Diabetes Gestacional Trabalho

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MARINHA DO BRASIL
ESCOLA DE SAÚDE DA MARINHA
CURSO DE APERFEIÇOAMETO EM ENFERMAGEM
DIABETES GESTACIONAL
RIO DE JANEIRO
2019
DIABETES GESTACIONAL
Trabalho apresentado à disciplina de Saúde da Mulher como requisito parcial para obtenção do diploma de aperfeiçoamento técnico em enfermagem.
RIO DE JANEIRO
2019
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.......................................................................................................................01
DESENVOLVIMENTO.........................................................................................................02
DIABETES MELLITUS........................................................................................................02
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL..........................................................................02
DIABETES MELLITUS PRE GESTACIONAL.................................................................02
DIAGNOSTICO E RASTREAMENTO...............................................................................03
TRATAMENTO......................................................................................................................04
CONCLUSÃO.........................................................................................................................08
BIBLIOGRAFIA.....................................................................................................................09
INTRODUÇÃO
O diabetes gestacional é uma das principais complicações da gravidez e a ocorrência dessa doença tem aumentado muito no mundo nos últimos anos. O diabetes é essencialmente uma doença metabólica resultando quadro de hiperglicemia, onde na gestante realiza o transporte desse quadro também para o feto sendo responsável por elevados índices de morbimortalidade perinatal, malformação, e macrossomia (dimensão maior das partes do corpo). Abordaremos os dois períodos de DMG (Diabetes Mellitus Gestational): a DM Gestacional (durante a gestação), e DM Pré-Gestasional (antes da gestação), nesse ultimo caso, mulheres portadoras de Diabetes Melitus tipo 1 ou tipo 2. 
Alguns fatores de risco para diabetes gestacional levam a pré diagnosticar algumas mulheres por serem mais propensas a apresentar essa doença, ou até já apresentam algum tipo de DM, de modo geral são mulheres nos em idades reprodutiva avançada, mulheres com histórico familiar de diabetes em gestações, mulheres que têm maus hábitos alimentares e/ou engravidaram acima do peso e principalmente adiquirem muito peso durante a gestação.
DESENVOLVIMENTO
DIABETES MELLITUS 
O diabetes mellitus e uma doença metabólica crônica, caracterizada por hiperglicemia. É responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente microssomia fetal e malformações fetais. O diabetes mellitus associado à gravidez pode ser classificado como: 
a) Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez); 
b) Diabetes pré-gestacional (diabetes prévio a gravidez: tipo 1, tipo 2 ou outros). 
 
 Ter níveis de glicemia adequado durante a gravidez é ideal pois irá contribuir a prevenir diversos problemas que venham a ocasionar o feto, como por exemplo: malformações fetais relacionadas e hiperglicemia periconceopcinal entre outras complicações que surgem nesse período. Caso haja muita alteração dos níveis de glicemia nas mulheres, existe um grande risco de abortamento, isso esta muitas vezes associado a o não planejamento devendo ser encaminhadas com brevidade para orientações e exames necessários. Importante saber que mulheres diabéticas com neuropatia ou vasculopaia, não devem engravidar.
DIABETES GESTACIONAL
O diabetes gestacional é uma das principais complicações da gravidez e a ocorrência dessa doença tem aumentado muito no mundo nos últimos anos.
Diabetes mellitus gestacional (DMG) é a intolerância aos carboidratos diagnosticada pela primeira vez durante a gestação e que pode ou não persistir após o parto. Existem alguns fatores de risco para diabetes gestacional ou seja algumas mulheres são mais propensas a apresentar essa doença e no Brasil, a prevalência do diabetes gestacional em 
mulheres com mais de 20 anos, atendidas no Sistema Único de Saúde, e de 7,6% 
(IC95% 6,9-8,4 – critério da Organização Mundial da Saúde), 94% dos casos 
apresentando apenas tolerância diminuída a glicose e seis apresentando hiperglicemia 
no nível de diabetes fora da gravidez. 
