DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Prévia do material em texto

Lívia Mendes – MEDUNIFG – 2019.1 
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL 
CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA 
A hiperglicemia durante o ciclo gravídico-puerperal constitui um relevante problema da atualidade, não só pelo risco 
de piores desfechos perinatais e de desenvolvimento de doenças futuras, como também pelo aumento de sua 
prevalência, seguindo a epidemia de obesidade que tem sido observada em vários países. 
A hiperglicemia durante a gestação também afeta os filhos dessas mulheres, aumentando os riscos de essas crianças 
desenvolverem obesidade, síndrome metabólica e diabetes na vida futura 
Nas duas últimas décadas, houve aumento progressivo do número de mulheres com diagnóstico de diabetes em idade 
fértil e durante o ciclo gravídico-puerperal, como reflexo do crescimento populacional, do aumento da idade materna, 
da falta de atividade física e, principalmente, do aumento da prevalência de obesidade. 
A prevalência de hiperglicemia durante a gravidez pode variar dependendo dos critérios diagnósticos utilizados e da 
população estudada. Segundo estudos populacionais realizados nas últimas décadas, a prevalência de DMG varia de 
1% a 37,7%, com média mundial de 16,2%. 
Na atualidade, estima-se que um em cada seis nascimentos ocorra em mulheres com alguma forma de hiperglicemia 
durante a gestação, e 84% desses casos seriam decorrentes do DMG 
As estimativas populacionais de frequência de hiperglicemia na gestação no Brasil são conflitantes, porém estima-se 
que a prevalência de DMG no Sistema Único de Saúde (SUS) seja de aproximadamente 18%, utilizando-se os critérios 
diagnósticos atualmente propostos na literatura 
DEFINIÇÕES 
O DM representa um conjunto de distúrbios endócrinos caracterizados 
por hiperglicemia consequente à deficiência insulínica. Essa deficiência 
pode ser decorrente da produção pancreática reduzida, de inadequada 
liberação e/ou da resistência periférica ao hormônio. 
Considerando o período gravídico-puerperal, é possível a ocorrência de 
hiperglicemia tanto em mulheres já sabidamente diagnosticadas como 
portadoras de DM previamente à gestação quanto em gestantes sem 
esse diagnóstico prévio. 
As recentes diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) e dos 
principais protocolos de manejo de DM recomendam que a 
hiperglicemia inicialmente detectada em qualquer momento da 
gravidez deva ser categorizada e diferenciada em DM diagnosticado na 
gestação (do inglês overt diabetes) ou em DMG. 
• Diabetes mellitus gestacional: mulher com hiperglicemia 
detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis 
glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos 
para DM; 
• Diabetes mellitus diagnosticado na gestação (overt diabetes): 
mulher sem diagnóstico prévio de DM, com hiperglicemia detectada 
na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os 
critérios da OMS para o DM em não gestantes 
 
 
 
 
Lívia Mendes – MEDUNIFG – 2019.1 
 
FATORES DE RISCO E FISIOPATOLOGIA 
A gestação se caracteriza por ser estado de resistência à insulina. Essa 
condição, aliada à intensa mudança nos mecanismos de controle da 
glicemia, em função do consumo de glicose pelo embrião e feto, pode 
contribuir para a ocorrência de alterações glicêmicas, favorecendo o 
desenvolvimento de DMG. 
Alguns hormônios produzidos pela placenta e outros aumentados 
pela gestação, tais como lactogênio placentário, cortisol e prolactina, 
podem promover redução da atuação da insulina em seus receptores 
e consequente aumento da produção de insulina nas gestantes 
saudáveis. 
Esse mecanismo, entretanto, pode não ser observado em gestantes 
que já estejam com sua capacidade de produção no limite. Essas 
mulheres têm insuficiente aumento da insulina e, assim, podem se 
tornar diabéticas durante a gestação. 
O defeito metabólico nas mulheres com o DMG é sua incapacidade 
de secretar insulina em níveis necessários para atender à demanda 
que é máxima no 3 o trimestre. Isso leva ao aumento da 
concentração da glicose pós-prandial, capaz de determinar efeitos 
adversos no feto (macrossomia e hipoglicemia neonatal), pelo 
excessivo transporte transplacentário de glicose. 
 
 
COMPLICAÇÕES PARA MÃE E PARA O FETO 
Malformação fetal: 
As malformações fetais constituem as causas mais importantes 
de mortalidade perinatal em gestações complicadas por diabetes 
melito. As anomalias congênitas têm incidência de 10%, cerca de 
3 vezes maior do que na população geral. O fator etiológico 
responsável é o mau controle glicêmico no período crítico da 
organogênese [sistema nervoso central (SNC)], que corresponde 
às primeiras 6 a 8 semanas da gravidez. sistema nervoso central 
(SNC)], que corresponde às primeiras 6 a 8 semanas da gravidez. 
A incidência de malformações está fortemente associada aos 
níveis de A1c no 1 o trimestre da gestação. 
 
Lívia Mendes – MEDUNIFG – 2019.1 
As anomalias mais comuns incluem defeitos cardíacos complexos, anomalias do SNC, tais como anencefalia e espinha 
bífida, anomalias craniofaciais e esqueléticas, incluindo regressão caudal/agenesia do sacro 
Macrossomia fetal: 
A difusão facilitada de glicose através da placenta determina 
hiperglicemia/hiperinsulinemia fetal com consequências importantes 
para o feto e o recém-nascido. A insulina determina excessivo 
crescimento fetal, especialmente do tecido adiposo. O feto da mulher 
diabética mal controlada tem risco elevado de macrossomia (> 4.000 g), 
com concentração desproporcional de tecido adiposo nos ombros e no 
tórax, dobrando o risco de distocia no parto. Também é frequente a 
ocorrência de polidrâmnio, pois o feto macrossômico é poliúrico 
 
Maturidade fetal: 
O feto de mãe diabética mal controlada tem maior chance de apresentar síndrome de angústia respiratória (SAR) do 
que o da não diabética. O retardo no amadurecimento pulmonar fetal no diabetes se deve à demora na produção do 
fosfatidilglicerol em torno da 38/39º semana, em uma gestação normal é vista em torno da 37º semana. 
Por isso qualquer interrupção eletiva da gravidez só deve ser realizada com 39 semanas 
Abortamento e parto pré-termo 
O abortamento tem taxas 2 vezes maiores com o mau controle glicêmico. A incidência de parto pré-termo (espontâneo 
e indicado) está aumentada em até 5 vezes no diabetes, especialmente nos casos que cursam com polidrâmnio. Não 
há contraindicação para o uso de corticoides, mas os betamiméticos devem ser evitados. Durante o uso de corticoide, 
a dose de insulina deve ser aumentada 
Pré-eclâmpsia 
É observada em 15 a 20% das mulheres com diabetes tipo 1 e em 50% daquelas com 
nefropatia/hipertensão/proteinúria associadas 
Morte fetal: 
A taxa de mortalidade perinatal no diabetes é aproximadamente o dobro da vigente na população não diabética 
A morte fetal continua a ser uma preocupação obstétrica, mesmo na grávida bem controlada. Os extremos de 
crescimento fetal podem ocorrer nos dois cenários oferecidos pelo diabetes materno: macrossomia e crescimento 
intrauterino restrito (CIR). A morte fetal é observada mais frequentemente nas últimas semanas da gravidez em 
pacientes com controle glicêmico deficiente, polidrâmnio e macrossomia fetal. O mecanismo do óbito fetal na gravidez 
complicada por macrossomia pode ser consequência do aumento do consumo de oxigênio fetal de cerca de 30%. Já 
em diabéticas com doença vascular, a morte fetal por insuficiência placentária pode ocorrer tão cedo quanto ao fim 
do 2 o trimestre. 
DIAGNÓSTICO 
Caso, a gestante apresente, na primeira consulta de pré-natal, critérios de diagnóstico iguais àqueles predeterminados 
para o diagnóstico de diabetes fora da gestação ela será considerada como portadora de DM diagnosticado na 
gravidez: 
• Hemoglobina glicada (HbA1c) ≥ 6,5%; 
• Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL; 
• Glicemia ocasional ≥ 200 mg/dL; 
Diabetes mellitus gestacional: 
 
Lívia Mendes – MEDUNIFG – 2019.1 
• A glicemia de jejum for ≥ 92 mg/dL e ≤ 125 mg/dL; 
• Pelomenos um dos valores do TOTG com 75 g, realizado entre 24 e 28 semanas de idade gestacional, for ≥ a 
92 mg/dL no jejum, ≥ a 180 mg/dL na primeira hora e ≥ a 153 mg/dL na segunda hora. 
Com o objetivo de assegurar que todas as gestantes fossem avaliadas da melhor forma possível em relação à presença 
de hiperglicemia na gestação, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), em 2015, apontou que 
cada país deverá analisar e propor a melhor forma possível de diagnóstico de DMG, de acordo com os recursos 
disponíveis para tanto 
Considerando a necessidade de estudar uma forma viável de diagnóstico, que fosse aplicável a todo o país, no ano de 
2016, a Federação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo, a Sociedade Brasileira de Diabetes, a 
Organização Pan-Americana de Saúde/Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde propuseram um 
protocolo de Diagnóstico de Diabetes Gestacional. Nesse protocolo, foram consideradas a necessidade de que todas 
as gestantes fossem avaliadas (diagnóstico universal) e a escolha do melhor método diagnóstico possível segundo a 
capacidade técnica e econômica da região. Foi ainda apontado que o teste com melhor sensibilidade e especificidade 
para o diagnóstico de DMG é o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75g, com os valores propostos pela 
IADPSG e referendados pela OMS 2013 e FIGO 2015. 
A primeira proposta considera a viabilidade técnica e financeira total e taxa de detecção de aproximadamente 100% 
dos casos. Nessa proposta, realiza-se a glicemia de jejum (até 20 semanas de idade gestacional) para diagnóstico de 
DMG e de DM diagnosticado na gestação. Caso a glicemia de jejum apresente valores inferiores a 92 mg/dL, realiza-
se o TOTG com 75g de 24 a 28 semanas. Em casos de início tardio do pré-natal, realiza-se o TOTG imediatamente, 
visando ao diagnóstico com a maior brevidade possível 
 
Em caso de viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica parcial, utiliza-se apenas a glicemia de jejum no início 
do pré-natal e entre 24 e 28 semanas para os casos em que o resultado da primeira glicemia, realizada antes de 24 
semanas de idade gestacional, seja inferior a 92 mg/dL; 
 
Lívia Mendes – MEDUNIFG – 2019.1 
 
 
TRATAMENTO 
O tratamento da paciente com diabetes gestacional é sempre interdisciplinar; 
1. Dieta: 
A dieta é importante para que se consiga adequado controle glicêmico; 70% a 85% das mulheres com diabetes 
gestacional atinge controle glicêmico com a terapia nutricional. 
Preconiza-se a ingesta de 1.800 a 2.200 calorias diárias totais, sempre se levando em consideração o IMC da paciente 
e também o trimestre da gestação no qual ela se encontra. Essa dieta deverá ser fracionada e constituída por 
aproximadamente 45% a 50% de carboidratos (preferencialmente de absorção lenta – integrais), 30% a 35% de lipídios 
e 15% a 20% de proteínas. O fracionamento é feito em seis refeições: café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche 
da tarde, jantar e ceia. O consumo de adoçantes durante a gestação é orientado, dando-se preferência para os 
naturais, como stevia e sucralose. 
2. Exercicios físicos: 
É importante a supervisão de profissional habilitado nessas atividades 
Exercícios físicos aumentam a sensibilidade periférica à insulina e o consumo de glicose, sendo importantes para o 
para o controle glicêmico. 
Habitualmente, orienta-se caminhada de 30 minutos, três vezes por semana, hidroginástica ou a prática de exercícios 
resistidos 
Uma preocupação constante relaciona-se ao risco de hipoglicemia durante a prática de exercícios físicos, 
especilamente em pacientes com DM1. A fim de evitar a hipoglicemia, as gestantes portadoras de DM1 devem realizar 
avaliação de sua glicemia capilar antes de iniciar atividades físicas e, quando essa for inferior a 100 mg/dL, realizar um 
lanche antes de iniciar a atividade. Outro fato relevante para o qual a paciente deverá ser orientada é quanto ao risco 
 
