setembro, 2006 
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TRATAMENTO – EMBOLIA GASOSA ARTERIAL
Interromper a intervenção que gerou o evento
Proteção e manutenção das funções vitais
Posição supina
Normotensão
Hipertensão  PIC 
Hipotensão intensifica o gradiente de pressão entre a artéria e a fonte de gás
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TRATAMENTO – EMBOLIA GASOSA ARTERIAL
313 Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 Nº 3, Julho – Setembro, 2006 
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CÂMARA HIPERBÁRICA
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MACROEMBOLIAS
Ar injetado na aorta ascendente
Esvaziamento do reservatório do oxigenador
Perfuração na linha arterial.
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TRATAMENTO DA EMBOLIA AÉREA
MACIÇA INTRA-OPERATÓRIA
Parar a bomba arterial
Clampear as linhas arterial e venosa
Fechar o fluxo de gás
Trendelenburg e compressão das carótidas
Remover a cânula arterial e iniciar a drenagem de ar através da incisão da canulação.
Remover o ar do circuito
Começar a perfusão cerebral retrógrada através da veia cava superior com fluxos de cerca de 2.000 ml/min, durante alguns minutos
Resfriar o paciente observando o gradiente máximo de temperatura
FiO2) = 1,0
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TRATAMENTO DA EMBOLIA AÉREA
MACIÇA INTRA-OPERATÓRIA
Resfriar topicamente o crânio do paciente 
Coma barbitúrico
Após cessar o expurgo de ar pela aorta, interromper a perfusão cerebral retrógrada e retornar à CEC com FiO2 = 1,0
Reaquecer o paciente lentamente
Terminar a perfusão com a pressão arterial sistólica acima do normal e PVC relativamente baixa
Continuar a VM com a FiO2 de 1,0 por, pelo menos, 6 horas para eliminar o nitrogênio e reduzir o tamanho das bolhas
Considerar o tratamento hiperbárico
O contato do sangue oxigenado e frio com a água aquecida do permutador, libera o oxigênio dissolvido no plasma, produzindo as
Microbolhas
As bolhas de ar são mais estáveis que as de oxigênio e podem atravessar o reservatório de cardiotomia e até alcançar o reservatório
venoso do oxigenador
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