DIABETES PRÉ-GESTACIONAL
O risco de malformações congênitas nos fetos de gestantes diabéticas é três a seis vezes maior quando comparado às não diabéticas. O diabetes pre-gestacional é o que esta associado a mulher antes mesmo de iniciar a gestação, pode ser do tipo 1 ou 2, sendo que na maioria dos casos na gestação são do tipo 2, caracterizado por surgir em idades mais tardias, com resistência periférica a insulina, deficiência relativa de insulina, obesidade e desenvolvimento de complicações vasculares, renais e neuropáticas. O diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, menos comum, caracteriza-se por surgir em idades mais precoces e por um processo autoimune que destrói as células β do pâncreas, levando a necessidade de insulinoterapia. 
DIAGNOSTICO E RASTREAMENTO
Embora não exista consenso sobre qual método e o mais eficaz para rastreamento e diagnostico do diabetes gestacional O diagnóstico do diabetes gestacional tem algumas formas, mas a principal utilizada na maior parte do mundo e aqui no Brasil é o protocolo da associação americana de diabetes. Ele pode ser feito ou no início da gestação pela glicemia em jejum, que faz parte dos exames básicos que a mulher faz logo que descobre que está grávida, onde caso apresente uma glicemia alterada, pelo protocolo atual, ela já é classificada como tendo diabetes gestacional mesmo sendo numa fase bem inicial da gestação e as recomendações a seguir oferecem uma alternativa efetiva para tal. 
O rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para a identificação dos fatores 
de risco: 
a) Idade igual ou superior a 35 anos; 
b) Índice de massa corporal (IMC) >25kg/m2 (sobrepeso e obesidade); 
c) Antecedente pessoal de diabetes gestacional; 
d) Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes de primeiro grau); 
e) Macrossomia ou polihidramnio em gestação anterior; 
f) Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior; 
g) Malformação fetal em gestação anterior; 
h) Uso de drogas hiperglicemiantes (corticóides, diuréticos tiazidicos); 
i) Síndrome dos ovários policísticos; 
j) Hipertensão arterial crônica. 
Na gravidez atual, em qualquer momento: 
a) Ganho excessivo de peso; 
b) Suspeita clinica ou ultrassonografica de crescimento fetal excessivo ou 
polihidramnio. 
Todas as gestantes, com fator de risco apresentado ou não, devem realizar uma dosagem de glicemia no inicio da gravidez, antes de 20 semanas, ou mais breve possivel. O rastreamento e considerado positivo nas gestantes com nível de glicose plasmática de jejum igual ou superior a 85mg/dL e/ou na presença de qualquer fator de risco para o diabetes gestacional. Caso não haja de fatores de risco e glicemia de jejum seja ≤85mg/dL considera-se o rastreamento negativo e deve-se repetir a glicemia de jejum entre a 24ª. e 28ª. semana de gestação. 
Duas glicemias plasmáticas de jejum ≥ 126mg/dL confirmam o diagnóstico de diabetes gestacional, sem necessidade realizar de teste de tolerância (TOTG). As gestantes com rastreamento positivo, ou seja, com glicemia plasmática de Jejum maior ou igual a 85mg/dL até 125mg/dL e/ou com qualquer fator de risco devem ser submetidas à confirmação diagnostica com teste oral de tolerância a glicose (TOTG) após ingestão de 75g de glicose anidra em 250–300 ml de água, depois deum período de jejum entre 8–14 horas (TOTG 75g 2h). A glicose plasmática e determinada em jejum, apos 1 hora e após 2 horas. Nesta curva, após a ingestão da glicose os pontos de corte são >95, 180 e 155, respectivamente, e caso ultrapasse o valor alterado de dois momentos se confirmam o diagnóstico. Caso apresente um único valor alterado indicara a repetição do TOTG 75g 2h na 34ª. semana de gestação. 
	Pontos de corte para o Teste de Tolerância a Glicose 75g
	Jejum 
	1h 
	2h 
	95mg/dL 
	180mg/dL
	155mg/Dl 
Dois ou mais valores devem estar acima do normal para confirmação diagnostica. 
