Leia e responda com atenção

Prévia do material em texto

Leia e responda com atenção 
1. Idade: 2. Sexo F ( ) M ( ) 
3.Moradia: pais ( ) só pai ( ) só mãe ( ) tios ( ) avós ( ) 
outros:_____________________________________ 
4.Alguém já ofereceu drogas para você? Sim ( ) Não ( ). Se SIM, onde? 
___________________________________________ 
5. Você já viu alguém vendendo ou comprando drogas? Sim ( ) Não ( ). Se SIM, 
onde? _____________________________________ 
6. Você já fez o uso de alguma dessas drogas. 
Álcool ( ) 
Cigarro ( ) 
Cola ( ) 
Cocaína ( ) 
Outras. Quais?_________________________________________________ 
Nunca consumiu nenhum tipo de droga ( ) 
7. Em sua opinião qual o fator que mais influencia uma criança, um adolescente 
ou um jovem ao uso de drogas? 
( ) Violência doméstica. 
( ) Ausência de orientações na escola. 
( ) Acesso facilitado às drogas. 
( ) Influência de grupos de amigos. 
( ) Necessidade de aceitação pelos outros. 
( ) Desestrutura familiar ou problemas emocionais. 
( ) Curiosidade. 
 ( ) Autoafirmação (timidez, se inserir no grupo, etc.) 
8. - Na sua família houve problemas relacionados ao uso de drogas? 
Sim ( ) Não ( ) 
 Se SIM, quais? 
Separação dos pais ( ) Morte ( ) Brigas ( ) 
Outros ( ):____________________________________________________________ 
Heroína ( ) 
Crack ( ) 
Maconha ( ) 
Êxtase ( ) 
 
Data: