Diabetes gestacional

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Diabetes gestacional
O Brasil é o quarto país do mundo entre os países com maiores taxas de DM na população adulta, com um total de 14,3
(12,9-15,8) milhões de pessoas de 20 a 79 anos com DM). As estimativas populacionais de frequência de hiperglicemia
na gestação no Brasil são conflitantes, porém estima-se que a prevalência de DMG no Sistema Único de Saúde (SUS)
seja de aproximadamente 18%.
Sabe-se que, para mulheres, o principal fator de risco para o desenvolvimento de diabetes do tipo 2 e de síndrome
metabólica é o antecedente obstétrico de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG). Nesse contexto, a hiperglicemia
durante o ciclo gravídico-puerperal constitui um relevante problema da atualidade, não só pelo risco de piores
desfechos perinatais e de desenvolvimento de doenças futuras.
A hiperglicemia durante a gestação também afeta os filhos dessas mulheres, aumentando os riscos de essas crianças
desenvolverem obesidade, síndrome metabólica e diabetes na vida futura.
DM
O DM representa um conjunto de distúrbios endócrinos caracterizados por hiperglicemia consequente à deficiência
insulínica. Essa deficiência pode ser decorrente da produção pancreática reduzida, de inadequada liberação e/ou da
resistência periférica ao hormônio. A caracterização etiopatogênica da disglicemia permite o entendimento da
fisiopatologia e proporciona o embasamento para o adequado manejo de cada caso nas diversas fases da vida do
indivíduo. Considerando o período gravídico-puerperal, é possível a ocorrência de hiperglicemia tanto em mulheres já
sabidamente diagnosticadas como portadoras de DM previamente à gestação quanto em gestantes sem esse
diagnóstico prévio.
1. Diabetes tipo 1 (devido à destruição autoimune de células β,
geralmente levando à deficiência absoluta de insulina)
2. Diabetes tipo 2 (devido a uma perda progressiva de secreção
de insulina de células β frequentemente no contexto de resistência
à insulina)
3. Diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticado
no segundo ou terceiro trimestre de gestação que não foi
claramente o diabetes antes da gestação)
4. Tipos específicos de diabetes devido a outras causas, por
exemplo, síndromes monogênicas do diabetes (como diabetes
neonatal e diabetes de início da maturidade do jovem [MODY]),
doenças do pâncreas exócrino (como fibrose cística e pancreatite) e
drogas ou diabetes induzido por produtos químicos (como uso de
glicocorticoides)
● Hiperglicemia na gravidez- fisiopatologia
A gestação se caracteriza por ser um estado de resistência à insulina. Essa condição, aliada à intensa mudança nos
mecanismos de controle da glicemia, em função do consumo de glicose pelo embrião e feto, pode contribuir para a
ocorrência de alterações glicêmicas, favorecendo o desenvolvimento de DMG nessa fase.(16) Alguns hormônios
produzidos pela placenta e outros aumentados pela gestação, tais como lactogênio placentário, cortisol e prolactina,
podem promover redução da atuação da insulina em seus receptores e consequente aumento da produção de insulina
nas gestantes saudáveis. Esse mecanismo, entretanto, pode não ser observado em gestantes que já estejam com sua
capacidade de produção no limite. Essas mulheres têm insuficiente aumento da insulina e, assim, podem se tornar
diabéticas durante a gestação
Gabriela de Oliveira | 5º período| Ambulatório
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● Fatores de risco
→ Estudo do HAPO
O estudo Hiperglicemia e Resultados Adversos na Gravidez
(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes – HAPO).