Recomenda-se ainda a dosagem de hemoglobina glicada nos casos de diabetes e 
gestação, devido a sua associação, quando aumentada, com malformações. 
TRATAMENTO
A mulher que teve o diagnóstico de diabetes gestacional, deve ser encaminhada para uma nutricionista. O tratamento da maioria das mulheres diabéticas será controlando a alimentação e o segundo ponto importante do tratamento do diabetes é o controle glicêmico, ou seja mulher necessariamente precisa ter um glicosímetro e monitorar para que se mantenha dentro dos níveis normais de um modo geral. O efeito negativo do diabetes só  acontece quando a glicemia fica persistentemente alterada ou seja, fica passando sempre muita glicose para o feto.
Importante ainda para ela além de controle nutricional e monitoramento glicêmico é controlar os outros fatores de risco como o excesso de peso, praticar exercícios físicos e ter outros hábitos saudáveis.
O controle glicêmico pode ser realizado 4 vezes ao dia, em jejum ao acordar e depois das três principais refeições, o café , almoço e jantar, se apenas a orientação alimentar não for suficiente para manter a glicemia dentro do nível adequado essa mulher necessariamente vai precisar usar insulina para manter a glicemia dentro da faixa regular, essa necessidade se aplica ao mínimo de mulheres portadoras de diabetes gestacional. É fundamental que a mulher entenda a importância desses cuidados para ter uma boa evolução na gravidez.
Em casos onde os fatores são genéticos deve manter os cuidados relacionados abaixo: 
Dieta 
Terapia nutricional é a primeira opção para o tratamento. É baseada na IMC da gestante, sendo prescrito pelo profissional competente, uma dieta com necessidade nutricional individual de cada gestante voltado sempre para prevenção e/ou tratamento da diabetes. Utilização de adoçantes deve ter atenção sendo ela por automedicação ou recomendação médica.
Atividade física 
A atividade física é um item essencial e deve ser manejado de fora estratégica e evitando quando houver contra indicação. Toda atividade física é importante, as mulheres que já tem uma rotina devem mantê-la, porém, deve ser evitado os de exercícios alto impacto, contudo, para gestante que não tenha nenhuma rotina, o ideal é a iniciação de um a atividade ne baixa intensidade, como caminhadas por exemplo e orientação de um profissional da área. As gestantes que já possuem rotina de atividade física além de manter, devem agregar uma dieta saudável, com esses fatores é possível manter seus níveis glicêmicos normais.
Controle glicêmico 
O controle glicêmico nessas gestantes com DMG, ele é realizado em jejum e pós-prandiais semanais, sendo possível realizar com utilização de equipamentos (hemoglicoteste). Decorrido 7 a 14 dias de dieta, o perfil glicêmico é realizado ambulatorialmente em jejum, uma hora pós café, uma hora pós almoço, onde caso os valores serem maiores ou iguais a 95mg/dL (jejum) e 140mg/dL (1 hora após as refeições) serão considerados fora do padrão. E caso haja dois valores fora do padrão recomendado passa então a ser indicado uso de insulina.
Um detalhe é que o nível da glicosúria não e utilizada para monitorar o controle metabólico na gravidez. Caso a gestante seja diagnosticada com DMG e está fazendo uso de insulina, o controle glicêmico deve ser mais rigoroso, com medições diárias pela 
manha em jejum, antes do almoço, antes do jantar, uma ou duas horas após o almoço e 
uma ou duas horas após o jantar. Nas gestantes que apresentam hipoglicemia noturna é adicionado medições também nas madrigadas, devendo ser orientadas como realizar o exame em sua residência através da equipe de enfermagem. 
Hipoglicemiantes orais 
Exemplo como a gliburida, um hipoglicemieante oral, ainda não devem ser utilizados devido a falta de segurança devendo ser interrompidos caso já esteja em uso pela gestante.