Lívia Mendes – MEDUNIFG – 2019.1 
de cetoacidose quando a glicemia capilar for superior a 200 mg/dL, e nestes casos a atividade física deverá ser 
suspensa. 
3. Monitorização glicêmica 
Utiliza-se a glicemia sanguínea capilar diária para monitoração glicêmica. 
• Pré-gestacional (tipo 1 ou tipo 2) ou diabetes mellitus gestacional em uso de insulina: sete vezes ao dia 
(perfil glicêmico completo) - jejum, pré-prandial (almoço e jantar), 1 hora pós-prandial (café da manhã, 
almoço e jantar) e madrugada. 
• Gestacional: quatro vezes ao dia (perfil glicêmico simplificado) - jejum, 1 hora pós-prandial ( café da 
manhã, almoço e jantar) A glicemia pós-prandial deve ser aferida 1 hora após o início da refeição 
OBS: Sempre que as medidas da glicemia de jejum estiverem anormais, deve-se incluir a aferição dos valores 
glicêmicos às 3 horas da madrugada 
Considera-se controle glicêmico adequado quando, no mínimo, 70% dos valores encontram-se dentro da normalidade. 
 
A HbA1C (fração glicosilada da hemoglobina), que é amplamente utilizada para avaliação do controle glicêmiico fora 
da gestação, não é um bom método durante a gestação. A hemodiluição fisiológica e o aumento no turnover de células 
vermelhas, com diminuição da meia-vida das hemácias, compromete a avaliação desses resultados 
INSULINOTERAPIA 
• DROGA DE ESCOLHA 
• Tem como objetivo surpreender a macrossomia fetal por meio da ultrassonografia seriada de 28 até 36 
semanas. Aquelas que fazem uso de insulina necessitam de cardiotocografia (CTG) e avaliação do volume do 
líquido amniótico (vLA) a partir de 32 semanas. 
A insulinoterapia é instrumento importante para o controle glicêmico, sendo necessária para algumas pacientes com 
diabetes gestacional e DM2, mas essencial à vida da paciente com DM tipo 1, que habitualmente inicia o pré-natal já 
utilizando insulina, sendo necessário apenas ajuste de dose durante o transcorrer da gestação. 
A introdução da insulina no diabetes mellitus gestacional se faz quando a terapêutica dietética e a realização de 
exercícios físicos não são suficientes para alcançar o controle metabólico desejado, após uma a duas semanas. 
Esquemas terapêuticos que agregam uso de insulinas intermediárias com insulinas rápidas são, sem dúvida, os mais 
fisiológicos; porém, em vários casos, consegue-se controle glicêmico adequado utilizando-se a insulina de ação 
intermediária (NPH) fracionada em três tomadas (jejum, almoço e às 22 horas). 
• Diabetes gestacional: Prescreve-se insulina NPH na dose inicial de 0,5 UI/kg de peso atual da paciente. A dose 
diária calculada é fracionada em três aplicações ao dia, sendo metade aplicada antes do café da manhã, um 
quarto aplicado antes do almoço e um quarto às 22 horas. Em intervalos de uma a duas semanas, deve-se 
avaliar o controle glicêmico e verificar a necessidade de ajuste da dose de insulina NPH. Quando os valores 
pré-prandiais estão dentro dos limites da normalidade, mas nota-se hiperglicemia nas medidas pós-prandiais, 
deve-se prescrever insulina de ação rápida (insulina regular) ou ultrarrápida apenas para o horário da refeição 
em que o controle está insatisfatório. 
• DM2 na gestação: podem ser controladas somente com dieta, com uso de hipoglicemiantes orais ou já serem 
dependentes de insulina. A associação entre insulina humana de ação lenta (NPH) e insulina de ação rápida 
(regular) ou ultrarrápida (análogos aspart ou lispro) é frequentemente utilizada. Pacientes que necessitem de 
 
Lívia Mendes – MEDUNIFG – 2019.1 
utilização de insulina (NPH ou NPH associada à insulina de ação rápida ou ultrarrápida) podem utilizar: 0,5 
unidade/kg/dia, no primeiro trimestre; 0,7 unidade/kg/dia no segundo trimestre; 0,9 unidade/kg/dia no 
terceiro trimestre. A proporção inicial é de dois terços da dose total de NPH e um terço da dose total de 
insulina rápida ou análogos de insulina ultrarrápidos, que estão menos associados a episódios de 
hipoglicemias. 
Os principais fatores preditores do uso de insulinaforam a história familiar de diabetes mellitus, a presença de 
obesidade pré-gestacional, o número de valores anormais no TOTG de 100 g e o valor da hemoglobina glicada. 
 