O objetivo do estudo foi avaliar a relação entre a hiperglicemia
materna e diversos desfechos adversos na gestação. Conclui-se que
há correlação positiva e linear entre os valores de glicemia materna e
a frequência de diversos desfechos maternos e neonatais adversos
(como pré-eclampsia, cesariana, macrossomia, hipoglicemia neonatal
e elevação na concentração de peptídeo C no sangue do cordão
umbilical). Além disso, as análises apontaram que cada um dos
valores de glicemia do teste era preditor independente da ocorrência
de resultados neonatais adversos
● Diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no BR
Em situações de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total,
deve-se realizar a glicemia de jejum (até 20 semanas de idade
gestacional) para diagnóstico de DMG e de DM diagnosticado na
gestação. Caso a glicemia de jejum apresente valores inferiores a 92
mg/dL, deve-se realizar o TOTG com 75 g de glicose de 24 a 28
semanas. Se o início do pré-natal for tardio, deve-se realizar o TOTG
visando ao diagnóstico com a maior brevidade possível. Estima-se
que, assim, sejam detectados 100% dos casos
Em situações de viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica
parcial, deve-se realizar a glicemia de jejum no início do pré-natal para
diagnóstico de DMG e de DM diagnosticado na gestação e, caso o resultado do exame apresente valores inferiores a 92
mg/dL, antes de 24 semanas de idade gestacional, deve-se repetir a glicemia de jejum de 24 a 28 semanas. Estima-se
que, assim, sejam detectados 86% dos casos
→ TOTG é um exame diagnóstico; SE eu já fiz o diagnóstico até 20 semanas, NÃO É NECESSÁRIO fazer o TOTG entre 20 -
28 semanas. ELA JÁ ESTÁ DIAGNOSTICADA, o que é feito após o diagnóstico é o controle.
Após ser feito o diagnóstico, se durante a gravidez for controlado, então o diagnóstico vai até o final da gravidez, MAS
como DMG controlado
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● Tratamento
- dieta
O tratamento do paciente com diabetes é sempre interdisciplinar e inclui, desde o seu início, dieta orientada por
nutricionista capacitado e habituado ao atendimento a gestantes, exercício físico e monitoramento glicêmico diário
por meio da glicosimetria capilar.
Preconiza-se a ingesta de 1.800 a 2.200 calorias diárias totais, sempre se levando em consideração o IMC da paciente e
também o trimestre da gestação no qual ela se encontra. Essa dieta deverá ser fracionada e constituída por
aproximadamente 45% a 50% de carboidratos (preferencialmente de absorção lenta – integrais), 30% a 35% de lipídios e
15% a 20% de proteínas. O fracionamento é feito em seis refeições: café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da
tarde, jantar e ceia. O consumo de adoçantes durante a gestação é orientado, dando-se preferência para os naturais,
como stevia e sucralose. No primeiro trimestre, não se recomenda acréscimo de calorias, porém estima-se que seja
necessário um acréscimo de 340 kcal por dia no segundo trimestre e de 452 kcal por dia no terceiro trimestre de
gravidez
- exercício físico
aumentam a sensibilidade periférica à insulina e o consumo de glicose, sendo importantes para o para o controle
glicêmico. Habitualmente, orienta-se caminhada de 30 minutos, três vezes por semana, hidroginástica ou a prática de
exercícios resistidos. É importante a supervisão de profissional habilitado nessas atividades.
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- monitoração glicêmica
é essencial para a educação e adaptação da paciente ao controle glicêmico. Possibilita ainda que a paciente possa
identificar quais alimentos têm maior influência sobre os níveis glicêmicos e, assim, melhorar sua aderência à dieta e
ao tratamento.
Utiliza-se a glicemia sanguínea capilar diária para monitoração glicêmica. Ela pode ser realizada em quatro a sete
períodos específicos, a saber: jejum, pós-café, pré e pós-almoço, pré e pós-jantar, madrugada (3 horas manhã). A
glicemia pós-prandial deve ser aferida 1 hora após o início da refeição. O ideal é 4, mas se fizer pelo menos 2, ok.
Destaque-se que em diabéticas
pré-gestacionais, a dosagem da HbA1c no
início da gestação, utilizada para avaliar o
controle metabólico periconcepcional (8 a 12
semanas antes da coleta do exame) é útil
para inferir o risco de ocorrência de
malformações fetais. Após essa avaliação
inicial, a HbA1c assume importância
secundária, sendo substituída pela avaliação
da monitorização glicêmica capilar.
Pós prandial após 2h é 120.