Insulinoterapia 
Caso após duas semanas de dieta para gestante com DMG, seus níveis continuem elevados, tratamento o com insulinoterapia é indicado, ou seja, glicemia de jejum maior ou igual a a 95mg/dL e 1 hora pós-prandial maior ou igual a 140mg/dL. As doses iniciais devem ser de 0,3 a 0,5U/Kg/dia, preferencialmente em mais de uma dose diária. Dividir o total de unidades em duas ou três doses iguais de insulina NPH, aplicadas as 7h e 22h, ou as 7h, 12h e 22h. O crescimento fetal exagerado (circunferência abdominal fetal maior ou igual (Ao percentil 75 em ecografia obstétrica realizada entre 29 e 33 semanas de gestação) também e critério para o uso de insulina. O objetivo da terapia com insulina e manter os níveis de glicemia capilar ≤95mg/dL em jejum; ≤100mg/dL antes das refeições; 
≤140mg/dL uma hora pós-prandial; e ≤120mg/dL duas horas pós-prandial. Durante a noite, os níveis glicêmicos não podem ser menores que 60mg/dL. 
Nas gestantes pré-diabéticas as necessidades de insulina são maiores e aumentam com a progressão da gravidez, devendo ser monitoradas de acordo com o perfil glicêmico. 
Esquemas com doses múltiplas de insulina e associação de insulinas de ação intermediaria e rápida podem ser usados quando necessário, de acordo com o perfil glicêmico. O uso de insulinas humanas e recomendado. A dose total diária deve ser dividida em 2/3 pela manha e 1/3 a tarde e a noite. A dose do desjejum deve ser dividida em 2/3 de insulina de ação intermediaria (ex.: NPH) e 1/3 de insulina regular. A dose da noite deve ser dividida ao meio com insulina regular antes do jantar e insulina NPH ao deitar. 
As gestantes que utilizam insulina e seus familiares devem ser orientados sobre sinais de hipoglicemia onde caso ocorra algum, ser capaz de utilizar um HGT para confirmar a hipoglicemia, devendo então a gestante ingerir um copo de leite com açúcar. Principalmente nas portadoras de diabetes tipo 1, deve-se disponibilizar o glucagon para uso em casos mais graves (ex.: perda da consciência). 
Controle Obstétrico e Avaliação Fetal 
A frequência do controle obstétrico esta diretamente ligado ao grau de compromisso materno e/ou fetal. Mulheres com DMG podem inicialmente ser monitoradas a cada duas semanas. Nas gestantes com diabetes pre-gestacional pode-se realizar um controle semanal ou a cada duas semanas conforme ela evolua clinicamente. A partir das 36 semanas, o controle deve ser ao menos semanal. Percebendo alterações hipertensivas mais frequentes na gestante deve haver cuidados específicos para sua identificação e manejo. 
Momento e via de Parto 
As gestantes com controle metabólico ótimo e sem intercorrências da gravidez podem 
aguardar a evolução espontânea para o parto. Caso o controle metabólico esteja comprometido o parto pode ser antecipado em casos de vasculopatia, neuropatia ou historia de natimorto anterior. 
Nas gestantes com diabetes há utilização de corticoides para que haja maturação pulmonar do feto devido ao difícil controle e comprometimento fetal e estantes diabéticas insulinodependentes com vasculopatia o parto será realizado impreterivelmente até a 38a semana. Quando peso fetal estimado for maior ou igual a 4.500g, dado verificado através de ultra cenografia, pode ser considerado realizar cesariana, lembrando que a indicação cirúrgica é decidida pela obstetrícia.
Durante o trabalho de parto deve-se estar atento para a evolução no partograma. A presença de distúrbios de parada ou demora podem ser os primeiros sinais de uma desproporção feto-pelvica,diminuindo-se o limiar para realização de cesariana para minimizar a ocorrência de distorcia de ombro e outras lesões de parto.