SISTEMA DE INFUSÃO CONTINUA (SICI): 
Em alguns países, a utilizão de SICI ocorre em grande escala, especialmente para pacientes com DM1. Caso a paciente 
inicie seu pré-natal utilizando SICI, ele deve ser mantido com os ajustes que se façam necessários. Pacientes que, 
apesar de utilizarem doses fracionadas de insulina, não atinjam controle glicêmico adequado podem se beneficiar do 
SICI, da mesma forma que pacientes que apresentam nefropatia grave, especialmente aquelas que necessitam de 
diálise durante a gestação 
HIPOGLICEMIANTES ORAIS: 
A gliburida não ultrapassa a barreira placentária, e seu uso na gestação parece ser seguro, descreve-se a possibilidade 
de controle glicêmico similar àquele conseguido com utilização de insulina, tomando a gliburida uma opção 
terapêutica útil. 
Outra droga bastante promissora, mas ainda não liberada pelo FDA para uso rotineiro durante a gestação, é a 
metformina. Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, foi realizado ensaio clínico randomizado comparando-se a utilização 
de metformina e de insulina no tratamento do diabetes mellitus gestacional. Observou-se que o grupo metformina 
apresentou menor frequência de hipoglicemia neonatal. Não ocorreram complicações maternas e fetais, porém 
aproximadamente 30% das pacientes do grupo metformina necessitou de insulina complementar. os fatos de esse 
medicamento atravessar a barreira placentária e de não existirem estudos que assegurem a sua segurança em longo 
prazo para os filhos de mães diabéticas fazem com que ainda se considere a insulina como droga de escolha para 
tratamento do diabetes durante a gravidez. 
Assim, ao considerar o uso de hipoglicemiantes orais na gestação, deve-se conversar com a paciente sobre essas 
questões e ela deve concordar com o tratamento. 
 
Lívia Mendes – MEDUNIFG – 2019.1 
AVALIAÇÃO FETAL 
Mulheres com diagnóstico de diabetes gestacional 
podem inicialmente ser monitoradas a cada duas 
semanas. Naquelas com diabetes pré-gestacional 
pode-se realizar um controle semanal ou a cada duas 
semanas conforme a evolução clínica. A partir das 36 
semanas, o controle deve ser ao menos semanal. O 
aumento na incidência de alterações hipertensivas na 
gestação com diabetes deve promover cuidados 
específicos para sua identificação e manejo. O bem-
estar fetal se baseia fundamentalmente em manter a 
euglicemia materna. A avaliação fetal deve ser 
realizada dependendo da gravidade e das condições 
metabólicas da gestante. 
A ultrassonografia seriada, a cada 4 semanas, a partir 
de 28 semanas, para avaliar a circunferência 
abdominal (CA) e o vLA, rastreia, respectivamente, a 
macrossomia fetal e o polidrâmnio. 
O monitoramento fetal no feto macrossômico é feito 
por CTG e pelo perfil biofísico fetal (PBF), a partir de 38 semanas. 
No CIR, deve-se optar pelo Doppler da artéria umbilical, a partir de 26 semanas. 
ACONSELHAMENTO PÓS PARTO 
Pacientes com história de DMG apresentam risco 7 vezes maior de 
desenvolver diabetes tipo 2 do que aquelas sem esse comemorativo 
Assim, a recorrência do DMG em nova gravidez será de 35 a 40% e, em 
aproximadamente 20 a 30 anos, 50% dessas mulheres se tornarão 
diabéticas. A progressão é ainda maior na etnia latina – 60% das mulheres 
com DMG desenvolverão diabetes tipo 2 em 5 anos. 
Estabelecer o diagnóstico do DMG oferece a oportunidade não apenas de 
melhorar o prognóstico da gravidez, mas também de reduzir os fatores de 
risco associados ao desenvolvimento subsequente do diabetes tipo 2. 
O ACOG (2013) recomenda que toda mulher com DMG seja rastreada com 
6 a 12 semanas de pós-parto pelo TOTG-75 g de 2 h e conduzida 
apropriadamente. 
Mulheres que amamentam por mais de 3 meses apresentam menor incidência de diabetes tipo 2. A aderência a um 
padrão dietético saudável em mulheres com história de DMG está associada a um risco 40 a 60% menor de diabetes 
tipo 2