→ insulinoterapia
Quando tiver 20% alterada, no controle de 2 semanas → insulinoterapia
Em pacientescom diabetes gestacional, após uma a duas semanas, se o controle glicêmico não estiver adequado,
deve-se iniciar a terapêutica medicamentosa. Prescreve-se insulina NPH na dose inicial de 0,5 UI/kg de peso atual da
paciente. A dose diária calculada é fracionada em três aplicações ao dia, sendo metade aplicada antes do café da
manhã, um quarto aplicado antes do almoço e um quarto às 22 horas. Em intervalos de uma a duas semanas, deve-se
avaliar o controle glicêmico e verificar a necessidade de ajuste da dose de insulina NPH. Quando os valores
pré-prandiais estão dentro dos limites da normalidade, mas nota-se hiperglicemia nas medidas pós-prandiais, deve-se
prescrever insulina de ação rápida (insulina regular) ou ultrarrápida apenas para o horário da refeição em que o
controle está insatisfatório. Sempre que as medidas da glicemia de jejum estiverem anormais, deve-se incluir a aferição
dos valores glicêmicos às 3 horas da madrugada.
Metformina em casos que a paciente não sabe escrever, etc, etc;
OBS:
Caso o controle glicêmico permaneça adequado e o peso fetal estimado não seja superior a 4.000g, a gestação é
acompanhada até a idade gestacional de 39 a 40 semanas. Se o controle glicêmico for insatisfatório, pode-se
considerar a resolução da gestação entre 37 e 40 semanas. Anormalidades nos exame de vitalidade fetal indicam a
resolução da gestação.
No puerpério, de pacientes com DMG, suspende-se a prescrição de insulina e dieta para diabético. Pacientes com
diabetes pré-gestacional devem retornar à dose de insulina utilizada antes da gestação ou à metade da dose utilizada
no final da gestação. A amamentação deve ser estimulada, pois traz benefícios para o recém-nascido e também para a
mãe. Especialmente nos casos de pacientes com DMG, descreve-se diminuição da incidência de intolerância à glicose e
de diabetes tipo 2
Porém, sabe-se que o risco de desenvolvimento de DM2 ou intolerância à glicose permanece alto, variando de 3% a
65%. Assim, preconiza-se que todas as mulheres que apresentaram DMG sejam reavaliadas e reclassificadas seis
semanas após o parto, utilizando-se os critérios padronizados para a população de não gestante
● AVALIAÇÃO PÓS-PARTO
Ainda que a tolerância à glicose se normalize rapidamente após o parto na maioria das mulheres que desenvolveram
DMG, o risco de desenvolvimento de DM do tipo 2 ou intolerância à glicose é significativo. A incidência de diabetes
entre mulheres com história prévia de DMG varia de 3% a 65%. A grande variação ocorre devido às diferenças étnicas, à
falta de uniformidade dos critérios diagnósticos, ao uso de métodos distintos para diagnosticar diabetes após a
gravidez, à adoção de diversos protocolos de acompanhamento, a diferentes manejos estatísticos dos dados e ao
tempo de acompanhamento desigual.
São considerados fatores de risco para o desenvolvimento de DM do tipo 2 em mulheres com DMG prévio:
• Glicemia em jejum na gestação acima de 100 mg/dL;
• Etnia não branca;
• História familiar de diabetes tipo 2, principalmente materna;
• Ganho excessivo de peso durante ou após a gestação;
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• Obesidade;
• Obesidade abdominal;
• Dieta hiperlipídica;
• Sedentarismo;
• Uso de insulina na gestação.(30)
A reclassificação deve ser feita, idealmente, seis semanas após o parto para todas as mulheres que tiveram DMG,
utilizando-se os critérios padronizados para a população de não gestantes. A realização do TOTG com 75 g de glicose
seis semanas após o parto é considerado o padrão-ouro para o diagnóstico de diabetes após a gestação e deve ser a
opção em situações de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total. O diagnóstico de DM é estabelecido, fora
da gestação, se a glicemia em jejum for ≥ 126 mg/ dL ou 2 horas após sobrecarga de 75 g de glicose ≥ 200 mg/dL. Se a
glicemia de jejum for de 100 a 125 mg/dL, diagnostica-se a glicemia de jejum alterada. Caso o jejum seja inferior a 126
mg/dL, mas a glicemia na segunda hora após a sobrecarga com 75 g tenha valores de 140 a 199 mg/dL, tem-se o
diagnóstico de intolerância à glicose.
Ressalte-se ainda que todas as pacientes com DMG devem receber orientações sobre modificações de estilo de vida,
que são eficazes para evitar ou retardar o aparecimento do diabetes.
Referências:
- Cartilha de rastreamento e diagnóstico de Diabetes Mellitus gestacional no BR
- Tratado de obstetrícia ; Febrasgo
- Revista Febrasgo, volume 47, número 11, 2019
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