 
Cuidados com gestantes em trabalho de parto espontâneo 
a) Realizar uma dosagem de glicemia na admissão; 
b) Suspender uso de insulina; 
c) Permitir ingestão de líquidos claros na fase de latência; 
d) Iniciar solução salina; 
e) Monitorar glicemia de 2/2 horas na fase de latência e de 1/1 hora na fase ativa; 
f) Durante o trabalho de parto, os níveis de glicemia capilar devem ser mantidos 
entre 70 e 110mg/dL; 
g) Se glicemia <70mg/dL, iniciar infusão de solução glicosada a 5 a 100–150ml/h; 
h) Se glicemia>100mg/dL iniciar infusão de insulina intravenosa a 1,25U/h. 
Indução programada do parto 
a) A indução deve ser programada para o inicio da manha; 
b) Se a indução for iniciada com algum método de preparação do colo (ex.: 
misoprostol), manter a dieta e o regime usual de insulina ate inicio do trabalho 
de parto e depois seguir com protocolo de trabalho de parto espontâneo; 
c) Se o parto for induzido com ocitocina, mantiver dose usual de insulina na noite 
anterior, suspender insulina no dia da indução e seguir com protocolo de 
trabalho de parto espontâneo. 
Cesariana programada 
a) A cesariana deve ser programada para o inicio da manha; 
b) Suspender dieta na noite anterior; 
c) Oferecer um lanche reforçado e líquidos em maior quantidade antes do jejum; 
d) Manter dose de insulina na noite anterior; 
e) Suspender insulina da manha; 
f) Solução intravenosa de glicose a 5% 100–150ml/h ate o parto; 
g) Monitorar glicemia de 4/4h ate o parto; 
h) Fluidos intraparto a critério do anestesiologista. 
Pós-Parto 
O aleitamento natural deve ser estimulado e deve observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto, pois a maior parte das mulheres com diabetes gestacional não requer mais o uso de insulina. Seu uso estará indicado caso ocorra hiperglicemia no período de pós-parto. A classificação do estado de regulação da glicose e feita de acordo com as categorias diagnosticas vigentes. Cerca de 40% das mulheres que apresentam diagnostico de diabetes gestacional se tornarão diabéticas em até 10 anos após o parto e algumas já ficam diabéticos após a gestação vigente. Por isso há necessidade de acompanhar estas mulheres com estudo da glicemia de jejum anual pelo resto da vida ou ate a confirmação do diagnóstico. 
 
CONCLUSÃO
No nível da atenção básica, é o principal ponto inicial onde podemos ter o uma prévia das necessidades da futura mãe, ou gestante, as equipes devem estar atentas para com as mulheres diabéticas que planejam engravidar, já que estas devem ser referenciadas para centros de atenção secundaria ou terciária visando: compensação metabólica, preconcepção; avaliação da presença de complicações crônicas da doença; e orientação especializada para a prevenção de malformações fetais, incluindo o uso rotineiro de ácido fólico. 
 
Mulheres que já apresentam diabetes gestacional devem ser encaminhadas para centros de atenção secundária. As gestantes com diagnostico de diabetes pre-gestacional devem ser manejadas em centros de assistência terciária por equipe multidisciplinar composta por medico obstetra, endocrinologista, nutricionista, enfermeira obstetra e outros profissionais, dependendo da necessidade e gravidade do caso. A gestante diabética em acompanhamento em centros de atenção secundaria ou terciária poderão também ser acompanhadas pelas equipes de atenção básica por ser de maior facilidade de acesso para maioria das mulheres, visando maior controle e aderência aos tratamentos preconizados nos níveis de maior complexidade. 
O mais importante é saber que a gestações complicadas podem ser evitadas quando se há um estudo inicial e planejamento para concepção de uma nova vida, sendo possível o tratamento eficiente e eficaz antes, durante e depois de todo o período da gestação.
BIBLIOGRAFIA
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010. 302 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>
AYACH, W. et al. Associação glicemia de jejum e fatores de risco como teste para rastreamento do diabetes gestacional. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, Recife, v. 5, n. 3, p. 329-335, 2005.
Brasil. Ministério da Saúde. Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus: hipertensão arterial e diabetes mellitus
Sociedade Brasileira de Diabetes
Sociedade Brasileira de Diabetes - Tipos de Diabetes <https://www.diabetes.org.br/publico/diabetes/tipos-de-diabetes>